PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

XXX

BIDANG KEGIATAN:

PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh:
Sa’adah 16030234016 2016
Listyowati 17030234005 2017
Magdalena Butar Butar 17030234060 2017

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURABAYA

2018
i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : xxx

2. Bidang Kegiatan : PKM KC - Kesehatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Sa’adah
b. NIM : 16030234016
c. Jurusan : Kimia
d. Universitas/Institut/Politenik : Universitas Negeri Surabaya
e. Alamat Rumah dan No Telp./HP : RT.01/TW.01, Desa Kutorejo,
Kecamatan Kutorejo, Kabupaten
Mojokerto, Jawa Timur
0895632678923
f. Email : saadah120597@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :x
b. NIDN :x
c. Alamat Rumah dan No Telp./HP : x
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp x,00
b. Sumber Lain : Rp x 0,00
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : x bulan
Surabaya, 25 September 2018

Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan Ketua Pelaksana Kegiatan,

(Dr. Tatag Yuli Eko Siswono, M.Pd.) (Sa’adah)

NIP. 197107082000031001 NIM.16030234016

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (xxx)

NIP. 196005121986011003 NIDN. x

ii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ............................................................................................ ii

Daftar Isi ............................................................................................................iii
Daftar Tabel ...................................................................................................... iv
Daftar Gambar .................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..........................................................................................
1.2 Perumusan Masalah ...................................................................................
1.3 Tujuan........................................................................................................
1.4 Manfaat ......................................................................................................
1.5 Luaran ........................................................................................................
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 x .................................................................................................................
2.2 x .................................................................................................................
BAB 3. METODE PENELITIAN.........................................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya .........................................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan ........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. BiodataKetua dan Anggota ...............................................................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..........................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas .................
Lampiran 4. Srat Pernyataan Peneliti ....................................................................

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 ............................................................................................................. 3

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KC ............................................. 10
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-KC ............................................................... 10

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkan .............................. 3

Xx ..........................................................................................................................

iv
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui

1.4 Kegunaan
1. Untuk mengetahui

1.5 Luaran
1) Artikel Ilmiah mengenai
2) Paten
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 x

2.2 Selulosa Asetat

2.3 Reaksi Asetilasi

2.4 Pengaruh Suhu

Tinjauan Pustaka menguraikan hasil temuan peneliti lain yang diperoleh dari
pustaka acuan serta menjadi landasan disusunnya proposal PKM-P. Tinjauan
Pustaka bukan kumpulan teori, namun merupakan rangkaian hasil yang sudah
dikenali dan mempunyai sebuah atau beberapa alur pikir tentang terjadinya suatu
peristiwa ilmiah dari suatu topik ilmiah yang akan dikaji atau diteliti (State of the
Art).
 BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di laboratorium Analitik jurusan Kimia Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Negeri Surabaya selama 4
bulan, pembuatan masker membrane mikrofilter asap rokok dilakukan dengan
metode asetilasi selulosa asetat pada limbah kulit pisang kapok dengan asam
asetat glacial dan anhidra asetat menggunakan katalis asam.

3.2 Alat dan Bahan

3.2.1. Alat
1. Cutter
3.2.2. Bahan
1. Limbah kulit pisang kopak

3.3 Prosedur Penelitian

3.3.1 Preparasi
1. Rendam kulit pisang kapok ke dalam air untuk memisahkan
pengotor yang tetrlarut dalam air
3.3.2 Reaksi Asetilasi
1. Tambahkan anhidra asetat ke dalam selulosa dengan perbandingan
massa 5 : 1
3.3.3 Pencetakan Masker
1. Saring hasil reaksi asetilasi dengan menggunakan kertas saring

3.4 Metode Pengumpulan Data

3.5 Analisa Data

Bab ini mengungkapkan metode penelitian yang akan diterapkan disertai tahapan
penelitian yang akan dilaksanakan, prosedur, luaran, indikator capaian yang
terukur di setiap tahapan, teknik pengumpulan data (PKM-P yang menggunakan
metode survei agar melampirkan kuisener lengkap, diletakkan setelah Lembar
Daftar Pustaka dan tidak dihitung sebagai Halaman INTI) dan analisis data, cara
penafsiran, dan penyimpulan hasil penelitian.
 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya PKM-P
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan yang diperlukan
2 Bahan habis pakai
3 Perjalanan
4 Lain-lain
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-P
No Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
Persiapan alat dan
1
bahan
Peminjaman alat
2
penunjang
Penelitian dan
3
pengamatan
Membuat laporan
4
akhir

DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

A. Identitas Diri Ketua

1 Nama Lengkap Sa’adah
2 Jenis Kelamin P
3 Program Studi S1 Kimia
4 NIM 16030234016
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 12 Mei 1997
6 E-mail saadah120597@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 0895632678923

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD Negeri SMP Negeri 1 SMA Negeri 1
Kutorejo Kutorejo Kutorejo
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Surabaya, x 2018
Pengusul,

(Sa’adah)
 A. Identitas Diri Anggota Pelaksana I
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1

E. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Surabaya, x 2018
Pengusul,

(X)
 A. Identitas Diri Anggota Pelaksana II
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Surabaya, x 2018
Pengusul,

(X)
 A. Identitas Diri Dosen Pendamping
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 5 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.

Surabaya, x 2018
Pendamping,

(X)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran
1. Peralatan Penunjang ( 15-25 %)

Material Justifikasi Pemakaian Volume Harga Jumlah

Satuan (Rp) Biaya(Rp)

Jumlah (Rp)

2.Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material Justifikasi Volume Harga Satuan Jumlah

Pemakaian (Rp) Biaya(Rp)

3. Perjalanan (15-25%)

Material Justifikasi Volume Harga Jumlah

Pemakaian Satuan (Rp) Biaya(Rp)
Kendaraan
roda dua
Transportasi
literatur
Monitoring
& evaluasi
Jumlah (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi,laporan,lainnya,10%)

Material Justifikasi Volume Harga Satuan Jumlah

Pemakaian (Rp) Biaya(Rp)
ATK Administrasi
Laporan Cetakan dan
penelitian penggandaan
Pamflet/ Cetak digital
poster
Jumlah (Rp)
Jumlah
keseluruhn
(Rp)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian tugas

Studi ilmu waktu
(jam/minggu)

1. Sa’adah/ Kimia Kimia

16030234016
2. x Kimia Kimia
3. x 060 Kimia Kimia
 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sa’adah
NIM : 16030234016
Program Studi : S1 Kimia
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Dengan ini menyatakan bahwa proposal (isi sesuai dengan bidang PKM) saya
yang berjudul:

SINTESIS FOTOKATALIS TIO2/ZEOLIT SEBAGAI FOTODEGRADASI

LIMBAH CAIR POTONG TERNAK DI PASAR RAYA MOJOSARI
KABUPATEN MOJOKERTO

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat orisinil dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, x 2018
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Rektor III
Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Materai

6000

(Dr. Ketut Prasetyo, M.S.) (Sa’adah)

NIP. 196005121986011003 NIM. 16030234016
 FORMULIR EVALUASI DARING PKM-P

Judul Kegiatan : Sintesis Fotokatalis TiO2/Zeolit sebagai

Fotodegradasi Limbah Cair Potong Ternak di Pasar
Raya Mojosari Kabupaten Mojokerto
Bidang Kegiatan : PKM-PE
Ketua Pelaksana : Sa’adah
NIM : 16030234016
Jumlah anggota : 3 orang
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Dosen pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya
Fakultas/Program Studi : MIPA/S1 Kimia
Alamat Surel (email) : saadah120597@gmail.com
Proposal Biaya Kegiatan : Rp
Persetujuan Biaya Kegiatan : Rp
NILAI
NO KRITERIA Bobot Skor
(Bobot x Skor)
1 Kreativitas: 15
Gagasan (orisinalitas, unik dan
bermanfaat)
Perumusan Masalah (fokus dan
15
atraktif)
Tinjauan Pustaka (state of the art) 10
2 Kesesuaian dan Kemahiran Metode
20
Penelitian
3 Potensi Program: 15
Kontribusi Perkembangan Ilmu dan
Teknologi
Potensi Publikasi Atikel Ilmiah/HKI 10
Kemanfaatan 5
4 Penjadwalan Kegiatan dan Personalia: 5
Lengkap, Jelas, Waktu dan
Personalianya Sesuai
5 Penyusunan Anggaran Biaya: 5
Lengkap, Rinci, Wajar dan Jelas
Peruntukannya
Total 100%
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7, (1 = Buruk, 2 = Sangat kurang, 3 = Kurang, 5 = Cukup, 6 =
Baik, 7 = Sangat Baik); Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai
....................................................................................................................................
 Surabaya, x 2018
Penilai,

Tanda tangan
\
(Nama Lengkap)