Murmullo Vesicular

Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.

Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los
dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y
primera parte de la espiración.
Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por
un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa
entre el follaje de un bosque.

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.
E1 tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la cuerda libre del violín y el tono espiratorio es
semejante al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea, un tono más bajo.

Respiración Broncovesicular.

Intermedia entre las dos anteriores.

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor
proximidad de la tráquea a ese nivel.

Distribución topográfica y variaciones fisiológicas de los ruidos respiratorios normales.

El murmullo vesicular es más intenso en el hemitórax derecho por ser mayor el calibre del bronquio de
este lado. Estudiando su intensidad por regiones, encontramos que en:
el plano anterior es mayor en la región infraclavicular, o sea, en los dos primeros espacios intercostales.
En el plano axilar es mayor arriba que en la región infraaxilar.
En el plano posterior es mayor en la región interescapulovertebral, menos intenso en la
infraescapular, menos aún en la supraescapular y, finalmente, mínima en la región escapular, debido a la
presencia de la lámina ósea de la escápula revestida de músculo, razón por la que no se ausculta sobre
ella.

El murmullo vesicular es más intenso mientras menos grosor y más elasticidad tenga el tórax.

Modificaciones por la edad.

En los niños el murmullo vesicular es intenso y agudo (en F aspirada), por esto a la respiración
suplementaria se le llama pueril, por su semejanza con la respiración del niño.
En los viejos se alarga la espiración, a la cual se le da el nombre de respiración enfisematosa.

Modificaciones por el sexo.

En la mujer la respiración es menos intensa, el murmullo vesicular se escucha más intenso y agudo en la
porción superior del tórax debido al tipo de respiración costal superior propia de su sexo.

Semiogénesis y semiodiagnóstico
– Modificaciones patológicas de la intensidad.
– Modificaciones patológicas del tono.
– Modificaciones patológicas del timbre.
– Modificaciones patológicas del ritmo.
Modificaciones patológicas de la intensidad
La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres tipos:
1. Respiración fuerte (exagerada, pueril o suplementaria).
2. Respiración débil. 3. Respiración nula.
Respiración fuerte. En ella hay un aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre.
Refleja la sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional
de un pulmón cuando el otro está afectado.
Aparece en:

Condensaciones: en neumonía, tuberculosis, tumores; la respiración se oye en las zonas vecinas no

afectadas.

Derrames pleurales: en este caso se oye en la región infraclavicular acompañando al escodismo y al

aumento de vibraciones en los derrames de mediano calibre, o bien, en el otro lado, en los grandes
derrames. Cuando esta respiración se presenta con timbre rudo, es signo de una condensación
comenzante.

Respiración débil. En este caso hay una disminución de la intensidad y su mayor importancia la adquiere
cuando es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como signo de una lesión pleuropulmonar hay
que descartar los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran grosor de la pared.

Aparece en forma:
Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmonar.
Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o intrínseca del bronquio principal de ese lado por
tumores, mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilización antálgica de un hemitórax. Enfisema
unilateral.
Circunscrita: es un signo de condensación pulmonar incipiente y aparece en: neumonía, tuberculosis
pulmonar, tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.

Respiración nula. Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonares espesas,
neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio.

Modificaciones patológicas del timbre

En condiciones patológicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en áspero, granuloso,
seco.
Respiración ruda. No es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico, o sea, una variante
patológica de la respiración broncovesicular.
Aparece en:
Condensación pulmonar incipiente
Bronquitis, en este caso es pasajera y movible

Modificaciones patológicas del ritmo.

Son de tres tipos:

1. Modificaciones de la frecuencia.
2. Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración.
3. Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular.

Modificaciones de la frecuencia. Esta se altera por las siguientes razones:

Aumento de la frecuencia: taquipnea o polipnea.
Disminución de la frecuencia: bradipnea.
Alteraciones del ritmo: arritmias rítmicas, respiración de Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, etcétera.

Modificaciones de la duración relativa entre la inspiración y la espiración.

Esta alteración se realiza alargándose la espiración que normalmente no existe o es la tercera, la cuarta o
la quinta parte de la inspiración. Esto origina la llamada espiración prolongada, que en el fondo es una
respiración soplante o variante patológica de la respiración broncovesicular.
Aparece en:
Condensación incipiente, casi siempre tuberculosa.
Modificaciones de la elasticidad pulmonar, como ocurre en el enfisema pulmonar donde se alarga la
espiración y disminuye la intensidad del sonido originando la respiración enfisematosa.

Modificaciones de la continuidad del murmullo vesicular.

Este puede aparecer interrumpido por pausas regularmente espaciadas dando origen a la llamada
Respiración entrecortada de Raciborski.

Aparece en forma:
Generalizada: sin importancia, ya que es propia de individuos nerviosos o con temblores.
Localizada: en este caso tiene distintos orígenes:

Origen pulmonar, dificultad de expansión inspiratoria de una zona pulmonar debido a adherencias
pleurales como ocurre en la tuberculosis.

Origen pleural, debido a adherencias pleurales que impiden la expansión pulmonar (esta es la causa más
frecuente e importante).

Origen bronquial, obliteración parcial de un grupo de bronquiolos por secreciones y por tanto,
desaparece con la tos.

Origen cardiaco, las interrupciones dependen de los latidos cardiacos que actúan sobre la lengüeta
pulmonar.
Ruidos Adventicios o Sobreagregados.

Ruidos adventicios, tales como los estertores, las modificaciones con la tos y a la auscultación de la voz
natural.

Concepto y Semiogenesis.

Ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiración.

En general, los ruidos adventicios se dividen en
extrapulmonares e intrapulmonares.

Los ruidos extrapulmonares

corresponden generalmente a la trasmisión de ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura
visceral sobre la parietal cuando ambas, o una de ellas, se encuentran afectadas por un proceso
patológico; pueden ser:
1. Frotes o roces pleurales.
2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros).
3. Crujidos musculares.
Estos últimos nada tienen que ver con la pleura y no expresan patología alguna, pero deben tenerse
presentes para evitar confusiones diagnósticas.

Los ruidos intrapulmonares

Se producen generalmente por el paso del aire sobre las secreciones del árbol bronquial; pueden ser:
1. Estertores húmedos: crepitantes o subcrepitantes.
2. Estertores secos: roncos y sibilantes.
En todos estos ruidos adventicios hay varios elementos que debemos estudiar:
1. Caracteres estetoacústicos.
2. Sitio en que se oyen y movilidad o fijeza de los ruidos.
3. Tiempo de la respiración en que se les percibe.
4. Sensaciones que suministran a la palpación
5. Modificaciones que sufren a la presión, respiración, tos y expectoración.

Ruidos adventicios extrapulmonares.

Roces o frotes pleurales. Dos tipos específicos pueden presentarse:
II. Roces grandes y secos.
II. Roces discretos y húmedos.

Roces grandes y secos

Semiografía
1. Son ruidos intensos que semejan:
a) Frote de correa nueva.
b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos.
c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos. Se perciben irregularmente espaciados como
al deslizar los dedos sobre el dorso de las articulaciones metacarpofalángicas, con la palma de la mano
sobre el pabellón de la oreja.
2. Aparecen en diversas regiones del tórax, pero preferentemente en los lados; son fijos y audibles en el
mismo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame.
3. Se oyen en los dos tiempos de la respiración.
4. Suministran una vibración especial llamada roce pleural palpable o frémito pleural.
5. Aumentan con la presión; no se modifican con la tos, la respiración o la expectoración.
6. Su diagnóstico diferencial hay que hacerlo con: estertores secos, roncos y sibilantes; estos son menos
superficiales, continuos, variables, movibles; no aumentan con la presión y desaparecen con la
respiración, la tos y la expectoración.
Semiogénesis o fisiopatología
Su mecanismo de producción se debe al deslustramiento o engrosamiento de las pleuras que producen un
roce áspero al estar inflamadas y cubiertas con fibrina.
Estos ruidos desaparecen durante la fase de derrame, de ahí que se les llame de indux y redux, es decir,
antes de la aparición del líquido o después de la desaparición de este.

Semiodiagnóstico
Se observa en:
1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiología tuberculosa.
En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el nombre de rugosidades pleurales.
2. Pleuresías con derrame. En estos casos siempre pueden detectarse fácilmente los roces pleurales en la
fase previa a la aparición del líquido. Una vez colectado el derrame, solo se distribuyen por encima del
límite superior del mismo, reapareciendo de nuevo en toda la altura de la pleura afectada cuando el
líquido desaparece; en estos casos se denominan roces pleurales de retorno.
Roces discretos y húmedos
Llamados también roces-estertores, son considerados por algunos como estertores originados en la
región cortical del pulmón. Se oyen al final de la inspiración y al principio de la espiración. Se producen
superficialmente. Son fijos y no modificables por la tos y la respiración, de ahí su carácter diferencial
con los estertores subcrepitantes. Aparecen en las corticopleuritis.

Ruidos adventicios intrapulmonares.

Estertores. “Todo ruido contra natura” que produce el paso del aire durante la respiración, al atravesar
líquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un
conducto estrechado, será un estertor.
Existen dos tipos de estertores:
II. Estertores secos, vibrantes o sonoros:
a) Roncos (ronquidos).
b) Sibilantes.

II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:

a) Crepitantes.
b) Subcrepitantes.
c) Cavernosos.

Estertores secos, vibrantes o sonoros

A. Estertores roncos (ronquidos).
Primera variedad de los estertores secos; están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran
intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia.

Semiogénesis o fisiopatología

Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los
bronquios de mediano y grueso calibres por:
a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa.
b) Secreciones viscosas y adherentes.
c) Compresiones bronquiales extrínsecas.
d) Obstrucción bronquial intrínseca.
Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en los
bronquios gruesos y la tráquea.
Semiografía
1. Semejan:
a) El ronquido de un hombre que duerme.
b) La nota de un contrabajo.
Dan la sensación de que nacen profundamente en el tórax, de ahí su diferencia con los roces.
2. Se les oye en todas las regiones del tórax; por tanto, son movibles y cambiantes.
3. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, especialmente en la espiración.
4. Dan lugar a una vibración palpable característica llamada frémito bronquial, que ya estudiamos.
5. No son afectados por la presión, pero se modifican o desaparecen por la respiración, la tos y la
expectoración.
6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cuyas características ya fueron estudiadas.

Semiodiagnóstico

1. Se observan con frecuencia en el período inicial de las bronquitis agudas acompañando a los estertores
sibilantes y después son reemplazados por estertores húmedos.
2. También se presentan en las formas secas de las bronquitis crónicas.
3. Por último, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y localización.

B. Estertores sibilantes
Semiogénesis o fisiopatología
Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos, a causa de secreciones
viscosas o adherentes. También, por espasmo de los músculos de Reisseisen y edema en los bronquios
finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis.
En ocasiones se suman ambos factores, como se observa en el ataque asmático severo.

Semiografía
1. Ruido continúo de tonalidad aguda que recuerda:

a) El silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

b) El canto de algunos pájaros.
2. Se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a distancia, por el propio
enfermo y quienes lo rodean.
3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncos.
4. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.
5. A veces se pueden palpar frémitos bronquiales.
6. No se modifican por la presión, pero sí por la tos, la respiración y a veces desaparecen con la
expectoración.
7. Su diagnóstico se impone generalmente, ya que es muy difícil confundirlos con otros ruidos.

Semiodiagnóstico
Estos estertores aparecen comúnmente en:
1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisen al que acompañan el edema de la mucosa y las
secreciones viscosas y adherentes.
2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuando alcanzan a los bronquios finos.
3. Las formas secas de bronquitis crónicas.
4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.

Estertores húmedos, mucosos o burbujosos

A. Estertores crepitantes.
Semiogénesis o fisiopatología
Mecanismo de producción. El estertor crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres causas
pueden determinarlo:
1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como
ocurre en la neumonía.
2. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia
cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar, donde por su instalación ascendente y
rápida de la base hacia arriba le ha valido el pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o
montante.
A veces se asocian a estertores subcrepitantes finos.
3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia, llamándose en
este caso estertores de desplegamiento.
El criterio antiguo de que los estertores crepitantes procedían del líquido en las vías respiratorias ha sido
sustituido por otra explicación, de acuerdo con los resultados de investigaciones realizadas por Forgacs y
otros estudiosos.
En la actualidad se considera que estos estertores se originan por la apertura brusca y sucesiva de las
pequeñas vías aéreas que se habían cerrado de forma prematura durante la espiración, lo que permite que
se igualen las presiones por arriba y por debajo de la obstrucción y se traduce sonoramente como
miniexplosiones.

Dichos fenómenos, de cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas en la espiración y de apertura brusca
en la inspiración, están asociados a procesos inflamatorios con exudados fibrinoleucocitarios, como en la
neumonía, y a congestión y edema pulmonar, como en la insuficiencia cardiaca.
Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatación del pulmón y en la
retracción elástica.

Semiografía
Primera variedad de los estertores húmedos; tienen características propias:
1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales entre sí en intensidad y duración, regularmente
espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor suave en una vasija de hierro, con
el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse, con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos
tejido pulmonar sano y repleto de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del oído. Parecen proyectarse
en el oído como estallidos de pequeños cohetes.
Dan la sensación de una gran sequedad, pero a veces parecen húmedos y menos regulares como ocurre
en el edema agudo pulmonar.
2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre
reaparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diagnóstico.
3. Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Se oyen solo en la inspiración, a veces
únicamente en la segunda mitad o último tercio de esta.
4. No dan sensaciones palpatorias.
5. No sufren modificaciones por la presión, la respiración, la tos y la expectoración; desaparecen por
breves momentos; reaparecen en el mismo punto.
6. El diagnóstico hay que establecerlo frente a:
a) Los estertores subcrepitantes finos. Estos se diferencian por ser burbujas más gruesas, irregulares, más
movibles, modificables por la respiración, la tos y la expectoración y audibles en los dos tiempos de la
respiración.
b) Los roces-estertores. Son más difíciles de diferenciar, pero se oyen al final de la inspiración y
principio de la espiración.

Semiodiagnóstico

1. Neumonía. En ella aparece el estertor crepitante típico con gran sequedad. Se presenta precozmente en
los inicios de la condensación neumónica. Cuando la condensación se ha establecido, o sea, en el
período de estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. Al
final del proceso aparecen de nuevo, siendo más gruesos, húmedos, irregulares, localizados en toda la
inspiración y se llaman estertores crepitantes de retorno.
Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan a oír en la segunda parte de la inspiración y los de
retorno en toda la inspiración.
2. Bronconeumonía.
3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crónica).
4. Corticopleuritis.
5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen en la base del pulmón al levantarse el sujeto y
son debidos al despliegue de alvéolos que estaban atelectasiados por la compresión del decúbito; es
importante tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes que permanecen mucho tiempo en decúbito
supino, ya que ellos en sí carecen de significación patológica.
Desaparecen después de varias inspiraciones.
B. Estertores subcrepitantes

Semiogénesis o fisiopatología

Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el
choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los
propios bronquios, de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen que se han fraguado camino
hacia la luz bronquial.

Semiografía
1. Son llamados estertores mucosos; dan la sensación de gran humedad. Se oyen irregularmente
espaciados, más gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen según el grosor de las burbujas en
finos, medianos y gruesos:
a) Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente lleno de
agua.
b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.
c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.
La importancia de esta clasificación reside en que el grosor de las burbujas guarda estrecha relación con
el calibre del bronquio en que se producen.
2. El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.
4. Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias.
5. No sufren variaciones por la presión, pero la tos y la expectoración los hacen aparecer o desaparecer.
6. El diagnóstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los subcrepitantes
son más húmedos, irregulares y cambiantes, no son fijos. Se oyen en los dos tiempos de la respiración y
se modifican con la tos y la expectoración.

Semiodiagnóstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1. Hemoptisis.
2. Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicos o abdominales por vómica, o bien drenaje
de una supuración propia de los bronquios, los pulmones o la pleura.
3. Bronquitis aguda en período de cocción. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos
presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una bronconeumonía.
4. Neumonía en vías de resolución.
5. Bronconeumonía.
6. Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes típicos con mayor
frecuencia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamación bronquial, reblandecimiento de nódulos
caseosos, hemoptisis, supuración, etc.; o sea, toda una serie de mecanismos patogénicos capaces de
engendrar estos estertores.

C. Estertores cavernosos (ver fig. 34.11).

Semiogénesis o fisiopatología
Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre
cavernoso que acompaña al soplo cavitario. La cavidad puede ser también un bronquio grueso con
secreciones de origen variado como sucede en el síndrome pseudocavitario, sobre todo en el espacio
interescapulovertebral.

Semiografía

1. Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como un chasquido húmedo que acompañan al
soplo cavernoso; dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre de gorgoteo.
Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen por la tos y reaparecen después de llena la cavidad.
2. Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesión cavitaria determinante.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiración; desaparecen después de una expectoración abundante.
4. No dan sensaciones palpables.
5. No cambian por la presión, pero sí por la tos y la expectoración que los hacen desaparecer.
6. Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus caracteres ya mencionados, sobre todo por el
timbre hueco y por acompañarse de soplo cavernoso.

Semiodiagnóstico
Las afecciones en que suelen aparecer son:
1. Cavernas tuberculosas.
2. Bronquiectasias.
3. Abscesos pulmonares.
4. Gangrenas pulmonares.
5. Pleuresías enquistadas evacuadas.
6. Síndrome pseudocavitario