& Ee te Surat Keputusan an Kepala Badan Pengendalian NOMOR Dampak Lingkungan AAH 0006461 No. Kep. 02/Bapedall09/1995 DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggal 5 September 1995 Dist dengan hurucotak dan jolas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP! OLEH PENGHASILIPENGEPUL LIMBAH 83 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENERATORICOLLECTOR} aa dep damat pereaiaan potas erg 2, Lokael panuatan bla borbeda da alamal porusahaan (Shipment iocoton | leebah 83 (GenerstorCalecta no ond mail edares) trent fom main adeross ae : PT. SALIM IVOMAS PRATAMA TBR. TobplFax: 2. Tanjong Tembaga No.6 Sara TopiPars ee 3. Nomar penghas (Generar registration No}: 4 Data peng mbar 83 (shiping Desition) Jes inbah 838. Noma Teknik bia ada Korat inban . Kode tinbah 89 Kode UNNA Ciygea st) hota are potato ag (Hazardous waste code): pga F Kelompok emasan © Setion Uran (Une 1 Juriah vamesan TT Kewrasan (Container) wsimpek te Scrat woh yf ily t- {Quant of packages): Nomor to) ‘si (volume) denis (ype) 5 Keloranganfambahanuntk inbah 63 yarg Geb alas (Asien deserpton for maar istad above No. Prot Wp: 6. nsiuks! penanganan Khusus dan keterangan tambahan| (Special handling instuction and adiiona information: 7 Nomortelepon yang dapat dubungl dalam Keadaan darwat (Emergency response coniact Phone No} [ 7Yeivan pengangkitan ke (Shipping purpose ‘Pengupl(Galloco7Pengalh (ProsessoriPemantaat (Expt) CCatatariNote : Jka pengsia formu i adalah pengumpulimbah 83 maka sebutkan'nams pengheslimbsh yang mbohnya akan dangk cet lapian slinan okumos inbah yang dkiim peng ko pangupul [part ing hs farm's he elector ete nameovthe genertor whose wast a {Tango mao wen tha apponae Sop he dokument sty te goneaer te ete ferer ae Perna rsahaan arhenpnegynl ah 59 Degen sya laa ava irbah 69 yang imlan snl dagen pncln pada data wlan bala Yang orecb lols aes Shama abe don datum keadsar al ur angeutan elon detgan praturen Perera tou parstaran mtorastna {Prouucoroloctrcoriicoton hereby declare Pat cartons of is consent or eccurateh, esubed above byte proper siping descr and hav been ard abated and aren proper candton for vanspor by hgway secoding replat @. Name Name): CLD .E70. Tana Tanga (Sigate) ttsban rao: «EBA RED ana -| Se ee Sea a es mean oa peer Bh reset RATA IA Noowesia Sentes tondoraen(vencl ere eaverae13 era v ayes eee ett ea eer Seng at ee | nalts 5 es ee AINIBS z jr i uhae epee eareemea Tae Rae See Pacseies inept ee ah oerpi See 15. Nomor Fax (Fax No.) ee Lin Pengangkutan (Shinping Ani): ro aaa Taman 2 wena a 13. Nama dan alarteBerusahaan pengangkutan lmbsh B3XSX 18. Nomo¥PUhdaftaran Bapedal (Bapeda/ registration): Fa Eeeenemeet ———s 14. Nomor talepon (Phone No,): ‘Nama Kapal (Ship Namo): 15. Nomor Fax (Fax No.) = lain Pengangkutan (Shipping S¥ni) 18. Nama (Nama): 19, Tanda Tangan (Signature) 20, Jabatan (Tite): 721, Tanggal pengangkuten (Soping date) eet ie ae - ne Se eee So ab tT tion pene ee eee ae ey eres INDONESIA} 2s, noror Pendetaran Bapedl (Bape! esralon No) eee ene ens a ee Eadie haber nage icteroree Sora serene ae Beees ricerca eae = — ae ares fy AD = eGh 7 Roo [PH Big Pemyalaan keldek eeeualan bah eellah danalisa,mbsh yang dsebutkan Wak memeruhi syaral schingga salanhlnya akan Gkembalkan Kepade perusshean| Denghasl lmbah (Discrepancy nolifeaion: The folowing waste Is rot Deg accepted and willbe retured are wil be retuned tothe generar). 231, Jens imbah (Type of waste) ‘34, Alasan penciakan (Feason or rejection) 32, Jumih (Quenty) 135. Tanggél pengembakan Date retuned) ‘33, Nomoe Pendaftaran Bapodal (Bapeds! Reo. No.) 36, Tanda Tangan (Procesod Colloctor signal): * Core yang tidak per (Coss ou where rot apicable) Tee oan ‘GA/OC PASSED Copy 1 Transporter’s Copyae Surat Keputusan Kepala Badan Pengendalian NOMOR Dampak Lingkungan AAH 0006271 No. Kep. 02/Bapedal/09/1995 DOKUMEN LIMBAH B3 ‘Tanggal 5 September 1995 lst dengan hur ctak dn jean (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) 'BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHAGIL/PENGEPUL UMBAH 89 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENERATORIGOLLECTOR] ec ee 2 is enna ode earel pessan (Spent baton PT. CHEIL JEDANG INDONESIA ‘ob iFax St ple ae ea ‘3. Nomar penghasil (Generator registration No.) ‘4. ata pengtim bah 83 (Shiping Description}: ¢ Sickest Repeal, caoames ce gua Be es arn eee. : PRB. eae mt ; » Bae Tepe 7 eee eae T Fan goes ‘(Packing group): pee (Quantity of packages): ‘Nomor (No) oun tater 9160 oneeaT ea hes sons ie) Se TS (Additional description for material listed above): No. Profil Wps #: 6 nstuks penanganan khusus dan keterengan tambahen (Special handling Instuaion and adiiona format): 77 Nomortlopon yang dapat dubungi dalam Keadaan darurst (Emergency response contact Phone No}: 7 Tujuan pengangkutan ke (Shipping purpose to) ‘Pengupul (Colecor/Pengolah (Processor/Pemantaat Expt)” Catto + Jka penn formu san pergunpul aah 62 maka sebukan nara penal ibe yang nba ata congha eral amp canan “nto tenba yang ens pong le engupsl parting infomation lh nana othe gonaratar wos mail bo ‘espa ted weap op oh acu! sot by generar ow clecey Parnaan ptsatan perhaslpigupa inbah 33: Darga sve rnin baa lnbeh 82 yang clan ssi dengan penn pa air aks Yang treet als, sta dtamas lel dan dalam keadsan bak uri ang aon vaya, sel dengan persian Pemernah Fl sts peraturan masio tot crfetar aay aecaeal conars of coal’ accu ceed ahve tm pree shpnn deoon on Rov bard Prosueertatectr labolod and ae'n proper condion for anspor by higway according to GOV of tom tn. ‘9. Name (Name): PREDIOW O 10. Tenda Tangan (Signature) 11, dabatan (Tiley: OPFACT 12. Tanggal Dete): 46 /ord), 'BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH 3 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER) “poorivnn| “5: Nana em amet pester perongan bah 83 18: Nemo pear Bape Bape ran Wo] ES 1° (transporters name end aderess:.TRIATA MULIA INDONESIA 4 Kerns Kenderaan (venice ay as Nevotra Ta) 14. Nome loon (Pane Na 081 = 05208 eee ane) wer UR TE: Nomer Far Poco)" Oot -anstse Seas (Sedo ea 18 Nom lone 19. Taper] Spt) 20 sebatn 8) Seem Uamer 2 bs ta ata pean arom tn 8 5 ER Rr a aan) Pion ts aeteaneey 18. Rimmer steer ocean Not ue ree ts. Noner lpn Poe No Aare ipl hb od 1s: Nomer eat ane) me (sree Soba man 10, Nae Nan 7a: tapda Tagan (SRa) saben ey Footman Sea 2 tryplinasuge rae 13. Nama dan slanteBerusahaan pengangkutan limbah 83 XXX 16. preaptenaa brpeee eaeace regents 2 (iahprrere ant eoamey eee ers ee Norte tc h 14. Nonerlepen Phone Na fame Kap So Noon 15. Nomor Fax (Fax No.) XXX zin Pengangkutan (Shipping Mant): 18. Na ome i Toa Toa Sa) Boban i) FC eaaremoun Soya) 2 ppl nrg Sc: — a $e EAGAN YANG HARUS DLENGKAPISLEN Wr PENGOLATPENGUMPULPEMANFAAT UNBAN BE ies SECTION MUST BE COMPLEREDSY Tus PROCESSORCOLLECTOREXPLOFTER 2a Wang Gn slaps porahan Punqcah Pogue atta 7h Nower oon Phare} (ce eae econ nats en abe pee INDONES! 28. Name Penta Bape (Sapien No): /Pengumpul/Pemanfaat” limbah B3 : Dengan ini say eSBY). L, Pomyataan Keldak sesueian Imboh "seleloh dlanaisa,Imbah yang dleebulkan tak momeruAi syaratsohingga solanuinya akan dkombalikan Kopads pervsahean Denghesi limbah (Oscrepancy notiieation: The flowing wae snot Belg acoopted nd ul be returred ae wil bo retumod othe gonerat). 31. denis imbah (Type of waste) 34. Aasan penolaken (Reason for rejection) 32. Jomlah (Quandt). 35. Tanggal pongerbalan (Date returned) 39. Nomor Pendaftaran Bapedal(Bapedal Reg. No.) 3, Tanda Tongan (Proceson Collector signature): * Core yang tak por (Ores ov where ot ample) (QA/GC PASSED SALINAN |; Pertnggal untuk Pengangrut Copy 4 Transponer’s Copy‘Surat Keputusan Kepala Badan Pengendelian NOMOR Dampak Lingkungan AAH 0006242 No. Kep. 02/Bapedal/09/199: DOKUMEN LIMBAH B3 Tanggal 5 September 1995 Dis dengan hurt cota dan jlas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIL/PENGEPUL LIMBAH 63 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENERATORICOLLECTOR 7 as aumento 7, Lokasipomuatan bia boreda dan slamal perusahaay (Shiment ocaor ire tee 8 (Gertler gore nL OEE Sera en 3 i aTeD bia al WIEN KORGNOA! ee Pe 2 ee '3. Nomar penghest (Generator reistation No. “Data pengin bah 6 (Shipeg Description A. Sntstinban as ° “Shr fr ba da ©. Keates . Kade tinbah 89 Kode UNNA Syste sal) ata fa (eserd cess, CHardous wate cove) {Gunns 1D Tortora wee NNO Fe Kamp koneset © Ser arn ath 7 union anasdn T Kaien (ont) (Peck over) B ‘lato pacages): Newer Oo) BAe {si (lume): wma Q Sbord’ Ke | reac denis Type) : ERROR 3 Tateranga artahan unrban 83 yang dasha as (Additional description for material listed above): No, Profil Wps #:_ ._Instuks penanganan khusus dan keterangan tambahan (Special handling instruction and adaional informatio): 7, Noor eleponyarg dapat hubung do Keadoan dara (Emorganeyrespanco cota! Phra No} [7 eiuan penganghutan ke (Shibping pupeHe 6) Hotcina CH ACAD ‘Pevgumpul (Galeton Pengsiah (Processor Pemantast Expotor™ CatsaniNote Jka pongisian fomuln adalah pengumpimoah B9 maka sebutkar‘nama pengheslinbah yang imbabnya akan dianghA der laplansanan ‘ouumen bah yang arm pera Ke peng {hs t's te color tet ne name of fhe anerator whose wase wl be fans umisad wit appro Soy oe Sosonon sar aye pera he Coleco Pernyataan perusahaan penghasilpengunpullimbah 83 : Dengan ini saya nyatakan tahwa inbah B3 yang dimkan sssual dengan perncion pada daar san boku a erect ats, ata temas label dan dom keadaan atc nix angivian olan raya, soeua organ perturen Perera stu erturanremascal erica header hat content zai desu ete by he poe epi dcebten ad ave bean a {2 Tn anh A -V—14 AGIAN YANG HARUS OLENGKAM OLEN PERUSAVIAAN PENGANGKUT LNGAIJBS TIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER 15. Nama dan alana perushaanperganghuian srbah 83 “1G, Nort pendataranBapedal Banede epstaton Na): FQBB/ DEP x ame and edaaao) PT, 17 dias tendrann (voice ao {Transporters name and adaess). PT TRIATA MULIAINDONESIA Lr Se vy i “4, Namo tlepon (Phone No): 021 - 5052248 Nanak! Siang) = per ane eg 15.Nomor Fax (Fax No: 031 - 5051754 ‘zn Pengangkuian (Shipping Permit) 544-4907) A3..909/ 0PD/20. 18. Nama Name} rm ao ‘Sonate 20 deain cte): a ' at ' er ae “3. Nama dan alanatpenashaan ast: a3 16. Nora perdatara Banal oped egarobon No) jeer aes ae i Serene ts oh Nomoreepon (Pane No: ‘ama Kopal (Sp Mame): ‘AUG 2010 shone taciranoys ®Y Tarde eleyromn: SALE 2 18. Nama (Name “iene Toe gene) bag te) Fe ore bi 2 a (Spd: ? ee aaa er © anaes gar emiemrn) oar rame ard aa) nan (ee ge Nomor rk Tuck No i" ‘Aone Pen HOHE aa ta 18. Nomor Fax (For No) = Poet) 18. Noma (Nam9} 18, Tae Tooangratn) 7 Teepe astn ana ca 22, Yep nian Sct) BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN aaa aR TINBAR BS (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE PR OITER) 25, Nama dan alamat perusahaan Pengolah/Pengumpul/Pemantaatlbsh B9 (ProcessorCallectortexpoter” namie and ode033) Pemystan engclahyPengumpulPemanfant bah B3 Dengan in saya nystakan bahwa saya lah menerims kan imbah BS dengan jnis sanju ‘Sora ie Sana rh wren oan drone en srgn pera eran Rau paar eran (ramzarcaleopoaer ‘etic: hereby declare tet have recewed the ype and quant of waste at described above by th GeneratGoletovEypole ond tat il be processed ‘sow fo Gor hismatonal equates). 27. Name (Name) 28. Tanda gf Signature) 23, -jabatan (Tie 30, Tanggal (Date) Yuu .s. = Rea, SIOAIAL OS+0%-Joly PPemyataan Kelidak sesusian limbah seliahdlanasa, bah yang dsebukan tak memenuh syaratsohingga selanjutnya akan dkerbalkan kepada perisahaan penghasl mbah (Discrepancy tiation: The folowing wast Is not being accepted and wil be retumed and willbe returned to the generator 31. dans imbah (Type of waste) “3H. Alasan penclakan (Reason for eection) ‘32, Noman (Quandy) ‘35. Tanggal pengembaban (Date returned) 138, Nomor Pendaftaran Bapedal (Bapedal Reg No) 36. Tanda Tangan (Procesor Collector signa) * Core yang dak pets (Cees our whore not appt) ‘GA/OC PASSE “SALINAN 1 = Pertnggal untuk Pengangkut Copy? Transporters Copy