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BECAS FANTEL PARA EDUCACIÓN SUPERIOR

FORMULARIO BECAS NACIONALES


CONVOCATORIA AÑO________

Para uso exclusivo del Programa de Becas FANTEL

No. De Solicitud:

Fecha de recepción: Día ______ Mes______ Año ______ Fotografía


Año______ Reciente
Recibido por:

Grado Post Grado

INDICACIONES: Por favor llenar los espacios requeridos con letra clara y legible.

1. DATOS GENERALES
_____________________ _____________________ ____________________ _____________________
Primer Nombre Segundo Nombre Primer apellido Segundo apellido
No. DUI__________________________________ No. NIT__________________________________
Lugar de Nacimiento _____________________________ Fecha de Nacimiento ______________________
Edad___________ Sexo ______________ Estado Civil ____________________ No. De Hijos ___________
Dirección exacta de donde vive: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________ ____________________ ____________________ _______________________
Cantón Municipio Ciudad Departamento
Teléfono Fijo __________________________ Celular _____________________ _____________________
Dirección de Correo Electrónico: _____________________________________________________________
En caso de emergencia comunicarse con ______________________________________________________
Parentesco No. De teléfono Correo Electrónico Dirección de vivienda

¿Anteriormente ha aplicado a una Beca FANTEL? SI ______ NO______ Año en que aplicó_____________
¿Tiene familiares becados por el Programa de BECAS FANTEL? SI ___ NO___ especifique quien __________

Carrera de interés a Estudiar: _______________________________________________________________

Universidad donde desea realizar sus Estudios: _________________________________________________


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CONVOCATORIA AÑO________

2. DATOS FAMILIARES (detalle a continuación los miembros del grupo familiar con los que vive)
Nombre Parentesco Edad Nivel Titulo Lugar de trabajo y cargo.
académico obtenido
cursado

Mencione quiénes dependen Económicamente de usted.


Nombre Parentesco Edad

3. ESTADO DE SALUD.

Su estado de salud es: Excelente_____ Buena _____ Regular _____ Mala _____

¿Ha estado bajo tratamiento médico alguna vez? SI_____ NO_____ Cuanto tiempo __________________________

¿Actualmente se encuentra bajo tratamiento médico? SI_____ NO_____ Especifique _________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Ha sido atendido por desórdenes psicológicos, emocionales o conductuales? (Ej. ansiedad, depresión, duelos, etc.)

SI_____ NO_____ Especifique _______________________________________________________________________

¿Posee algún tipo discapacidad? SI_____ NO_____ Especifique: ___________________________________________

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CONVOCATORIA AÑO________

4. INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA.

No. De ¿Cuántos ¿A cuánto ¿Aproximadamente ¿Posee su grupo familiar


personas que miembros del asciende el a cuánto ascienden otros ingresos económicos?
componen su grupo familiar ingreso mensual mensualmente los SI______ NO______
grupo familiar trabajan? del grupo gastos de vida de Especifique concepto de
Especifique en familiar? su grupo familiar? estos ingresos y a cuánto
que sector. ascienden mensualmente.
Formal Informal
$ $ $

¿Usted trabaja? SI ____ NO___ ¿Cuál es su ingreso Mensual? $ _______

¿A cuánto ascienden sus gastos de vida mensuales? $________

5. HISTORIAL ACADÉMICO

PARA ESTUDIOS DE GRADO (ASPIRANTES DE LICENCIATURA, INGENIERÍA Y TÉCNICOS)

Nombre de la Institución Educativa de Título Obtenido Año de Promedio Nota Año de


procedencia Graduación de notas PAES PAES

PARA ESTUDIOS DE POSTGRADO (ASPIRANTES DE MAESTRÍA Y DOCTORADO)

Nombre de Universidad Título Obtenido Año de Promedio de


Graduación CUM

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FORMULARIO BECAS NACIONALES
CONVOCATORIA AÑO________

SOLO PARA ASPIRANTES QUE ESTAN ACTUALMENTE CURSANDO SUS ESTUDIOS Y QUE SE ENCUENTRAN CON UN
NIVEL DE AVANCE DEL 50% EN SU CARRERA DE GRADO O EL 25% PARA EL NIVEL DE POSTGRADO COMO MÁXIMO*.

Universidad donde estudia Número de No. De materias que Tiempo para Matricula del Cuota
materias incluye el PENSUM de finalizar sus curso $ mensual
ganadas la carrera que cursa estudios

*Anexar constancia de la universidad del nivel de avance

OTROS ESTUDIOS:

Institución Educativa Titulo o Diploma obtenido Año de estudio Cuota

6. EXPERIENCIA LABORAL
Institución o empresa Cargo Tiempo de laborar

7. ACTIVIDADES SOCIALES Y DE CONVIVENCIA.


Pertenece usted a algún tipo de asociación, cooperativa, voluntariado, Comité. SI ______ NO_____

Explique las actividades que realiza. __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
Un Becario tiene que ser una persona aplicada, dedicada y muy responsable a su compromiso académico. ¿Estaría
dispuesto a comprometerse al 100% a tal grado que implique dejar de trabajar? ______________________________

He Leído la normativa relacionada al Programa de Becas FANTEL y estoy de ACUERDO con lo establecido.

Declaro que la información proporcionada en el formulario y los anexos presentados son fidedignos. En caso de
comprobarse alteración o falsedad de estos, el Programa de Becas FANTEL está facultado para suspender el proceso
de aplicación.

_____________________________________________

Firma del aspirante