FORM : 2C

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

Sampoerna Strategic Square, South Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav 45-46, Jakarta 12930
Customer Contact Center : (62-21) 2555 7777 Telp. : (62-21) 2555 7788 Fax. : (62-21) 2555 7799
www.manulife-indonesia.com
 Semua pertanyaan pada Formulir Klaim & Surat Keterangan Dokter harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas tanpa pembebanan kepada PT Asuransi Jiwa Manulife
Indonesia. / All questions in this Claim Form & Attending Physician's Statement should be answered correctly, completely & clearly, without any charge to PT Asuransi Jiwa Manulife
Indonesia.
 Dokumen & Hasil-hasil pemeriksaan penunjang, wajib dilampirkan. / Documents & Supporting examinations/tests, should be attached.
 Pengajuan klaim dan pembayaran manfaat tidak dikenakan biaya apapun, kecuali yang termasuk dalam ketentuan polis / No charge for claim submission & benefit payment
except those stated in the policy condition.
 Berkas yang diajukan harus dokumen asli/legalisir oleh pihak yang berwenang / legalisir oleh Staf Klaim Kantor Pusat/Submitted document must be original/verified by Public Representative/
verrified by our Head Office's Claim Staff.
 Apabila Yang Ditunjuk tinggal di Negara lain atau sedang berada di luar negeri dan meminta kerabat/orang lain yang tinggal di Indonesia untuk melakukan pengurusan, Yang ditunjuk harus
memberikan surat kuasa kepada kerabat/pihak lain tersebut beserta KTP kerabat/pihak yang diberikan kuasa / If the Beneficiary is living in other country or staying abroad and requested his/her
relative/other person living in Indonesia to conduct the claim process, the Beneficiary must provide a power of attorney to his/her relative or other person including the Identity card of the appointed
attorney.
 Apabila Yang Ditunjuk tinggal di Negara lain atau sedang berada di luar negeri, formulir klaim ini dan surat kuasa pengurusan (bila ada) harus ditandatangani dan dinotarisasi di depan pejabat
notaris publik setempat serta dilegalisasi oleh pejabat konsulat jenderal/kedutaan besar Indonesia terdekat di Negara tempat Yang Ditunjuk tinggal atau berada tersebut. / If the Beneficiary is
living in other country or staying abroad, this death claim form and the power of attorney (if any) shall be executed and notarized before the local public notary and legalized by an official of Indonesian
consulate general/ambassador office in the country where the Beneficiary lives or stay.
 Harap menghubungi Customer Contact Center Manulife untuk memastikan jenis Formulir Klaim terbaru. / Please Contact the Manulife’s Contact Center to ensure the latest type
of claim form.

FORMULIR KLAIM MENINGGAL DUNIA - ASURANSI INDIVIDU /DEATH CLAIM FORM - INDIVIDUAL INSURANCE
NAMA PRODUK / PRODUCT NAME :
BERKAS YANG DIPERLUKAN / DOCUMENTS REQUIRED
1. Formulir Klaim Meninggal Dunia / Death Claim Form
2. Surat Keterangan Dokter / Attending Physician's Statement
3. Polis / Policy
4. Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Pamong Praja / Death Certificate from Civil Service
5. Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat/Kematian dari Rumah Sakit/Dinas Kesehatan / Death Certificate from Hospital/Public Health
6. Untuk Meninggal Dunia disebabkan oleh karena Kecelakaan/Sebab Tidak Wajar / For death was due to accident or violent causes
- Surat Keterangan dari Kepolisian / Police Report
- Klipping Koran (jika ada) / Newspaper Clipping (if any)
7. Identitas "Yang Ditunjuk" untuk menerima Manfaat Pertanggungan / Identity of relationship of Beneficiary
Yang Ditunjuk/ Beneficiary Bukti Pendukung / Supporting Document
Suami/Istri / Husband/Wife KTP Suami/Istri & Akta Nikah / Identity Card of Husband/Wife & Marriage Certificate
Anak / Child Akta Lahir / Birth Certificate
Orang Tua / Parents KTP Orang Tua dan Akta Lahir Tertanggung /
Identity Card of Parents & Insured's Birth Certificate
Saudara Kandung / Sibling KTP Saudara Kandung, Akta Lahir Saudara Kandung dan Akta Lahir Tertanggung /
Identity Card of Sibling, Sibling's Birth Certificate & Insured's Birth Certificate

YANG BERTANDA-TANGAN DI BAWAH INI / I WHO DECLARE HEREBY

Nama Lengkap / Full Name : _________________________________________________________________________________________
Tempat Tgl. Lahir; Usia / : _____________________________ , / Tahun / Year
Place and Date of Birth; Age ( tgl bln thn / dd mm yyyy)
Jenis Kelamin / Sex :  Laki-laki / Male  Perempuan / Female
Alamat / Address : _________________________________________________________________________________________
___________________________________ Kode Pos / Zip Code : _____________________________________
Kota / City : ________________________ Negara / Country : ____________________ (Diisi jika diluar Indonesia)
Telepon / Telephone : Ktr / Off : ________________________ Rmh / Res : _____________________________________
HP / Cellphone : _______________________________________________________________________________
Faksimili / Facsimile : ____________________________________ E-mail : ______________________________________________
Hub. dgn. Tertanggung/ :  Anak / Child  Istri / Wife  Suami / Husband
Relationship with Insured  Lain-lain / Others : ___________________________________________________________________________
MENERANGKAN DENGAN SEBENARNYA, BAHWA / TRULY STATED
Nomor Polis / Policy Number :
Nama Tertanggung/Tanggungan : _________________________________________________________________________________________
Name of Insured/Dependent
Tempat Tgl. Lahir; Usia / : ________________________ , / Tahun / Year
Place and Date of Birth; Age ( tgl bln thn / dd mm yyyy)
Jenis Kelamin / Sex :  Laki-laki / Male  Perempuan / Female
Telah Meninggal oleh karena / Cause of Death :  Sakit / Illness  Kecelakaan / Accident  Lain-lain / Others : _________________________
Tanggal Meninggal / Date of Death : Jam / Hour :
( tgl bln thn / dd mm yyyy)
Tempat Meninggal / Place of Death :  Rumah Sakit / Hospital  Rumah / Home  Lain-lain / Others : _____________
Berikan gambaran secara singkat & jelas mengenai gejala / kejadian. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi, tambahkan keterangan di lembaran tersendiri / Please describe shortly &
clearly of symptoms / event. If the space not enough, please use another sheet.
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Apakah Tertanggung/Tanggungan diasuransikan di perusahaan asuransi lain?/ Is the Insured/dependent is insured by other insurance companies?  Ya / Yes  Tidak / No
Nama Perusahaan Asuransi / Name of Insurer: _________________________ Nomor Polis/Policy Number: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Keterangan tambahan (Wajib diisi) :

Apakah Tertanggung/Tanggungan/Yang Ditunjuk/ atau keluarga dekat Tertanggung/Tanggungan/Yang Ditunjuk/sedang atau pernah memegang jabatan di pemerintahan baik di dalam atau luar
negeri ?/ Have the insured/dependent/beneficiary/or their close family insured/dependent/beneficiary/everbeen become officer in the local government or abroad?  Ya / Yes  Tidak / No
Bila Ya, mohon mengisi pertanyaan berikut / If Yes, please answer the question below:
a. Nama / Name : _______________________________ b. Institusi / Institution : __________________________________________
c. Posisi / Position : _______________________________ d. Masa jabatan / Term of service : __________________________________________
e. Negara / Country : __________________________________________________________________________________________________________
f. Hubungan denganTertanggung/Tanggungan Yang ditunjuk: ___________________________________________________________________________________
Relationship with insured/dependent/beneficiary
Mohon diisi apabila Pemegang Polis adalah Pejabat yang bersangkutan / Please answer if the policy owner is the officer:
g. Sumber dana / Resource of fund : ________________________________________________________________________________________________

Page 1 of 3 CLM/DC/0415
DT $ 3 2 1 0 CL PR
 FORM : 2C
Penerima Manfaat Pembayaran Klaim / Payee of Claim Payment
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency :  Rupiah  US$
No Rekening / Account Number : ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Accoung Holder Name : ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name : ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name : ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank : ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality : ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
Pembayaran harus ditujukan kepada Yang Ditunjuk. Jika tidak, mohon agar Yang Ditunjuk membuat surat kuasa kepada yang diberi kuasa untuk
menerima manfaat dengan menjelaskan tujuan / alasannya. Biaya transfer dalam US$, yang dibebankan oleh Bank Penanggung dan Bank Penerima
ditanggung penerima. / The payment should be paid to Beneficiary. If not, please make a power of attorney to the appointed attorney for receiving benefit and
fill up the Reason. Transfer fee in US$ that is charged by Bank of Company and Bank Receiver, will be borne by Receiver.
Persetujuan & Kuasa Penggunaan Data Privasi / Privacy Waiver Concent
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“AJMI”) memahami bahwa privasi dan penggunaan informasi pribadi Pemegang Polis/Yang Ditunjuk merupakan hal yang
penting bagi Pemegang Polis/Yang Ditunjuk dan AJMI memastikan bahwa hal tersebut juga sama pentingnya bagi AJMI. Pengumpulan dan penggunaan
informasi pribadi Pemegang Polis/Yang Ditunjuk merupakan hal yang penting bagi bisnis AJMI karena memungkinkan AJMI untuk mengevaluasi, menerbitkan
dan mengadministrasi polis yang telah Pemegang Polis/Yang Ditunjuk ajukan sekaligus memungkinkan AJMI untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan dari pihak yang berwenang.
AJMI understand that the privacy and use of your personal information is important to you and AJMI assure you that it is equally important to AJMI. The
collection and use of your personal information is fundamental to AJMI’s business as it allows AJMI to evaluate, issue and administer the policy you have
applied for as well as allows us to comply with the legal requirements of our regulators.

Dengan menandatangani pernyataan di bawah ini dan/atau melengkapi atau mengajukan aplikasi ini, Pemegang Polis/Yang Ditunjuk setuju bahwa:
By signing below and/or completing or submitting this application, you agree that :
• Pemegang Polis/Yang Ditunjuk mengerti bahwa AJMI adalah anggota perusahaan dari Manulife Group dan karenanya mempunyai kewajiban untuk
memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari
waktu ke waktu terkait dengan tetapi tidak terbatas pada pembagian informasi dan pelaporan pajak dan pemotongan atas pembayaran yang harus
dibayarkan kepada Pemegang Polis/Yang Ditunjuk dari AJMI dari waktu ke waktu (“ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan”).
You understand that AJMI is a member company of the Manulife Group and it may have obligations to meet the requirements of both local and
foreign regulatory authorities (including local and foreign tax authorities) as well as other legal obligations from time to time relating to, but not limited to,
information sharing and tax reporting and withholding of any payments due to you/from AJMI from time to time (“regulatory and legal requirements”).
• Pemegang Polis/Yang Ditunjuk menyetujui penggunaan informasi yang diberikan kepada AJMI dan Pemegang Polis/Yang Ditunjuk akan memberikan kepada
AJMI informasi yang AJMI minta dari waktu ke waktu dan mengijinkan AJMI untuk memberikan informasi tersebut kepada pihak berwenang lokal dan asing
(termasuk aparat perpajakan lokal dan asing) afiliasi, perusahaan induk atau group manulife untuk memenuhi ketentuan hukum dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
You consent to the use of information provided to AJMI and you will provide AJMI with information that AJMI request from time to time and allow AJMI to
share such information with our local and foreign authorities (including local and foreign tax authorities) affiliation, holding company or group of Manulife to meet
these regulatory and legal requirements.
• Pemegang Polis/Yang Ditunjuk akan memberitahukan AJMI dalam waktu 30 (tiga puluh) hari atau sesegera mungkin atas segala perubahan informasi yang
telah Pemegang Polis/Yang Ditunjuk berikan kepada AJMI, termasuk setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status wajib pajak Pemegang
Polis/Yang Ditunjuk seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.
You will notify AJMI within 30 (thirty) days or sooner of any change in the information that you have provided to AJMI, including any circumstances that would
result in a change in your taxpayer status such as a change in your residence, address, telephone number and citizenship.
• Pemegang Polis/Yang Ditunjuk dengan ini melepaskan hak-hak yang mungkin Pemegang Polis/Yang Ditunjuk miliki yang mungkin dapat mencegah AJMI
untuk memenuhi ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku diatas.
You hereby waive any rights you may have that would prevent AJMI to meet the regulatory and legal requirements mentioned above.
• Pemegang Polis/Yang Ditunjuk mengerti dan setuju bahwa AJMI dapat memotong pembayaran kepada Pemegang Polis/Yang Ditunjuk; atau AJMI dapat
menunda atau mengakhiri polis Pemegang Polis/Yang Ditunjuk jika Pemegang Polis/Yang Ditunjuk (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang
diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis Pemegang Polis/Yang Ditunjuk) gagal untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap
waktu Pemegang Polis/Yang Ditunjuk (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan dari polis ini) menarik
persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan diatas.
You understand and agree that AJMI can withhold on payments to you; or AJMI can suspend or terminate your membership if you (or any successor owner
or payee under the terms and conditions of this program) fail to provide the information referenced above or if at any time you (or any successor owner or
payee under this policy) withdraw the consent or contest the waiver provided above.
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat atau
(iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
 Ya / Yes  Tidak / No
Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan benar dan lengkap, serta Saya telah
baca dan periksa kembali kebenaran dari jawaban tersebut sebelum menandatangani formulir Klaim Meninggal Dunia ini. Saya juga memahami bahwa
segala jawaban dan keterangan yang saya berikan tersebut menjadi dasar diajukannya klaim meninggal dunia atas diri Tertanggung/Tanggungan kepada PT
Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”Manulife Indonesia”). Oleh karenanya, dengan ini Saya memberikan kuasa kepada Manulife Indonesia atau pihak yang
diberi kuasa olehnya untuk memperoleh segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan kesehatan atas diri Tertanggung/Tanggungan semasa
hidupnya dari dokter, klinik, rumah sakit, puskesmas, perusahaan asuransi lain, badan hukum, instansi pemerintah, perorangan atau organisasi lainnya. / I
declare that I have read, understood and answered all the questions above completely and correctly, and I also understand as well that any answers and
information given herein shall be a basis in submission of death claim upon the Insured to PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (”Manulife Indonesia”). Therefore, I
hereby authorize Manulife Indonesia or its authorized institution to obtain any records/information of the Insured’s/Dependent’s medical records during his/her life
from doctor, clinic, hospital, public health center, other insurance company, legal entity, government institution, personal or other organization.
PEMEGANG POLIS / YANG DITUNJUK
POLICY OWNER/BENEFICIARY

__________________________________ __________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date Tandatangan & Nama / Signature & Name
Page 2 of 3 CLM/DC/0415
 SURAT KETERANGAN DOKTER / ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT FORM : 2C

Nama Pasien / Name of the Patient _______________________________________________________

Tempat Tgl. Lahir; Usia / Place and Date of Birth; Age _________________ , / Tahun / Year
( tgl bln thn / dd mm yyyy )
Jenis Kelamin / Sex  Laki-laki / Male  Perempuan / Female
Tanggal Perawatan / Date of hospitalization s.d Hari
to = days
( tgl bln thn / dd mm yyyy ) ( tgl bln thn / dd mm yyyy )
Anamnesa ; Riwayat Penyakit / ___________________________________________________
History of the disease ___________________________________________________
Tanggal gejala atau keluhan pertama kali
diketahui oleh pasien / The date of the symptoms ( tgl bln thn / dd mm yyyy )
or complains occurred the first time on
Tanggal pertama kali konsultasi / ( tgl bln thn / dd mm yyyy )
Date of first consultation
Jenis serta hasil pemeriksaan fisik, lab, rontgen,CT ______________________________________________________
scan, hasil PA dll yang dilakukan / ______________________________________________________
Physicalexamination type and result, (lab, X-ray,
CT scan, Clinical Pathology Result, etc) ______________________________________________________
Diagnosa, atau dugaan diagnosa ______________________________________________________
Diagnose or Pre diagnose ______________________________________________________
Penyebab Kematian ______________________________________________________
Cause of Death ______________________________________________________
Nama Dokter Alamat Tgl Pemeriksaan
Nama dan Alamat Dokter yang pernah merawat/ Name of Physicians Address Date of Attended
merujuk untuk penyakit terakhirnya/ Names and _________________ _______________ ______________
address of all physicians who attended the deceased
_________________ _______________ ______________
in his last illness
_________________ _______________ ______________

Jelaskan secara rinci penyakit lain yang pernah diderita ______________________________________________________

tertanggung/ Give details of any other illness ever
______________________________________________________
suffered by the deceased

Kecelakaan / Accident  Ya / Yes  Tidak / No

Diagnosa di atas berhubungan dengan
The Diagnose above is related to Obat Terlarang / Drug Abuse  Ya / Yes  Tidak / No
Sakit / Illness  Ya / Yes  Tidak / No
Apakah pasien pernah konsultasi/dirawat sebelumnya?  Ya / Yes  Tidak / No Bila “YA”, jawab pertanyaan a, b, c & d.
That the patient ever been consulted / hospitalized before ? If “YES”, please answer a, b, c & d.

a. Tanggal / Date ( tgl bln thn / dd mm yyyy ) s.d

to
( tgl bln thn / dd mm yyyy ) = Hari
days

b. Diagnosa / Diagnose _______________________________________________________

c. Nama Dokter / Name of Doctor _______________________________________________________

d. Nama Rumah Sakit / Name of Hospital _______________________________________________________

Saya, sebagai dokter yang merawat pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar. / I,
as a doctor who treat the patient, certify that I have read and answered the above questions completely and correctly

Nama Dokter / Name of Doctor : _______________________________________________________________________.

Nama Rumah Sakit / Klinik / Name of Hospital / Clinic : _______________________________________________________________________

Alamat Rumah Sakit / Klinik / Address of Hospital / Clinic : _______________________________________________________________________

______________________ ____________________________ _____________________________

Tempat & Tanggal / Tandatangan / Nama Dokter & No. SIP Dokter Cap Rumah Sakit / Klinik
Place & Date Signature / Name of Doctor Stamp of Hospital / Clinic

Page 3 of 3 CLM/DC/0415