Kasus

Ny. S umur 58 tahun datang ke RSUlahP Sang dengan keluhan ngilu yang sering
dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa
tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter
Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S
menderita osteoporosis diperkuat lagi dengan hasil BMD T-score -3. Klien mengalami
menopause sejak 6 tahun yang lalu. Menurut klien dirinya tidak suka minum susu sejak usia
muda dan tidak menyukai makanan laut. Klien beranggapan bahwa keluhan yang
dirasakannya karena usianya yang bertambah tua. Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui
bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan hipertensi dan tidak pernah
dirawat di RS. Pola aktifitas diketahui klien banyak beraktifitas duduk karena dulu dirinya
bekerja sebagai staf administrasi dan tidak suka olahraga karena tidak sempat. Pemeriksaan
TB 165 cm, BB 76 kg (BB sebelumnya 77 kg). Hasil TTV klien: TD : 130/90 mmHg,
N :80x/menit , S: 36,50c, RR : 20x/mnt.
 BAB III TINJAUAN KASUS

1. Biodata
Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : panggang jln kenangan no 1945
Diagnosa Medis : Osteoporosis
Waktu/Tanggal Masuk RS :11- November 2013 jam 21.28
Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : panggang jln kenangan no 1945
Hubungan dengan klien : Adik klien
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ngilu kaki kanan
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S umur 58 tahun datang ke Rsup sanglah dengan keluhan ngilu yang
sering dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan
sejak beberapa tahun yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika
memeriksakan diri ke dokter Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil
rongent menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis
Hasil TTV klien: TD : 130/90 mmHg , N :80x/menit, S: 36,50c, RR : 20x/mnt
 b. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami
penyakit seperti DM dan hipertensi dan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat pentakit keluarga seperti yang dialami
pasien sekarang
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien
1) Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri
karena merasa ngilu. ADL dibantu oleh keluarga
2) Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari.
Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari
3) Kenyamanan dan Nyei
P : pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika berjalan
Q : pasien mengatakan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : kaki kanan bagian lutut
S : skala nyeri 8
T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus
4) Nutrisi
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan. Pasien
mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu pasien makan di bantu oleh
keluarganya. Jenis makanan yang di konsumsi adalah nasi, ikan, dan sayur
5) Cairan , Elektrolit dan Asam Basa
Pasien mengatakan bisa minum atau mampu menghabiskan 4 gelas air minum dan pasien
tidak mengalami dehidrasi.
6) Oksigenasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas. Pasien tidak mengeluh batuk.
7) Eliminasi Fekal/ Bowel
Klien mengatakan BABnya di bantu oleh keluarganya, saat dikaji oleh perawat BAB
klien padat dan berwarna coklat dan berbau kas
8) Eliminasi Urine
 Pasien mengatakan bisa berkemih 2-3x/hari, pasien tidak menggunakan kateter, pasien
bisa BAK dengan di bantu oleh keluarganya
9) Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, dan pasien tidak mengalami gangguan
penglihatan, penciuman,pengecapan maupun sensasi taktil.
10) Psiko Sosio Budaya dan spiritual
Pasien cemas dengan penyakitnya karena pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
Sebelum sakit klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan selalu berbincang-bincang
dengan tetangganya setiap sore. Pasien menganut budaya jawa dan tidak ada aspek
budaya yang merugikan kesehatan pasien. Sebelum sakit klien sehari hari menjalankan
ibadah sholat 5 waktu

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis.
TD : 130/90 mmHg N :80x/menit S: 36,50c RR : 20x/mnt
b. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan, matasimetris, konjungtiva anemis,
hidung simetris tidak menggunakan pernapasan cuping hidung,
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
nyeri telan.
d. Dada
Bentuk dada simetris
Pulmo : Inspeksi : bentuk pengembangan paru simetris
Palpasi : premitus taktil kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada mid clavicula SIC 5
Perkusi : pekak/redup
Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat kemerahan
 Auskultasi : suara pristaltik usus 7x/ mnit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
f. Genetalia : Tidak terkaji
g. Rectum : Tidak terkaji
h. Ekstremitas :
Atas : ROM ka/ki : 5/5, Capilary refil : 2 detik, Akral : hangat
Bawah : ROM ka/ki : 4/5, Capilary refil : 2 detik, Akral : hangat
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Jam/Tgl : 07.15/30 desember 2013
Parameter Hasil Satuan Nilai normal interpretas
Darah Lengkap :
N,
Hb 14 gr% 14-16 Normal
AL (angka leukosit) 11 ribu/ul 4-11 Normal
AE (angka eritrosit) 4,76 juta/ul 4,5-5,5 Normal
AT (angka trombosit) 350 ribu/ul 150-450 Normal
HMT 42,4 % 42-52 Normal
Albumin 2,74 mg/dl 3,5-5,5 Normal
Natrium 137,2 mmol/l 135-148 Normal
Kalium 4,32 mmol/l 3,5-5,3 Normal
Klorida 102,0 mmol/l 98-107 Normal
Glukosa Sewaktu 95 gr/dl <105 Normal

 Foto polos sendi (roentgen) :

 Pemeriksaan cairan sendi : Dijumpai peningkatan kekentalan cairan sendi.
 Pemeriksaan BMD (Bone Mineral Density) : T- score - 3 ( Penyusutan massa tulang)

7. Terapi Medis
Terapi cairan :
 Oksigen Canul 4
 Infus RL 20 tpm
  Ketorolac
 Ranitidin
 Ondon

8. ANALISA DATA
Nama klien : Ny.S No.Rekam Medis : 11130048
Umur : 58 thn Diagnosa Medis : Osteoporosis
Ruang Rawat : Marwa Alamat : Panggang
Tgl/JM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : klien mengatakan ngilu pada lutut Agen cidera Biologis Nyeri akut
dan kaki kanan
P: klien mengatakan nyerinya
bertambah saat berjalan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan dan lutut
S:8
T : terus menerus
DO : klien tampak menahan nyeri dan
skalanya 8
DS : klien mengatakan sulit untuk Gangguan Hambatan imobilitas
beraktivitas dan klien muskuloskeletal Fisik
mengatakan selalu di bantu untuk
memenuhi ADLnya oleh
keluarganya
DO : klien tampak sulit untuk
beraktivitas dan selalu dibantu
oleh keluarganya dalam
memenuhi ADL
DS : klien mengatakan bahwa Faktor internal fisik Resiko cidera
klien sering merasa ngilu pada
bagian lutut dan kaki kanan
DO : terlihat klien memegang
bagian sendi kaki yang ngilu.
 Hasil pemeriksaan BMD : T-
score -3

Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Resiko cidera berhubungan dengan faktor internal fisik

Dx. Keperawatan Intervensi Rasionalisasi

Nyeri berhubungan  Pantau tingkat nyeri  Tulang dalam peningkatan
dengan dampak pada punggung, nyeri jumlah trabekular,
sekunder dari terlokalisasi atau pembatasan gerak spinal.
fraktur, spasme menyebar pada
otot, deformitas abdomen atau
tulang pinggang.
 Ajarkan pada klien  Alternatif lain untuk
tentang alternative lain mengatasi nyeri, pengaturan
untuk mengatasi dan posisi, kompres hangat dan
mengurangi rasa sebagainya.
nyerinya.
 Kaji obat-obatan untuk  Keyakinan klien tidak dapat
mengatasi nyeri. menoleransi obat yang
adekuat atau tidak adekuat
untuk mengatasi nyerinya.
 Rencanakan pada klien  Kelelahan dan keletihan
tentang periode dapat menurunkan minat
istirahat adekuat untuk aktivitas sehari-hari.
dengan berbaring
dalam posisi telentang
selama kurang lebih 15
menit
Hambatan mobilitas  Kaji tingkat  Dasar untuk memberikan
fisik berhubungan kemampuan klien yang alternative dan latihan gerak
dengan disfungsi masih ada. yang sesuai dengan
sekunder akibat kemampuannya.
perubahan skeletal  Rencanakan tentang  Latihan akan meningkatkan
(kifosis), nyeri pemberian program pergerakan otot dan stimulasi
sekunder atau latihan : sirkulasi darah
fraktur baru.  Bantu klien jika
diperlukan latihan
  Ajarkan klien
tentang aktivitas
hidup sehari hari
yang dapat
dikerjakan
 Ajarkan pentingnya
latihan.
 Bantu kebutuhan untuk  Aktifitas hidup sehari-hari
beradaptasi dan secara mandiri
melakukan aktivitas
hidup sehari hari,
rencana okupasi
 Peningkatan latihan  Dengan latihan fisik:
fisik secara adekuat:
 Dorong latihan dan  Masa otot lebih besar
hindari tekanan sehingga memberikan
pada tulang seperti perlindungan pada
berjalan osteoporosis
 Instruksikan klien  Program latihan merangsang
untuk latihan selama pembentukan tulang
kurang lebih 30menit
dan selingi dengan
istirahat dengan
berbaring selama 15
menit
 Hindari latihan fleksi,  Gerakan menimbulkan
membungkuk tiba- kompresi vertical dan fraktur
tiba,dan penangkatan vertebra.
beban berat
Risiko cedera  Ciptakan lingkungan  Menciptakan lingkungan
berhubungan yang bebas dari yang aman dan mengurangi
dengan dampak bahaya: risiko terjadinya kecelakaan.
sekunder perubahan  Tempatkan klien
skeletal dan pada tempat tidur
ketidakseimbangan rendah.
tubuh.  Amati lantai yang
membahayakan
klien.
 Berikan penerangan
yang cukup
 Tempatkan klien
pada ruangan yang
tertutup dan mudah
 untuk diobservasi.
 Ajarkan klien
tentang pentingnya
menggunakan alat
pengaman di
ruangan.
 Berikan dukungan  Ambulasi yang dilakukan
ambulasi sesuai dengan tergesa-gesa dapat
kebutuhan: menyebabkan mudah jatuh.
 Kaji kebutuhan
untuk berjalan.
 Konsultasi dengan
ahli therapist.
 Ajarkan klien untuk
meminta bantuan
bila diperlukan.
 Ajarkan klien untuk
berjalan dan keluar
ruangan.
 Bantu klien untuk  Penarikan yang terlalu keras
melakukan aktivitas akan menyebabkan terjadinya
hidup sehari-hari secara fraktur.
hati-hati.
 Ajarkan pada klien  Pergerakan yang cepat akan
untuk berhenti secara lebih memudahkan terjadinya
perlahan, tidak naik fraktur kompresi vertebra
tanggga, dan pada klien osteoporosis.
mengangkat beban
berat.
 Ajarkan pentingnya
diet untuk mencegah
osteoporosis:
 Rujuk klien pada
ahli gizi
 Ajarkan diet yang  Diet kalsium dibutuhkan
mengandung untuk mempertahankan
banyak kalsium kalsium serum, mencegah
bertambahnya kehilangan
tulang. Kelebihan kafein
akan meningkatkan kalsium
dalam urine. Alcohol akan
meningkatkan asidosis yang
meningkatkan resorpsi tulang
 Ajarkan klien untuk  Rokok dapat meningkatkan
mengurangi atau terjadinya asidosis
berhenti menggunakan
rokok atau kopi
 Ajarkan tentang efek
rokok terhadap
pemulihan tulang.
 Observasi efek  Obat-obatan seperti diuretic,
samping obat-obatan fenotiazin dapat
yang digunakan menyebabkan pusing,
megantuk, dan lemah yang
merupakan predisposisi klien
untuk jatuh.