Cetakan, Buku Standar Harga 2016

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna Telp. (0265) 543000 - 543123
TASIKMALAYA
DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
Lokasi : Bagian Umum
Nilai HPS : Rp 48,000,000
Sumber Dana : APBD Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran : 2017
Acara : Pemasukan dan Pembukaan Penawaran

Hari/Tanggal : Kamis/23 Nopember 2017
Waktu : 09.15 WIB s/d. Selesai
Tempat : Bagian Umum
A. Peserta Pengadaan Langsung

No Nama/Jabatan Perusahaan Tanda Tangan dan Cap
CV. SUBUR ……………………..

1. Hj. YANDE HETI NURAENI
Direktur
B. Pejabat Pengadaan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. JAJANG SUKENDAR, SH.MH Pejabat Pengadaan Barang/Jasa ……………………..

TASIKMALAYA
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN (BAPP)
Nomor : 602.2/ 09 / Komp /Pj-Um/2017
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (25 - 11 - 2017),
bertempat di Bagian Umum telah dilaksanakan pemasukan dan pembukaan penawaran yang dimulai pukul 09.15
WIB untuk :

Hasil pemasukan penawaran adalah 1 (satu) perusahaan yang diundang, yaitu CV. SUBUR , dan selanjutnya
dilaksanakan pembukaan penawaran.
Hasil Pembukaan Penawaran terhadap penawaran yang diajukan penyedia Barang yang diundang mengikuti
pengadaan langsung pekerjaan tersebut di atas adalah sebagai berikut :
Daftar Kuantitas dan Harga Penawaran Lengkap / Tidak

No Nama/Alamat Perusahaan Surat Penawaran
Harga (Rp) Lengkap
1. CV. SUBUR √ √ 42,000,000.00 Lengkap

Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa
Singaparna Kab. Tasikmalaya
selanjutnya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa akan mengadakan penilaian/evaluasi terhadap penawaran dan akan
dilanjutkan dengan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga.
Demikian Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama Peserta Pengadaan Langsung serta Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
1. JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa …………………………

Direktur CV. SUBUR …………………………
TASIKMALAYA
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

(ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA) DAN KUALIFIKASI
Nomor : 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (25 - 11 - 2017),
yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor 912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015
tanggal 02 Januari 2015, telah mengadakan evaluasi dokumen penawaran (administrasi, teknis dan harga) dan
kualifikasi untuk :

Dengan rincian sebagai berikut :

A. EVALUASI PENAWARAN
I. Mengadakan Koreksi Harga Terhadap
Nilai Penawaran
Nilai Penawaran Sebelum Setelah Peringkat/Urutan
No Nama Penyedia Barang Koreksi Harga
Koreksi Harga Rp. Setelah Koreksi Harga
Rp.
1 CV. SUBUR 48,000,000 42,000,000 I
II. Mengadakan Evaluasi Dokumen Penawaran

2 Evaluasi Administrasi
. 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap dokumen penawaran dari CV.
1 SUBUR yang telah diterima dan dibuka berdasarkan Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan
. Penawaran Nomor : 602.2/ 09 / Komp /Pj-Um/2017 Tanggal 23 Nopember 2017;
2. Evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur;

3. Setelah dilakukan evaluasi administrasi, penawaran yang tidak memenuhi persyaratan administrasi
sesuai yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan dinyatakan gugur;
4. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :

Penyedia barang yang memenuhi persyaratan administrasi dan dinyatakan lulus serta dilanjutkan
evaluasi teknis adalah :
No Nama Penyedia Barang Keterangan
1 CV. SUBUR Lulus
2 Evaluasi Teknis
. 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap penawaran yang memenuhi syarat
2 administrasi sebagaimana tersebut diatas sebanyak 1 dokumen penawaran;
.
2. Evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur;

3. Setelah dilakukan evaluasi teknis, penawaran yang tidak memenuhi persyaratan teknis yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan gugur;
4. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
Penyedia yang memenuhi persyaratan teknis dan dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu :

1 CV. SUBUR Lulus
2 Evaluasi Harga
. 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap penawaran yang memenuhi
3 persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana tersebut diatas sebanyak 1 buah penawaran dari
. peserta pengadaan.
2. Sebagai acuan untuk meneliti kewajaran harga penawaran, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
menggunakan harga perkiraan sendiri HPS/Owner Estimate (OE) yang ditetapkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen;
3. Melakukan evaluasi kewajaran harga penawaran;

4. Hasil Evaluasi Harga adalah sebagai berikut :
Penyedia Barang yang memenuhi persyaratan harga dan dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi
adalah :
Prosentase
No. Nama Penyedia Barang HPS (Rp.) Harga Penawaran (Rp.) terhadap Keterangan
HPS
1 CV. SUBUR 48,000,000 42,000,000 Lulus
B. EVALUASI KUALIFIKASI
1. Penilaian kualifikasi untuk pengadaan langsung dilakukan terhadap 1 (satu) penawar yang responsif (yang
telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga).
2. Penelitian dan penilaian secara seksama terhadap penawaran yang memenuhi persyaratan administrasi,
teknis, dan harga sebagaimana tersebut diatas sebanyak 1 penawaran.
3. Hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
1 CV. SUBUR Lulus
Dari hasil evaluasi dokumen penawaran (administrasi, teknis dan harga) dan kualifikasi, penyedia yang
memenuhi persyaratan dilanjutkan ke tahap selanjutnya (Pembuktian Kualifikasi), yaitu :
No Nama Penyedia Barang Alamat Penyedia Barang Keterangan

1 CV. SUBUR Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Lulus
Kab. Tasikmalaya
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran (Administrasi, Teknis dan Harga) dan Kualifikasi ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Bagian Umum
Kabupaten Tasikmalaya
JAJANG SUKENDAR, SH.MH

NIP. 19681012 200701 012
Lampiran I : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

Nomor : 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
Tanggal : 23 Nopember 2017
KOREKSI ARITMATIKA
Nilai Penawaran
Nilai Penawaran Sebelum Setelah Peringkat/Urutan
No Nama Penyedia Barang Koreksi Harga
Koreksi Harga Rp. Setelah Koreksi Harga
Rp.
1 CV. SUBUR 42,000,000.00 42,000,000.00 I

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
1
No
Nomor
Tanggal
CV. SUBUR
: 23 Nopember 2017
Nama Penyedia Barang

: 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
√
Ditujukan kepada PPBJ
Nama paket sesuai dengan dokumen
√
Lampiran II : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi
pengadaan
√
Ditandatangani oleh yang berwenang
√
Cap Stempel Basah
EVALUASI ADMINISTRASI
Jangka waktu berlakunya surat penawaran
√
30 (Tiga Puluh) hari kalender
√
Nilai penawaran, angka dan huruf sama
Jangka waktu pelaksanaan 30 (Tiga Puluh)
√
hari kalender
Lulus
Keterangan
Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
Lampiran III : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

Nomor : 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
EVALUASI TEKNIS
Daftar
Spesifikasi Daftar
No Nama Penyedia Barang Peralata Keterangan
Barang Personalia
n
1 CV. SUBUR √ √ √ Lulus

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
Lampiran IV : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

Nomor : 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
EVALUASI HARGA
Nilai Penawaran Prosentase
No Nama Penyedia Barang HPS Setelah Koreksi terhadap HPS Keterangan
Harga Rp.
1 CV. SUBUR 48,000,000.00 42,000,000.00 87.50 Lulus

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
Lampiran V : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi
Nomor : 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017
EVALUASI KUALIFIKASI
CV. SUBUR
No Persyaratan Kualifikasi
M TM
1 Rekaman SIUP √ -
2 Surat Pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak √ -
pengadaan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan; dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana
3 Tanda bukti pelunasan pajak √ -

a. SPT/PPh tahun terakhir (8-01045114/PPN1111/WPJ.09/K.0703/ 2015)
b. Laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPh 3 (tiga) bulan lalu
(Agustus 2015, September 2015, Oktober 2015)
4 Daftar Pengalaman Pekerjaan √ -
Memiliki pengalaman selama 4 (empat) tahun terakhir, kecuali penyedia jasa baru
berdiri < 3 tahun
Catatan : Bidang pekerjaan yang sama, Sub Bidang sama /berbeda
5 Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu √ -
instansi
6 Memiliki kamampuan pada bidang pekerjan yang sesuai untuk bukan usaha kecil √ -
termasuk koperasi kecil (Periksa SIUP)
7 Memiliki daftar peralatan dan personil yang diperlukan √ -
8 Termasuk dalam penyedia barang/.jasa yang sesuai dengan nilai pekerjaan (Cek SIUP) √ -
9 Daftar pekerjaan yang sedang dilaksanakan - -

KETERANGAN LULUS

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
TASIKMALAYA
Tasikmalaya, 23 Nopember 2017

Nomor : 602.2/ 11 / Cetak /Pj-Um/2015 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Dir. Cv. Subur
Lampiran : 1 (satu berkas) di -
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi dan TASIKMALAYA
Negosiasi Teknis dan Harga
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa setelah melakukan evaluasi terhadap Dokumen

Penawaran yang Saudara masukkan, dengan ini kami mengundang Saudara untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tempat : Bagian Umum
Demikian undangan ini kami sampaikan, dan mengingat pentingnya hal tersebut di atas, kami
mohon Saudara untuk dapat hadir pada waktunya.

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
TASIKMALAYA
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI, KLARIFIKASI

DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : 602.2/ 12 / Cetak /Pj-Um/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (26 - 11 - 2015),
bertempat di Bagian Umum , yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor
912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015 tanggal 02 Januari 2015, telah mengadakan Pembuktian Kualifikasi atas penawaran
dari CV. SUBUR dan dilanjutkan dengan klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga untuk :

Nilai HPS : Rp 48,000,000.00
Hasil Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga terlampir.
Dari hasil diatas tersebut, maka kami berkesimpulan bahwa penyedia barang/jasa untuk pekerjaan tersebut
diatas adalah CV. SUBUR dengan nilai dan waktu pelaksanaan sebagaimana hasil klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga.
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat dan
ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Lampiran I : Berita Acara Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Harga
Nomor : 602.2/ 12 / Cetak /Pj-Um/2015
PEMBUKTIAN ISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Nilai HPS : Rp 48,000,000.00
NAMA PERUSAHAAN HASIL PEMBUKTIAN

NO DOKUMEN KUALIFIKASI YANG DIKLARIFIKASI KET
CV. SUBUR SESUAI ASLI TIDAK SESUAI ASLI
Nama Pimpinan Hj. YANDE HETI NURAENI v - -
PEMERIKSAAN DOKUMEN -
ADA TIDAK ADA SESUAI ASLI TIDAK SESUAI ASLI -

1 Rekaman SIUP v - v - -
2 Surat Pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas v - v - -
menandatangani kontrak, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani
sanksi pidana
3 Tanda Bukti Pelunasan Pajak
a. 8-01045114/PPN1111/WPJ.09/K.0703/ 2015 v - v - -
b. Laporan Bulanan PPh. Pasal 25 atau Pasal v - v - -
21/Pasal 23, 3 (tiga) bulan terakhir (Agustus
2015, September 2015, Oktober 2015)
v - v - -
4 Memiliki pengalaman sesuai ketentuan
5 Memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar v - v - -
hitam di suatu instansi
6 Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan v - v - -

peralatan serta personil yang diperlukan untuk
melaksanakan pekerjaan
7 Termasuk Penyedia barang yang sesuai dengan nilai v - v - -

paket pekerjaan
8 Paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan - - - - -
Kesimpulan Memenuhi Syarat
Calon Penyedia Barang, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. SUBUR Bagian Umum
Hj. YANDE HETI NURAENI JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Direktur NIP. 19681012 200701 012
Lampiran II : Berita Acara Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Harga
Nomor : 602.2/ 12 / Cetak /Pj-Um/2015
1. Klarifikasi Teknis
No Uraian Kesepakatan Keterangan

1 Barang yang ditawarkan Sesuai dokumen penawaran yang Sesuai dokumen pengadaan
disampaikan
2 Spesifikasi Teknis Sesuai dokumen penawaran yang Sesuai dokumen pengadaan

disampaikan
3 Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Sesuai dokumen penawaran yang Sesuai dokumen pengadaan
disampaikan
2. Hasil Negosiasi Harga

Penawaran Negosiasi
No Uraian VolumeSatuan
Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku 140,000 44,800,000 140,000 44,800,000
- - - -
Jumlah Total 44,800,000 44,800,000



TASIKMALAYA
BERITA ACARA
HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)
Nomor : 602.2/ 13 / Cetak /Pj-Um/2015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (26 - 11 - 2015),
yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor 912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015
tanggal 02 Januari 2015, telah melaksanakan Pengadaan Langsung (Evaluasi Dokumen Penawaran, Kualifikasi,
Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi serta Negosiasi) atas penawaran untuk :

Dengan rincian sebagai berikut :

A. EVALUASI PENAWARAN
I. Mengadakan Koreksi Harga Terhadap
Nilai Penawaran
Nilai Penawaran Sebelum Setelah
No Nama Penyedia Barang Koreksi Harga Keterangan
Koreksi Harga Rp. Rp.
1 CV. SUBUR 42,000,000 42,000,000
II. Mengadakan Evaluasi Dokumen Penawaran

2 Hasil Evaluasi Administrasi
. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
1
. Penyedia barang yang memenuhi persyaratan administrasi dan dinyatakan lulus serta dilanjutkan
evaluasi teknis adalah :

1 CV. SUBUR Lulus
2 Hasil Evaluasi Teknis

. Hasil Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
2
. Penyedia yang memenuhi persyaratan teknis dan dilanjutkan dengan evaluasi harga, yaitu :

1 CV. SUBUR Lulus
2 Hasil Evaluasi Harga

. Hasil Evaluasi Harga adalah sebagai berikut :
3
. Penyedia Barang yang memenuhi persyaratan harga dan dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi
adalah :
Harga Penawaran
No Nama Penyedia Barang HPS (Rp) (Rp) Prosentase
1 CV. SUBUR 48,000,000 42,000,000 87.50
B. EVALUASI KUALIFIKASI
Hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
1 CV. SUBUR Lulus
C. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Pembuktian kualifikasi, klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilaksanakan pada hari Kamis tanggal
Dua Puluh Enam bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (26 - 11 - 2015), bertempat di Bagian Umum
Kabupaten Tasikmalaya dengan hasil sebagai berikut :
1. Hasil pembuktian kualifikasi

Nama Penyedia Alamat NPWP Ket.
CV. SUBUR Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa 0 Sesuai dengan

Singaparna Kab. Tasikmalaya aslinya
2. Hasil Negosiasi Teknis dan Harga
2. Hasil Negosiasi Harga Penawaran Negosiasi
No Uraian / Nama Barang VolumeSatuan
Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Buku Standar Satuan Harga 300 Buku 140,000 42,000,000 140,000 42,000,000
- - - -
Jumlah 42,000,000 42,000,000
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012

TASIKMALAYA
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 602.2/ 14 / Cetak /Pj-Um/2015
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya proses tahapan pengadaan langsung untuk :

Dengan ini menetapkan pemenang pengadaan langsung sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. SUBUR

Alamat : Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab. Tasikmalaya
Harga Penawaran : Rp 42,000,000

Harga Hasil Negosiasi : Rp 42,000,000
Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Rupiah
NPWP : ###
Demikian agar menjadi maklum.

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
TASIKMALAYA
PENGUMUMAN HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 602.2/ 15 / Cetak /Pj-Um/2015
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya proses tahapan pengadaan langsung untuk :

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Nomor : 602.2/ 13 / Cetak /Pj-Um/2015 tanggal
26 Nopember 2015 dengan ini diumumkan pemenang pengadaan langsung sebagai berikut :

Harga Penawaran : Rp 42,000,000

Harga Hasil Negosiasi : Rp 42,000,000
NPWP : ###
Demikian agar menjadi maklum.

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
TASIKMALAYA

Nomor : 602.2/ 16 / Cetak /Pj-Um/2015 Kepada :
Sifat : Rahasia Yth.Kuasa Pengguna Anggaran Bagian Umum
Lampiran : 1 (satu) berkas sebagai PPK
Perihal : Laporan Hasil Pengadaan Langsung di -
T A S I K M AL A Y A
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : 602.2/ 13 / Cetak /Pj-Um/2015
tanggal 26 Nopember 2015, dengan ini melaporkan bahwa proses pelaksanaan pengadaan langsung
untuk :

Lokasi : Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
Telah selesai dilaksanakan dan apabila berkenan untuk segera menerbitkan Surat Perintah Kerja
(SPK) kepada :

Harga Hasil Negosiasi : Rp 42,000,000.00
NPWP : 0
Jangka waktu pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita Acara Pemasukan dan Pembukaan Penawaran;
2. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung;
3. Dokumen Penawaran Calon Penyedia Barang.
Demikian laporan hasil pengadaan langsung, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.

Bagian Umum
NIP. 19681012 200701 012

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
TASIKMALAYA
Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya KABUPATEN

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) TASIKMALAYA
Nomor dan Tanggal SPK :
Halaman 1 dari 2 602.2/ 07 / Cetak /PPK-Um/2015, 30 Nopember 2015
PAKET PEKERJAAN Nomor dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung :

Belanja Modal Peralatan dan Mesin 602.2/ / Komp /Pj-Um/2017, 22 Nopember 2017
Personal Komputer
Nomor dan Tanggal Berita Acara Evaluasi Dok Penawaran :
602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017,23 Nopember 2017
SUMBER DANA APBD Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2017

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN 30 (Tiga Puluh) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
Satuan Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Ukuran (Rp) (Rp)
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku 140,000 44,800,000
Ukuran : F4. Jilid Soft Coper
di Laminasi
Hurup Jilid di Foill Emas
Isi . 400 Lembar
Sekat Kertas berwarna
Jumlah 44,800,000
Terbilang: Empat Puluh Dua Juta Rupiah
Harga sudak termasuk pajak-pajak
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA :
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Penyedia Barang/Jasa berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK (terlampir) yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari SPK ini.
untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen

CV. SUBUR sebagai PPK
Hj. YANDE HETI NURAENI SUHERMAN GAOS. SP

Direktur NIP. 19601010 198303 1027
SEKERTARIAT DAERAH
TASIKMALAYA
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan,
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PA membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai
dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua
peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi
oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap
cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan
cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung
jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat
peleburan (merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk :
1 semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
). pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2 pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan

).
3 perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
).
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK
beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal
Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
1 kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
).
2 cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
).
3 kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
).
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan
awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan
risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam
syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan
selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh
penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
kelalaian penyedia.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang
tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu
maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat
Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
14. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau
kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan
dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan
pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang
berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi :

1 jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
).
2 penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
).
3 jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
).
4 jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
).
5 keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap
). kelancaran pekerjaan; dan
6 catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
).
d. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan
pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang
berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
16. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
17. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang
atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan atau jaminan pelaksanaan
Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki
cacat mutu ke dalam daftar hitam.
18. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi :
1 perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
). mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2 perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
).
3 perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
). pekerjaan.
19. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut :
1 PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
).
2 keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
).
3 PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
).
4 penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
).
5 PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
). dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6 PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
).
7 PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
). disebabkan oleh PPK;
8 ketentuan lain dalam SPK.
).
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan penyelesaian
pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan
waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan
waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika penyedia
gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak
Peristiwa Kompensasi.
20. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang.
PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika
perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.
21. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan
yang telah dicapai, termasuk :
1 biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan ini
). harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2 biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
).
3 biaya langsung demobilisasi personil.
).
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila :
1 penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
). dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2 penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
).
3 penyedia berada dalam keadaan pailit;
).
4 penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
). PPK;
5 denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
). perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa
pekerjaan;
6 PA tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
). sebagaimana tercantum dalam SPK;
7 penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
). diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
8 pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
). dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia :
1 penyedia membayar denda; dan/atau
).
2 penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
).
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
22. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan :
1 penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
).
2 pembayaran dilakukan dengan secara sekaligus;
).
3 pembayaran harus dipotong denda (apabila ada) dan pajak.
).
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita
Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera
janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong
angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab
kontraktual penyedia.
24. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan
diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
25. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

TASIKMALAYA
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 602.2/ 08 / Cetak /PPK-Um/2015
Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUHERMAN GAOS. SP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
Alamat : Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer Nomor :
602.2/ 07 / Cetak /PPK-Um/2015 tanggal 30 Nopember 2015, bersama ini memerintahkan kepada :
Nama : CV. SUBUR

yang dalam hal ini diwakili oleh Hj. YANDE HETI NURAENI selaku Direktur, selanjutnya disebut sebagai Penyedia
Barang, untuk mengirimkan barang sesuai spesifikasi yang tercantum dalam dokumen penawaran dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Kuantitas Ukuran (Rp) (Rp)
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku 140,000 44,800,000
di Laminasi
Isi . 400 Lembar
Jumlah 44,800,000
Terbilang: Empat Puluh Dua Juta Rupiah
1. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan SPK;

2. Waktu penyelesaian pekerjaan : selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 29 Desember 2015;
3. Alamat pengiriman barang : Bagian Umum Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna;
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SPK atau bagian tertentu dari Nilai SPK sebelum PPN
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK.

Menerima dan menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran Bagian Umum
untuk dan atas nama sebagai PPK
CV. SUBUR
Hj. YANDE HETI NURAENI SUHERMAN GAOS. SP

Direktur NIP. 19601010 198303 1027

TASIKMALAYA
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 701/ 09 / Cetak /Keg-Um/2015
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (29 - 12 -
2015), yang bertanda tangan di bawah ini :
1 MIFTAHUDIN SURYANA, S.IP Ketua

2 ASEP WARDIANA. S.IP Sekretaris
3 AYI CAHYADI G Anggota
selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Sekretaris Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Nomor : 912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015 tanggal 02 Junuari 2015, telah melaksanakan
pemeriksaan hasil pekerjaan terhadap barang sebagaimana daftar yang diserahkan oleh CV. SUBUR berdasarkan
SPK Nomor : 602.2/ 07 / Cetak /PPK-Um/2015 tanggal 30 Nopember 2015 untuk :

pemeriksaan dilakukan terhadap :
Satuan Tanggal diperiksa Tanggal selesai

No Uraian Kuantitas Ukuran dan diserahkan menurut SPK
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku

di Laminasi
Hurup Jilid di Foill Emas 29 Desember 2015 29 Desember 2015
Isi . 400 Lembar
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Spesifikasi barang sesuai dengan SPK;

2. Jumlah barang yang dikirim sesuai dengan SPK;
3. Barang yang dikirim telah diterima dengan baik.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. SUBUR
1. MIFTAHUDIN SURYANA, S.IP : …………
Ketua
2. ASEP WARDIANA. S.IP : …………

Sekretaris
Hj. YANDE HETI NURAENI
Direktur
3. AYI CAHYADI G : …………
Mengetahui : Anggota
Kuasa Pengguna Anggaran Bagian Umum
sebagai PPK
SUHERMAN GAOS. SP
NIP. 19821222 200212 1 001

TASIKMALAYA
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG/PEKERJAAN
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas (29 - 12 -
2015), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LUTHFI MAOLANI, S.SOS

Jabatan : Pengurus Barang Setda Kabupaten Tasikmalaya
Berdasarkan Keputusan Bupati Tasikmalaya Nomor : 030/Kep.11-DPPKAD/2015 tanggal 02 Januari 2015 telah
menerima barang/pekerjaan yang diserahkan oleh CV. SUBUR dalam hal ini diwakili oleh Hj. YANDE HETI
NURAENI, selaku Direktur, untuk pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer dengan
perincian sebagai berikut :
Satuan
No Uraian Kuantitas Tanggal Diperiksa Keterangan
Ukuran
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku
di Laminasi 29 Desember 2015 -
Isi . 400 Lembar
Selanjutnya segala sesuatu mengenai barang sebagaimana dimaksud diatas menjadi tanggung jawab Bagian
Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Tasikmalaya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
yang menerima, yang menyerahkan,

Pengurus Barang Setda Penyedia Barang/Jasa
Kabupaten Tasikmalaya CV. SUBUR
LUTHFI MAOLANI, S.SOS Hj. YANDE HETI NURAENI

NIP. 19850108 201001 1 007 Direktur
Mengetahui :
sebagai PPK
Pejabat Pembuat Komitmen
SUHERMAN GAOS. SP
19601010 198303 1027
Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna
Telp. (0265) 543000 - 543123
TASIKMALAYA
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 602.2/ 07 / Cetak /PPK-Um/2015
Paket Pekerjaan :
Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
untuk Kegiatan :
Pengadaan Komputer
Sumber Dana :
APBD Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2017
PELAKSANA :
Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa

Alamat : Singaparna Kab. Tasikmalaya
NPWP : 0
Nilai Kontrak : Rp 42,000,000.00
Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender

543123
da Tangan dan Cap
……………………..
Tanda Tangan
……………………..
543123
P)
uh Belas (25 - 11 - 2017),

yang dimulai pukul 09.15
. SUBUR , dan selanjutnya
yang diundang mengikuti
Lengkap / Tidak
Lengkap
Lengkap
dap penawaran dan akan
dengan sebenarnya dan

Jasa, untuk dipergunakan
543123
uh Belas (25 - 11 - 2017),

SK.Sekda/ 40 /Um/2015
si, teknis dan harga) dan
Peringkat/Urutan
Setelah Koreksi Harga
men penawaran dari CV.

masukan dan Pembukaan
2017;
i persyaratan administrasi
an lulus serta dilanjutkan
an yang memenuhi syarat

n;
persyaratan teknis yang
asi harga, yaitu :
awaran yang memenuhi

ak 1 buah penawaran dari
Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pejabat
engan evaluasi kualifikasi
Keterangan
Lulus
awar yang responsif (yang
persyaratan administrasi,
ualifikasi, penyedia yang

u:
Keterangan
Lulus
Harga) dan Kualifikasi ini

rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
Peringkat/Urutan
Setelah Koreksi Harga
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
Keterangan
Lulus
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
Keterangan
Lulus
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
Keterangan
Lulus
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
CV. SUBUR
TM
-
-
-
-
-
LULUS
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
, 23 Nopember 2017
aluasi terhadap Dokumen

tuk hadir pada :
hal tersebut di atas, kami
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
uh Belas (26 - 11 - 2015),

daan Barang/Jasa Nomor
ualifikasi atas penawaran
ter
untuk pekerjaan tersebut

i dan negosiasi teknis dan
dan Harga ini dibuat dan

KET
-
-
-
-
-
n Barang/Jasa
mum
sikmalaya
DAR, SH.MH
200701 012
Keterangan
uai dokumen pengadaan
Negosiasi
Jumlah Harga (Rp)
44,800,000
-
44,800,000
543123
uh Belas (26 - 11 - 2015),

SK.Sekda/ 40 /Um/2015
n Penawaran, Kualifikasi,
Keterangan
an lulus serta dilanjutkan
asi harga, yaitu :
engan evaluasi kualifikasi
Prosentase
87.50
n pada hari Kamis tanggal

tempat di Bagian Umum
Ket.
Sesuai dengan
aslinya
Negosiasi
Jumlah Harga (Rp)
42,000,000
-
42,000,000
rnya untuk dipergunakan
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
uk :
b. Tasikmalaya
mber 2015
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
uk :
etak /Pj-Um/2015 tanggal

t:
b. Tasikmalaya
mber 2015
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
ggaran Bagian Umum
/ 13 / Cetak /Pj-Um/2015
naan pengadaan langsung
l Komputer
itkan Surat Perintah Kerja
parna Kab. Tasikmalaya
enannya diucapkan terima
rang/Jasa
m
alaya
SH.MH
1 012
543123
malaya KABUPATEN
A
SPK :
30 Nopember 2015
ngadaan Langsung :
22 Nopember 2017
uasi Dok Penawaran :

23 Nopember 2017
hun Anggaran 2017

alender
Jumlah Harga
(Rp)
44,800,000
44,800,000
SPK ini dan hasil pekerjaan
da ketentuan dalam SPK ini,
(terlampir) yang merupakan
mitmen
S. SP
3 1027
A
543123
543123
uter
rsonal Komputer Nomor :

kepada :
disebut sebagai Penyedia
men penawaran dengan
Jumlah Harga
(Rp)
44,800,000
44,800,000
harus sudah selesai pada
na;
a akan dikenakan Denda
ari Nilai SPK sebelum PPN
Bagian Umum
S. SP
3 1027
543123
bu Tujuh Belas (29 - 12 -

utusan Sekretaris Daerah
015, telah melaksanakan
CV. SUBUR berdasarkan
Tanggal selesai
menurut SPK
29 Desember 2015
pergunakan sebagaimana
Pekerjaan
543123
bu Tujuh Belas (29 - 12 -
al 02 Januari 2015 telah

li oleh Hj. YANDE HETI
rsonal Komputer dengan
Keterangan
di tanggung jawab Bagian
ebagaimana mestinya.
kan,
/Jasa
RAENI
mputer
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan
Tanggal : 29 Desember 2015
No Nama Barang Spesifikasi

1 Set Buku Standar Satuan Harga -
-
0
0
0
2 Set Ukuran : F4. Jilid Soft Coper -

-
-
-
-
-
Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
- Surat Pesanan
Buku Standar Satuan Harga 1
Ukuran : F4. Jilid Soft Coper 2
di Laminasi 3
Hurup Jilid di Foill Emas 4
Isi . 400 Lembar 5
Sekat kertas berwarna 6
0 7
0 8
0 9
0 10
0 11
0 12
0 13
0 14
0 15
0 16
0 17
0 18
0 19
0 20
0 21
0 22
0 23
0 24
0 25
0 26
0 27
0 28
0 29
Buku Standar Satuan Harga
di Laminasi
Isi . 400 Lembar
Sekat kertas berwarna
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nomor : /CV.PRH/IX/2015
Lampiran : 1 (set)
Kepada Yth.
Bagian Umum
di
TASIKMALAYA
Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor: 602.2/ 08 / Cetak/Pj-Um/2015 tanggal 24 Nopember 2015
dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Belanja Cetak Buku Standar Satuan Harga sebesar Rp. 42.000.000,- (Empat Puluh Dua Juta Rupiah)"
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Surat Kuasa [apabila ada];
3. Daftar Personalia;
4. Daftar Peralatan;
5. Pakta Integritas;
6. Formulir Isian Kualifikasi
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar,
CV. SUBUR

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Kegiatan : Pengadaan Komputer

Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
Harga Satuan Total Harga

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Rp. Rp.
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku 140,000.00 44,800,000.00
Jumlah Total 44,800,000.00

-

untuk dan atas nama perusahaan,
CV. SUBUR

Direktur
SPESIFIKASI TEKNIS

No Uraian Spesifikasi Teknis

300 Buku Standar Satuan Harga Buku Standar Satuan Harga
di Laminasi
Isi . 400 Lembar

CV. SUBUR

Direktur
--> DAFTAR TENAGA AHLI
No Nama Pendidikan Jabatan Pengalaman Keterangan

1 YANYAN CARYATO, SE S1 Direktur 11 Terlampir
2 Ayi Muksin, SE S1 Administrasi 8 Terlampir
3 ANIS ISTIKOMAH SMK Keuangan 9 Terlampir
--> DAFTAR PERALATAN
No Nama Ukuran/Kapasitas Kondisi Lokasi Milik/Sewa Keterangan

1 Alat/Peralatan Pra Produksi Tasikmalaya Milik Sendiri
2 Alat/Peralatan Produksi Tasikmalaya Milik Sendiri
3 Alat/Peralatan Psca Produksi Tasikmalaya Milik Sendiri
4 Mesi Photo Copy Tasikmalaya Milik Sendiri

CV. SUBUR

Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Hj. YANDE HETI NURAENI
No. Identitas 3206162811790002
Jabatan Direktur
Bertindak untuk dan atas nama CV. SUBUR
dalam rangka Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer pada Bagian Umum Kabupaten Tasikmalaya dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan ini secara secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal–hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana .

CV. SUBUR

Direktur
-- FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI --
Kegiatan :
Pengadaan Komputer
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. YANDE HETI NURAENI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SUBUR
Alamat :
Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab. Tasikmalaya
Telepon /Fax : 0
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris HERI HENDRIANA SH.MH,
Nomor : 42, tanggal 09 Nopember 2010;
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam;
7. Data-data Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : CV. SUBUR

2. Status Perusahaan : Pusat v - Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab.
Tasikmalaya
No. Telepon : 0
E-Mail : 0
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab.
Tasikmalaya
Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab.
Tasikmalaya
No. Telepon : 0
E-Mail : 0
B. IJIN USAHA
Nomor SIUP : 503.4.3522/Kep.0015/PM/KPPT/2014

Tanggal dikeluarkan : ###
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Tasikmalaya
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian
a. Nama Notaris : HERI HENDRIYANA, SH. MH
b. Nomor Akta : 42
c. Tanggal, bulan, tahun : 09 Nopember 2010
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nama Notaris : HERI HENDRIYANA, SH. MH
b. Nomor Akta : 42
c. Tanggal,bulan,tahun : 09 Nopember 2010
D. PENGURUS DIREKSI/PENGURUS BADAN USAHA
No Nama No. Identitas Jabatan dlm Perusahaan
1 Hj. YANDE HETI NURAENI 3206162811790002 Direktur
E. DATA KEUANGAN/PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (8-01045114/PPN1111/WPJ.09/K.0703/ 2015) Terlampir
Nomor : 8-01045114/PPN1111/WPJ.09/K.0703/ 2015
Tanggal : 9/10/2015
3. Laporan Bulanan Pajak 3 bulan terakhir : Terlampir

A. Bulan Agustus 2015
1. PPh. Pasal 21
Nomor : S-01039260/PPH114/WPJ.09/KP.0703/2015
Tanggal : 31-08-2015
2. PPh. Pasal 25
Nomor : S-0104/242/PPH/114/WPJ.09/KP.0703/2014
Tanggal : 15-09-2014
B. Bulan Oktober 2014
1. PPh. Pasal 21
Nomor : S-01047056/PPN1111/WPJ.09/KP.0703/2014
Tanggal : 15-10-2014
2. PPh. Pasal 25
Nomor : S-01047060/PPN1111/WPJ.09/KP.0703/2014
Tanggal : 15-10-2014
C. Bulan Oktober 2015
1. PPh. Pasal 21
Nomor : S-010451144/PPH2111/WPJ.09/KP.0703/2015
Tanggal : 13-10-2014
2. PPh. Pasal 25
Nomor : S-01052304/PPH2114/WPJ.09/KP.0703/2014
Tanggal : 13-11-2014
F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Bidang/Sub Pemberi tugas Kontrak *) Tgl. Selesai menurut

Nama Paket/ Bidang
No Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat No. / tgl Nilai (Rp) Kontrak BAST
1
TERLAMPIR
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV. SUBUR

Direktur
kmalaya
DATA PENGADAAN SPESIFIKASI TEKNIS
INPUT SKPD
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA 300 Buku Buku Standar Satuan Harga
Nama SKPD Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya Ukuran : F4. Jilid Soft Coper
Bagian Umum di Laminasi
Nama Singkat Bagian Umum Sekretaris Daerah Isi . 400 Lembar
Setda Kabupaten Tasikmalaya Sekat kertas berwarna
Alamat Lengkap Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna TASIKMALAYA

Telp Telp. (0265) 543000 - 543123
Alamat Singkat Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254
PENANDA TANGAN HPS/OE

Jabatan Nama/Jabatan NIP. SK Vol Sat Nama Barang
Kuasa Pengguna Anggaran Bagian SUHERMAN GAOS. SP 19601010 198303 1027 320 Buku Buku Standar Satuan Harga
sebagai PPK SUHERMAN GAOS. SP 19601010 198303 1027 912/SK.Sekda/40/Um/2015 Ukuran : F4. Jilid Soft Coper
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Bagian Umum Setda Kabupaten Tasikmalaya 02 Junuari 2015 di Laminasi
PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JAJANG SUKENDAR, SH.MH 19681012 200701 012 912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015 Hurup Jilid di Foill Emas
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa JAJANG SUKENDAR, SH.MH 19681012 200701 012 02 Januari 2015 Isi . 400 Lembar
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan MIFTAHUDIN SURYANA, S.IP Ketua 912/SK.Sekda/ 40 /Um/2015 Sekat kertas berwarna
ASEP WARDIANA. S.IP Sekretaris 02 Junuari 2015
AYI CAHYADI G Anggota
Pengurus Barang LUTHFI MAOLANI, S.SOS 19850108 201001 1 007 030/Kep.11-DPPKAD/2015

02 Januari 2015
INPUT DATA PENGADAAN
Kegiatan Pengadaan Komputer
Paket Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
Lokasi Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
Sumber Dana APBD Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2017
Jangka Waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender
Masa Berlaku Penawaran 30 (Tiga Puluh) hari kalender
Cara Pembayaran Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus (100%) apabila pekerjaan telah selesai 100%
INPUT DATA PENYEDIA BARANG/JASA

Nama Perusahaan CV. SUBUR
Direktur Hj. YANDE HETI NURAENI
Dir. CV. SUBUR
Alamat Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab. Tasikmalaya Jumlah
No. Telp./Fax PPn 10 %
e-mail Jumlah Total
NPWP Pembulatan
SIUP + tanggal 503.4.3522/Kep.0015/PM/KPPT/2014 10-Sep-14
TDP + tanggal 10143200653/503.5/3523 10-Sep-19
yg menerbitkan Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Tasikmalaya
No. Identitas 3206162811790002
Akta Pendirian HERI HENDRIYANA, SH. MH 42 09 Nopember 2010 PENAWARAN
Akta Perubahan Vol Nama Barang
Nama + Norek Bank Cv. Tanjung Jaya 0067374517001 bank BJB 300 Buku Buku Standar Satuan Harga
PAJAK TERAKHIR 8-01045114/PPN1111/WPJ.09/K.0703/ 2015 9/10/2015 - Ukuran : F4. Jilid Soft Coper
PAJAK 3 BULAN Agustus 2015, September 2015, Oktober 2015 di Laminasi
Bulan Agustus 2015 S-01039260/PPH114/WPJ.09/K
31-08-2015 Hurup Jilid di Foill Emas
Isi . 400 Lembar
Bulan September 2015 S-01041887/PPH125/WPJ.09/K
16-09-2015
Bulan Oktober 2015 S-010451144/PPH2111/WPJ.0913-10-2014

- -
Personil Inti YANYAN CARYATO, SE S1 11
Direktur
Ayi Muksin, SE S1 8
Administrasi
ANIS ISTIKOMAH SMK 9
Keuangan
UCEP SAND SMA 4
Oprator Mesin
HOLID MULYANA SMA
Sopir
Daftar Peralatan Alat/Peralatan Pra Produksi Milik Sendiri
Alat/Peralatan Produksi Milik Sendiri
Alat/Peralatan Psca Produksi Milik Sendiri
Mesi Photo Copy Epson Milik Sendiri

Baik
Mesin photo copy Cannon Milik Sendiri Jumlah
Baik PPn 10 %
Mesin offset Toko 820 Milik Sendiri Jumlah Total
Baik Pembulatan
Mesin potong kertas Diamond Milik Sendiri
Baik
Scanner Cannon & umax Milik Sendiri HARGA HASIL NEGOSIASI
Baik Vol Nama Barang
300 Buku Buku Standar Satuan Harga
di Laminasi
Isi . 400 Lembar
Jumlah
PPn 10 %
Jumlah Total
Pembulatan
PENGALAMAN
Nama Paket Pengadaan Note Book, Printer, Monitor LCD dan Hardisk Ek
Bidang/Sub Bid Komputer
Nama Pemberi TBagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
Alamat PemberiJl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna Tasikmalaya
No./Tgl Kontrak602.2/69/SPK-Um/2012, tanggal 26 Maret 2012
Nilai Kontrak 94.150.000,00
Tgl selesai menu19 April 2012
Tgl selesai men 16 April 2012
Identitas Barang
Kalender
-
-
FIKASI TEKNIS
HPS/OE
Harga Jumlah
150,000.00 48,000,000.00 0.00
48,000,000.00 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
48,000,000.00 Terbilang : Empat Puluh Dua Juta Rupiah
-
48,000,000.00 Empat Puluh Dua Juta Rupiah
0.00
PENAWARAN
Harga Jumlah
140,000.00 42,000,000.00
-
GA HASIL NEGOSIASI
Harga Jumlah
140,000.00 42,000,000.00
-
-
ok, Printer, Monitor LCD dan Hardisk Eksternal
a Kab. Tasikmalaya
y Pass No. 254 Singaparna Tasikmalaya
012, tanggal 26 Maret 2012
RISALAH PENGADAAN
Uraian Nomor Tanggal Waktu Hari Tanggal (huruf)
HPS 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017 20 Nopember 2017 - Senin 20 Dua Puluh
Survei Harga 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017 20 Nopember 2017 - Senin 20 Dua Puluh
Dokumen Pengadaan 602.2/ / Komp /Pj-Um/2017 22 Nopember 2017 - Rabu 22 Dua Dua
Undangan Pengadaan 602.2/ / Komp /Pj-Um/2017 22 Nopember 2017 - Rabu 22 Dua Dua
Pembukaan Penawaran 602.2/ 09 / Komp /Pj-Um/2017 23 Nopember 2017 09.15 WIB s/d. Selesai Kamis 23 Dua Puluh Tiga
BA. Evaluasi Kualifikasi 602.2/ 10 / Komp /Pj-Um/2017 23 Nopember 2017 - Kamis 23 Dua Puluh Tiga
Undangan Klarifikasi 602.2/ 11 / Cetak /Pj-Um/2015 23 Nopember 2017 - Kamis 23 Dua Puluh Tiga
BA. Klarifikasi dan Negosiasi 602.2/ 12 / Cetak /Pj-Um/2015 26 Nopember 2015 09.00 WIB s/d. Selesai Kamis 26 Dua Puluh Enam
BAHPL 602.2/ 13 / Cetak /Pj-Um/2015 26 Nopember 2015 09.00 WIB s/d. Selesai Kamis 26 Dua Puluh Enam
Penetapan Pemenang 602.2/ 14 / Cetak /Pj-Um/2015 27 Nopember 2015 - Jum'at 27 Dua Puluh Tujuh
Pengumuman Pemenang 602.2/ 15 / Cetak /Pj-Um/2015 27 Nopember 2015 - Jum'at 27 Dua Puluh Tujuh
Laporan Hasil Pengadaan 602.2/ 16 / Cetak /Pj-Um/2015 27 Nopember 2015 - Jum'at 27 Dua Puluh Tujuh
Surat Perintah Kerja (SPK) 602.2/ 07 / Cetak /PPK-Um/2015 30 Nopember 2015 - Senin 30 Tiga Puluh
SP 602.2/ 08 / Cetak /PPK-Um/2015 30 Nopember 2015 - Senin 30 Tiga Puluh
BA. Penerimaan Hasil 701/ 09 / Cetak /Keg-Um/2015 29 Desember 2015 - Selasa 29 Dua Puluh Sembilan
BA. Serah Terima 702/ 10 / Cetak /Keg-Um/2015 29 Desember 2015 Selasa 29 Dua Puluh Sembilan
DEADLINE 29 Desember 2015 Selasa 29 Dua Puluh Sembilan

Bulan Tahun Tanggal
Nopember Dua Ribu Tujuh Belas 20-11- 2017
Nopember Dua Ribu Tujuh Belas 20 -11 - 2017
Nopember Dua Ribu Tujuh Belas 25 - 11 - 2017
Desember Dua Ribu Tujuh Belas 29 - 12 - 2015

Telp. (0265) 543000 - 543123
TASIKMALAYA
Jadual Pengadaan Langsung

Pengadaan Komputer
Sekretariat Daerah Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2015
No. Tahapan Hari / Tanggal Keterangan

1 HPS
Dokumen Pengadaan
2
3 Dokumen Pengadaan
3 Undangan Pengadaan
4 Pembukaan Penawaran
5 Pembukaan Penawaran Bagian Umum
6 BA. Evaluasi Kualifikasi
7 Undangan Klarifikasi
8 BA. Klarifikasi dan Negosiasi
9 BAHPL
10 Penetapan Pemenang
11 Pengumuman Pemenang
12 Laporan Hasil Pengadaan
13 Surat Perintah Kerja (SPK)
14 SP
15 BA. Penerimaan Hasil

16 BA. Serah Terima
Tasikmalaya, 2015
Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
YA
aya
Keterangan
mum
Telp. (0265) 543000 - 543123
TASIKMALAYA

Nomor : 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu) lembar Bagian Umum
Perihal : Pelaksanaan di -
Pengadaan T A S I K M AL A Y A
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan Barang yang dikelola oleh Bagian Umum ,
maka dengan ini agar Saudara segera melaksanakan proses pengadaan untuk :
Nama Kegiatan Pengadaan Komputer

Nama Paket Pekerj Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
Lokasi Bagian Umum
Nilai HPS Rp 130,500,000.00
Tahun Anggaran 2017
Bersama ini kami lampirkan Daftar Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan Spesifikasi Barang
sebagai bahan untuk memulai proses pengadaan barang/jasa dimaksud.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

sebagai PPK
SUHERMAN GAOS. SP
NIP. 19601010 198303 1027
Lampiran I : Pelaksanaan Pengadaan
Nomor : 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017
RINCIAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Jumlah Harga
No Nama Barang Banyaknya Harga
(Rp)
1 PC ( Personal Computer) 2 Unit 8,000,000 16,000,000.00
2 Laptop I 6 Unit 12,500,000 75,000,000.00
3 Laptop II 3 Unit 12,000,000 36,000,000.00
4 Printer I 3 Unit 2,500,000 7,500,000.00
5 Printer II 2 Unit 6,000,000 12,000,000.00
Jumlah : 130,500,000.00
Trbilang: Seratus Tiga Puluh Lima Ratus Ribu Rupiah
Ditetapkan di Tasikmlaya
Pada Tanggal. 20 Nopember 2017

sebagai PPK
SUHERMAN GAOS. SP
NIP. 19601010 198303 1027
Telp. (0265) 543000 - 543123
TASIKMALAYA

Nomor : 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017 Kepada Yth. :
Sifat : Penting 1. CV. SUBUR
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Survei Harga di -
TASIKMALAYA
Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan survei /

referensi harga untuk :

Lokasi Bagian Umum
Tahun Anggaran 2017
Adapun survei/referensi harga yang diperlukan untuk barang/jasa dengan jumlah dan
spesifikasi sebagai berikut (terlampir).
Demikian untuk menjadi maklum, atas perkenan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

sebagai PPK
SUHERMAN GAOS. SP
NIP. 19601010 198303 1027
Lampiran : Survei Harga
Nomor : 602.2/ / Komp /PPK-Um/2017
DATA UNTUK REFERENSI HARGA

Spesifikasi
No Nama Barang
1 PC
1 PC ( Personal Computer)

sebagai PPK
SUHERMAN GAOS. SP
NIP. 19601010 198303 1027
TASIKMALAYA

Nomor : 602.2/ / Komp /Pj-Um/2017 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Direktur CV. SUBUR
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Undangan di -
TASIKMALAYA
Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengundang perusahaan Saudara

untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Pengadaan Barang sebagai berikut :

Lokasi Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya
Nilai HPS Rp 130,500,000.00
Tahun Anggaran 2017
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
Uraian
No Kegiatan Jadual Kegiatan Tempat
Pemasukan
1 Dokumen Hari : Kamis
Penawaran Tangga : 23 Nopember 2017 Bagian Umum
Waktu : 09.00 WIB
2 Pembukaan Hari : Kamis
Tangga : 23 Nopember 2017 Bagian Umum
Bersama ini kami lampirkan Dokumen Pengadaan sebagai pedoman dalam mengikuti
proses pelaksanaan pengadaan dimaksud. Apabila Saudara memerlukan keterangan dan
penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat Pengadaan Barang/Jasa sesuai alamat
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian untuk menjadi maklum, atas perkenan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Bagian Umum

NIP. 19681012 200701 012
DOKUMEN
PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 602.2/ / Komp /Pj-Um/2017
Paket Pekerjaan :

2017
BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:
HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
Barang : Setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak,
yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna
Barang;
LDP : Lembar Data Pengadaan;
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang ditunjuk oleh PA dan bertanggung jawab
atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa;
Pejabat : Personil yang memiliki Sertifikat Keahlian Pengadaan Barang/Jasa yang ditunjuk oleh PA
Pengadaan untuk melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa.
SP : Surat Pesanan
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA PENGADAAN (IKPP)

A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan : 1.1. Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2. Peserta yang diundang berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai spesifikasi
teknis dan dalam waktu sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana : Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Peserta : Pengadaan Langsung penyedia Pekerjaan ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha
atau peserta perorangan yang diundang dan diyakini mampu.
4. Larangan Korupsi, : 4.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika
Kolusi dan pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut :
Nepotisme (KKN)
serta Penipuan berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
serta Penipuan
membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.2. Peserta yang menurut penilaian Pejabat Pengadaan terbukti melakukan tindakan
sebagaimana dimaksud dalam angka 4.1 dikenakan sanksi sebagai berikut :
4.3.
5. Larangan : 5.1. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan
Pertentangan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
5.2. Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak
mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya. Oleh karena itu
yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.
5.3. Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
6. Pendayaguna - an 6.1. Peserta berkewajiban untuk menyampaikan penawaran yang mengutamakan barang
Produksi Dalam produksi dalam negeri.
Negeri
6.2. Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau komponen dalam negeri dan bagian atau
komponen yang masih harus diimpor, dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
pemilahan atau pembagian komponen harus benar-benar mencerminkan bagian atau

komponen yang telah dapat diproduksi di dalam negeri dan bagian atau komponen yang
masih harus diimpor;
pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan lainnya sedapat mungkin dilakukan di

dalam negeri;
peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang diimpor yang dilengkapi dengan spesifikasi
teknis, jumlah dan harga yang dilampirkan pada Dokumen Penawaran.
semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan yang ada di dalam negeri, seperti jasa
asuransi, angkutan, ekspedisi, perbankan, dan pemeliharaan.
6.3. Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal:
Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam negeri;
spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam negeri belum memenuhi persyaratan;
dan/atau
volume produksi dalam negeri tidak mampu memenuhi kebutuhan.

B. DOKUMEN PENGADAAN
7. Dokumen : Dokumen Pengadaan meliputi :
Pengadaan
a. Umum;
b. Instruksi kepada Peserta;
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
e. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
f. Daftar Kuantitas dan Harga;
g. Bentuk Dokumen lain : Surat Pesanan (SP).
C. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL), PENETAPAN DAN

PENGUMUMAN PENYEDIA
8. Pembuatan : 8.1. BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil penawaran serta klarifikasi teknis dan negosiasi
BAHPL harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan;
8.2. BAHPL harus memuat :
nama peserta;
harga hasil negosiasi

unsur-unsur yang dievaluasi
keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan
Pengadaan Langsung; dan
tanggal dibuatnya Berita Acara.
9. Penetapan : 9.1.
Penyedia
9.2. Penetapan pemenang (penyedia) harus memuat :
nama paket pekerjaan dan nilai total HPS;
nama dan alamat penyedia serta harga penawaran atau harga penawaran terkoreksi;
harga hasil negosiasi;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan
9.3. Data pendukung yang diperlukan untuk menetapkan penyedia adalah :
Dokumen Pengadaan beserta adendum (apabila ada);
BAHPL; dan
Dokumen Penawaran.
10. Pengumuman Pejabat Pengadaan mengumumkan penyedia di website sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan
Penyedia pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat sekurang-kurangnya :
a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS;
b.
c.
d.
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
D. PENANDATANGANAN SPK
11. Penanda - : 11.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) kepada
tanganan SPK PPK sebagai dasar untuk menerbitkan SPK.
11.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
11.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh
penyedia barang; dan
SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani
oleh PPK;
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.
11.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama Penyedia adalah Direksi yang
disebutkan namanya dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar, yang telah didaftarkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
11.5 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang namanya tidak disebutkan dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud pada poin 12.4 diatas, dapat
menandatangani SPK, sepanjang mendapat kuasa/pendelegasian wewenang yang sah dari
Direksi atau pihak yang sah berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar untuk
menandatangani SPK.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

A. Lingkup Pekerjaan
1. Pejabat Pengadaan JAJANG SUKENDAR, SH.MH
Barang/Jasa
2. Alamat Pejabat Jl. Bojongkoneng By Pass No. 254 Singaparna
Pengadaan Barang/Jasa
3. Nama Paket Pekerjaan Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer
4. Lokasi Pekerjaan Bagian Umum
5. Uraian Singkat Pekerjaa Pengadaan Komputer
6. Jangka Waktu Penyelesa30 (Tiga Puluh) hari kalender
B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2017
C. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran

1. Mata Uang
2. Pembayaran dilakukan Pembayaran dilakukan dengan cara sekaligus (100%) apabila pekerjaan telah
dengan cara selesai 100%
D. Masa Berlakunya Masa berlaku penawaran selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak batas akhir
Penawaran waktu pemasukan penawaran.
E. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran

Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
PEMBUKAAN PENAWARAN
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
F. Persayaratan Kualifikasi
1. formulir kualifikasi ditandatangani oleh :
a. direktur utama/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;
2. perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;
3. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam;
4. secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak;
5. memiliki Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya bila ada;
6. peserta harus memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
7. emiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir 2013 serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha
Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan , Bulan Septemer 2014, Oktober
2014, Nopember 2014. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF);"
8. memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasa pengiriman;
9. menandatangani Pakta Integritas.
BAB IV. BENTUK SURAT PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/D/I]
di
_____________________
Perihal : Penawaran Pekerjaan _______________
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________
sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kal
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Surat Kuasa [apabila ada];
3. Daftar Personalia;
4. Daftar Peralatan;
5. Pakta Integritas;
6. Formulir Isian Kualifikasi
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Materai Rp. 6.000,-
..........................
Jabatan
B. BENTUK SURAT KUASA
SURAT KUASA
Nomor : _______________________
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _______________________
Alamat Perusahaan : _______________________
Jabatan : _______________________
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ___ [No. Akta Notaris] tanggal
____________ [tanggal penerbitan Akta] Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang
selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
memberi kuasa kepada :

Nama : _______________________ *)
Alamat Perusahaan : _______________________
Jabatan : _______________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk :

1. [menandatangani Surat Penawaran;]
2. [menandatangani Pakta Integritas;]
3. [menandatangani SPK]
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai Rp. 6.000,-
.......................... ..........................
Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan
*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.
C. BENTUK DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PENGADAAN _______________________
TAHUN ___________
No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1 Buku Standar Satuan Harga 300 Set 140000
Terbilang : ________
PT/CV/Firma _________________
..........................
Jabatan
D. SPESIFIKASI TEKNIS
No Nama Barang Spesifikasi

1 Buku Standar Satuan Harga
Ukran F4. Jilid Soft Coper
di Laminasi
Isi . 400 Lembar
PT/CV/Firma _________________
..........................
Jabatan
E. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _______________________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : _______________________
Bertindak : _______________________ PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai]
untuk dan
atas nama
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
[Nama Penyedia],
BAB V. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas
nama
Alamat
Telepon/Fax
Email
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
__________________________ [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa.];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama (PT/CV/Firma/Kope
2. Status Cabang
3. Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
4. Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B. IJIN USAHA
1. No. Surat Izin Usaha __
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usa
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian PT/CV/Fi
a. Nomor Akta
b. Tanggal Akta
c. Nama Notaris
2. Akta Pendirian Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal Akta
c. Nama Notaris
D. PENGURUS DIREKSI/PENGURUS BADAN USAHA
No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
E. DATA KEUANGAN/PAJAK
a. Nomor Pokok Wajib Paja
b. Bukti Pajak Tahun Terakh
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir)
- PPh Pasal 21
- PPh Pasal 23
- PPh Pasal 25/29
d. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan c)
F. DATA PENGALAMAN
PERUSAHAAN
Pemberi tugas Kontrak *) Tgl. Selesai menurut
Nama Paket/
No Pekerjaan Nama Alamat No. / tgl BAST
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
DOKUMEN
PENGADAAN LANGSUNG
Paket Pekerjaan :
CV. SUBUR
Jl. Raya Timur No. 8 Rt 01 Rw 01 Desa Singaparna Kab. Tasikmalaya
Nomor :
Lampiran : 1 (set)
Kepada Yth.
sebagai PPK
Bagian Umum
di
TASIKMALAYA
Perihal : Informasi Harga
Sehubungan dengan permohonan Survei Harga Nomor: 602.2/ / Komp

/PPK-Um/2017 tanggal 22 Nopember 2017, untuk :

dengan ini kami sampaikan harga untuk paket pekerjaan tersebut "&E25&" sebesar Rp.
"&FIXED(input!#REF!)&" ("&PROPER('G:\SPJ 2013\Spj Perubahan 2013
Tambah\terbilang.xlam'!terbilang(input!#REF!))&" Rupiah)."
Demikian informasi harga yang dapat kami sampaikan.

CV. SUBUR

Direktur
INFORMASI HARGA

Total Harga
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Rp.
1 Buku Standar Satuan Harga 320 150,000 48,000,000.00
2 Ukuran : F4. Jilid Soft Coper - - -
48,000,000.00
-
Jumlah Total 48,000,000.00
Harga Sudah Termasuk Pajak

CV. SUBUR

Direktur
i Harga Nomor: 602.2/ / Komp
an dan Mesin Personal Komputer

ab. Tasikmalaya
aan tersebut "&E25&" sebesar Rp.

2013\Spj Perubahan 2013
iah)."
mi sampaikan.
atas nama perusahaan,

CV. SUBUR
NDE HETI NURAENI

Direktur
Total Harga
Rp.
48,000,000.00
-
48,000,000.00
-
48,000,000.00
ya, 01 Nopember 2015

atas nama perusahaan,
CV. SUBUR
NDE HETI NURAENI

Direktur
Tasikmalaya, 22 Januari 2013
Nomor :
Lampiran : 1 (set)
Kepada Yth.
sebagai PPK
Bagian Umum
di
TASIKMALAYA
Perihal : Informasi Harga
Sehubungan dengan permohonan Survei Harga Nomor: 602.2/ / Komp /PPK-

Um/2017 tanggal 22 Nopember 2017, untuk :

Nama Paket Pekerjaan :

Err:509
Demikian informasi harga yang dapat kami sampaikan.

0
0
Direktur
INFORMASI HARGA

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Total Harga Rp.
1 - Buku Standar Satuan Harga 300 Buku Err:509

2 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Jumlah Total Err:509
#NAME?
Tasikmalaya, 22 Januari 2013

0
0
Direktur
asikmalaya, 22 Januari 2013
Nomor: 602.2/ / Komp /PPK-
an Mesin Personal Komputer
aikan.
as nama perusahaan,
0
0
Direktur
Total Harga Rp.
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
ya, 22 Januari 2013

as nama perusahaan,
0
0
Direktur
Tasikmalaya, 29 Desember 2015
Kepada Yth.
Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
Cq. Kepala Bagian Umum Setda
di --
TASIKMALAYA
Nota No :
Harga Satuan
No Uraian Volume Satuan
Rp
1 Buku Standar Satuan Harga 320 Buku 140,000.00
Sfesivikasi :
di Laminasi
Isi . 400 Lembar
Jumlah
Err:509
yang menerima, untuk dan atas nama,

CV. SUBUR
LUTHFI MAOLANI, S.SOS Hj. YANDE HETI NURAENI

NIP. 19850108 201001 1 007 Direktur
Kantor:
Kp. Cimaung Rt.001 Rw.001 Jl. Wrgegok-cikeusal
Desa Sukanagara-Tanjungjaya Kp. Baru Rt.02/09 Sukasukur
Kabupaten Tasikmalaya Mangunreja-Tasikmalaya
Telp : (026) 2553014 E-mail : tanjungjaya08@yahoo.co.id
-- K W I T A N S I --
Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
Uang sejumlah : ==== Empat Puluh Dua Juta Rupiah ====
Untuk pembayaran : Belanja Modal Peralatan dan Mesin Personal Komputer Kegiatan Pengadaan Komputer pada Bagian
Umum Setda Kab. Tasikmalaya Tahun Anggaran 2017 (Nota Terlampir)
Rp 42,000,000.00
Tasikmalaya, 29 Desember 2015

CV. SUBUR

Direktur
upaten Tasikmalaya
Total Harga
Rp
44,800,000.00
44,800,000.00
dan atas nama,

CV. SUBUR
DE HETI NURAENI
Direktur
. Baru Rt.02/09 Sukasukur

angunreja-Tasikmalaya
giatan Pengadaan Komputer pada Bagian
Terlampir)
asikmalaya, 29 Desember 2015

CV. SUBUR

Direktur

Cetakan, Buku Standar Harga 2016

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cetakan, Buku Standar Harga 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Bagian Umum Setda Kab. Tasikmalaya

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

Acara : Pemasukan dan Pembukaan Penawaran

A. Peserta Pengadaan Langsung

CV. SUBUR ……………………..

1. JAJANG SUKENDAR, SH.MH Pejabat Pengadaan Barang/Jasa ……………………..

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

Daftar Kuantitas dan Harga Penawaran Lengkap / Tidak

1. CV. SUBUR √ √ 42,000,000.00 Lengkap

1. JAJANG SUKENDAR, SH.MH

2. Hj. YANDE HETI NURAENI

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

Dengan rincian sebagai berikut :

I. Mengadakan Koreksi Harga Terhadap

II. Mengadakan Evaluasi Dokumen Penawaran

2. Evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur;

4. Hasil Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :

2. Evaluasi administrasi dilakukan dengan sistem gugur;

No Nama Penyedia Barang Keterangan

3. Melakukan evaluasi kewajaran harga penawaran;

1 CV. SUBUR 48,000,000 42,000,000 Lulus

No Nama Penyedia Barang Alamat Penyedia Barang Keterangan

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Lampiran I : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

1 CV. SUBUR 42,000,000.00 42,000,000.00 I

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Nama Penyedia Barang

Nama paket sesuai dengan dokumen

Jangka waktu pelaksanaan 30 (Tiga Puluh)

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Lampiran III : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

1 CV. SUBUR √ √ √ Lulus

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Lampiran IV : BA Evaluasi Dok. Penawaran & Kualifikasi

1 CV. SUBUR 48,000,000.00 42,000,000.00 87.50 Lulus

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

3 Tanda bukti pelunasan pajak √ -

9 Daftar pekerjaan yang sedang dilaksanakan - -

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

Tasikmalaya, 23 Nopember 2017

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa setelah melakukan evaluasi terhadap Dokumen

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

JAJANG SUKENDAR, SH.MH

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI, KLARIFIKASI

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

1. JAJANG SUKENDAR, SH.MH

2. Hj. YANDE HETI NURAENI

PEMBUKTIAN ISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer

NAMA PERUSAHAAN HASIL PEMBUKTIAN

Nama Pimpinan Hj. YANDE HETI NURAENI v - -

ADA TIDAK ADA SESUAI ASLI TIDAK SESUAI ASLI -

3 Tanda Bukti Pelunasan Pajak

6 Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan v - v - -

7 Termasuk Penyedia barang yang sesuai dengan nilai v - v - -

8 Paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan - - - - -

Kesimpulan Memenuhi Syarat

Calon Penyedia Barang, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Hj. YANDE HETI NURAENI JAJANG SUKENDAR, SH.MH