La pupila ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA, Bins Inervaciéa simpatiea de a pupa Jnervacion parasimpitica dela pupila Livia pupila aferente y conexiones del cerebro medio ALTERACIONES AFERENTES: EL DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO (RAPD) ALTERACTONES DEL CEREBRO MEDIO QUE AFECTAN, 1AS PUPILAS Disociacin cevealuz Defectas pupllaresaferetes relatives del cerebro meio TA PUPILA LAS ALTERACIONES EFERENTES DEL SISTEMA VISUAL Anisocorta Eins y fctores locales Pacesia oculosimpitiea (sindrome de Horner) Aeraciones parasimpatias de fa pupa It par eranest Altraciones parasimpisicas de Ja pupila: pupa wnlea 14 pupils dlatada farmacolégicamente Evaluacin clinica de a anisocori Fl amaio de la pupila normal cambia coastantemente, princi palmente en respuesta a fa luz ambiental yl tono acomexativo, aunque también lo hace 2 causa de otros faccares como el humor y el estado de alerta, Dado que la pupila se contrac en relaci6n ala cantidad de tuz que percibe el ojo, (a pupila puede uulzarse como una medida de la funci6n visual aferenve, Este Principio es la base de fa prucha del defecto pupilar sferense ‘elativo (RAPD). EL camaio de fa pupila esté determinado en ttima instaneta por el equilibrio entre flujo eferente simpitico y parasimpstico ‘la museulatura de fa pupil. Las alteraciones unitaerales que implican a estos sistemas aut6nomos pueden provocar una ask metria en ef tamatio de la pupila (anisocoria). Por lo tanto, en neurooftalmologia, la pupil es especialmente importante por ‘que esti afectada por las alteraciones tanto aferentes como efe- rentes del sistema visual Los signos pupilares en las alteraciones ncuroofialmolégices pueden comprenderse mediante el conocimiento de los siste- mas aferentes y eferentes que controlan la pupils. Esta descrip- cidn neuroanatémica empieza con el iris y los sistemas pupila res eferentes, con una descripcién del reflejoluminoso pupilar y de las conexiones del cerebro medio. Los procesos patol6gt os se mencionan brevemente én los puntos pertinentes de este apartado anatémico, con detalles de la enfermedad cn las apar- tados clinicos siguientes. Elisis La estroma det iris se conteae y se dilacs ficilmence en #26. puesta a las fuerzas producidas por la musculatura intrinse: cadel iris Fig, L1.1). El miisculo constrictor pupilar (esfintes del iris) consta de una banda de fibras musculares que rodea la abertura del icis. La activacién provocs la contraccién del didmetco del esfinter (y de la pupila). Las fibras rousculares son inervadas por segmentos por los nervios autonomos parasimpaticos que se extienden hasta Ia Grbita como parte del Ill par craneal, Las fibeas del misculo dilatador estan orientadas radial mente. Las fibras musculares ¢stin sujetas en la eaiz det iis y se extienden centralmente hacia la abervura; la contraccién de estas bras musculares provoca la retraccidn det irs hacia la raiz de éste, dilatando la pupila, EI mdsculo dilatador del inis e8 inervado por segmentos por los nervios autdnomos simpaticos. De manera parecida 2 la mayoria de sistemas de misculos opuestos del cuerpo, existe una continua dinimica del tone ppupilar simpitico y parasimptico. El equilbrio de estos dos sis- temas eferentes determina el tamafio de la pupila en un momento dado; sin embargo, el miisculo del esfinter del iis es mucho més fuerte que el misculo dilatador, de manera que, en rotMésculo constridior Misculo dilotadar IL-1 Locatieacién y orientacin de ta muscutatura del iis: Ef miisculo constrictor pupilar ineraco parasimpéticamente se extiende alrededor Ge fa apertura de fa pupila en el margen pupilar El misculo dilatadac de ls pupilaestdinecvado siempaticamente y consta de bras ‘muscularesorientadas radialment. el control de la pupila, 1a inervacin parasimpatica del ajo de- sempeita el papel dominant. Inervacién simpatica de la pupila La “cadena” oculosimpética empieza con metronas de primer orden en el hipotilamo posterolateral, con axones que des- cienden por a columina de células intermediolaterales de la médula espinal. Estos axones realizan sinapsis en un grupo de neuronas situadas en el centro ciliospinal (de Budge) es el nivel C-8 4 P2 de ta médula espinal (Fig. 11.2). Los axones de estas neuronas de segundo orden que salen de la columns espinal, printipalmente en el nivel .1 de la cavidad del trax, se arquean por encima del apex pulmonar y se exienden por debajo de la arteria subclavia, para ascender con el plexs cer- vical simpatico asociado con las arterias cardtidas. Estos axo- nes de segundo orden realizan sinapsis en el ganglio cervical superior, localizado en la bifurcacién cacotidea y en el angulo de la mundibula. & pacar del gangtio cervical superior, ta mayoria de axones de tercer orden se extienden con la arteria cardtida interna a través del senu cavernoso ¥, Finalmente, hacia el ojo; algunos siguen la carotida externa para facilitar Ja inervacion vasomorora ¥ sudomotora (glindulas sudor paras) hacia ef rostro, Por fo tanto, ef rubor y ta sudacién asimétricas son importames signos clinicos con valor Lorati ads. Los nervios sinipivicos se unen para reeorrer el ojo coma tua plexo que codea la acteria cardia incerne, Cuan los axones de tercer orden aleanzan el seno cavemnoso se can: ddensan y se unen brevemente al VI par eraneal antes de entrar cen la 6rbita a través de la fisuea orbicaria superior con la ra- mificacién nasociliar de la divisién oftdlmica del nervio trie gémino. las fibras simpaticas entran én el ojo a teavés de los ner. ios cillares largos, que atraviesan la esclerdtica y recorren e| espacio supracoroideo para inervar segmemtos de) mésculg dilarador oriemtado radtalmente. Los nervios simpaticos en la Ssbita tambien se extienden hasta (os parpados superior ¢ inferioe. En el pispado supecios, un pequefio misculo supte- mentario inervado simpaticamene y llamado muisculo de Mueller proparciona enice t y 2 mat de elevacién al pacpade superior. En el parpado inferior hay un misculo parecido, eco mis rudimentario. Por lo tanto, una parilisis oculosimpatica provoca que Ja Pupila afectada sea mas pequena (midtica) que la pupila no alectada, debido a que ef tono parasimpatico af constrictor no encnentra resistencia, ¥ también provoca una ptosis ipsilateral del parpado superior de entre i y 2 mm. En algunos pacientes también se manifiesta una ligera elevacion del pirpado inferior, ‘estrechando ain ads a fisura palpebral Las implicaciones clinicas de la larga euta del circuit de ta “cadena” oculosimpatica han de ser evidéntes: junto con signos puramente oculares pueden manifestarse enfermedades en la -médula espinal, el torax yet cuello~alejadas del ofo~ Jnervacién parasimpatica de la pupila Elmiseulo consicior pupitar es inervado pac el componente ‘arasimpstico del 1M par craneat Las fibras pupilomotorts parasimpaticas se originan en ambos aticleos de Edinger Westphal, que ocupan ta paste ‘nds dorsal del complejo nuclear del III par. Los fasciculas de este niicleo motor parasimpitico Se unen con oteos fasciculos del complejo nuclear del III par y atraviesan el tegmento del cerebro medio, salend det troneo encefilico en la cisterna interpeduncular para formar el {{l par craneal. Como se hha deserito en el Capitulo 9, el nervio tiene un corto pero aecidentado recorrido en el espacio subaracnoideo, pasando enize las anetias cerebetosa superior y cerebral superior y adyacente y paralelo a fa arteria comunicante posterior. {as fbras pupilares ocapan una posicion periftrica en el ner- vio ¥ son mds vulnerables 4 la compresion externa del {fl par (p. ej, un ancusisma o una herniacién uneal). EL It pac eraneal acraviesa el seno cavernoso, entrindo en ta éebita 4 través de la fisura orbitaria superior Los axones pupila- ‘es parasimpaticos se exienden por la divisién inferior del 5 par, junto con fibras quc inervan el misculo ablicuo in- ferior. Mie a5 la division inferior recorre ef borde lateral det recto inferior, las bras parasimpaicas salen a medio camino como la raiz motura del ganglio citiar, para realizar la sinap- sis en el gunglio cilia. La raiz motora es corta porque el gar slio cilia se encuentra cerca de la division inferior y junto al miisculo recto infeior. EL ganglia cilae es el origen de axones que entran en el aspecto postesior del globo como los ner- vias ciliares posteriores cortos. extendiéndose entre la coroi- des y fa esclerdtica para inervar el esfinter pupilar (para fa—s CU Fibras seucomotoras vasoconsrictoras hacia la frente Miscule de Miller Hipotslamo cilidr Nervio largo nasocilior + Plexo a dela corétida Neurone Fibras seucomotoras) nglionor y vosoconstidores hacia ls cara Gonglio cervical superior |_ Neurone Acteria carétida intro cenkal Artecc corétida externa Neurona preganglinor Ganglia cervical inferior Arteria subclavia Polmén Cente cilospinal de Budge * Ganglio del rigémino Fig. 11.2 Vis oculosimpatica. Se representan el oxigen yelrecorrido de los componentes de primer corden (central), de seguado orden (preganelionar) y de tercer orden (pospanglionar) we la via acute simpatica. (A partic de Weinstein JM, The pupil En: Slamovits TL, Burde R, editores ascciados. Neuro. opbthaimotogy, vol. 6. En: Podos SM. Yanott M, eds. Textbook of ophthalmology. St. Louis: Mosby: 1991)