SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

DOKTER PENDAMPING 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Wasni Niarti, M.Si

Jabatan : Dokter Pendamping
Nama Wahana : Puskesmas Lingkar Timur
Alamat : Jl. Jeruk No. 1 Kota Bengkulu
Kab/Kota : Kota Bengkulu
Provinsi : Provinsi Bengkulu
Periode Pendampingan : 15 Mei 2017 s/d 14 Mei 2018
Mendampingi sejumlah peserta : 18 orang
Bertugas Pada stase : Puskesmas

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab dan sepenuhnya atas kesahihan data yang saya berikan kepada Sekretariat PIDI
(Pusat dan Provinsi)
2. Melaksanakan tugas pendampingan PIDI untuk periode 15 Mei 2017 s/d 14 Mei 2018. Pendamping
periode:
i. 15 Mei 2017 s/d 14 September 2017 = 6 (enam) orang
ii. 15 September 2017 s/d 14 Januari 2018 = 6 (enam) orang
iii. 15 Januari 2018 s/d 14 Mei 2018 = 6 (enam) orang
3. Memahami sepenuhnya bahwa honorarium sebagai pendamping PIDI diperhitungkan sesuai
dengan masa tugas pendampingan sebagaimana jadwal dan ketentuan berlaku.
4. Bilamana terjadi pergantian pendamping bersedia untuk melaporkan perubahan data pendamping
PIDI secara tertulis berdasarkan Surat Tugas Pimpinan Wahana.
5. Dalam hal terjadi kelalaian/kesalahan diatas,bersedia menyelesaikan permasalahan secara
kekeluargaan,mediasi dan/atau sesuai peraturan hukum berlaku.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta akan kami pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bengkulu, 29 Januari 2018 Bengkulu, 29 Januari 2018
Kepala Puskesmas Lingkar Timur Dokter Pendamping

Liliana, S.ST, SKM dr. Wasni Niarti, M.Si

NIP. 197202071990032001 NIP: 197511202010012003

Ket:
SPTJM ini dikirimkan kepada Set. PIDI Provinsi setempat.
SPTJM ini dikirimkan kepada Set. PIDI Pusat melalui email sptjmpendamping18@gmail.com
SPTJM ini dibuat sebagaimana kelengkapan administrasi dasar pembayaran honor pendamping PIDI 2018.