Deterioro cognitivo

Introducción

El deterioro cognitivo, y más concretamente la demencia, es la patología neurológica más

frecuente e incapacitante en el paciente anciano. Constituye un problema de salud pública de
primer orden, sólo después del cáncer y del infarto agudo de miocardio.

La demencia afecta en su conjunto a cerca del 5% de las personas de 65 años, incrementándose de

forma exponencial según avanza la edad, hasta alcanzar cifras de alrededor del 30% a los 85 años.
Cálculos estimativos auguran la existencia de 10 millones de personas aquejadas de demencia en
el 2025 en los países desarrollados y 24 millones más en los países en vías de desarrollo. En España
existen aproximadamente 600.000 personas afectas.

La cifra global de prevalencia, en cualquier caso, no debe ocultar la distribución por edad, con una
cifra muy baja a los 65 años (0,8%). Sin embargo, a partir de ahí, la prevalencia se dobla cada 5
años y llega a ser del 28,5% a los 90 años o más.
La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer o Demencia Tipo Alzheimer (DTA), a la
que sigue la demencia vascular o multiinfarto. La DTA es más frecuente en mujeres que en
varones.

Ofrecer una definición no es fácil, ya que no hay un límite perfectamente establecido entre
"fisiológico" y "patológico", dado que las capacidades vienen condicionadas por aspectos
genéticos, culturales, laborales y económicos.

Con la edad, el sistema nervioso sufre múltiples cambios que afectan a todos los niveles
funcionales en mayor o menor grado:

 Al 50% de la gente mayor le falla la memoria.

 Disminuyen notablemente las funciones visuales espaciales y perceptivas, la memoria, la

velocidad de procesamiento de la información y la flexibilidad cognitiva.

 En cambio, se conserva el lenguaje, los olvidos no van en aumento, se acentúan los rasgos
de la personalidad y se mantiene la capacidad de razonar.
  El anciano sano se da cuenta de sus crecientes limitaciones, pero éstas no interfieren en
las actividades sociales o laborales, destacando como una de las características que mejor
diferencia el envejecimiento normal de la demencia. La conciencia de los síntomas se
contrapone con la ignorancia de los déficits que se da en la demencia. Por tanto, la
demencia no es parte del envejecimiento normal.

Las quejas subjetivas sobre pérdida de memoria aumentan con la edad (50% de los mayores de 80
años). Estas se dan también en personas sin deterioro patológico y no se dan, por el contrario, en
una proporción considerable de enfermos de Alzheimer. Además, la depresión aumenta esas
quejas subjetivas, que tienden también a producirse en personas que se preocupan con facilidad,
autocríticas o en quienes están sujetos a un nivel de exigencia elevada.

Deterioro significa, lógicamente, la pérdida de algo que anteriormente se poseía. El deterioro

cognitivo se refiere a la pérdida de las facultades intelectivas. El síndrome demencial supone el
deterioro de la memoria y de otras dos o más funciones cognitivas (orientación, cálculos sencillos,
capacidad de planificación, lenguaje hablado y escrito, etc.) Para ser clínicamente relevante y
cumplir los criterios diagnósticos, sin embargo, el deterioro de las facultades anteriores tiene que
causar una dificultad en el desempeño de las actividades cotidianas (llamar por teléfono,
orientarse en calles cercanas, hacer las pequeñas compras, responsabilizarse de la medicación,
etcétera), lo que, consecuentemente, lleva a la dependencia. Todo ello se da en un estado de
consciencia clara, alerta (diferencia fundamental con el delirium) y con una duración suficiente.

Es bien conocido el sufrimiento que puede causar al individuo una demencia y la incapacidad que
produce, extrema en casos avanzados. No hay tanta información sobre las complicaciones
conductuales que se pueden generar en algún momento de su evolución (en más de la mitad de
los casos), motivo a menudo de las mayores dificultades para familiares y cuidadores.

En cualquier caso, el malestar psíquico en el cuidador es la norma en las enfermedades

prolongadas en el tiempo y en un momento determinado afecta a la mitad de ellos. Finalmente,
los costes de las demencias son muy elevados: en nuestro entorno y en pacientes con DTA
ambulatorios, suponen más de 18.000 euros al año en proporción al grado de incapacidad. Se ha
estimado que los costes máximos corresponden a los cuidadores, que son los que llevan el mayor
peso tanto económico como emocional.
Manifestaciones clínicas

La fase inicial de la enfermedad puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en la
memoria reciente, desinterés, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de
desorientación y falta de adaptación a situaciones nuevas. En esta fase es difícil de diagnosticar la
demencia, ya que en muchas ocasiones estos síntomas se atribuyen al efecto esperado del
envejecimiento. En esta fase empiezan a aparecer dificultades para la realización de las actividades
instrumentales de la vida diaria (manejo del dinero, cocinar, usar el trasporte público, etc.).

La fase intermedia puede desarrollarse durante 3-5 años. La pérdida de la memoria es más
importante y afecta no solo a la memoria reciente sino también a la remota. Aparecen
alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el cálculo, se desaprenden acciones y actividades
comunes (apraxias) y se olvidan personas, lugares y objetos antes familiares (agnosias). El paciente
muestra dificultad con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer síntomas psicóticos
(pensamientos aberrantes, fantasías, alucinaciones). En esta fase el paciente tiene dificultades
para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusión sobre un problema.
Se inicia la pérdida de la capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria.

En la fase terminal (demencia grave) el enfermo es incapaz de andar, se inmoviliza, aparece

incontinencia urinaria y fecal y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria, con alta
dependencia para todas y cada una de estas actividades. El lenguaje se hace ininteligible o
presenta mutismo. Se puede producir disfagia y hay riesgos de atragantamiento, neumonías,
deshidratación, malnutrición y úlceras por presión. Los enfermos pueden permanecer en cama y
suelen fallecer de una neumonía u otra infección intercurrente.

Dependiendo del tipo de demencia la clínica será de inicio más brusco o progresivo y se afectarán
antes áreas del lenguaje, de habilidades motoras (las praxias), de memoria o de control del
comportamiento.

Existen unos síntomas que pueden hacer sospechar la presencia de una demencia de inicio y ante
los cuales es recomendable consultar al médico de familia o al neurólogo. Estos son:

 Pérdidas de memoria que afecten a la vida habitual, como citas, nombres, números de
teléfono, repetir las mismas preguntas, olvidar las facturas que ha pagado.
 Dificultades en realizar tareas habituales: olvidar los ingredientes de comidas, manejo de
dinero y cuentas bancarias, uso del teléfono, control de medicamentos, uso de medios de
transporte habituales.

 Problemas de lenguaje: dificultad para recordar el nombre de algunas cosas, sustitución

de unas palabras por otras, inventar palabras sin sentido.

 Desorientación en tiempo y lugar: olvido de fechas, perderse por calles o lugares

conocidos, tener problemas para conducir.

 Pobreza de juicio: conductas anómalas, vestidos inapropiados, por ejemplo salir a la calle
en invierno sin abrigo.

 Problemas de pensamiento abstracto: olvido del significado del dinero, problemas en

interpretar semejanzas o refranes.

 Perder cosas importantes o ponerlas en lugares inadecuados: llaves en la nevera, cambiar

el dinero de sitio (y culpar a terceros).

 Cambios frecuentes e inesperados en el estado de ánimo y conducta: tristeza, agresividad,

comportamiento social inapropiado, llanto fácil o risa en momentos inadecuados.

 Cambios de personalidad reciente, suspicacia, temor.

 Pérdida de iniciativa en la vida laboral y diaria con pasividad y necesidad de estímulos

constantes. Le cuesta opinar, tomar decisiones, organizar actividades o afrontar
situaciones nuevas. Se pone todos los días la misma ropa. Disminuye el interés por
aficiones previas.

Demencia vascular

 La expresión demencia vascular hace referencia al deterioro cognitivo global originado a

raíz de la existencia de una enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico o
hemorrágico, siendo necesario un nexo temporal entre ambas situaciones. Es un síndrome
de etiopatogenia multifactorial, reflejo de la gran heterogeneidad de la patología vascular
cerebral.

 Se considera que un 10% de las muertes en los países desarrollados está en relación con
los accidentes vasculares cerebrales o ictus, que suponen además un motivo muy
importante de discapacidad, sobre todo en ancianos.
 El 80% de los accidentes vasculares cerebrales son de naturaleza isquémica con origen
aterotrombótico o cardioembólico y cerca del 20% es de tipo hemorrágico. Además,
representa la segunda causa de demencia, con el 20-30% de los casos.

 Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patología vascular cerebral son bien
conocidos, como la edad avanzada, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las
dislipemias, el tabaquismo, el alcohol y la fibrilación articular. El control adecuado de estos
factores debería conllevar una reducción en la incidencia y la prevalencia de la demencia
vascular.

 En las pruebas complementarias de imagen (escáner cerebral, resonancia magnética

nuclear) o neuroimagen, se aprecian las imágenes características de este tipo de
demencias y que se corresponden con las lesiones en el cerebro. Según las áreas
afectadas, así será el tipo de demencia desarrollada.

 Las lesiones en el tejido cerebral que clásicamente se relacionan con la demencia vascular
son los infartos del córtex cerebral, los infartos lacunares (pequeños infartos con efecto
sumativo) y la afectación isquémica difusa de la sustancia blanca cerebral. Estas
alteraciones afectan a las áreas de integración de los actos comunes (praxis), manejo del
lenguaje, cálculo, almacenamiento de memoria y coordinación visual y espacial.

 Los principales factores de riesgo para el desarrollo de patología vascular cerebral son bien
conocidos, como la edad avanzada, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las
dislipemias, el tabaquismo, el alcohol y la fibrilación articular. El control adecuado de estos
factores debería conllevar una reducción en la incidencia y la prevalencia de la demencia
vascular.

 Clínicamente, a diferencia de la demencia producida por la enfermedad de Alzheimer

(gradual y de inicio insidioso a lo largo del tiempo), la demencia vascular generalmente
tiene un inicio brusco y suele avanzar a saltos (empeoramiento clínico con cada suceso
cerebro-vascular que sufra el paciente), con una relativa preservación de la personalidad y
de la memoria.

 Los pacientes con esta enfermedad también suelen tener afectada de un modo temprano
la capacidad de la marcha, con otras alteraciones motoras y síntomas de incontinencia
urinaria temprana (ambas poco frecuentes en la enfermedad de Alzheimer hasta fases
más avanzadas), así como una mayor labilidad emocional y tendencia a la depresión. En
general, la característica fundamental es que sus síntomas dependen de la localización de
 las zonas cerebrales dañadas, que suele ser irregular.

 Tratamiento

 El tratamiento de la demencia vascular pasa indefectiblemente por la prevención de

nuevos accidentes vasculares cerebrales, la rehabilitación en lo posible de las focalidades
neurológicas y el tratamiento de sostén de los pacientes.

Concepto y tipos de deterioro cognitivo

La pérdida de memoria y habilidades es lo que caracteriza los procesos de demencia.

Al avanzar la edad, todos los tipos de memoria (a corto, medio y largo plazo), deben permanecer
con pocos cambios respecto al adulto joven, a excepción quizás de la memoria inmediata, que es
la que más se resiente con el envejecimiento. De igual modo, la capacidad verbal, el vocabulario, la
comprensión y las capacidades de manejo se mantienen casi intactos con la edad.

Sin embargo, sí se puede encontrar un cierto enlentecimiento en el procesamiento de todas las

áreas cognitivas, sin que ello suponga una disminución de las mismas, ya que se puede esperar
que la respuesta final se encuentre intacta, aunque algo más lenta.

La realidad clínica dice que algunas personas en edad geriátrica, sin cumplir los criterios
diagnósticos de demencia, se quejan de su memoria y en algunos casos se puede objetivar en ellas
un leve deterioro cognitivo en los tests de memoria y habilidades. Esta situación recibe, entre
varios nombres, la denominación de deterioro cognitivo leve.

El deterioro cognitivo leve se define como el declive de las funciones cognitivas en grado leve, ya
sea debido a las alteraciones atribuibles al proceso fisiológico del envejecimiento o debido a otros
factores y que en general no afecta a la realización de las tareas habituales del día a día. Por su
parte, la demencia se caracteriza por la alteración progresiva de la función cognitiva que
incapacita a la persona la realización de alguna de estas llamadas actividades de la vida diaria.
Según el grado de dificultad para realizar las actividades de la vida diaria que presente el paciente,
se catalogará como deterioro cognitivo leve si no padece ninguna afectación, o bien, si ya existe
incapacitación para las actividades de la vida diaria, se clasificará como demencia leve, moderada
o grave.

De este modo, se define demencia como el deterioro adquirido de la memoria asociado, al menos,
al de otra de las funciones cognitivas y que afecta a la vida diaria de las personas que la padecen.

Las funciones cognitivas afectadas son principalmente:

 la memoria a corto, medio o largo plazo.

 las áreas del lenguaje (comprensión, elaboración, vocabulario).

 las habilidades manuales (praxias).

 las funciones cerebrales de resolución de problemas o ejecución de acciones.

 los rasgos de la personalidad, que se ven comúnmente afectados en los casos de demencia
con afectación de las áreas frontales cerebrales.

 Según el grado de déficit que presente cada paciente en los distintos tests psicométricos
que cuantifican las funciones cognitivas y de función en la vida diaria, se clasificará la
enfermedad como deterioro cognitivo leve o demencia (leve, moderada o grave). Las
características generales de los grados son las siguientes:

 Deterioro cognitivo leve: deterioro leve de la memoria y de algunas funciones cognitivas

superiores; a menudo no se pueden objetivar, sin ninguna repercusión sobre la vida diaria
del paciente.

 Demencia leve: se comienza a afectar la situación funcional del paciente. Comienzan a

resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El paciente suele presentar cierto
grado de desorientación en el tiempo y en el espacio, olvida nombres de personas muy
conocidas, se evidencian problemas con la memoria reciente y puede presentar algunos
cambios en su conducta (irritabilidad, mal humor, etcétera).

 Demencia moderada: los síntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando diversas áreas
de la vida del paciente (dificultad de comprensión de órdenes, dificultades de aprendizaje,
desorientación temporoespacial, errores en las funciones de cálculo numérico, etcétera).
La afectación de las actividades instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse
evidente y lentamente y de modo progresivo se afectan las actividades básicas de la vida
diaria. La afectación de la conducta es frecuente, apareciendo agitación, agresividad,
ansiedad o incluso depresión.
  Demencia grave: la mayoría de las veces ya se hace imposible comunicarse con el
paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido. Hay pérdida total
de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de sí mismo. El paciente es
totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Diagnóstico. Instrumentos de valoración

Salud Mayores. Neuro-psiquiatría en geriatría. Deterioro cognitivo. Diagnóstico .Instrumentos de

valoración

Ante la sospecha de demencia es necesario confirmarlo ayudándose de un familiar o cuidador

principal. Es fundamental la participación de la familia desde el inicio, incluso como parte clave
para descubrirla.

El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico, mediante la realización de la historia

clínica y los test psicométricos, hablándose de un diagnóstico de probabilidad.

Es fundamental la realización de una historia clínica en la que conste la forma de comienzo del
deterioro, el tiempo y la forma de evolución, los síntomas iniciales y la sintomatología actual. Es
esencial que en dicha recopilación de información el paciente venga acompañado por una persona
de su entorno inmediato (informador) que pueda dar fe de los cambios conductuales
experimentados por el paciente desde el inicio del cuadro clínico hasta el momento actual.

Salud Mayores. Neuro-psiquiatría en geriatría. Deterioro cognitivo. Diagnóstico .Instrumentos de

valoración

La exploración física debe incluir peso, frecuencia cardíaca y tensión arterial, para obtener datos
basales que puedan compararse con las determinaciones posteriores, así como la exploración
física básica (exploración cardíaca, respiratoria, abdominal, etc.).

La extensión de la exploración física estará determinada por los datos de la anamnesis y deberá
incluir siempre una exploración neurológica lo más completa posible.
La valoración neuropsicológica es una de las actividades más importantes en el proceso
diagnóstico de las demencias. Esta valoración se realiza a partir de:

Escalas breves cognitivas. Los instrumentos de criba son pruebas cortas, accesibles, de aplicación
rápida y sin necesidad de grandes instrucciones, que aportan una información inicial y valiosa
sobre la afectación de áreas como la memoria (inmediata y diferida) el lenguaje, las praxias, el
pensamiento abstracto, etc.

Escalas de evaluación funcional. Permiten estimar el impacto del deterioro cognitivo sobre la
conducta cotidiana y las actividades de la vida diaria, tanto instrumentales como básicas.

Baterías neuropsicológicas breves y amplias. En realidad son escalas cognitivas extensas que
sistematizan una evaluación general del estado mental. Aplicadas por especialistas permiten
valorar qué áreas son las más afectadas y permiten sistematizar los diferentes tipos de demencia,
además de valorar componentes de depresión o ansiedad.

Las pruebas complementarias que se recomienda realizar son básicamente para excluir las causas
tratables.

Como pruebas complementarias se debe realizar una analítica de sangre y de orina. Se debe
realizar una bioquímica sérica completa que incluya glucosa, función renal y hepática, función
tiroidea y vitamina B12. Es poco frecuente que la demencia se deba al hipotiroidismo o a un déficit
de vitamina B12, pero ambos son trastornos frecuentes para los que habría que instaurar
tratamiento. Debe realizarse también un hemograma completo, serología de sífilis si el paciente
tiene factores de riesgo específicos (la Sociedad Española de Neurología recomienda su realización
rutinaria) y un análisis elemental de orina.

Como técnicas de neuroimagen se utilizan tanto técnicas de imagen estructural (tomografía axial
computadorizada —TAC— o resonancia magnética nuclear —RMN—), o técnicas de imagen
funcional (tomografía por emisión de positrones —PET— y tomografía computadorizada por
emisión de fotón único —SPECT—).

Con estos resultados se podrá realizar un diagnóstico diferencial de otros cuadros que puedan
causar alteraciones cognitivas como son fundamentalmente el síndrome confusional agudo (éste
básicamente por la clínica) y la depresión.

Una vez que se establezca el diagnóstico de sospecha de demencia, el médico, preferiblemente un

especialista (geriatra, neurólogo), realizará un diagnóstico etiológico, es decir, buscará en ese
paciente la causa más probable de entre las numerosas enfermedades que pueden causar
demencia. Existen unos criterios de cumplimiento consensuados internacionalmente para las
causas más importantes.

Posteriormente establecerá un grado de severidad que sirve para conocer el pronóstico, controlar
la evolución, predecir la respuesta a los tratamientos y planificar y tomar decisiones.
En un futuro muy cercano podrán aparecer marcadores biológicos de determinadas demencias. En
este sentido, la enfermedad de Alzheimer es la más ampliamente investigada y sobre la cual se
han postulado auténticos marcadores diagnósticos. Se está trabajando sobre los posibles
marcadores genéticos y otros marcadores patogénicos como ciertas proteínas en sangre y en
líquido cefalorraquídeo, como puede ser la proteína betaamiloide.

Otros tipos de demencia

Demencia mixta

Se caracteriza por la simultaneidad de manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer (EA) y la

demencia vascular (DV). Se estima que más de un tercio de los pacientes con EA presenta también
lesiones vasculares y que una proporción similar de pacientes con DV tiene alteraciones
histopatológicas características de la EA. La presentación más frecuente de demencia mixta se
corresponde con síntomas y características clínicas atípicas de la EA, con empeoramiento abrupto
y signos clínicos de accidente cerebrovascular (ACV).

Demencia por corpúsculos de Lewy

Esta enfermedad afecta al 20% de los pacientes con demencia. Se diagnostica cuando el deterioro
cognitivo es fluctuante y hay alucinaciones visuales y síntomas extrapiramidales o similares a los
presentados en la enfermedad de Parkinson. El cuadro de demencia tiene inicio rápido y el
deterioro es progresivo, con déficits importantes en la función ejecutiva, en la resolución de
problemas, en la fluidez verbal y el desempeño audiovisual. Los hallazgos histopatológicos más
importantes son los corpúsculos de Lewy –inclusiones proteicas dentro de los cuerpos celulares de
las neuronas que se encuentran en la corteza cerebral y tronco encefálico- y otros tipos de
acúmulos anómalos en el sistema nervioso central.

Demencia frontotemporal

El término demencia frontotemporal (DFT) se refiere a un síndrome neuropsicológico

caracterizado por disfunción de los lóbulos frontales y temporales comúnmente asociado con la
atrofia de estas estructuras y preservación relativa del resto de las regiones cerebrales. Se estima
que la DFT afecta a entre el 10% y 15% de las personas con demencia degenerativa mayores de 40
años. Los pacientes en estadios iniciales de la enfermedad presentan compromiso discreto de la
memoria episódica, pero importantes déficits cognitivos y alteraciones sociales y del
comportamiento. Éstas últimas incluyen cambios de conducta, desinhibición, rigidez mental e
inflexibilidad, distracciones y pérdida de la autocrítica, entre otras manifestaciones. El compromiso
predominante del lóbulo frontal se expresa por alteraciones del comportamiento, desinhibición,
apatía, embotamiento afectivo y pérdida de la autocrítica.

Enfermedad de Huntington

Se trata de una enfermedad de origen genético, autosómico dominante, que se caracteriza por
trastornos del movimiento, síntomas psiquiátricos y demencia. La demencia se vuelve evidente
con el surgimiento de síntomas coreicos (movimientos heterogéneos de las extremidades, como
un baile mal coordinado) y psiquiátricos. Todos los aspectos de la memoria resultan afectados y
más tarde surgen afasia, apraxia, agnosia y disfunción cognitiva global.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Es el prototipo de enfermedad causada por priones en seres humanos. Se trata de una

enfermedad del sistema nervioso central, infecciosa e invariablemente fatal, que se caracteriza
por demencia rápidamente progresiva con compromiso focal de una región de extensión variable
de la corteza cerebral y otras zonas más profundas. Si bien se demostró experimentalmente que
se puede transmitir de seres humanos a animales, esto parece ser raro entre seres humanos. Se ha
asociado a la “enfermedad de las vacas locas”.

Demencias reversibles

Hidrocefalia normotensiva

Es causa potencialmente reversible de demencia. Se caracteriza por la tríada de demencia, ataxia e

incontinencia urinaria. Puede ser idiopática o secundaria a condiciones que interfieren en la
absorción de líquido cefalorraquídeo, como meningitis o hemorragia subaracnoidea. Es un tipo de
demencia leve, de inicio insidioso, que presenta la característica de estar precedida por
alteraciones de la marcha e incontinencia urinaria. Su tratamiento seria el alivio del aumento de la
presión del líquido cefalorraquídeo con la colocación de una válvula.

Pelagra

La causa de esta enfermedad es la deficiencia de ácido nicotínico (niacina o vitamina B3), lo que
afecta a las neuronas de la corteza cerebral, cerebelo y médula espinal. Se manifiesta con diarrea,
inflamación de la lengua, anemia y lesiones cutáneas eccematosas. Puede producir demencia,
psicosis, signos de compromiso cerebelosos y extrapiramidal, polineuritis y neuritis óptica.
Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 es una causa rara de demencia reversible y psicosis orgánica. Se
caracteriza por disfunción cognitiva global, lentitud mental, pérdida de memoria y dificultad de
concentración. Las manifestaciones psiquiátricas dominan el espectro clínico con depresión, manía
y cuadros psicóticos con alucinaciones visuales y auditivas. Puede asociarse con anemia.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo causa demencia reversible y psicosis crónica. La demencia se caracteriza por

lentitud mental, pérdida de la memoria e irritabilidad. Las manifestaciones psiquiátricas incluyen
depresión, paranoia, alucinaciones auditivas y visuales, manía y conducta suicida.

Alcoholismo crónico Algunas complicaciones producidas por el alcoholismo pueden causar

demencia. Estas incluyen el hematoma subdural crónico por traumatismo craniano, la
degeneración hepatocelular por cirrosis hepática y las deficiencias nutricionales.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Este síndrome de demencia, el cual ocurre por deficiencia de tiamina (vitamina B1) asociada con el
consumo crónico de alcohol, es un trastorno neurológico agudo que se caracteriza por ataxia
(trastornos de la marcha y el equilibrio), delirio y por la variante de alteraciones de la motricidad
ocular.

Puede evolucionar hacia un síndrome amnésico crónico conocido como síndrome de Korsakoff, en
el cual se observa daño grave de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje y
confabulaciones, con escasa respuesta al tratamiento sustitutivo con vitamina B1.
Demencias infecciosas

Complejo sida-demencia

El complejo sida-demencia es la complicación neurológica más común del síndrome de la

inmunodeficiencia adquirida. Afecta con mayor frecuencia a pacientes gravemente
inmunocomprometidos en estadios avanzados de la enfermedad. Sin embargo, puede ser una de
las manifestaciones iniciales del sida. En general se trata de una demencia de comienzo subagudo,
con apatía, dificultades para la concentración, pérdida de memoria, dificultades para las funciones
ejecutivas y disfunción neurocognitiva.

Neurosífilis

Era causa frecuente de demencia antes del surgimiento y la difusión del uso de la penicilina en el
tratamiento de las etapas iniciales de la enfermedad. Si bien actualmente es inusual, la demencia
por neurosífilis forma parte del diagnóstico diferencial a considerar frente a demencias atípicas o
con manifestaciones frontales, particularmente en poblaciones de menores ingresos económicos.
Diferencias entre deterioro cognitivo leve y demencia

El deterioro cognitivo es siempre un problema progresivo y con una evolución continua en la

mayoría de las ocasiones. Por esto, la diferenciación entre la normalidad, la pérdida de facultades
cognitivas debida a la edad, el deterioro cognitivo leve y la demencia se hace difícil al tener que
poner fronteras en una clasificación continua.

Las situaciones clínicas en las que hay quejas de memoria sin afectación franca en las actividades
de la vida diaria han recibido diversas denominaciones:

 Alteración de la memoria asociada a la edad (AMAE): quejas subjetivas leves de memoria,

con rendimiento por encima del límite en los test cognitivos breves y con normalidad en
las actividades cotidianas.

 Deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE): defectos leves de memoria y de otras

funciones cognitivas, con rendimiento rozando la normalidad en los tests psicométricos.
Se objetivan problemas o deterioro sólo en tareas complejas o instrumentales.

La inquietud por la posible relación de estos cuadros con una demencia incipiente ha llevado a
importantes esfuerzos de los comités internacionales, y recientemente se ha definido el deterioro
cognitivo leve como:

 Quejas cognitivas procedentes de los pacientes o su familia.

 Comunicación por parte del paciente o de su familia de un declive en el funcionamiento

cognitivo en el último año.

 Evidencia de trastornos cognitivos mediante evaluación clínica.

 Deterioro sin repercusiones importantes en la vida diaria.

 Ausencia de demencia.

Aunque la definición no sea del todo precisa, los siguientes datos inquietan y mueven a un
importante esfuerzo clínico e investigador. En algunos estudios se han comunicado resultados
similares sobre la enfermedad de Alzheimer en pruebas complementarias como imagen cerebral,
neuropatología, neuroquímica, etc.

A largo plazo estos pacientes podría padecer un deterioro y en algunos trabajos se ha comunicado
que el paso de estos casos a demencia es muy considerable: 12% anualmente y un 80% en
seguimientos a 6 años. Aunque las cifras en nuestro medio no son tan elevadas, parece claro que,
a la vista de lo anterior, el estudio del deterioro cognoscitivo “leve” tiene un gran interés.

De todos modos es importante realizar un buen seguimiento de los pacientes con deterioro
cognitivo leve por su posible progresión a demencia. En los casos en que así sea, la detección y
tratamiento serán más precoces, lo que redundará en una mejoría en la evolución de estos
pacientes.

Consejos para pacientes y cuidadores

En general existen una serie de medidas que ayudarán al paciente con demencia:

 Usar notas como recordatorio, calendarios, hacerse listas con las cosas que tienen que
hacer. Recordarle diariamente lo que tienen que hacer.

 Intentar mantenerle orientado en tiempo, lugar y persona. Es útil usar carteles con dibujos
en las puertas (por ejemplo, la del baño, cocina, fotos de las personas en sus habitaciones,
etc.).

 Si es posible rodearle de objetos y ambientes que le resulten familiares.

 Recordarle quiénes son las personas que están con él. No preguntar, sino darle la
información (no “¿te acuerdas quien soy?”, sino “soy María”).

 Mantener una rutina diaria, mantener los horarios y las actividades (despertar, comidas,
higienes, ejercicio, siestas, etc.).

 Es importante que se mantenga lo más activo posible aunque sin agotarle.

 No aislarle. Tratar de que lean, vean la televisión, oigan música o la radio mientras les sea
posible, evitando programas violentos (pueden confundir las imágenes con la realidad).
Tampoco aislarle socialmente. Suele ser muy beneficioso contactar con las asociaciones de
pacientes, que se relacionen con otras personas en su misma situación. Mantener el
contacto con amigos y familiares.

 No discutirle lo que dice. Intentar hacerle razonar puede resultar imposible. No discutir las
alucinaciones, sino tranquilizar si hay miedo o agitación y distraerle con otra actividad.
  Darle tiempo para responder a preguntas sencillas y para realizar actividades como
vestirse. Es aconsejable que, para enlentecer la pérdida de capacidades, vaya realizando el
mayor número de actividades posibles, aunque sea más lentamente.

 Cuando se empeña en realizar cosas que no puede, tratar de distraerle con otra actividad.

 Asegurarse de que come correcta y equilibradamente y que bebe el suficiente líquido.

Darle tiempo para comer por si solo mientras pueda, con materiales adaptados (cubiertos
de mango ancho, vasos de pico, vajilla de plástico).

 Llevarlo al baño a orinar de forma frecuente y programada, para minimizar la

incontinencia urinaria, aunque use absorbentes, ya que mejora el estado de la piel.

 Llegará un momento en que el paciente no pueda continuar viviendo solo. Evitar estas
situaciones porque pueden provocar accidentes y poner en peligro su vida (se dejan el gas
abierto, confunden las medicinas que toman).

El lugar adecuado para la vida del paciente es su domicilio propio si es que lo tiene. Es el lugar que
mejor conoce, el espacio que tiene mejor interiorizado para preservar en lo posible su orientación.

Como durante la evolución de la enfermedad pueden darse síntomas como los de una
deambulación errática coincidiendo con fases de confusión y desorientación mental, puede tener
episodios de inquietud psicomotriz e incluso de agresividad y puede tener también serias
dificultades para caminar y presentar caídas, es deseable que el domicilio se pueda adaptar con
algunas pautas de seguridad, siempre dependiendo de las posibilidades económicas de cada
familia.

Algunas indicaciones para disminuir el riesgo de accidentes en el hogar pueden ser:

 El ascensor es más seguro que las escaleras, para evitar tropiezos y caídas.

 En el interior de la casa conviene eliminar alfombras y cualquier obstáculo para caminar,

como puedan ser algunos cables sueltos, juguetes de los niños, etc.

 Si hay antecedentes recientes de inquietud y agitación, eliminar objetos rompibles o

dañinos como jarrones, estatuillas, marcos de fotos…

 Disponer de un timbre al alcance de su cama para que pueda llamar a sus cuidadores.

 Colocar un pasamanos en el pasillo a 80-90 cm. de altura.

  Mantener algunos puntos de luz por la noche: pasillo, baño, etc. Y bandas luminosas en su
dormitorio.

 Eliminar cerrojos interiores para que no pueda encerrarse.

 Limitar en la apertura de puertas y ventanas que dan al exterior.

 Colocar pegatinas en cristales para que pueda detectarlos.

 Colocar pegatinas en grifos de agua caliente.

 Evitar uso de braseros y similares. Proteger fuentes de calor.

 Conviene evitar las cocinas de gas o instalar detectores de gas y de humo.

 A ser posible, utilizar vajillas de plástico.

 En el baño, colocar barras de apoyo en ducha y en retrete, alfombrillas antideslizantes

dentro y fuera de la bañera, etc.

Asimismo, es muy importante que los cuidadores de estos pacientes sean conscientes de la
necesidad de cuidarse a sí mismos, ya que esta responsabilidad es realmente agotadora. He aquí
unos consejos para mantener y mejorar su estado de salud, física y mental:

 Reservar tiempo para sí mismo: incluso las actividades sencillas pueden aliviar el estrés y
evitar la sobrecarga (ir al cine, reunirse con los amigos, leer, etc.)

 Hablar con otras personas: un amigo, familiar, otra persona en situación similar o
profesionales como terapeutas, médicos o religiosos; también pueden ser útiles los grupos
de autoayuda.

 Obtener ayuda temporal: pedir apoyo a familiares, amigos o incluso contratar a algún
profesional temporalmente (como un canguro de los niños); también son útiles los centros
de día.

 Aceptar las emociones: es normal sentir frustración, ira, tristeza. De todas maneras, si
estos sentimientos son predominantes es posible que se esté generando una depresión;
es importante hablar entonces con el médico.

De interés

Aceptar cuando es el momento de hacer cambios, en especial cuando ya no se pueda tener al

enfermo en la casa o bien cuando se necesite ayuda extra la mayor parte del tiempo. Esto no
significa un fracaso, es parte de la evolución de la enfermedad.
La depresión es un trastorno de primer orden en cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las
enfermedades que afectan a los ancianos. La existencia de tratamientos eficaces que pueden
mejorar la calidad de vida de quienes padecen este trastorno obliga a prestar especial atención a
este problema. Se debe mantener un permanente estado de alarma que permita su detección,
para posteriormente abordarla con los tratamientos de los que se disponen.

No es infrecuente que la depresión aparezca por primera vez después de los 60 años, aunque la
mayoría de las depresiones graves tras cumplir dicha edad suelen ser recaídas. En la población
anciana, la depresión con frecuencia se diagnostica mal, no se reconoce o queda enmascarada por
síntomas somáticos o por deterioro cognitivo. La depresión no tratada puede tener consecuencias
dramáticas, como la institucionalización, enfermedades físicas, deterioro psicosocial o incluso el
suicidio.

Es erróneo creer que es normal que los ancianos se depriman; al contrario, la mayoría de las
personas de edad avanzada se sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano se deprime a
veces su depresión se considera erróneamente un aspecto normal de la vejez. La depresión en los
ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para
su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendría una vida placentera.

La depresión es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en la población anciana. Tiene una

prevalencia del 1-4% en personas de edad superior a 65 años y origina el 60% de los ingresos
psiquiátricos en sujetos ancianos. Por otra parte, también está presente en el 30% de los pacientes
ancianos afectados de enfermedades médicas, agudas o crónicas. Dada su relevancia social y la
afectación tan importante de la calidad de vida de los que la sufren, debería existir una
sensibilidad hacia el problema en todos los niveles asistenciales, y especialmente en atención
primaria, donde se produce con más frecuencia la solicitud de ayuda médica por parte de los
ancianos con depresión.

Existen evidencias de que la prevalencia de depresión es mucho mayor entre los ancianos
institucionalizados. Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los individuos de edad igual o
superior a 60 años ingresados en camas hospitalarias sin deterioro cognitivo tienen una depresión
mayor. La depresión se asocia con frecuencia a las enfermedades médicas en los ancianos. Los
síntomas de la depresión en los ancianos pueden ser diferentes de los que aparecen en adultos
más jóvenes, lo que acarrea dificultades para el diagnóstico y conduce a que un elevado
porcentaje de depresiones en el anciano carezca del tratamiento apropiado. Otro problema que
aparece con frecuencia es que la depresión en el anciano se considera una consecuencia natural
del proceso de envejecimiento o de otras enfermedades concomitantes. Esta falsa convicción
conduce a no emplear los tratamientos antidepresivos, que alcanzan actualmente un alto grado de
eficacia y seguridad.

Existen distintos factores que pueden ayudar a desencadenar un síndrome depresivo en este
periodo de la vida: factores endógenos (producidos por los cambios bioquímicos del proceso de
envejecimiento) y factores exógenos (producidos por la interacción con el entorno). Estos son:

 Factores endógenos

o Dolor crónico

o Dificultad en la movilización

o Cambios en la bioquímica cerebral

 Factores exógenos

o Esfera afectiva

 Cambios en el rol familiar

 Muerte de seres queridos y cercanos

o Esfera social

 Jubilación

 Aislamiento social

 Pérdida del rol social

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento consisten en la reducción de los síntomas depresivos, evitar la
ideación suicida, las recaídas o de las recurrencias, mejorar el estado cognitivo y funcional y
ayudar a los pacientes a que desarrollen las habilidades necesarias para lidiar con su incapacidad o
adversidad psicosocial, si fuera necesario.

La planificación del tratamiento debería comenzar con una evaluación que se centralice en la
identificación de la ingesta de cualquier droga que predisponga a la aparición de depresión. El
tratamiento de la causa de base o la suspensión del fármaco causante es necesario, pero por lo
general no es suficiente para lograr la remisión de la depresión. Los antidepresivos, la psicoterapia
o ambos son necesarios y su combinación es la opción terapéutica preferida para la depresión en
el anciano; sin embargo, la farmacoterapia o la psicoterapia como únicas medidas son alternativas
aceptables si la depresión es leve.

La psicoterapia, en muy diversas formas (terapias cognitivas, interpersonales, psicodinámicas,

etc.), tiene un papel importante en tratamiento de la depresión en el anciano en casos de
intensidad leve o moderada dentro de un abordaje integral del problema.

Los fármacos antidepresivos, con un importante desarrollo en los últimos años, son conocidos
desde hace décadas por su alta eficacia en el tratamiento de la depresión. El anciano presenta
algunas peculiaridades cuando se usan estos fármacos.

Por una parte son extremadamente sensibles a algunos efectos secundarios presentes en varios de
estos fármacos: empeoramiento cognitivo, efectos cardiovasculares, urinarios, sedación,... Por
otra parte pueden presentar varias enfermedades acompañando a la depresión, que sean
sensibles a estos efectos adversos: cardiopatía, demencia, hipertrofia de próstata,… Además,
pueden estar tomando otros fármacos que interaccionen de forma adversa con el antidepresivo,
disminuyendo su efecto o potenciando los efectos secundarios.

Por todas estas razones la elección del antidepresivo debe ser ajustada a las características del
paciente por parte del médico de atención primaria, psiquiatra o geriatra, que son los
profesionales más frecuentemente implicados en estas situaciones.
El primer paso es abordar cualquier padecimiento físico (dolor, limitaciones, etc.) y valorar la
continuación de cualquier medicamento que pueda estar empeorando los síntomas.

La terapia con antidepresivos se debe monitorizar cuidadosamente por sus efectos secundarios,
los cuales pueden ser más frecuentes en los ancianos, así como por las interacciones con otros
fármacos que pudiera tomar el anciano. Los médicos generalmente prescriben dosis más bajas de
antidepresivos para las personas mayores e incrementan la dosis en forma más lenta que en los
adultos más jóvenes.

Entre los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los que
inhiben la recaptación de serotonina y noreadrenalina (llamados mixtos) son los de primera
elección. Las dosis iniciales deberían ser bajas, aunque pueden aumentarse lentamente hasta
alcanzar aquellas utilizadas en personas más jóvenes.
Para la depresión iniciada por un agente estresante se recomienda la psicoterapia sola o la
combinación con agentes farmacológicos. Es más probable que la depresión menor responda
mejor a formas de intervención no específicas que otras formas de la enfermedad. En estos casos
es apropiada la observación cercana durante al menos 2 semanas. Sin embargo, si los síntomas
persisten, el tratamiento de elección es la combinación de ISRS más psicoterapia.

Se deben indicar dosis apropiadas de los agentes elegidos durante al menos 4 semanas antes de
intentar con un nuevo agente o calificar a la terapéutica como ineficaz. Si la respuesta es escasa,
se puede intentar con el incremento de la dosis, antes de cambiar o asociar otro fármaco.
La depresión en ancianos puede ser un trastorno recurrente; para su mantenimiento, las dosis de
los antidepresivos empleados deben ser las mismas que para el tratamiento. En los casos que
presentan un solo episodio depresivo, el tratamiento farmacológico debería durar al menos un
año. Los pacientes con tres episodios o más durante su vida deberían recibir terapia farmacológica
de mantenimiento durante al menos tres años.

Para manejar mejor la depresión en el hogar, los ancianos deben seguir una serie de
recomendaciones:

 Hacer ejercicio regularmente, buscar actividades agradables y mantener buenos hábitos

de sueño.

 Aprender a vigilar los signos tempranos de depresión y saber cómo reaccionar si

empeoran.

 Minimizar el consumo de alcohol y evitar las drogas psicoactivas. Estas sustancias pueden
hacer que la depresión empeore con el tiempo y también pueden alterar el juicio respecto
al suicidio.

 Rodearse de personas que sean cariñosas y positivas.

 Hablar de sus sentimientos con alguien en quien se confíe.

 Tomar los medicamentos correctamente y aprender la forma de manejar los efectos

secundarios.
  Concepto y formas clínicas
El concepto de depresión es bien conocido fuera de la práctica médica. Sin embargo, es necesario
puntualizar que los síntomas depresivos presentan una variada constelación de manifestaciones
que incluyen síntomas tanto psíquicos como corporales.

Entre los primeros se encuentran síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor
entendido como alteración del estado de ánimo: es el ánimo depresivo o tristeza vital. Otros
síntomas de esta esfera afectan a la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para
disfrutar. Estos constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución
de la vitalidad, con alteración de la actividad laboral y social del individuo. Además pueden existir
otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para
concentrarse, ideas de suicidio, etc.

Los síntomas corporales o somáticos de la depresión pueden ser muy variados, entre ellos se
encuentran las alteraciones del sueño, con insomnio y menos veces somnolencia extrema, la
pérdida de peso con falta de apetito, el cansancio o la falta de energía. Pueden existir otras
muchas quejas somáticas: gastrointestinales (náuseas, sensación de plenitud gástrica o gases),
vértigo, dolor errático, cefalea, sensación de ahogo, etcétera, que en ocasiones son
predominantes en la depresión del anciano.

La depresión en el anciano tiene una serie de rasgos que la diferencian de la depresión en otras
edades:

 Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas

corporales, con frecuencia poco identificables como síndrome depresivo.

 La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y

retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas que obligan a realizar
pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas
edades. A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros
hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas.

 El trastorno adaptativo es la forma más común de alteración del estado de ánimo en las
personas ancianas. Se produce una reacción emocional desproporcionada a los sucesos
estresantes que el paciente haya podido sufrir (pérdida de seres queridos, enfermedades,
ingresos hospitalarios, institucionalización, etc.), produciendo síntomas afectivos o incluso
conductuales; generalmente este cuadro se resuelve en menos de seis meses.
  Algunos síntomas propios de la depresión pueden ser muy llamativos en el anciano como
la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en
los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos.

 Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede
ser un síntoma más de dicha enfermedad. En este caso la depresión en sí no es la
enfermedad principal sino un síntoma acompañante. Son las llamadas depresiones
somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, los accidentes
cerebrovasculares (AVC), las enfermedades del tiroides como el híper o el hipotiroidismo,
otros trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer (especialmente el de
páncreas).

 Los ancianos consumen en ocasiones múltiples fármacos para tratar sus enfermedades,
pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso.
Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos
antihipertensivos, etc.

 En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes, tanto en
grado de tentativa como el consumado.

En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor

rendimiento intelectual con quejas subjetivas de pérdida de memoria, que obliga a los clínicos
a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Suicidio en el anciano

La complicación más preocupante de la depresión es el suicidio. Otras complicaciones abarcan la

disminución del desempeño del trabajo y el deterioro de las relaciones sociales.

Además, se sabe que la depresión complica la evolución de las enfermedades médicas del anciano;
interfiere en la rehabilitación de enfermedades incapacitantes como el ictus y se traduce en una
mayor mortalidad por cualquier causa en quien lo padece.

Esta mayor mortalidad se ha atribuido a varios factores:

 Menor soporte social del anciano deprimido.

 Peor estado nutricional por pérdida del apetito.

  Posibles efectos de la depresión sobre el sistema inmunitario.

 Pérdida de motivación para el cuidado personal.

El suicidio ocurre con el doble de frecuencia en los ancianos que en la población general y el 80%
de los ancianos mayores de 74 años que se suicidan sufren de un síndrome depresivo. La
depresión mayor y el abuso de sustancias ocupan los primeros lugares de causas de suicidio en
esta franja etaria. Aunque la ideación suicida disminuye con la edad, cuando está presente es un
factor de riesgo.

La epidemiología de la conducta suicida en los ancianos puede describirse bajo los términos de
idea suicida, intento de suicidio y suicidio. La prevalencia de desesperanza o de pensamiento
suicida en los ancianos varía desde el 0,7% hasta el 17%. Existe una estrecha asociación entre el
suicidio y la patología psiquiátrica, particularmente la depresión. La prevalencia de pensamientos
suicidas en los ancianos con enfermedades mentales asciende al 4%.

Las tasas de suicidio en los ancianos varían entre las culturas, aunque información de la
Organización Mundial de la Salud revela el aumento de la prevalencia con la edad. En el caso de
los hombres, la tasa asciende del 19,2 por cada 100.000 habitantes entre los 15 y 24 años al 55,7
por cada 100.000 habitantes entre los mayores de 75 años. En las mujeres, los valores
correspondientes ascienden a 5,6 por cada 100.000 y a 18,9 por cada 100.000, respectivamente.

Los factores de riesgo para el suicidio en los ancianos son:

 abuso de alcohol y otras substancias.

 síntomas psicóticos.

 ansiedad importante.

 historia familiar o personal de intentos de suicidio.

 exposición a acontecimientos estresantes en las semanas previas al suceso.

  falta de apoyo y aislamiento social; en especial individuos que viven solos (solteros, viudos
o divorciados).

 ciertos trastornos físicos, en especial deterioro visual, enfermedades malignas y

neurológicas.

 La detección del pensamiento suicida es oportuna en personas con patologías depresivas,

intentos suicidas previos, enfermedades físicas o aisladas socialmente. Los mayores no
suelen referir sus pensamientos suicidas, e incluso pueden estar presentes en individuos
con escasos síntomas depresivos. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben estar
entrenados para detectarlos.

El suicidio en el anciano es un fenómeno complejo y multifactorial. Los programas de búsqueda

activa, prevención y tratamiento deben centrarse en esta población debido al mayor riesgo de
suicidio, sobre todo en aquellos que presenten factores de riesgo adicionales.

Diagnóstico

El diagnóstico de la depresión es un diagnostico clínico, es decir, se basa en el interrogatorio y en

la historia clínica, detectándose los síntomas psíquicos y somáticos presentes en el anciano con
sospecha de depresión.

Para ello, y especialmente en el anciano, es necesario un alto índice de sospecha, por los rasgos
característicos de esta afección en pacientes geriátricos y para evitar la tendencia a confundirla
como algo propio del envejecimiento.

Existen instrumentos en forma de cuestionarios o escalas que sirven como herramientas de

despistaje, detección y seguimiento, útiles en este grupo de edad, pero que por sí solos no
proporcionan el diagnóstico; son una ayuda pero no deben sustituir al interrogatorio clínico.

El diagnóstico de depresión en el anciano se hace eminentemente a través de la historia clínica. El

interrogatorio en estos pacientes presenta unas dificultades añadidas por la frecuente falta de
expresividad emocional (muy a menudo cultural), problemas auditivos o de comunicación con el
paciente y por la frecuente y errónea asunción por parte del paciente de la tristeza como un
estado inherente a la vejez, así como la negación del cuadro como algo patológico.
Así pues, se recomienda para la entrevista acercarse al paciente mostrando empatía, tratarlo con
respeto y educación, permanecer próximo física y emocionalmente, hablar claro y lentamente y
con el volumen adecuado, prestar gran atención a la comunicación no verbal y dar el tiempo
suficiente para las respuestas, sin acabar las frases del paciente, durante la entrevista clínica.

En ésta se realizará una evaluación diagnóstica que debe incluir una historia médica completa:
¿cuándo comenzaron los síntomas, cuánto han durado, cuán serios e intensos son? Si el paciente
los ha tenido antes, el médico debe averiguar si los síntomas fueron tratados y qué tratamiento se
dio.

El médico también debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas y sobre posibles
pensamientos de muerte o suicidio por parte del paciente. Asimismo, la entrevista debe incluir
preguntas sobre otros miembros de la familia: ¿algún pariente ha tenido depresión y, si fue
tratado, qué tratamientos recibió y qué tratamientos fueron efectivos?

También es interesante realizar una analítica general para descartar causas somáticas de los
síntomas depresivos, como alteraciones hormonales (en especial tiroideas), hidroelectrolíticas o
de sales minerales, del nivel de glicemia, etc. En caso necesario puede pensarse en la realización
de pruebas de imagen neurológicas (escáner o resonancia magnética).

Diversas herramientas, como las escalas específicas para valorar la presencia de depresión en el
anciano, la autoestima y la ideación suicida, los exámenes psicométricos para valorar las
principales áreas de las funciones intelectuales o el posible deterioro cognitivo (memoria reciente,
memoria remota, etc.), así como las escalas de valoración funcional, pueden ayudar a establecer
con mayor fiabilidad el diagnóstico de depresión, el tipo de depresión que presenta el paciente y
su grado de severidad, para así poder ajustar mejor el tratamiento necesario.

Ansiedad

La ansiedad es, ante todo, una emoción normal y corriente del ser humano, independientemente
de su edad. Desempeña, además, una función adaptativa, permitiéndonos prepararnos o
anticiparnos ante un peligro potencial.

Esta función de alerta y defensa es necesaria para garantizar la supervivencia. Cuando esta
emoción es exagerada en cuanto a su intensidad o duración, desproporcionada frente a un
estímulo o surge en ausencia del mismo hablamos de ansiedad patológica. Así pues, el término de
ansiedad puede hacer referencia a una emoción normal del ser humano o a un síntoma dentro del
seno de una enfermedad, ya psiquiátrica, ya médica, o puede constituir en sí misma una
enfermedad.
Los trastornos de ansiedad son, como grupo, las enfermedades mentales más comunes, con una
prevalencia alta y cuyos resultados son variables, según los estudios. Los trastornos de ansiedad
del anciano en general tienen una prevalencia del 5-10%, siendo los trastornos de ansiedad
generalizada y las fobias los más frecuentes.

Varios factores pueden predisponer a las personas mayores a sufrir ansiedad: aislamiento social,
descenso de la autonomía, dificultades económicas, declive del estado de salud, la proximidad a la
muerte, etc.

Asimismo, en los ancianos suele haber una mayor comorbilidad con trastornos médicos y
psiquiátricos (como las depresiones), están polimedicados y sufren cambios psicosociales
importantes. Todos estos factores dificultan tanto el diagnostico como el manejo y la solución de
este tipo de trastornos.

El temor, la inseguridad o la angustia que acarrean un trastorno de ansiedad se manifiestan en los

mayores de una manera más inespecífica que en un adulto joven, ya que hay menos presencia de
síntomas psicológicos y más de tipo somático. Es frecuente que la persona mayor hable de un
malestar general que no responde a un trastorno físico concreto o que tenga una sensación de
temor difuso, lo que hace que el diagnóstico sea más complicado.

La ansiedad generalizada de inicio tardío, con debut en las últimas etapas de la vida, es rara y
obliga a intentar establecer el diagnóstico de forma exhaustiva. Generalmente, los trastornos de
ansiedad se inician en la edad adulta y se arrastran a edades avanzadas.

El trastorno de ansiedad no sólo empeora la calidad de vida de quien lo padece, sino que existe un
fuerte riesgo de que se deteriore su estado general y su situación funcional, lo que aumenta el
riesgo de discapacidad, muy especialmente en las personas mayores. En ese sentido la angustia
provoca que el paciente viva peor el resto de sus enfermedades —si las tiene—, disminuya su
predisposición a salir a la calle, aumente el riesgo de caídas y, en conjunto, se limite su autonomía
y su estado general.
De interés

Es necesario tratar estos trastornos con tratamiento psicológico, si hay disponibilidad de recursos,
o mediante fármacos, ya que en términos de efectividad ambos tratamientos son superponibles,
aunque la pluripatología y polifarmacia dificultan el tratamiento en este segmento de población.

Tratamiento

El tratamiento de la ansiedad comprende tanto terapias no farmacológicas como farmacológicas.

Aunque las primeras han sido tradicionalmente poco empleadas en pacientes ancianos, los
escasos datos existentes permiten suponer que mantienen su eficacia en sujetos mayores.

El tratamiento psicológico más frecuentemente valorado es la terapia cognitiva, que incluye

educación sobre la ansiedad, entrenamiento respiratorio y progresiva relajación muscular,
reestructuración cognitiva para abordar la preocupación inadaptada de la ansiedad y exposición
gradual para que el paciente practique maniobras para sobrellevar situaciones preocupantes.

En cuanto a las terapias farmacológicas, durante muchos años se emplearon las benzodiacepinas
como las sustancias de elección en este tipo de trastornos. Sin embargo, en la década de los
ochenta una serie de trabajos pusieron de relieve los peligros que entrañaba el tratamiento
prolongado con esta sustancia, particularmente en los ancianos.

Entre estos destacaban el riesgo de dependencia, con la aparición de síndromes de abstinencia y

fenómenos de tolerancia, la afectación del rendimiento cognitivo y la aparición de sedación
excesiva, con aumento del riesgo de caídas. Posteriormente, se ha reconocido el papel que todavía
pueden jugar estas sustancias en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, aunque existe un
acuerdo generalizado en que los tratamientos deben ser breves (alrededor de 6 semanas como
máximo), puesto que los efectos adversos se asocian casi indefectiblemente a los tratamientos
prolongados o indefinidos.

Las benzodiacepinas son especialmente útiles en las reacciones de adaptación ante estrés agudo y
están menos indicadas en pacientes con síntomas crónicos de ansiedad. Si por alguna causa se
decide iniciar tratamiento con benzodiazepinas en un anciano, las de elección son el lorazepam y
el oxacepam, por su vida media más corta, la ausencia de metabolitos activos y porque la edad no
se asocia con trastornos en su eliminación.

Prácticamente desde el comienzo del empleo clínico de los antidepresivos se descubrió que estos
fármacos eran útiles en el tratamiento de los trastornos por ansiedad, especialmente las crisis de
pánico y los trastornos obsesivo-compulsivos. Sin embargo, los efectos adversos de estos fármacos
hacen que su empleo en pacientes ancianos tenga que ser especialmente prudente.

La segunda generación de antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la

receptación de la serotonina (o ISRS), han demostrado su eficacia en los trastornos por ansiedad
en pacientes jóvenes, lo que permite suponer que son igualmente eficaces en pacientes ancianos.
Para el empleo en trastornos de ansiedad se aplican las mismas consideraciones que para el
tratamiento de la depresión, incluyendo la latencia de respuesta, es decir, el retraso en la
aparición de la mejoría clínica de entre 15 días y 6 semanas.

El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas (5-10 mg/día de citalopram o paroxetina o 5 mg/día
de escitalopram) para evitar exacerbar los síntomas de ansiedad y mantenerlas hasta asegurar la
tolerancia al tratamiento, alrededor de 1 semana desde el inicio, y aumentarlas de forma
paulatina hasta la dosis eficaz más baja. Tras 4-6 semanas se debe evaluar la respuesta, y en caso
de no ser satisfactoria, aumentar la dosis progresivamente.

Concepto y formas clínicas

En la mayoría de los casos, los trastornos de ansiedad primarios de la vejez son crónicos y han
persistido desde la juventud o edad adulta. El estado ansioso se presenta como "un estado
subjetivo de expectación o aprehensión disfórica", acompañado por una combinación variada de
uno o más síntomas, agrupables en tres categorías. Es frecuente que los pacientes hagan mayor
hincapié en estos aspectos asociados o somatizaciones, más que en el estado de ansiedad en sí
mismo, lo que da por resultado que se lleven a cabo extensas evaluaciones médicas antes de llegar
a un diagnóstico correcto.

Estos síntomas asociados o equivalentes son:

 Tensión motora:
 o Estremecimientos, sacudidas, sensación de temblor.

o Tensión muscular, dolores o molestias.

o Parestesias (hormigueo), desasosiego (sensación de no poder parar quieto).

o Facilidad para agotarse.

 Hiperactividad autonómica:

o Respiración entrecortada o sensación de sofocación.

o Palpitaciones o taquicardia.

o Sudoración o manos húmedas, frías y viscosas.

o Boca seca, vértigo o mareos.

o Náuseas, diarreas, vómitos u otras molestias abdominales.

o Acaloramiento (sofocos) o escalofríos.

o Rubor o palidez.

o Micción imperiosa y frecuente.

o Problemas para tragar o sensación de "nudo en la garganta".

o Cefaleas.

o Disfunción sexual.

 Vigilancia y registro:

o Sensación de excitación o impaciencia.

o Respuesta sobresaltada.

o Exagerada dificultad de concentración o "mente en blanco" por la ansiedad.

o Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

o Irritabilidad.

Interesa destacar algunas características propias de la ansiedad en las personas mayores. Además
de las causas aceptadas como provocadoras de ansiedad a todo lo largo de la vida aparecen, entre
otras, la disminución de capacidades en comparación con las que el individuo tenía años atrás, la
cercanía real con la muerte, cambios en su estatus social y en relación con las nuevas
generaciones.
Dependiendo de la capacidad personal de reconocimiento de los sentimientos propios, estos
conflictos pueden aparecer en la conciencia del sujeto o permanecer en un nivel inconsciente y
expresarse como trastornos somáticos, trastornos de memoria o enfermedades inespecíficas,
fenómeno que se conoce como somatizaciones, o expresión física de un malestar psíquico.

Estas somatizaciones afectan al reconocimiento de la ansiedad entre los ancianos. Esta ansiedad
"somatizada", que se traduce en una queja o en una demanda de atención a nivel somático,
generalmente a un médico no especialista, suele pasar fácilmente inadvertida. Por otra parte, en
los ancianos abundan más que en sujetos más jóvenes las formas de ansiedad asociadas a
enfermedades médicas, lo que siempre se debe tener en cuenta a la hora del diagnóstico. Por otra
parte, no se ha de olvidar que la ansiedad acompaña con frecuencia casi a cualquier tipo de
trastorno psiquiátrico, pero de forma especial en el anciano en el caso de las demencias y los
trastornos depresivos.

También se debe tener en cuenta la posibilidad de que los síntomas de ansiedad se deban a un
miedo justificado. Existen numerosas situaciones en la vida moderna, especialmente en las
grandes ciudades y en ancianos que viven solos, que pueden causar miedo e inseguridad a las
personas mayores, sobre todo cuando se tratan de amenazas contra su seguridad personal.

Diagnóstico. Instrumentos de valoración

El diagnóstico diferencial de la ansiedad con la depresión es difícil, porque algunos síntomas, como
la inquietud motora, la fatiga, la falta de concentración y las alteraciones del sueño, pueden ser
comunes a ambas entidades. Además, muchos pacientes con depresión mayor tienen síntomas de
ansiedad, como preocupación, aprensión y tensión motora. Los autores recomiendan evaluar la
presencia de anhedonia y de ánimo deprimido o triste y si estos están presentes, el diagnóstico es
de depresión. Destacan que particularmente en los ancianos se debe interrogar acerca de
sentimientos de tristeza, ánimo decaído o sensación de vacío, ya que muchos no utilizan la palabra
depresión para catalogar sus síntomas. Cuando una persona presenta síntomas comunes a ambas
enfermedades, el diagnóstico es de depresión. Si una persona presenta por primera vez síntomas
de ansiedad más tarde de los 60 años, el primer diagnóstico debe ser de depresión hasta que se
demuestre lo contrario.

La preocupación excesiva suele aparecer también en otros trastornos de ansiedad y el síntoma

debe ser caracterizado en detalle, ya que en la ansiedad la preocupación es acerca de
acontecimientos y actividades cotidianas, que en ausencia de patología no deberían generar
ansiedad. En los otros trastornos de ansiedad, como las fobias o el pánico, la preocupación suele
centrarse en temas más concretos.

Los pacientes con ansiedad generalizada suelen presentar también síntomas autonómicos
persistentes, a diferencia de lo que ocurre en otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de
pánico, en que los síntomas son recurrentes pero limitados al episodio.

El diagnóstico se realiza a partir del interrogatorio minucioso tanto a los pacientes como a sus
familiares y cuidadores. Se debe evaluar además el estado cognitivo, realizar un examen físico
detallado y un análisis de sangre con hemograma, glucemia en ayunas, nivel de calcio en sangre y
medición de la concentración plasmática de vitamina B12, ácido fólico y hormona tiroidea.
Además, se debe efectuar un electrocardiograma.

En general estos pacientes consultan reiteradamente al médico de atención primaria por múltiples
síntomas físicos y sin una causa aparente, como astenia, dolores, trastornos gastrointestinales y
del sueño u otros trastornos del ánimo.
Para facilitar el diagnóstico se sugiere interrogar al paciente para conocer si siempre tuvo muchas
preocupaciones y si éstas interfieren en sus actividades y su vida, si se suele preocupar porque le
pueda suceder algo malo, y si los amigos o familiares le mencionan que se preocupa en exceso.
Siempre se debe evaluar el impacto de estos síntomas sobre el funcionamiento del paciente y su
calidad de vida.

Se debe analizar si las preocupaciones del paciente exceden las que manifiestan otros individuos
de características similares, la duración de los síntomas, la frecuencia y la intensidad de la
preocupación, la cantidad de motivos por los cuales se preocupa, su capacidad para controlar la
preocupación y el malestar y las limitaciones secundarias a los síntomas. Además de la presencia
de depresión, se debe investigar la de otros síntomas como el pánico y las fobias, controlar los
fármacos que toma, si consume otras sustancias que puedan causar estos síntomas y la ingesta
excesiva de alcohol y de cafeína.

Para facilitar al diagnostico el médico puede utilizar, además del interrogatorio, cuestionarios y
test específicos ya validados, con los que de forma relativamente rápida se puede obtener una
sospecha o diagnostico probable del trastorno por ansiedad.

Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular, ictus o accidente vascular cerebral (AVC) se define como el

conjunto de aquellas alteraciones transitorias o definitivas del funcionamiento de una o varias
zonas del sistema nervioso central, que aparecen de forma brusca como consecuencia de un fallo
en la irrigación sanguínea cerebral.

El AVC es la tercera causa de muerte de la población adulta de los países desarrollados. Su

mortalidad inmediata es alta y aproximadamente un 8-24% de los casos fallece en los primeros 30
días, y entre un 25-38% en el primer año. Es la primera causa de muerte en mayores de 80 años. El
AVC es la patología más frecuentemente involucrada en el comienzo de una incapacidad funcional
aguda o progresiva en el anciano. El 55% de los pacientes sufren algún tipo de incapacidad, de la
cual un 20% es severa. Esto compromete la calidad de vida del anciano y constituye la segunda
causa de institucionalización precoz.

La frecuencia de los ictus es de unos 200 casos por cada 100.000 habitantes y año. La posibilidad
de sufrir un ictus aumenta exponencialmente con la edad, pues su incidencia es más del doble
para cada década sucesiva por encima de los 55 años. Es una enfermedad fundamentalmente de
personas de edad avanzada, ya que entre el 76% y el 85% de las personas que sufren un ictus son
mayores de 65 años. También predomina en el sexo masculino. Aunque puede existir una
predisposición familiar en alguna de las causas que lo provocan, en sí el ictus no es hereditario.

Los tipos de ictus son muy numerosos, pues dependen de los siguientes factores: naturaleza,
tamaño y topografía de la lesión, forma de instauración o perfil temporal, evolución, mecanismo
de producción y etiología, y características de la neuroimagen. Determinar el tipo de ictus es
crucial para instaurar el tratamiento y predecir la evolución. En líneas generales, los ictus pueden
dividirse, en función de la naturaleza de la lesión, en dos grandes grupos: isquemia cerebral y
hemorragia cerebral.

Isquemia cerebral: representa el 80-85% de todos los ictus.

Es el resultado de una disminución del aporte circulatorio, que puede estar limitado a un
territorio, llamándose isquemia focal, o afectar a todo el encéfalo, llamándose entonces isquemia
global.

 Isquemia cerebral global: ocurre cuando todo el cerebro se afecta de manera simultánea,
por una hipotensión arterial muy acentuada y rápida, secundaria a un fallo hemodinámico
por distintas causas como: infarto agudo de miocardio, arritmia grave, shock
hipovolémico, paro cardiaco, estenosis carotidea crítica, etc. Las lesiones pueden ser muy
graves y muchas veces bilaterales. Suele llamarse también hipoxia cerebral.

 Isquemia cerebral focal: es la más habitual. Se divide en dos grandes grupos, atendiendo a
la forma de presentación clínica: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.

o Ataque isquémico transitorio (AIT): se trata de un episodio de presentación

brusca, establecido en pocos minutos, caracterizado por la aparición de un déficit
neurológico focal de la circulación cerebral o retiniana, que evoluciona hacia la
resolución completa en un plazo de tiempo inferior a las 24 horas.

o Infarto cerebral: supone un déficit neurológico de más de 24 horas de duración

que es una expresión de la muerte de las células cerebrales. Es importante saber
que puede cambiar a lo largo del tiempo el estado del anciano, ya que el infarto
cerebral una vez instaurado puede permanecer estable, o puede progresar y
agravarse durante los primeros minutos u horas del inicio, de manera gradual,
brusca o fluctuante, lo cual ocurre en la mitad de los pacientes; también pueden
recuperarse las funciones pérdidas en las 3 semanas siguientes al inicio de la
clínica. Los infartos cerebrales se pueden dividir en varios tipos. Así existen:

 Infarto cerebral trombótico: representa el 14-40% de todos los infartos

cerebrales; en las personas mayores pueden representar cerca del 60% de
los casos. Es el tipo más frecuente en el anciano, como parte de una
arterioesclerosis generalizada. Se caracteriza porque frecuentemente se
 inicia durante el sueño, con una instauración aguda en horas o subaguda
en días, en pacientes con factores de riesgo vascular como hipertensión
arterial. Frecuentemente existen AIT previos en el mismo territorio que
luego se infarta.

 Infarto cerebral cardioembólico: en general representa el 15-30% de los

mismos y supone el 40% de los AVC en los ancianos. Los émbolos o
coágulos son fundamentalmente de origen cardiaco, favorecidos por la
existencia de fibrilación auricular, prótesis valvulares mecánicas,
valvulopatía mitral o aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva, etc. El
comienzo del cuadro es muy brusco, en minutos u horas, frecuentemente
en vigilia y con un déficit máximo desde el principio. A veces hay mejoría
poco después del inicio. La transformación hemorrágica es típica y con
frecuencia cursa sin nuevos síntomas. Muchas veces se han producido AIT
previos.

 Infarto cerebral lacunar: se debe a oclusiones de pequeñas arteriolas,

generalmente por una alteración de la pared vascular, secundaria a la
hipertensión arterial principalmente o también por diabetes. Pueden ser
asintomáticos, múltiples o únicos, con una sintomatología típica. Están
muy relacionados con la demencia de causa vascular.

Hemorragia cerebral: representa el 15-20 % de todos los ictus.

La hemorragia cerebral se produce por la ruptura de una pared vascular con salida de la sangre a
cualquiera de las siguientes estructuras que le dan el nombre. Cabe diferenciar entre:

 Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: llamada también apoplejía.

Representa el 15% de las hemorragias. La hipertensión incontrolada es su causa principal.

 Hemorragia subaracnoidea: representa el 5% casos. Su causa más común es la rotura de

un aneurisma, a excepción de las originadas por traumatismos.

Los factores de riesgo de los AVC varían en función del tipo de ictus. Según esto, se pueden
clasificar como:

 Ictus isquémicos: podemos dividir los factores de riesgo en:

 o No modificables: Edad, sexo masculino; etnia (mayor riesgo en personas asiáticas),
factores familiares y de localización geográfica.

o Potencialmente modificables: Diabetes mellitus, dependiendo del tipo y la

gravedad de la misma, de forma que es mayor en casos de evolución prolongada y
con mal control; hipertrofia ventricular izquierda.

o Modificables: Hipertensión arterial, hábito tabáquico, enfermedades cardíacas

previas (en especial la fibrilación auricular), dislipemia.

La presencia de AIT previos actúa como “aviso” o “marcador” de enfermedad arterioesclerótica

global, y en especial de la afectación cerebral, y debe ser tomada como signo de alerta.

Hemorragia cerebral: son factores de riesgo, sobre todo la edad, la hipertensión arterial, el abuso
crónico de alcohol, la anticoagulación, la existencia de ictus previos y el consumo de cocaína.

La clínica de los AVC está determinada por la localización del daño cerebral, tamaño de la lesión y
la etiología. El comienzo adopta frecuentemente una de las siguientes formas clínicas:

 Hemiparesia o parálisis total o parcial que afecta a un lado del cuerpo. Cursa con una
debilidad variable en grado y extensión, distribuida por la cara, extremidad superior y/o
inferior de una mitad del cuerpo. Muchas veces se acompaña de alteraciones sensitivas,
como sensación de hormigueo, y disartria o torpeza al hablar.

 Afasia o dificultad para la comprensión o expresión del lenguaje.

 Ceguera monocular transitoria, de segundos o pocos minutos de duración, llamada

amaurosis fugaz.

 Inestabilidad brusca con paresia y alteraciones sensitivas de cualquier extremidad, más

pérdida de visión en uno o ambos hemicampos visuales, visión doble o vértigo.

 Cefalea súbita, de una intensidad desconocida con anterioridad, frecuentemente en

relación con un ejercicio físico en el caso de la hemorragia subaracnoidea. También puede
haberla más moderada en la hemorragia intracerebral o infarto extenso, pero no hay dolor
de cabeza en infartos de pequeño tamaño.

 En el anciano, no son raras las presentaciones atípicas tales como son un síndrome
confusional agudo, caídas o incontinencia urinaria. Asimismo, se da una mayor incidencia
de pérdida de conciencia, convulsiones y alteraciones metabólicas.
El enfoque del tratamiento es principalmente la prevención de los factores de riesgo modificables:
abandono del tabaco, control de la diabetes y de la hipertensión arterial, control de la fibrilación
auricular y de la trombosis, etc.

En el momento agudo todo ictus es una urgencia médica. Está demostrado que el tratamiento
precoz de los infartos reduce las secuelas y la mortalidad. Hoy día existen fármacos que pueden
disolver los trombos o coágulos (fármacos fibrinolíticos), pero que deben ser administrados en las
primeras horas y por neurólogos expertos en ictus. La urgencia en el tratamiento es esencial para
proteger el cerebro. Otros tratamientos son los antiagregantes (dificultan formación de trombos) y
los anticoagulantes (impiden que la sangre se coagule). A veces puede indicarse la cirugía,
extirpando la placa de ateroma o dilatando la arteria (angioplastia). En los ictus hemorrágicos por
malformaciones y aneurismas, el tratamiento ideal es la embolización con sustancias que taponan
las arterias rotas.

Sin embargo, una vez ya establecidas las lesiones, el tratamiento y rehabilitación de los déficits
neurológicos dependerán del tipo, localización e intensidad de ellos.

Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico y progresivo, de evolución muy variable y

difícilmente predecible, con una esperanza de vida de 10-15 años desde el comienzo de los
síntomas. En la mayoría de los casos el comienzo es lento y el curso progresivo. Los factores de
riesgo para una rápida progresión de la enfermedad son el comienzo tardío, la presencia de
depresión mayor o demencia y el predominio de la rigidez y de la dificultad de movimientos. La
mortalidad es entre 2 y 5 veces mayor que en las personas sanas de la misma edad, y el
fallecimiento suele ser debido a otras causas, fundamentalmente por complicaciones como
neumonía por aspiración, ulceras por presión, caída, etc.

Su etiología es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores

genéticos, ambientales, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral. Tiene la misma
distribución de raza y sexo. La edad media de comienzo está en torno a los 55 años aunque existen
formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años).
En ocasiones, su diagnóstico es difícil, debido a su curso. Su inicio suele ser unilateral aunque
posteriormente se hace bilateral. Los síntomas guía son:

 Temblor. Es el primer síntoma en el 75% de los casos. Se caracteriza por ser de reposo,
aunque a veces se presenta al mantener una postura, es amplio, desaparece con el sueño
y empeora en situaciones de estrés. Afecta a las manos (cuenta de moneda) pies, cara
(mueca de conejo), mandíbula y músculos de la lengua.

 Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) acinesia (dificultad para el

movimiento) e hipocinesia (reducción de la amplitud de los movimientos). Afecta
principalmente a la cara y músculos de las extremidades, por lo que se convierte en uno
de los síntomas más incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para
comenzar algunos movimientos como pasear o girarse en cama, así como de la
micrografía, dificultad para abrocharse los botones, tono de voz monótono, etc.

 Rigidez. Provocada por el aumento del tono, conlleva una mayor resistencia para la
realización del movimiento pasivo de la extremidad afecta (“rigidez en rueda dentada”).

 Asimismo, pueden objetivarse:

o Alteración de los reflejos posturales.

o Afectación de la estabilidad y el equilibrio, caminar inclinado hacia delante de

hombros y cabeza, que provoca caídas frecuentes

o Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos: deterioro cognitivo y demencia,

depresión, ansiedad y ataques de pánico, alucinaciones y psicosis.

o Trastornos del sueño.

o Trastornos del habla y de la deglución.

o Trastornos sensoriales: síndrome de las piernas inquietas, neuropatía periférica.

o Alteraciones autonómicas: estreñimiento, trastornos genitourinarios, hipotensión

ortostática, alteraciones de la termorregulación, olfato y sudor, dolor, seborrea y
blefaritis.

Su diagnóstico es exclusivamente clínico. No existe ningún marcador bioquímico que oriente al

diagnóstico. La determinación de test genéticos estaría indicada solo en las formas familiares de la
enfermedad de Parkinson.

Pueden utilizarse técnicas de neuroimagen, como la tomografía axial computadorizada (TAC), la

resonancia nuclear magnética (RNM), y otras técnicas para el diagnóstico diferencial de la
enfermedad de Parkinson idiopática de la secundaria, lo que también puede realizarse con una
correcta evaluación clínica.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías:

 Parkinsonismos atípicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad:

enfermedades degenerativas como demencia tipo Alzheimer o enfermedad de cuerpos de
Lewy.

 Parkinsonismos secundarios:

o Fármacos: antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio,

alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la
acetilcolinesterasa, etc. Suele ser transitorio.

o Enfermedad cerebrovascular.

o Infecciones (encefalitis vírica, infecciones asociadas al VIH, etc.)

o Sustancias tóxicas (monóxido de carbono, metanol, alcohol, etc.)

o Traumatismos cerebrales repetidos (boxeadores).

o Tumores.

o Hidrocefalia.

o Hematoma subdural crónico.

El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar e individualizado de forma que se inicie

cuando exista un cierto grado de deterioro funcional, si bien el momento exacto depende de
factores como la severidad, la incapacidad funcional, la edad, la alteración cognitiva, la
comorbilidad, los problemas psicosociales y lo que el paciente espera del tratamiento. No existe
curación ni prevención, pero sí se puede conseguir el control de la mayoría de los problemas que
ocasiona.

En cuanto al tratamiento farmacológico, en los mayores de 70 años, la L-dopa sigue siendo la base
del mismo, iniciándose con la menor dosis posible por la mayor frecuencia de efectos adversos
(alucinaciones, hipotensión postural, delirium, problemas gastrointestinales). Posteriormente, se
debe ir aumentando la dosis progresivamente. Mejora casi todos los síntomas de la enfermedad
aunque mejoran en menor grado el temblor y las alteraciones de la marcha. No detiene la
progresión de la enfermedad, a pesar de la mejoría sintomática siendo sólo un tratamiento
paliativo.

Entre el resto del arsenal terapéutico, se encuentran otros grupos de fármacos como los agonistas
dopaminérgicos y los inhibidores de la COMT. Tienen una importancia menor, aunque pueden
usarse para retrasar la aparición o mejorar los efectos secundarios de la L-dopa. En cuanto a los
anticolinérgicos, deberían evitarse de rutina en ancianos por sus efectos secundarios, salvo como
intento terapéutico ante la presencia de temblor muy incapacitante o distonía.

El tratamiento quirúrgico, mediante la cirugía estereotáxica y la estimulación crónica de ciertos

núcleos encefálicos con estimuladores cerebrales profundos, y en el futuro la cirugía con
implantes celulares de diversos tipos, son opciones terapéuticas, no exentas de riesgos, que
todavía están en vías de desarrollo y con unas indicaciones muy concretas.

La rehabilitación y el mantenimiento de la actividad física son un complemento fundamental

indispensable del tratamiento médico, para luchar contra la disminución de la actividad física, la
rigidez y sus consecuencias, aunque no tiene efectos sobre el temblor.

Importante

Aparte del tratamiento específico preventivo de las complicaciones y el de los síntomas

secundarios, es imprescindible el soporte psicológico y social del anciano parkinsoniano y de sus
cuidadores, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad. En este sentido es muy útil la
colaboración aportada por las asociaciones de Parkinson, la Federación Española de Parkinson, la
asistencia social y los diferentes grupos de apoyo.