Professional Documents
Culture Documents
NOMOR : /I.KBJ.DIR/RSMMB/VI/2018
TENTANG
KEBIJAKAN UMUM MANAJEMEN DAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA BONDOWOSO
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
DIREKTUR,
MUNIF AMAR
NIK.005.01.2011
Lampir : Keputusan Direktur
an
Nomor : 553/INT/RSMMB/DI
R/IX/2017
Tangga : 7 September 2017
l
1.3. Rumah Sakit harus dikelola secara efektif dan efisien sesuai
dengan visi, misi dan tujuan untuk menjamin terlaksananya
pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan
1.4. Dibuat ketetapan tertulis sebagai pedoman atau panduan untuk
melandasi dan mendukung dalam mencapai visi dan misi dan tujuan
rumah sakit.
1.5. Dibuat program-program kerja dalam jangka waktu tertentu
yang memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada visi
dan misi.
1.6. Program-program kerja ini harus dilengkapi dengan kerangka
acuan.
1.7. Setiap pimpinan unit kerja harus mampu memberikan arahan,
mengendalikan, mengelola dan memimpin unit kerja masing-masing
untuk mencapai visi dan misi.
1.8. Setiap program kerja harus dibuat laporan pelaksanaan,
dievaluasi dan ditindaklanjuti.
1.9. Unit kerja harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan
sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi
kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
1.10. Unit kerja harus berupaya untuk memperoleh, mengolah, dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan
secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
1.11. Koordinasi dan evaluasi pelayanan di setiap unit kerja wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal satu bulan sekali.
1.12. Semua unit kerja wajib membuat laporan harian, bulanan,
triwulan dan tahunan.
contoh
6.3. Jangka waktu masa
jabatan:
6.3.1. Direktur : 5 tahun
6.3.2. Wakil Direktur : 5 tahun
6.3.3. Manager : 5 tahun
6.3.4. Kepala Instalasi/Kepala Bagian/Ketua Komite/Tim : 3 tahun
6.3.5. Koordinator/Kepala Ruang/Kepala Sub-Bagian : 3 tahun
6.3.6. Sub-koordinator : 3 tahun
6.3.7. Penyelia/ Kepala Regu : 3 tahun
6.4. Bila dalam Manager
tidak diperlukan salah
satu jenjang jabatan,
maka jenjang jabatan itu dapat ditiadakan.
6.5. Bila ada perubahan struktur maka harus ada persetujuan:
5.1.1. Untuk Direksi harus ada persetujuan dari PERSEROAN.
5.1.2. Untuk Kepala Kepala Bidang, Kepala Instalasi,
Kepala Bagian, Koordinator dan tingkatan di bawahnya harus
ada persetujuan dari Direksi.
6.6. Dalam struktur organisasi ini termasuk juga struktur fungsional
yang terdiri Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Tenaga
Kesehatan Lain, Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi, Tim
K3RS, Tim Farmasi dan Terapi, dan SPI (Satuan Pemeriksa Internal).
8.1.
Direktur diangkat langsung oleh PT Pratama Globa Medica. Dalam
Menjalankan tugasnya dibantu oleh:
8.1.1 Wakil Direktur Medis dan Penunjang Medis
8.1.2 Wakil Direktur Umum
8.1.3 Manager Medis
8.1.4 Manager Keperawatan
8.1.5 Manager Sumber Daya Manusia
8.1.6 Manager Umum
8.1.7 Manager Keuangan dan Logistik
8.1.8 Kepala Instalasi
8.2.
Pengangkatan Direktur dan Wakil Direktur tersebut di atas
diangkat oleh atas usulan Direktur.
8.3.
Direktur dan Wakil Direktur ini merupakan suatu badan struktural
tertinggi yang disebut Eksekutif yang berkonsultasi satu sama lain
dan secara mufakat memperoleh suatu keputusan dalam
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit agar pelayanan dapat
berjalan dengan harmonis dan terkendali.
8.4.
Untuk menjalankan tugas pelayanan, Direksi mengangkat pejabat
struktural (Manager, Kepala Instalasi, Kepala Bagian/ Kepala
Bidang, Kepala Ruang/ Kepala Sub Bagian, Koordinator/ Kepala
Tim, Kepala Regu), disertai uraian tugas dengan surat keputusan
yang ditandatangani oleh Direktur.
12.1. B
ila Direktur tidak berada ditempat atau berhalangan, maka Tugas
dan Wewenangnya didelegasikan kepada Wakil Direktur yang
disebut sebagai Penjabat/ Pelaksana Tugas Direktur.
12.2. T
ugas dan Wewenang Penjabat/ Pelaksana Tugas Direktur adalah:
12.2.1 Repre
sentasi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
12.2.2 Penge
ndalian operasional dan administrasi rutin
12.2.3
Otorisasi Keuangan sesuai Decision Making Matrix yang
berlaku.
12.3. R
incian Tugas dan Wewenang Penjabat/ Pelaksana tugas Direktur
dibuat oleh Direktur dalam suatu daftar tertulis.
12.4. A
pabila dalam menjalankan tugasnya diperlukan Keputusan dan
kebijakan yang bersifat strategik dan atau sensitif, maka Penjabat/
Pelaksana Tugas Direktur harus mendapat persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Direktur atau sesuai Decision Making Matrix
yang berlaku.
12.5. P
enjabat Direktur tidak diperkenankan:
16. REGULASI
16.7. Regulasi yang berasal dari luar Rumah Sakit yang dipakai
sebagai acuan atau pedoman diberlakukan/ ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direksi.
21.9. Semua pasien rawat jalan yang berobat wajib melalui TPP
(Tempat Pendaftaran Pasien)
21.10. Semua pasien yang akan diopname harus melalui Bagian
Registrasi Rawat Inap dan membawa surat rujukan dari dokter
21.11. Semua pembayaran pemeriksaan dilakukan melalui kasir
rumah sakit
21.12. Surat izin pulang pasien hanya diterbitikan oleh Bagian
Administrasi
21.13. Semua pengeluaran tunai dari operasional rumah sakit
dicatat dalam buku kas kecil
21.14. Semua pembayaran tunai dari operasional rumah sakit
dicatat dalam buku kas besar
21.15. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melayani pasien
yang kurang/ tidak mampu dan dikelola oleh Bagian Keuangan
21.16. Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan
keringanan biaya pelayanan berupa diskon kepada paien yang
terbukti kurang mampu dan memiliki Surat Keterangan tidak
mampu dari RT/ Keluarahan/ Dinas Sosial/ Paroki/ Lembaga
Lainnya
21.17. Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) dibentuk untuk
membantu pelayanan di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
dalam bidang teknologi informasi
21.18. Unit cost pelayanan dihitung dengan metode ABC (Activity
Based Cost)
21.19. Semua tarif di Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
berlaku bila mendapat persetujuan dari tim tarif dan ditandatangani
oleh Direktur
21.20. Sistem anggaran adalah Bottom-Up (dari bawah ke atas)
21.21. Merupakan proses penyusunan anggaran berdasarkan
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan anggaran ditentukan
belakangan setelah tujuan selesai disusun.
21.22. Anggaran yang disusun meliputi anggaran biaya rutin,
anggaran tahunan dari program kerja bagian, anggaran biaya
operasional dan biaya non operasional lainnya dan anggaran
pendapatan
21.23. Anggaran biaya rutin
Anggaran ditentukan berdasarkan rencana pemakaian barang (alat
tulis kantor, barang rumah tangga, barang pemeliharaan, barang
stensil, alat kesehatan) yang dibuat oleh bagian-bagian
21.24. Anggaran tahunan dari program kerja bagian
Anggaran ditentukan berdasarkan program/ rencana kerja
(pengembangan mutu pelayanan, pengembangan SDM, penambahan
dan kebutuhan SDM serta kebutuhan sarana dan prasarana) yang
dibuat oleh bagian-bagian
21.25. Anggaran Biaya operasional dan biaya non operasional
Anggaran ditentukan berdasarkan persentase kenaikan rata-rata
biaya tahun-tahun sebelumnya
21.26. Anggaran pendapatan
Anggaran ditentukan berdasarkan persentase kenaikan rata-rata
pendapatan tahun- tahun sebelumnya
21.27. Anggaran yang telah disusun diajukan ke Direksi dan
kemudian diteruskanke Pengurus PT. Pratama Global Medica
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso untuk disahkan
21.28. Anggaran dilakukan evaluasi setiap satu tahun sekali
21.29. Realisasi rencana kerja dan anggaran dibuat laporan
pertanggungjawaban ke Direksi dan Dewan Pengurus PT. Pratama
Global Medica Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
25.1.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar mutu.
25.2.
PT Pratama Global Medica dan Direksi Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso berpartisipasi dan berperan penuh dalam
merencanakan, mengawasi, penerapan serta evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25.3.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mendorong
perubahan budaya Rumah Sakit kearah upaya-upaya proaktif untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko serta penyimpangannya,
dengan menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-
masalah yang menjadi prioritas yang bertujuan untuk terjadinya
perbaikan berkelanjutan.
25.4.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menerapkan dan
mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
perbaikan mutu. Termasuk mengambil tindakan merancang ulang
sasaran mutu yang sebelumnya tidak berjalan atau tidak mencapai
target (redesign process)
25.5.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso secara proaktif
mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya
25.6.
Prioritas masalah; Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
bersama Komite/ Tim dan kepala unit kerja/ unit pelayanan yang
ada di rumah sakit menggunakan data untuk memfokuskan diri
pada masalah-masalah yang menjadi prioritas. Yang menjadi
prioritas adalah yang bersifat kritis, risiko tinggi, banyak melibatkan
profesi, menggunakan biaya tinggi, cenderung menyebabkan
masalah (problem prone) dan hal-hal mendasar yang sangat erat
hubungan dengan mutu dan keselamatan pasien.
25.7.
Dukungan teknologi; Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
memberikan dukungan teknologi (teknologi informatika dan
dukungan lainnya) untuk manajemen data mutu dan keselamatan
pasien.
25.8.
Hospital Benchmarking; Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
melakukan proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan dan kesinambungan mutu yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal atau pihak eksternal untuk
mengidentifikasi pencapaian serta mempertahankan “Best Practice”.
25.9.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi istilah
terkait mutu dan keselamatan pasien, sebagaiberikut:
25.10.
Program Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip-prinsip sebagai
berikut;.
25.10.1.Berfokus pada Pasien; Mutu dan Keselamatan
Pasien dilihat sebagai outcome (hasil) dari pemberian
asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan
pengguna jasa rumah sakit.
25.10.2.Berfokus Pada Perbaikan Proses; Peningkatan
mutu hanya dapat dicapai melalui perbaikan berkelanjutan
dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-
langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang
memberikan suatu hasil (outcome) pada pasien melalui
proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya
pelaksanaan kebijakan/ pedoman/ prosedur atau tindakan
yang dijalani pasien (output). Proses perbaikan terus-
menerus melalui siklus PDCAE (Plan, Do, Check, Action, and
Evaluation) pada semua unit kerja.
25.10.3.Berfokus pada Standar-standar dan Data; Data dan
standar-standar profesi (Standar Praktek dan standar
Asuhan) digunakan untuk menuntun dan mengevaluasi
perbaikan-perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan.
Karena data terkonsentrasi pada Rekam Medik dan IT (SIM-
RS/ TIK), maka harus ada prosedur pelepasan data kepada
komite-komite/ Tim di rumah sakit yang membutuhkan
data.
25.10.4.Kepemimpinan dan Partisipasi Staf; Semua staf
didorong untuk berperan dan secara kreatif terlibat dalam
perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat
struktural, pejabat fungsional di Rumah Sakit (Kepala
Bagian/ Bidang/ Seksi/ Penyelia, Komite, Panitia)
memfasilitasi kegiatan- kegiatan berkaitan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
25.10.5.Perencanaan; Kegiatan Perbaikan Mutu dan
keselamatan pasien merupakan bagian integral atau tak
terpisahkan dari Rencana Strategis (RENSTRA) Rumah
Sakit.
25.10.6.Kolaborasi (kerjasama) Multidisiplin; Kerjasama
antara semua komponen baik struktural maupun
fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini
bekerja sama dengan; Team Mutu Keperawatan, Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
(TPPIRS), Tim Pasien Safety, Sub Komite Mutu Profesi pada
Komite Medik, Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit, Diklat dan Humas Rumah Sakit. Untuk itu
informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dikomunikasikan kepada seluruh staf secara reguler dan
efektif melalui media media informasi yang telah disiapkan.
25.10.7.Penampilan Kelompok Kerja (Tim) dan Individu;
Dalam melakukan pekerjaan sehari-harinya baik kelompok
kerja maupun setiap individu perlu senantiasa
mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam
menerapkan standar yang telah ditetapkan antara lain;
bekerja sesuai TUPOKSI, Kebijakan, Pedoman, SOP,
Program dan Kerangka Acuan, Instruksi Kerja dengan
berpatokan pada pencapaian standar kinerja yang telah
ditetapkan.
25.10.8.Diklat; Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi
staf dan profesi secara berkelanjutan merupakan elemen
penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
secara berkelanjutan dengan demikian Subbagian Diklat
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mengkoordinir
pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam program mutu
dan keselamatan pasien. Sub bagian Diklat Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso bersama Komite membuat silabus
materi pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk
masing masing level; Direksi Rumah Sakit, Kepala Instalasi,
Kepala Bagian & Ka Unit & KP.
25.10.9.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
menetapkan prioritas pengukuran mutu klinis melalui
pembuatan Panduan Praktek Klinis dan pelaksanakan
Clinical pathway terutama kasus penyakit/ tindakan yang
banyak di kerjakan di Rumah Sakit Mitra Medika, kasus/
tindakan yang memiliki risiko tinggi dan cenderung
bermasalah dalam pelayanan.
25.11.
Indikator Mutu Kunci
25.11.1.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari
indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso.
25.11.2.Indikator Mutu kunci terdiri dari :
25.11.2.1. Indikator Area Klinik (IAK).
25.11.2.2. Indikator Area Manajemen (IAM).
25.11.2.3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP).
25.12.
Untuk Indikator Area Klinis yang dilakukan pengukuran hanya
indikator nomor 1 sampai indikator nomor 10 saja, indikator ke 11
tidak dilaksanakan karena Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
belum melaksanakan riset-riset klinis.;
25.13.
Dari 5 (lima) indikator area klinis terpilih diambil dari indikator yang
ditetapkan di International Library
25.14.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan bahwa
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan konsep dan metode peningkatan mutu.
Kemudian ikut berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
25.15.
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan
pengukuran Kinerja para profesional sebagai bagian dari
peningkatan kinerja mutu klinis para profesi pemberi asuhan
(TKP3.4).
25.16.
Indikator kinerja (TKP5.5)
25.16.1.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
melaksanakan pengukuran mutu pelayanan yang diberikan
oleh unit kerja sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. Nomor 128 Tahun 2009 tentang Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
25.16.2.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
melakukan monitoring dan evaluasi terus menerus
terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang
diberikan oleh setiap staf medis/ SMF.
25.16.3.Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan
ikut berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu
rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
25.16.4.Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
staf kesehatan professional berpartisipasi dalam aktivitas
peningkatan mutu Rumah Sakit.
25.17.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit
melaksanakan ”Tujuh standart keselamatan pasien Rumah Sakit”
25.17.1.Hak pasien dan keluarga.
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana serta hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan).
25.17.2.Mendidik pasien dan keluarga
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
25.17.3.Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.
25.17.4.Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso harus mendesign
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, serta melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP.
25.17.5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
Direksi Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso mendorong
dan menjamin implementasi program Keselamatan Pasien
melalui penerapan “7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”.
25.17.6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
25.17.7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso merencanakan dan
mendesain proses manajemen informasi Keselamatan
Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
25.18.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso menerapkan “Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien Rumah sakit”,
25.18.1.Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien
25.18.2.Memimpin dan mendukung staf
25.18.3.Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
25.18.4.Mengembangkan sistem pelaporan;
25.18.5.Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
25.18.6.Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien; dan
25.18.7.Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
25.19.
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit
Mitra Medika Bondowoso menjalankan “Enam Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”.
25.19.1.Ketepatan identifikasi pasien;
25.19.2.Peningkatan komunikasi yang efektif;
25.19.3.Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
25.19.4.Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi;
25.19.5.Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
25.19.6.Pengurangan risiko pasienjatuh.
25.20.
Setiap insiden keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
pengertian yang tercantum pada kebijakan ini wajib dilaporkan ke
komite keselamatan pasien Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso dalam waktu 1x24 jam untuk grading tinggi dan
ekstrim, dan 2x24 jam untuk grading risiko rendah dan moderat,
dan dianalisis, dengan termasuk di dalamnya:
25.20.1.Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
25.20.2.Semua kesalahan obat, dan reaksi obat yang tidak
diharapkan
25.20.3.Semua kesalahan medis
25.20.4.Semua ketidak cocokan antara diagnosis pre dan
pasca operasi
25.20.5.Kejadian tidak diharapkan selama sedasi moderat
atau dalam dan anestesi
25.21.
Analisis insiden keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan
grading risiko, risiko rendah dan moderat dilakukan investigasi,
sedangkan risiko tinggi dan ekstrim dilakukan RCA, yang hasilnya
digunakan sebagai proses pembelajaran atau perbaikan secara
sistem untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.
25.22.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi kejadian
sentinel seperti tercantum di atas yang meliputi sebagai berikut;
25.22.1.Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
25.22.2.Kehilangan fungsi utama secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
25.22.3.Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
25.22.4.Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
25.23.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melakukan analisis RCA
terhadap kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu maksimal 45
hari dan direksi mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.
25.24.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso menetapkan definisi, jenis
kejadian yang harus dilaporkan, proses untuk melakukan pelaporan
KNC, serta analisis dan tindakan yang diambil untuk mengurangi
KNC.
25.25.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melaksanakan program
manajemen risiko berkelanjutan yang meliputi komponen:
25.25.1.Identifikasi Risiko
25.25.2.Menetapkan prioritas Risiko
25.25.3.Pelaporan tentang risiko
25.25.4.Manajemen Risiko
25.25.5.Investigasi KTD
25.26.
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso melaksanakan dan
mendokumentasikan proses FMEA (failure mode and effect analysis)
setidaknya 1 dalam 1 tahun, dan membuat rancang ulang proses
yang berisiko tinggi.
25.27.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilaporkan oleh pimpinan Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso
kepada PT Pratama Global Medica Rumah Sakit Mitra Medika
Bondowoso.
27. PENETAPAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK DAN ALUR
KLINIK/CLINICAL PATHWAY
35.2. Hal tersebut di atas juga berlaku untuk dokter part time/
paruh waktu yang bekerja di rumah sakit.
37. KOMPENSASI DAN IMBALAN LAINNYA
Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso memberikan balas jasa berupa gaji/
honorarium dan atau tunjangan-tunjangan kepada semua karyawan sesuai
dengan kemampuan Rumah Sakit Mitra Medika Bondowoso tanpa
mengabaikan Undang-Undang yang berlaku.
50. OTOPSI
1.
Seluruh karyawan rumah sakit baik medis maupun non medis
waspada terhadap risiko jatuh pasien, dan berpartisipasi dalam
melakukan pencegahan pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit Mitra
Medika Bondowoso.
2.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap
risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
3.
Proses asesmen pasien dengan risiko jatuh pada pasien dewasa
mengacu pada Morse Fall Score; pada pasien anak mengacu pada
Humpty Dumpty Fall Prevention Program.
4.
Pasien pada unit Kamar Bersalin, HCU, pasien neonatus, pasien di
kamar bayi tidak perlu dilakukan asesmen awal risiko jatuh karena
dianggap memiliki risiko tinggi untuk jatuh sehingga dilakukan
tindakan pencegahan jatuh sesuai intervensi pada pasien berisiko
tinggi jatuh.
5.
Proses pencegahan pasien jatuh diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
6.
Proses pencegahan pasien jatuh dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
7.
Proses untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara berkelanjutan.
3. PELAYANAN TERINTEGRASI
Bedah Orthopedi
- Repair Tendon Penyulit
- Fraktur/Multiple Fraktur
- Fraktur Penyulit + Bonegraf
- Wilm Tumor
- Fraktur Sendi Panggul
- Cimino
- Debridemen Spondilitis
- Koreksi Spondilitis TBS
- Scoliosis
- Total Hip/ Protesa/ Knee/ Shoulder/ Elbow
Bedah Umum
- Biopsi
- Apendiktomi
- Circumsisi
- Cimino
- Debridement
- Extervasi Lipom
- Extervasi TU mamaeabaran
- Ektervasi Hemangiom
- Extervasi Ganglion
- Extervasi kuku
- Ektervasi nervus
- Extervasi veruca
- Extervasi Clavus
- Extervasi Mucocel
- Ektervasi Granuloma
- Extervasi Bursitis
- Extervasi Kista atherom
- Insisi abses
- Herniotomi
- Hemoroidektomi
- Laparotomi
- Eksisi FAM
- Strumektomi
- Extervasi tumor kepala
- Extervasi tumor lidah
- Extervasi tumor submandibular
- Extervasi tomorparotis
- Extervasi kistadermoid
- Explorasi lukainvasif.
- Amputasi jariinvasif.
- Mastektomi
- Cholecystektomie
- Labyoplasty
- Extervasi fistule anal closed colostomie
- Repairtendon
Mata
- Fekomulsifikasi + IOL
- Small incision Catarak surgery + IOL
- Ektraksi katarak + IOL
- Heacting cornea
- Repair palpebra
- Extervasi Pterigium
- Extervasi tumor palpebra
- Extervasi Kista konjungtiva
- Extervasi tumor konjungtiva
- Repair rupture sclera
- Rekonstruksi palpebra
- Repair IOL
- Repair konjungtiva
- Tindakan bedah kecil (Kalasion dan hordeolum)
Anak
- Pemasangan kateterum bilikal
- Pemasangan jalur (line) intraosseus
- Pemasangan arterial line
- Pemasangan CPAP
- Pemasangan endotrakheal tube
- Lumbal pungsi
- Biopsi sumsum tulang
- Kardioversi
- Pemasangan kateter urin
- Pemasangan nasogastric tube
Penyakit Dalam
a. Sub bagian Reumatologi
- Penyuntikan Intra-artikuler
- Aspirasi cairan sendi/ artrosentesis
b. Sub bagian Hepatologi
- Biopsi aspirasi jarum halus.
- Parasentesis abdomen
- Aspirasi Abses Hepar
c. Sub bagian Alergi imunologi
- Test provokasi obat
d. Sub bagian Hematologi onkologimedik.
- Pemasangan Nutricath
- Flebotomi
e. Sub bagian Pulmonologi
- Pungsi cairan pleura
- Biopsi aspirasi jarum halus
- Pleurodesis
- Biopsi pleura
Kardiologi
- Kardioversi
- Kateterisasi jantung dan angiografi koronaria.
- Pacu jantung sementara dan permanen
- Perikardiosentesis (pungsi perikard)
Tindakan life saving
- Pemasangan Endotracheal tube (ETT)
- Needle Cricothy roidectomy
- Tracheostomy
- Pemasangan Chest tube dengan WSD
- Venaseksi
- Pemasangan cateter sentral dan double lumen
- Penggunaan ventilator
Tindakan diagnostik dan penunjang
- Treadmill
- Papsmear
- Biopsi & FNAB
- Penggunaan bahan kontras
Barium sulfat
Tindakan kedokteran lainnya
- Pemasangan WSD
- Imunisasi
- Explorasi luka invasif
- Amputasi jari invasif
- Pemasangan Restrain
- Pemasangan kateter urin
- Pemasangan nasogastric tube
- Pemeriksaan HIV
- Fiksasi Fisik
11. TRANSPORTASI
Rumah Sakit melindungi pasien orang lanjut usia (lansia), orang lemah
dengan ketergantungan bantuan dan anak-anak adalah populasi yang
berisiko untuk disiksa atau mendapat tindakan kekerasan.
18. RESUSITASI
Dokter anastesi
Dokter jaga
Perawat
18.3. Setiap anggota tim Code Blue telah mendapatkan
pelatihan PPGD/ ACLS bagi dokter dan BHD/ BCLS bagi perawat
dan telah tersertifikasi.
18.4. Dalam melakukan segala tindakan resusitasi, tim Code
Blue mengacu pada buku pedoman Code Blue.
18.5. Tim Code Blue melakukan tindakan resusitasi baik pada
pasien, pengunjung ataupun petugas yang berada dilingkungan
rumah sakit.
18.6. Tindakan resusitasi dilakukan secara seragam tanpa
memandang suku, agama, ras, status sosial, dan status ekonominya
18.7. Apabila secara bersamaan terjadi 2 kasus atau lebih,
kondisi henti jantung dan henti nafas yang memerlukan tindakan
resusitasi, koordinator tim code blue meminta bantuan dari petugas
IGD.
18.8. Resusitasi di area clinical dilakukan ditempat dan setelah
memberikan respon dilakukan perawatan di ruang intensif (HCU),
apabila ruang HCU dalam kapasitas penuh, pasien dirujuk ke ICU
rumah sakit lain.
18.9. Resusitasi di area non klinical dilakukan di tempat, dan
setelah memberikan respon segera dibawa ke ruang IGD untuk
dilakukan tindakan lebih lanjut.
Ditetapkan di Bondowoso
Pada Tanggal 2018
Menyetujui : Direktur Rumah Sakit
Komisaris Utama Mitra Medika Bondowoso