TUGAS STATUS PASIEN

BLOK ECCE 3

P1A0 37 TAHUN DENGAN MIOMA UTERI

Tutor:
dr. Hendro, Sp. OG

Kelompok B :

Ryan Aprilian Putri

G1A009025

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO

2012
 LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS STATUS PASIEN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Kegiatan Blok ECCE III di Bagian Obstetri dan
Ginekologi RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

“P1A0 37 Tahun dengan Mioma Uteri”

Disusun Oleh :
Kelompok B

Ryan Aprilian Putri

G1A009025

Pada tanggal, Desember 2012

Pembimbing

dr. Hendro, Sp. OG

 STATUS PASIEN

BAB I
KASUS

A. Subjective
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 37 tahun
Tempat Lahir : Ajibarang
Tanggal Lahir : 7 Agustus 1975
Alamat : Desa Pandansari RT 01 RW 05, Ajibarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Tanggal Masuk : 12 Desember 2012
Tanggal Periksa : 13 Desember 2012
Waktu periksa : 11.45

2. Identitas Suami
Nama : Tn. B
Usia : 37 tahun
Alamat : Desa Pandansari RT 01 RW 05, Ajibarang
Pekerjaan : Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
Agama : Islam
3. Anamnesis
Anamnesis dilaksanakan secara autoanamnesis pada hari kamis, tanggal 13
desember 2012 pukul 11.45
a. Keluhan Utama : Perdarahan per vaginam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Kronologis :
Pasien pertama kali datang ke poli bidan dengan keluhan ada masa
dibagian perut bagian bawah yang disertai perdarahan. 2 bulan
terakhir, pasien mengaku mengalami perdarahan setiap harinya.
Darah yang dikeluarkan pasien berwarna merah segar kadang ada
prongkol-prongkol. Darah yang dikeluarkan pasien berwarna merah
segar kadang ada prongkol-prongkol. Banyaknya darah yang keluar
kurang lebih 200 cc perharinya Nyeri perut terkadang dirasakan oleh
pasien. Lemas, lesu menyertai perdarahan yang dirasakan paisen.
Pasien datang pada tanggal 12 Desember 2012 pada pukul 12.05
setelah mendapat rekomendasi untuk melakukan tindakan operasi
miomanya.
c. Riwayat Menstruasi
1) Haid pertama umur 14 tahun
2) Menstruasi Teratur
3) Siklus 28 hari
4) Durasi 7 hari
5) Nyeri saat menstruasi disangkal
6) Riwayat Perkawinan: menikah pada tahun 2011
7) Menikah pertama kali pada usia 36 tahun
d. Riwayat Obstetri
1) P1A0 :
Perempuan, 9 bulan, SC, panjang badan 47 cm, berat badan lahir 2,8
kg ditolong oleh dokter indikasi SC adalah mioma.
2) Riwayat Kuretase : (-)
e. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat operasi ginekologi : (-)
2) Riwayat keputihan : (+) kadang-kadanag
3) Riwayat periksa ke dokter dan di USG hasilnya didiagnosis mioma
uteri
f. Riwayat Kontrasepsi

Tidak ada riwayat kontrasepsi

g. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat keluhan yang sama : disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3) Riwayat alergi : disangkal
4) Riwayat hipertensi : disangkal
5) Riwayat perdarahan diluar haid : ada (2 bulan yang lalu terus
menerus. Kuantitas: 200cc. Kualitas: darah merah segar, kadang-
kadang keluar prongkol-prongkol)
6) Riwayat operasi : SC
7) Riwayat rawat inap : ada
8) Riwayat rawat jalan : ada (mioma)
9) Riwayat pengobatan : minum obat teratur terkait
dengan penyakit mioma yang diderita.
h. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Riwayat keluhan yang sama : disangkal
2) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3) Riwayat penyakit jantung : disangkal
4) Riwayat hipertensi : disangkal
5) Riwayat mioma uteri : disangkal
6) Riwayat asma : disangkal
 i. Riwayat Sosial Ekonomi
Ny S, usia 37 tahun seorang ibu rumah tangga, menikah 1 kali. Ny. S
menikah saat usia 36 tahun. Pernikahan dari tahun 2011 sampai sekarang
baru dikaruniai 1 orang anak. Suaminya bekerja sebagai TKI dan berada
diluar negeri. Kebiasaan merokok disangkal, kebiasaan konsumsi alkohol
disangkal, kebiasaan minum kopi sebelumnya rutin setiap pagi namun
sekarang sudah tidak lagi minum kopi. Status gizi cukup baik dengan
porsi makan yang cukup, lauk sayur dan jarang mengkonsumsi daging.
Olahraga jarang dilakukan oleh Ny.S. Ny.S tinggal di pemukiman padat
penduduk bersama adik perempuannya yang belum menikah

B. Objective
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 13 Desember 2012 pukul 11.45
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit tekanan cukup, regular
Respirasi : 24x/menit regular
Suhu : 36,60 C (suhu aksilla)
4. Status Internus
a. Kepala : Mesosefal, VT (-)
1) Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
2) Telinga : Discharge (-), nyeri ketok mastoid (-), deformitas (-)
3) Hidung : Discharge (-), NCH (-), epiktasis (-), deformitas (-)
4) Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)
b. Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-)
 pembesaran limfenodi (-)
deviasi trakea (-)
c. Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di hampir lapang paru, batas paru-hepar SIC V
linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Apex dextra suara dasar vesikuler +/+
Apex sinistra suara dasar vesikuler +/+
Basal dextra suara dasar vesikuler +/+
Basal sinistra suara dasar vesikuler +/+
Rbh (-/-), Rbk (-/-), Wheezing (-/-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, kuat
angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrica(-)
Perkusi : Batas jantung
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
h. Abdomen
Inspeksi : Perut
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Pekak massa
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa padat di daerah umbillicus,
berbatas tegas, mobile, sebesar kepala bayi.
i. Punggung
Costevertebrae : Deformitas (-)
 Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (-)
Coxae : Deformitas (-)
j. Kulit : Akral hangat (+), ikterik (-)
k. Extremitas
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-)
Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-)
l. Vegetatif : BAB (+) BAK (+) Flatus (+)

Status Ginekologis
1. Inspekulo
a. Vagina : Terdapat rugae pada dinding vagina.
b. Portio : Lender darah (+)
2. Vaginal Toucher
a. Fluksus : (+)
b. Flour Albus : (-)
c. Vulva : Tidak ada masa, tidak ada tanda peradangan
d. Uretra : Discharge (+)
e. Portio : Licin, ukuran sebesar 2 kali ibu jari, posisi miring ke
kanan.
f. Korpus uteri : Teraba membesar, terdapat massa dengan batas tegas,
mobile kira kira sebesar kepala bayi.
g. Adneksa :-
h. Cavum Douglas :-

C. Assessment
P1A0 37 tahun dengan Mioma uteri
Diagnosis differensial : Mola hidatidosa
D. Plan
1. Penegakan diagnosis
a. USG
b. Pemeriksaan histopatologi
c. EKG
d. Foto Thorax
e. Cek Darah Lengkap post transfuse
2. Rencana terapi
a. Histerektomi
3. Edukasi :
a. Memberikan informasi dan penjelasan tentang pengobatan
b. Memberi informasi dan penjelasan tentang pemeriksaan penunjang yang
dilakukan
c. Memberikan informasi mengenai penyakit
d. Memberikan informasi mengenai faktor risiko penyakit
e. Memberikan penjelasan mengenai prognosis penyakit