LAYANAN KLINIS

No. Dokumen : 440 / / SOP.UKP-

PATIA / IV / 2018
SOP No.Revisi : 00
Tanggal Terbit : April 2018
Halaman : 1/2

UPT. Puskesmas Patia TIEN SULAISIAH

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di

UPT. Puskesmas Patia. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh
tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk seluruh
aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga
dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Patia No. Tentang
Kewajiban Klinis dalam meningkatkan Mutu Klinis Dan
Keselamatan Pasien.
4. Referensi  Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
 Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Prosedur 1. Petugas dari masing - masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu
jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
 serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
4. Paraf dan nama petugas.
6. Hal - Hal Yang Perlu Prosedur Penyusunan Layanan Klinis Harus Sesuai
Di Perhatikan

7. Diagram Alir
Identifikasi
kebutuhan pasien

Melakukan kajian sesuai dengan

standar profesi

Melakukan pencatatan hasil

kajian pada rekam medis: data
social, data subjektif, data
objektif, data diagnosa, data
terapi, data penunjang,

paraf dan nama

petugas

8. Unit terkait Rawat Jalan, Poli Umum, KIA, Kusta, Tb Paru, Jiwa
UGD,Konsultasi Kesehatan, Gizi, Apotik, Labolatorium.
9. Dokumen Yang Terkait SK.SOP dan Acuan