Lampiran 7

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN/NY….. ... DENGAN GANGGUAN

SISTEM ……… AKIBAT ……… PADA TN/NY…… DI ………………
TAHUN 2017

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : (umur)
2. Alamat :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga : S
5. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Hub. Kel Umur Pend. Pekerjaan

1
2
3
Dst

Genogram : minimal 3 generasi

Keterangan :
= Kasus utama
= Meninggal
= laki-laki
= perempuan
= Hubungan keluarga
= Tinggal dalam satu rumah
 6. Tipe Keluarga

7. Suku Bangsa

8. Agama

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga

10. Aktifitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah

Denah Rumah
 2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3. Mobilitas Geografis Keluarga

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Sistem Pendukung Keluarga

2. Pola Komunikasi Keluarga

3. Struktur Kekuatan Keluarga

4. Struktur Peran

5. Nilai Atau Norma Keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

 Lima tugas kesehatan diantaranya, yaitu :
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
di masyarakat.
4. Fungsi Reproduksi

5. Fungsi Ekonomi

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang

2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Stressor

3. Strategi Koping Yang Digunakan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Head to toe Ny. A
KU
TTV : - TD
- Nadi
-Suhu
-Resp
Kepala
Mata
Hidung
 Head to toe Ny. A
Telinga
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Data Pendukung

VIII. HARAPAN KELUARGA

IX. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah
1. DS :

DO :

2. DS :

DO:

dst
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………….
No Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
1.

2.

3.

4.

TOTAL 3

2. …………………..
No Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran
1.

2.

3.

4.

TOTAL 5

Dst…..

Diagnosa keperawatan berdasarkan Prioritas :

1.
2.
3.
dst
XI. Rencana Asuhan Keperawatan Pada Ny. X
Diagnosa Tujuan Evaluasi
No Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1.

Dst

XII. CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 S
O
A
P
2 S
O
A
P