BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 5 Januari 2015
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Instalasi Bedah Sentral RSUD Wates
Metode pengumpulan data : Observasi, Anamnesa studi dokumen
Sumber data : Pasien, Catatan keperawatan
Oleh : Rizky Putri Dermawanti
RR Hastari Wahyu Utami
Luhung

I. Identitas Pasien :
Nama : Tn. W
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/kebangsaan : Jawa
Alamat : Kulon Progo
Dx Medis : Fraktur Humeri Sinistra
Nomor CM : 586136
Tanggal masuk RS : 23 Desember 2014
II. Identitas Penanggung jawab :
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kulon Progo
 Hub. dengan pasien : Istri Pasien

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri di lengan kiri ketika

digerakkan
 Faktor Pencetus :
Pasien mengalami kecelakaan motor dan menyebabkan tulang
lengannya patah
P : nyeri bertambah saat beraktifitas
Q : Linu
R : Nyeri di lengan kanan, pada bagian yang di operasi
S : Skala nyeri 7
T : Hilang-timbul
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
- Pasien rujukan dari Puskesmas Galur
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
asma, jantung, kanker, hipertensi maupun DM.
2. Pola Kebiasaan Pasien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
1. Sebelum sakit
- Makan rutin 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan juga
lauk.
- Tidak ada makanan pantangan.
2. Selama sakit
- Pasien tidak mengalami kesulitan makan
- Pasien makan habis 1 porsi yang diberikan oleh rumah
sakit.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
 - Pasien mengatakan suka minum air putih sebanyak 7-8
gelas dalam sehari.
- Pasien mengatakan menyukai air putih dan juga teh.
b) Selama sakit
Dalam 1 hari 1 malam, pasien minum hanya menghabiskan
satu gelas (240 ml)
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
- Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari terkadang dua kali
sehari dengan WC jongkok.
- Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak.
- Pasien tidak pernah memakai obat pencahar untuk
melancarkan b.a.b.
- Pasien b.a.k sebanyak 3-4 kali dengan warna urine kuning
jernih dan berbau khas urine.
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan selama 15 hari di rumah sakit baru b.a.b
3x
- Pasien mengatakan bingung jika mau b.a.b
- Pasien terpasang kateter setelah operasi
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
- Pasien biasanya melakukan aktifitas dasar seperti makan,
minum, toileting, berpakaian dengan mandiri tidak
menggunakan alat bantu.
- Pasien tidur selama ±8 jam sehari (21.00-05.00).
- Sebelum tidur pasien berdoa dulu dan tidak pernah minum
obat tidur.
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada luka
operasinya.
 - Pasien dalam keadaan tirah baring.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi ROM √

Keterangan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1 : alat bantu 4: tergantung total
2 : dibantu orang lain

Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a) Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan merasa cemas mengenai operasi
yang akan dijalani pasien.
b) Aspek Intelektual
- Pasien dan keluarga mengetahui bahwa pasien mengalami patah
tulang pada lengan atas.
c) Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik.
d) Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama islam, keluarga selalu berdoa
untuk kebaikan pasien.
PRE OPERASI
a. Pasien mengatakan nyeri di lengan kiri ketika digerakkan
P : nyeri bertambah ketika beraktifitas
Q : Linu
R : Nyeri di lengan kanan
S : Skala nyeri 7
T : Hilang-timbul
b. Lekosit 10.89
c. Gerakan ekstremitas atas sebelah kiri terbatas
d. Lokasi yang akan dilakukan operasi di 1/3 distal humerus sinistra.
e. Informed consent operasi dan anestesi sudah diberikan
f. Lokai operasi sudah diberi tanda
g. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
h. Pasien tidak mempunyai kesulitan bernapas dan tidak terpasang selang
oksigen
i. Pasien mengatakan cemas, gelisah, dan tampak terus memanjatkan doa.
j. Pasien dan keluarga mengatakan merasa cemas mengenai operasi yang
akan dijalani pasien.
k. Pasien mendapat antibiotik profilaksis 60 menit sebelumnya berupa
ceftriaxon 1 gr
INTRA OPERASI
a. Pasien mendapat obat intra operasi berupa:
Midazolam 1 mg
Petidin 25 mg
Fentanyl 50 mcg
Ondansentron 4 mg
Ketorolac 30 mg
 b. Hasil TTV
Jam TD N SPO2
9.30 114/70 mmHg 76 x/menit 98%
10.30 110/65 mmHg 73 x/menit 98%
11.30 112/68 mmHg 78 x/menit 98%

c. Pasien dalam posisi supinasi.

d. Jenis anestesi yang diberikan : Anestesi Regional
e. Pasien terasang infus di sebelah tangan kanan.
f. Jumlah infus yang digunakan: RL 2 botol dan asering 4 botol
g. Terpasang oksigen 1,5 liter per menit
h. Dilakukan pembedahan pada bagian lengan kiri sebelah luar.

POST OPERASI
a. Pasien tiba di ruang RR pukul 11.45 WIB
b. Pasien belum sadar sepenuhnya
c. TTV
TD : 116/72
N: 78x
SPO2 : 98%
d. Pasien terpasang infus Asering 20 tpm di tangan kanan
e. Terpasan oksigen 3 liter per menit.
f. Bed yang digunakan kecil dan tidak ada pengaman sisi tempat tidur.
g. Terdapat luka operasi pada lengan sebelah kiri.
h. Luka pasien dijahit sebanyak 20 jahitan
i. Pasien dipindahkan ke bed bangsal oleh 1 perawat bangsal dan 2 perawat
OK
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 4 Januari 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11.2* 14.00-18.00
Hematokrit 31.4 * 42.00-52.00
Lekosit 10.89* 4.0-10.5
Trombosit 277 150-450
Eritrosit 3.70* 4.50-6.0
MPV (Mean Platelet Vollume) 8.0 6.5-12.0
PDW (Platelet Distribution Width) 16.6 9.0-17.0
PCT 0,2 0.108-0.282
Index
MCV 84.8 80.0-97.0
MCH 30.3 27.0-32.0
MCHC 35.7 32.0-38.0
Hitung Jenis
Neutrofil% 78.2* 50.0-70.0
Limfosit% 15.2* 25.0-40.0
Monosit% 2.6* 3.0-9.0
Eosinofil% 3.6 0.5-5.0
Basofil% 0.4 0.0-1.0
Neutrofil# 8.51* 2.00-7.00
Limfosit# 1.65 1.25-4.0
Monosit# 0.28 0.30-1.00
Eosinofil# 0.40 0.02-0.50
Basofil# 0.05 0.0-10.0
Kimia
Gula darah
Glukosa Darah Sewaktu 123 <200
Ginjal
Ureum 24 10-50
Creatinin 0.6 0.7-1.4
ELEKTROLIT
Natrium 133.3 135-146
Kalium 3.5 3.4-5.4
Cholirda 101.2 95-100

HASIL PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM

Tanggal 30 Desember 2014 jam 15:29 WIB
Normal Sinus Rhytm
T Abnormality in Anterior Leads
QRS 92 ms
QT/ QTC 330/ 388 ms
PR 138 ms
P 90 ms
RR 730 ms

TERAPI PENGOBATAN
Pre Operasi = Ceftriaxon 1gr
Intra Operasi = Oksigen 1,5 liter per menit
Midazolam 1 mg
Petidin 25 mg
Fentanyl 50 mg
Ondansentron 4 mg
Ketorolac 30 mg
Asering
RL
 B. ANALISA DATA
Nama : Tn. W
Umur : 53 tahun
Diagnosa Medis : Fraktur Humeri Sinistra
No. CM : 586136

1. PRE OPERASI
No. Data Problem Etiologi
1. DS: Nyeri Akut Agen cedera
- Pasien mengatakan nyeri di lengan biologis
kiri ketika digerakkan
- P : nyeri bertambah ketika
beraktifitas
- Q : Linu
- R : Nyeri di lengan kanan
- S : Skala nyeri 7
- T : Hilang-timbul
DO:
- Gerakan ekstremitas atas sebelah kiri
terbatas
2. DS: Ansietas Krisis Situasional
- Pasien dan keluarga mengatakan
merasa cemas mengenai operasi
yang akan dijalani pasien.
DO:
- KU : Cemas
- Nadi = 110 x/ menit
- RR = 24 x/ menit
- pasien tampak cemas, gelisah,
terbata-bata saat berbicara
 2. INTRA OPERASI
No. Data Problem Etiologi
1. DS: - Resiko Perdarahan Prosedur
DO: pembedahan
- Pasien dilakukan pembedahan pada
bagian lengan kiri sebelah luar.
- Terlihat banyak darah yang kelar
dari lokasi pembedahan
2. DS : - Resiko Infeksi Prosedur
DO : pembedahan
- Lekosit 10.89
- Pre medikasi ceftriaxon 1 gr
- Dilakukan pembedahan pada bagian
lengan kiri sebelah luar.

3. POST OPERASI
No. Data Problem Etiologi
1. DS : - Resiko Cedera Cara pemindahan
DO :
- Terpasang oksigen 3 liter per menit
- bed yang digunakan kecil dan tidak
ada pengaman sisi tempat tidur.
TTV
TD : 116/72 mmHg
N: 78 x/menit
SPO2 : 98%
- Pasien dipindahkan ke bed bangsal
oleh 1 perawat bangsal dan 2
perawat OK
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PRE OPERASI
a) Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri di lengan kiri ketika digerakkan,
gerakan ekstremitas atas sebelah kiri terbatas
P : nyeri bertambah ketika beraktifitas
Q : Linu
R : Nyeri di lengan kanan
S : Skala nyeri 7
T : Hilang-timbul
b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional yang ditandai dengan
pasien dan keluarga mengatakan merasa cemas mengenai operasi yang
akan dijalani pasien, KU : Cemas, Nadi = 110 x/ menit, RR = 24 x/
menit, pasien tampak cemas, gelisah, terbata-bata saat berbicara
2. INTRA OPERASI
a) Resiko Perdarahan berhubungan dengan prosedur pembedahan yang
ditandai dengan pasien dilakukan pembedahan pada bagian lengan kiri
sebelah luar, terlihat banyak darah yang kelar dari lokasi pembedahan.
b) Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan yang
ditandai dengan Lekosit 10.89, Pre medikasi ceftriaxon 1 gr, dilakukan
pembedahan pada bagian lengan kiri sebelah luar.
3. POST OPERASI
Resiko cedera berhubungan dengan cara pemindahan yang ditandai dengan
bed yang digunakan kecil dan tidak ada pengaman sisi tempat tidur, TD :
116/72 mmHg: 78x/menit, SPO2 : 98%, terpasang oksigen 3 liter per
menit, pasien dipindahkan ke bed bangsal oleh 1 perawat bangsal dan 2
perawat OK.
 D. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. PRE OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan Rasional

1. Nyeri akut b.d agen cidera Setelah dilakukan tindakan Senin, 5 Januari 2015
biologis ditandai dengan pasien keperawatan selama 1 x 15 Pukul : 08.50
mengatakan nyeri di lengan kiri menitrasa nyeri berkurang 1. Kaji tanda-tanda vital sign 1. Tanda vital menjadi salah
ketika digerakkan, gerakan dengan kriteria : satu indikator untuk
ekstremitas atas sebelah kiri 1. Menyatakan tingkat nyeri menilai keadaan pasien
terbatas menurun. 2. Kaji tingkat nyeri (skala 1- 2. Mengevaluasi
P : nyeri bertambah ketika 10) dan monitor nyeri secara efektivitasnya tindakan
2. Tidak ada petunjuk
beraktifitas komprehensif (PQRST) mengurangi nyeri.
nonverbal tentang nyeri.
Q : Linu 3. Ajarkan pasien melakukan 3. Manajemen nyeri
R : Nyeri di lengan kanan manajemen nyeri non membuat pasien
S : Skala nyeri 7 farmakologis, seperti dengan rileks/tenang sehingga
T : Hilang-timbul nafas dalam mengalihkan rasa sakit
T: yang diderita pasien.
2. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Senin, 5 Januari 2015
krisis situasional yang ditandai keperawatan selama 1 x 15 Pukul : 08.50
dengan pasien dan keluarga menit kecemasan pasien 1. Observasi peningkatan 1. Proses operasi dapat
mengatakan merasa cemas berkurang dengan kriteria gelisah, emosi labil menyebabkan atau
mengenai operasi yang akan - Wajah pasien terlihat meningkatkan kecemasan
dijalani pasien, KU : Cemas, tenang 2. Pertahankan lingkungan 2. Menurunkan kecemasan
Nadi = 110 x/ menit, RR = 24 - Pasien tidak terlihat gelisah tenang dengan sedikit dengan meningkatkan
x/ menit, pasien tampak cemas, dan gugup rangsangan relaksasi dan
gelisah, terbata-bata saat - Pasien mampu melakukan penghematan energy
berbicara nafas dalam dan teknik 3. Ajarkan dengan teknik 3. Memberikan kesempatan
relaksasi relaksasi, nafas dalam untuk pasien menangani
- Pasien menyatakan siap kecemasannya sendiri dan
dilakukan tindakan merasa terkontrol
pembedahan 4. Identifikasi persepsi klien 4. Membantu pengenalan
terhadap ancaman yang ada kecemasan/ takut dan
oleh situasi mengidentifikasi tindakan
yang dapat membantu
untuk individu
 2. INTRA OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan Rasional

1. Resiko Perdarahan berhubungan Setelah dilakukan asuhan Senin, 5 Januari 2015

dengan prosedur pembedahan keperawatan selama 1 x 15 Pukul : 08.50
yang ditandai dengan pasien menit infeksi tidak terjadi 1. Monitor perdarahan pada 1. Mengetahui jumlah
dilakukan pembedahan pada dengan kriteria : daerah pembedahan setelah perdarahan
bagian lengan kiri sebelah luar, - Tidak terjadi pendarahan dilakukan insisi
terlihat banyak darah yang kelar - Vital sign normal (TD : 2. Monitor vital sign 2. Vital sign merupakan salah
dari lokasi pembedahan. 120/70, N : 60-100 satu indikator
x/menit, S : 35-37,50C, perkembangan pasien saat
RR : 16-24 x/menit) proses operasi
3. Kolaborasi pemberian obat 3. Asam traneksamat dapat
antifibrinolitik (Asam digunakan untuk membantu
Traneksamat) mengatasi perdarahan
akibat fibrinolisis yang
berlebihan

2. Resiko infeksi b.d prosedur Setelah dilakukan tindakan Senin, 5 Januari 2015
pembedahan lekosit 10.89, pre keperawatan selama 1 x 60 Pukul: 9.30
medikasi ceftriaxon 1 gr, menit tidak terjadi infeksi 1. Kaji adanya tanda-tanda 1. Adanya kemerahan,
dilakukan pembedahan pada dengan kriteria hasil: infeksi bengkak, nyeri, dan
bagian lengan kiri sebelah luar. 1. tidak ada nyeri peningkatan suhu
2. tidak ada bengkak merupakan adanya infeksi.
3. tidak ada kemerahan 2. Pertahankan area steril 2. Area penusukan yang steril
4. tidak ada peningkatan suhu selama proses pembedahan dapat membebaskan
5. angka leukosit dalam batas bakteri atau kuman yang
normal yaitu (4-10,5) dapat masuk saat dilakukan
prosedur invasif.
3. Desinfeksi area penusukan 3. Betadine dan alkohol
dengan betadine dan membantu
alcohol mencegah/membatasi
terjadinya infeksi
4. Pertahankan teknik steril 4. Membantu
selama kontak dengan mencegah/membatasi
instrumen dan area terjadinya infeksi
pembedahan
5. Kolaborasi pemberian 5. Antibiotik dapat membunuh
antibiotik bakteri penyebab infeksi.
3. POST OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan keperawatan Rasional

1. Resiko cedera berhubungan Setelah dilakukan tindakan Senin, 5 Januari 2015

dengan cara pemindahan yang keperawatan selama 1 x 15 Pukul:11.45
ditandai dengan bed yang menit cedera tidak terjadi 1. Perhatikan posisi pasien 1. Posisi pasien yang tidak
digunakan kecil dan tidak ada dengan kriteria Pasien dapat benar saat pemindahan dapat
pengaman sisi tempat tidur, TD : dipindahkan dengan aman dan meningkatkan resiko cedera.
116/72 mmHg: 78x/menit, SPO2 : nyaman 2. Dekatkan bed ke sisi meja 2. Memudahkan pemindahan
98%, terpasang oksigen 3 liter per bed bangsal pasien
menit, pasien dipindahkan ke bed 3. Pastikan roda terkunci 3. Meminimalkan bed
bangsal oleh 1 perawat bangsal dengan baik bergeser saat proses
dan 2 perawat OK pemindahan pasien.
4. Pastikan pengaman sisi 4. Meminimalkan resiko jatuh
tempat tidur terpasang saat perjalanan menuju ruang
setelah pasien pindah dari pemulihan.
bed operasi ke bed
bangsal
 F. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

PRE OPERASI

No.dx Tanggal/jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

1. Senin, 1. Mengkaji tanda-tanda vital Senin, 5 Januari 2015
5 Januari 2015 sign Jam : 13.00 WIB
Jam : 08.20 WIB 2. Mengkaji tingkat nyeri (skala S : Pasien menyatakan nyeri sedikit berkurang. Skala nyeri 5
1-10) dan monitor nyeri secara O : N: 110x/menit
komprehensif (PQRST) RR : 24x/menit
3. Mengajarkan pasien - Pasien dapat melakukan napas dalam dengan benar
melakukan manajemen nyeri A : masalah belum teratasi
non farmakologis, seperti P : lanjutkan intervensi
dengan nafas dalam
2. Senin, 1. Mengobservasi peningkatan Senin, 5 Januari 2015
5 Januari 2015 gelisah, emosi labil Jam : 13.00 WIB
Pukul :08.30 2. Mempertahankan lingkungan S : Pasien mengatakan paham dengan saran perawat
tenang dengan sedikit O : Pasien terlihat lebih tenang dan memanjatkan do’a
rangsangan A : masalah teratasi
3. Mengajarkan teknik relaksasi, P : stop intervensi
nafas dalam
 4. Mengidentifikasi persepsi
klien terhadap ancaman yang
ada oleh situasi

INTRA OPERASI

No.dx Tanggal/jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

1. Senin, 1. Memonitor perdarahan pada Senin,5 Januari 2015
5 Januari 2015 daerah pembedahan setelah Jam : 09.30 – 11.30
Jam : 09.30 WIB dilakukan insisi S:-
2. Memonitor vital sign O : - Terdapat banyak darah yang keluar (Rizky)

3. Kolaborasi : memberikan obat - Pasien dalam posisi supinasi dan tidur karena efek anestesi
antifibrinolitik Jam TD N SPO2
9.30 114/70 mmHg 76 x/menit 98%
10.30 110/65 mmHg 73 x/menit 98%
11.30 112/68 mmHg 78 x/menit 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 2. Senin, 1. Mengkaji adanya tanda-tanda Senin, 5 Januari 2015
5 Januari 2015 infeksi Jam : 13.00
Jam : 09.15 WIB 2. Mempertahankan area steril S : -
selama proses pembedahan O : Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Mendesinfeksi area penusukan A : Risiko infeksi belum teratasi
dengan betadine dan alcohol P : Pertahankan intervensi
4. Mempertahankan teknik steril
selama kontak dengan
19nstrument dan area
pembedahan

POST OPERASI

No.dx Tanggal/jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

1 Senin, 1. Memperhatikan posisi pasien Senin, 5 Januari 2015
5 Januari 2015 Jam : 13.00
Jam : 11.45 WIB 2. Mendekatkan bed ke sisi bed S:-
bangsal O : Pasien sudah dipindahkan dengan aman dan nyaman
3. Memastikan roda terkunci A : masalah tertasi
dengan baik P : Stop Intervensi
4. Memastikan pengaman sisi
tempat tidur terpasang setelah
pasien pindah dari bed OK ke
bed bangsal