LAPORAN PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

Puskesmas :
Bulan :
Jumlah Desa :
Jumlah Desa melaksanakan P4K :

NO KEGIATAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK

1 Jumlah kunjungan ibu hamil

2 Jumlah ibu hamil Resiko Terkena HIV-AIDS

3 Jumlah ibu hamil yg ditawarkan Tes HIV

4 Jumlah ibu hamil yang di Test HIV

5 Jumlah ibu Hamil Positif HIV-AIDS

6 Jumlah ibu hamil ANC yang HIV positif dirujuk

7 Jumlah ibu hamil HIV positif bersalin di faskes secara pervaginam

8 Jumlah ibu hamil HIV positif bersalin di faskes secara abdominal

9 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS

10 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS mendapat ARV Profilaksis

11 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS mendapat ARV kotrimoksazol Profilaksis

12 Jumlah bayi lahir hidup di Tes HIV

PENCEGAHAN DAN PELAYANAN IMS DALAM KEHAMILAN

1 Jumlah ibu hamil skrining IMS (selain sifilis)

2 Jumlah ibu hamil skrining sifilis

3 Jumlah ibu hamil dengan IMS (+) selain sifilis

4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis (+)

5 Jumlah ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan IMS

6 Jumlah ibu hamil dengan sifilis (+) mendapat pengobatan sifilis

7 Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis

8 Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis (+)

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)

1 Jumlah ibu hamil diperiksa darah malaria

2 Jumlah ibu hamil seropositif malaria

3 Jumlah ibu hamil seropositif malaria diobati

PENCEGAHAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN

1 Jumlah ibu hamil diperiksa ankylostoma

2 Jumlah ibu hamil seropositif ankylostomiasis

3 Jumlah ibu hamil seropositif ankylostomiasis diobati

 TB DALAM KEHAMILAN
1 Jumlah ibu hamil diperiksa TBC

2 Jumlah ibu hamil (+) TBC

3 Jumlah ibu hamil TBC diobati

Indramayu,....................................
Pelapor
Pengelola Program KIA

(......................................)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(......................................)
JUMLAH
 LAPORAN PELAYANAN ANTENATAL TERPADU
Puskesmas :
Bulan :
Jumlah Desa :
Jumlah Desa melaksanakan P4K :

Kedokan Jatibarang Kerticala

NO KEGIATAN Margadadi Krampel Bunder

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK

1 Jumlah kunjungan ibu hamil (K1)

2 Jumlah ibu hamil Resiko Terkena HIV-AIDS 50

3 Jumlah ibu hamil yg ditawarkan Tes HIV 50
4 Jumlah ibu hamil yang di Test HIV 0
5 Jumlah ibu Hamil Positif HIV-AIDS 0
6 Jumlah ibu hamil ANC yang HIV positif dirujuk 0
7 Jumlah ibu hamil HIV positif bersalin di faskes secara pervaginam 0
8 Jumlah ibu hamil HIV positif bersalin di faskes secara abdominal 0
9 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS 0
10 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS mendapat ARV Profilaksis 0
11 Jumlah bayi lahir hidup dari ibu Positif HIV-AIDS mendapat ARV kotrimoksazol Profilaksis 0
12 Jumlah bayi lahir hidup di Tes HIV 0

PENCEGAHAN DAN PELAYANAN IMS DALAM KEHAMILAN

1 Jumlah ibu hamil skrining IMS (selain sifilis) 50

 Jumlah perempuan + Gonore 8
Servicsitis 38

2 Jumlah ibu hamil skrining sifilis 50

3 Jumlah ibu hamil dengan IMS (+) selain sifilis 0
4 Jumlah ibu hamil dengan sifilis (+) 0
5 Jumlah ibu hamil dengan IMS (+) mendapat pengobatan IMS 0
6 Jumlah ibu hamil dengan sifilis (+) mendapat pengobatan sifilis 0
7 Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis 0
8 Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis (+) 0

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK)

1 Jumlah ibu hamil diperiksa darah malaria 0
2 Jumlah ibu hamil seropositif malaria 0
3 Jumlah ibu hamil seropositif malaria diobati 0

PENCEGAHAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN

1 Jumlah ibu hamil diperiksa ankylostoma 0

2 Jumlah ibu hamil seropositif ankylostomiasis 0
3 Jumlah ibu hamil seropositif ankylostomiasis diobati 0

TB DALAM KEHAMILAN

1 Jumlah ibu hamil diperiksa TBC 0

2 Jumlah ibu hamil (+) TBC 0
3 Jumlah ibu hamil TBC diobati 0

KASUS KEMATIAN

1 Jumlah ibu meninggal dengan IMS 1

2 Jumlah ibu meninggal dengan Sifilis 0
3 Jumlah bayi meninggal dengan ibu IMS 0
4 Jumlah bayi meninggal dengan ibu sifilis 0

5 Jumlah ibu meninggal dengan KTD 37(usia

sekolah 25)

6 Jumlah bayi meninggal dengan KTD 4

7 Jumlah ibu meninggal dengan HIV 0
Terisi Kdhaur Bongas Sukra JUMLAH