Information for Consent

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

INFORMATION FOR CONSENT

(LEMBAR INFORMASI UNTUK PERSETUJUAN MENJADI
RESPONDEN)

Kepada
Yth. Ibu/Bapak Calon Responden Penelitian
Di – Palangka Raya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risda Fajrianty Alwarisi
NIM : FAA 113 033
Alamat : Jl. Pinus Permai II No.07 Palangka Raya

Adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Universitas

Palangka Raya, yang bermaksud melakukan penelitian pada warga bantaran
Sungai Kahayan di Wilayah Kerja Puskesmas Pahandut. Adapun judul dari
penelitian saya adalah “Hubungan Tingkat Pengetahuan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS) dengan Perilaku Mencuci Tangan Pakai Sabun
pada Warga di Bantaran Sungai Kahayan wilayah kerja Puskesmas
Pahandut Palangka Raya”.
Bersama ini saya memohon kesediaan Ibu/Bapak untuk menjadi responden
dalam penelitian saya dengan menjawab pertanyaan yang terdapat dalam
kuesioner yang akan diberikan. Pengisian kuesioner semata-mata hanya untuk
keperluan penelitian dalam pengumpulan data yang diperlukan dan informasi serta
data yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya. Ibu/Bapak berhak untuk
menolak atau pun mengundurkan diri sebagai responden dari penelitian ini.
Demikian maksud dari surat persetujuan ini. besar harapan saya atas
partisipasi Ibu/Bapak. Atas kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,
Risda Fajrianty Alwarisi
Informed Consent

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

INFORMED CONSENT
(LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)

Judul Penelitian : Hubungan Tingkat Pengetahuan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat (PHBS) dengan Perilaku Mencuci Tangan Pakai Sabun
pada Warga di Bantaran Sungai Kahayan wilayah kerja
Puskesmas Pahandut Palangka Raya
Peneliti : Risda Fajrianty Alwarisi
No. Telepon : 0821 5808 5687

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian dari

peneliti, Saya mengerti dan memahami dengan keterlibatan Saya dalam penelitian
ini akan memberikan kontribusi dalam upaya promosi kesehatan akan pentingnya
mencuci tangan pakai sabun. Saya juga mengerti bahwa informasi dan data yang
Saya berikan akan dirahasiakan dan dijamin legalitasnya serta tidak akan ada
risiko atau dampak buruk yang terjadi akibat dari penelitian ini kepada Saya
sebagai responden.
Semoga kontribusi Saya sebagai responden dalam penelitian ini akan
memberikan manfaat untuk kemajuan bersama, terutama dalam memajukan dan
pemecahan masalah di bidang kesehatan.
Saya menerima surat persetujuan sebagai responden penelitian dan secara
sukarela berperan serta dalam penelitian ini dengan menandatangani surat
persetujuan menjadi “RESPONDEN PENELITIAN”.

Palangka Raya, …………………………. 2016

Responden,

(…………….......………………)
Kuesioner
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

Kuesioner Pengetahuan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

(PHBS) dan Perilaku Mencuci Tangan Pakai Sabun

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum Anda menjawab.
b. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan
pengetahuan anda, tidak perlu bertanya pada siapapun dan jawablah dengan
jujur apa adanya.
c. Kerahasiaan Anda akan tetap terjamin.
d. Beri tanda (√) pada jawaban yang Anda pilih

I. Identitas responden
1. Nama :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
II. Pengetahuan tentang PHBS
1. Pertolongan persalinan tidak boleh dilakukan oleh:
a. Bidan
b. Dokter umum
c. Dukun beranak
2. Apa manfaat pemberian ASI bagi bayi dan ibu?
a. Mempererat hubungan psikologis (kasih sayang) antara ibu dan anak
b. Bayi ingin digendong terus
c. Ibu jadi lebih leluasa merawat bayinya
3. Sampai umur berapa bayi harus diberi ASI?
a. 0–6 bulan dengan makanan pendamping
b. 0–4 bulan dengan makanan pendamping.
c. 0–6 bulan tanpa makanan pendamping apa pun
4. Bagaimana posisi bayi saat menyusui
a. Bayi posisi tengadah
b. Mulut bayi mencakup puting dan lingkaran hitam payudara ibu
c. Bayi menyusui sampai air susu keluar dari mulut bayi
5. Waktu untuk menimbang balita adalah:
a. 1 bulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. 3 bulan sekali
6. Syarat-syarat air bersih adalah:
a. Tidak berasa
b. Tidak berasa dan tidak berwarna
c. Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
7. Mencuci tangan yang baik dengan:
a. Air bersih
b. Air bersih mengalir
c. Air bersih mengalir dan sabun
8. Sabun yang baik digunakan untuk mencuci tangan:
a. Harum
b. Mahal
c. Mengandung antiseptik
9. Mencuci tangan sebaiknya dilakukan saat:
a. Sesudah menceboki anak
b. Sebelum memegang hewan peliharaan
c. Sebelum berkebun
10. Tujuan mencuci tangan untuk menghindari:
a. Diare
b. Diabetes mellitus
c. Hipertensi
11. Mencuci tangan tidak dilakukan saat:
a. Sebelum buang ingus
b. Sebelum mengobati luka
c. Sebelum menggunakan jari ke dalam mulut atau mata
12. Penyakit yang tidak dapat dicegah dengan mencuci tangan:
a. Hipertensi
b. Infeksi cacing
c. Diare
13. Yang tidak termasuk syarat jamban sehat adalah :
a. Jarak septic tank dengan sumber air 5-7 meter
b. Tersedia air dan alat pembersih
c. Tidak dapat dijamah serangga
14. Membersihkan bak mandi bertujuan untuk:
a. Tidak tau
b. memberantas jentik nyamuk
c. Agar terlihat bersih
15. Salah satu cara memberantas nyamuk adalah dengan 3M plus, yang
dimaksud dengan 3M plus adalah:
a. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan
air, mengubur barang-barang bekas, dan menghindari gigitan nyamuk.
b. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan
air, membuang barang-barang bekas, dan membakar sampah.
c. Menguras tempat penampungan air, membuang barang-barang bekas,
menghindari gigitan nyamuk, dan Menanam tanaman pengusir
nyamuk.
16. Setiap anggota rumah tangga sebaiknya mengonsumsi sayur dan buah
setiap hari sebanyak:
a. 1 porsi buah dan 1 porsi sayur
b. 3 porsi buah dan 2 porsi sayur
c. Mengonsumsi 1 porsi sayur
17. Aktivitas fisik sebaiknya dilakukan:
a. 10 menit sehari
b. 20 menit sehari
c. 30 menit sehari
18. Berikut ini yang bukan termasuk kegiatan aktivitas fisik:
a. Membersihkan rumah
b. Mencuci baju
c. Menonton televisi
19. Perokok sebaiknya merokok di:
a. Di luar rumah
b. Di dalam rumah
c. Dimana saja
20. Asap rokok berbahaya bagi:
a. Perokok
b. Yang menghirup asap rokok
c. Perokok dan yang mencium asam rokok
III. Perilaku Mencuci Tangan Pakai Sabun
1. Apakah Anda/Keluarga mencuci tangan sebelum makan ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah Anda/Keluarga biasa cuci tangan tanpa sabun sesudah buang air
besar?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah Ibu mencuci tangan sebelum memegang bahan makanan yang akan
diolah ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Apakah Ibu tidak mencuci tangan setelah menyajikan makanan ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Apakah Ibu mencuci tangan anak setelah anak buang air besar ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
6. Apakah Ibu mencuci tangan dengan sabun setelah membasuh anak buang air
besar ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
7. Apakah Anda atau Keluarga mencuci tangan yang kotor dengan sabun dan air
bersih ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah Anda/Keluarga biasa mencuci tangan yang kotor dengan cara
menggosok telapak, punggung tangan sampai ujung jari-jari tangan ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
 9. Apakah Ibu menyuapi anak makan bila menggunakan tangan maka tangan
dicuci bersih dengan sabun dan air bersih terlebih dahulu?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
10. Apakah makanan Anda/Keluarga diatas meja makan ditutup dengan tudung
saji ?
a. Ya (selalu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Ceklist
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PALANGKARAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

Ceklist Ketersediaan Sarana Mencuci Tangan Pakai Sabun

No. Kriteria Ya Tidak

Tersedia air bersih mengalir di dalam

1
rumah untuk cuci tangan
Tersedia sabun cuci tangan dengan
2
kandungan antiseptik
3 Tempat cuci tangan

Perlengkapan cuci tangan pakai sabun

4
(Baskom, kran air, gayung)
Tersedia alat untuk mengeringkan tangan
5
(Handuk, serbet, tissue)