FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: Longoria Luna Estefania  Religión: catolica

 NSS: 35149344299 1F93OR  Lugar de origen: Fresnillo Zacatecas
 Estado civil: casada  Residencia: Cd. Juárez, Chihuahua.
 Fecha de Nacimiento: 24-04-1993  Fecha de ingreso: 04/06/2018
 Edad: 25 años Grupo y Rh: desconoce  Fecha elaboración: 04/06/2018
 Ocupación: Operadora  Hora: 22:45
 Escolaridad: Preparatoria  Tipo de interrogatorio: directo

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Familiares: Padre DM2
 Tabaquismo: negado
 Alcoholismo: (+) ocasionalmente sin llegar a la embriaguez
 Toxicomanías: Negado.
 Alimentación: refiere alimentación buena en cantidad y calidad, 4 veces al día.
 Higiene: refiere baño y cambio de ropa diario, higiene bucal diaria.
 Actividad física: Negado.
 Tatuajes: negado.
 Perforaciones: ambos lóbulos de pabellón auricular.
 Zoonosis: Negado
 Inmunizaciones: Completas.

PERSONALES PATOLÓGICOS
 Cirugías: Negado
 Alergias: Negadas.
 Enfermedades crónicas: Negado.
 Transfusionales: Preguntado y negado.
 Fracturas: Negado.
 Enfermedades de la infancia: negado
 Hospitalizaciones: Negado

GINECO-OBSTÉTRICOS
 Menarca: 12 años.
 Ciclos: Ciclos irregulares 30 hasta 5 meses x 5- 6 días de sangrado. Niega dismenorrea y sangrado moderado.
 Inicio de Vida Sexual Activa: 19 años
 Número de Parejas Sexuales: 2
 Enfermedades de Transmisión Sexual: Negado.
 Fecha de Ultima Menstruación: 30/03/2018
 FPP:
 Gestas: aborto: 0 parto: 0 cesáreas: 1
 Infecciones de vías urinarias durante el embarazo: negado.
 Prueba de VIH: no se ha realizado
 Papanicolaou: hace 1 año todo normal
 Detección oportuna de cáncer de mama: Negado.
 Método de Planificación Familiar Anterior: sin MPF
 Método de Planificación Familiar deseado: H. INYECTABLE

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 25 años, acude a valoración por presentar dolor obstétrico leve e irregular acompañado de sangrado
transvaginal escaso, de 3 dias de evolución el cual ha ido en aumento, presentando sangrado abundante con presencia de coágulos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 Neurológico: niega síntomas neurológicos

 Respiratorio: niega síntomas respiratorios.
 Cardiovasculares: niega síntomas cardiovasculares.
  Gastrointestinal: niega síntomas gastrointestinales
 Urinario: niega síntomas urinarios actualmente.
 Genital: Preguntado y negado.

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
Tensión Arterial: 100/60mmHg Frecuencia Cardiaca: 80 lpm Frecuencia Respiratoria: 20 rpm Temperatura: 36°C
Hábito externo: Paciente de edad aparente a la cronológica, consiente, orientada en sus 4 esferas, en posición semifowler libremente
escogida, sin oxígeno suplementario, buen estado de hidratación y sin palidez de piel y tegumentos, sin facies característica,
constitución mesomórfica y buenas condiciones generales.
Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cabello, sin endostosis ni exostosis, ojos simétricos, pupilas isocóricas,
normorreflécticas, pabellones auriculares simétricos, neurológicamente íntegra, escala de coma de Glasgow 15. Amígdalas sin
alteraciones. Narinas permeables, marcha no valorada.
Cuello: cilíndrico, tráquea central y móvil, tiroides no palpable, pulsos carotideos rítmicos, sincrónicos, sin soplos carotideos, no se
palpan adenomegalias cervicales.
Tórax: normolíneo, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, simétricos, CsPs con buena entrada y salida de aire. Ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad y tono, sin soplos.
Abdomen: Blando depresible no doloroso.
Genitales: cérvix central dehiscente.
Extremidades: integras, llenado capilar 2 segundos, ROTS normales , sin edema, conservada la sensibilidad, escala de Daniels 5/5.

IDx: Aborto incompleto de 9.3 SDG POR FUM

Análisis:
Paciente femenino que cursa su tercera década de la vida la cual desconocia embarazo, cursando con amenorrea de 9.3 SDG, acude
con PIE (+) y USG que reporta aborto incompleto, cuenta con condiciones cervicales para realizar LUI. Motivo por el cual se solicita
laboratorios. Al momento sin urgencia quirúrgica.

Plan:
1. Ayuno
2. Sol. Hartman 1000cc para 8 hrs
3. Metoclopramida 10 mg iv dosis única
4. Ranitidina 50 mg iv dosis unica
5. Recabar laboratorios
6. Vigilar STV en toallla testigo
7. SVPT, CGE
8. Gracias.

Dra. Vazquez MBGO

Dra. Acosta R1GO
MIP Quintana