MANAJEMEN PELAYANAN

KESEHATAN RUMAH SAKIT

Semester VI/2018

06/07/2018 1
 Ruang lingkup
manajemen pelayanan RS
Meliputi;
 Pelayanan kesehatan (klinik &
Non Klinik)
 Pelayanan manajerial
(administrasi)

2
 a. Pelayanan kesehatan
Meliputi;
1. Pelayanan Medik;
Unit Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat,
Rehabilitasi Medik (SPM, Indikator Mutu Dll).
2. Pelayanan Penunjang Medik;
Unit Laboratorium, Farmasi, Radiologi, Dll
3. Pelayanan Penunjang Non Medik;
Unit Gizi Klinik, Laundry, Sarana Dan Prasarana

3
 b. Pelayanan Manajerial
Meliputi;
1. Manajemen Kebutuhan Pasien
Penyediaan pelayanan kesehatan yang baik
bagi pasien.
2. Manajemen Sumber Daya Rumah Sakit
SDM, dana, fasilitas, (6 M + 1 I)
3. Perencanaan Pengembangan Rumah
Sakit
Analisis SWOT, Balaced Score Card &
Akreditasi RS
4
 STANDAR PELAYANAN
MINIMAL
RUMAH SAKIT PMK 129/2008

06/07/2018 5
 STANDAR PELAYANAN
MINIMAL
EMERGENCY OF CARE

06/07/2018 6
 Characteristics of Emergency
1.Level aktifitas Tinggi
2.Tingkat Keluar masuk Pasien Tinggi
3.Variasi Kasus Pasien Tinggi
4.Background Karyawan yang Bervariasi
5.Kebutuhan akan kecepatan penanganan
Tinggi
6.Kontrol terhadap infeksi Tinggi
7.Penyebaran wacana
8.Interkasi dengan spesialistik
06/07/2018 7
 Characteristics of Emergency
9.Pasien Transfer Tinggi
10.Miss Komunikasi
11.Potensi Kekeliruan
13.Insiden Catastropik Tinggi
14.Respon Tuntutan Tinggi/Determinasi
15.Fungsi Administrasi
16.Masalah Keamanan

06/07/2018 8
 INDIKATOR STANDAR
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100%
Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat 100 %
yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Kesediaan tim penanggulangan bencana Satu tim

Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat ≤ 5 menit terlayani
setelah pasien
datang
Kepuasan pelanggan ≥ 70 %
Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang 100 %
muka
Kematian pasien ≤ 24 jam ≤ dua per seribu
(Tranfer setelah 8
jam)
06/07/2018 9
Judul Kemampuan Menangani Life Saving 1
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Memberikan pelayanan gawat darurat pada

bayi, anak, orang dewasa dan ibu melahirkan
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
Operasional Airway, Breath and Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka

penyelamatan jiwa
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS
Sumber data Daftar inventaris alat di UGD

Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

06/07/2018 10
pengumpul data
 TAHAP I TRIASE
→ Metode untuk mendapatkan hasil yang
sebaik mungkin pada kondisi jumlah pasien
besar dengan sarana yang terbatas.

Dasar-Dasar Triase :
1. Derajat cedera
2. Jumlah cedera
3. Sarana dan kemampuan
4. Kemungkinan bertahan hidup
06/07/2018 11
 TAHAP II Primary Survey
→ Suatu kegiatan untuk menilai kondisi penderita
(diagnostik) sekaligus tindakan resusitasi untuk
menolong nyawa

Keadaan yang mengancam nyawa :

1. Airway : menjaga airway dengan kontrol servikal
2. Breathing : menjaga pernafasan dengan ventilasi
3. Cirkulation ; kontrol perdarahan
4. Disability ; status neurologis
5. Exposure ; buka baju, tetapi jangan sampai
hipotermi

06/07/2018 12
 Airway
1. Kerusakan otak terjadi 6 – 8 menit.
2. Pastikan kelancaran jalan nafas, ventilasi yang
adekuat dan oksigenisasi.
3. Airway definitif → tindakan intubasi endotrakeal,
penentuan pemasangan ini .

06/07/2018 13
 BREATHING = VENTILASI

1. Memperhatikan oksigenisasi
2. Dapat dinilai dengan melakukan observasi dan
auskultasi pada leher dan dada.

06/07/2018 14
 CIRCULATION
Penyebab utama terjadinya gg.sirkulasi karena
perdarahan, ada 4 klasifikasi perdarahan ;
1.Perdarahan kelas I ; vol.darah hilang sampai 15 %,
takikardi minimal, tekanan darah tidak berubah
secara berarti
2. Perdarahan kelas II ; 15 – 30 % , takikardi,
takipnoe,nadi menurun, cemas, ketakutan
3. Perdarahan kelas III ; 30 – 40 % (2000 ml),
takikardi, takipnoe dan sistolik menurun
4. Perdarahan kelas IV ; lebih dari 40% hilang,
diastolik tidak teraba, tekanan sistolik turun drastis,
urin tidak ada, kesadaran menurun
06/07/2018 15
 Trauma Assesment

06/07/2018 16
ABCDE Assesment
06/07/2018 17
 Klasifikasi
1. Prioritas I ( merah) :mengancam jiwa,perlu
resusitasi dan tindakan segera dan mempunyai
kesempatan hidup yang kecil.
2. Prioritas II (kuning Tua) :potensi mengancam
nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani
dalam waktu singkat 10 Menit.
3. Prioritas III (kuning Muda) :potensi mengancam
nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani
dalam waktu singkat 60 menit.
4. Prioritas IV (hijau) : perlu penanganan seperti
pelayanan biasa, tidak perlu segera. Alokasi waktu
120 menit
5. Priorotas V (biru)kemungkinan untuk hidup sangat
kecil, luka sangat parah alokasi waktu 240 menit.
06/07/2018 18
06/07/2018 19
Judul Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga yang
kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat
Operasional darurat yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku
Frekuensi Setiap tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku.

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
jawab
06/07/2018
pengumpul data
220
Pada prinsipnya ATLS menganut pedoman ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disabilitydan Exposure)

1. Persiapan awal
2. Triage
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan pada Primary survey dan Resusitasi
6. Pertimbangkan Rujukan
7. Secondary survay
8. Tambahan pada secondary survay
9. Re - evaluasi
10. Terapi Definitif

06/07/2018 21
Judul Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di
Operasional rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan
klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.

FPD
Tiga bulan sekali
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di
dan telah mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT B
Denominator 1
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
06/07/2018 322
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap

Rumah
Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
Operasional
memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
FPD Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Standar 24 Jam

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

jawab
pengumpul
06/07/2018
data 4
23
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
Operasional
datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter
FPD Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)

Sumber data Sample

Standar ≤ 5 menit

Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

PIC
06/07/2018 5
24
Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka

Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan pada pasien
gawat darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
Operasional rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
yang akan diberikan
FPD Tiga bulan
Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Sumber data Survei

Standar 100 %

PIC06/07/2018 Kepala Instalasi Gawat Darurat 6

25
Judul Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 8 jam sejak pasien datang
Tiga bulan
FPD
Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak

pasien datang
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber data Rekam Medik

Standar ≤2/Seribu

PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat

06/07/2018 7
26
06/07/2018 27
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional pelayanan yang diberikan oleh Dokter, Perawat, Petugas
Loket
FPD Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey
(minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 70 % 8
PIC06/07/2018 Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu/ARS 28
 PERTANYAAN :Quesioner
1. Sudahkah pelayanan di IGD RS ini sesuai dengan yang anda inginkan ?
Sesuai Tidak Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Apakah anda dilayani oleh petugas dalam waktu < 5 menit ? (5 menit bisa
diganti sesuai respon time rs anda)
Sesuai Tidak Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Apakah keterampilan petugas IGD dalam memberikan pelayanan

sudah cukup baik ?
Sesuai Tidak Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Apakah petugas IGD sudah
memberikan informasi yang anda inginkan dengan tepat ?
Sesuai Tidak Sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Apakah sikap petugas IGD dalam

memberikan pelayanan sudah cukup baik ?
Sesuai Tidak Sesuai

06/07/2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 29
 Standarisasi Ruangan IGD
1. Standarisasi Triage
2. Standarisasi Resusication
3. Standarisasi Treatment Area
4. Standarisasi Treatment Rooms
5. Standarisasi Consulation Rooms

06/07/2018 30
06/07/2018 31
06/07/2018 32
 Princes Royal UK Emergency
Standard
1. Ambulatory care (Pelayanan Mobil Ambulan)
2. Total time spent in the Emergency Department
(Total Waktu yang dihabiskan)
3. Time to initial assessment (Asessment Awal
Pasien)
4. Time to treatment (Waktu Pengobatan)
5. Consultant (Konsultasi dengan Keluarga
Pasien)

06/07/2018 33
 TUGAS KELOMPOK
1. Lakukan Survey Kepuasan IGD dengan
menggunakan data asumsi/random
2. Instrumen Survey kepuasan di IGD
Berdasarkan 5 Pertanyaan diatas.
3. Buatlah data 3 Bulan Terkahir :
September,November dan Desember
dengan 24 Responden.
4. Tampilkan Grafik dan tabel ke dalam
kertas Folio.

06/07/2018 34
 STANDAR PELAYANAN
MINIMAL
OUTPATIENT (RAWAT
JALAN)

06/07/2018 35
Judul Ketersediaan Pelayanan 1
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan
Operasional spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan
klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai dengan
kelas RS
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% (Sesuai dengan kelas rumah sakit (KMKNo . 340/2010)
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan
jawab
pengumpul data

06/07/2018 36
 Penetapan Klasifikasi RS
1. Pelayanan
2. SDM
3. Peralatan STANDARISASI

4. Sarana dan Prasarana

5. Administrasi dan Manajemen

06/07/2018 37
 RUMAH SAKIT KELAS A
1. Skema : 4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar, 5
Spesialis, 12 Spesialis penunjang dan 13 Sub
spesialis
2. Perbandingan Tenaga Perawat : Tempat Tidur
yaitu 1 : 1.
3. Tempat Tidur Minimal 400 Buah
4. Aspek Administrasi Rumah Sakit : 1) Tata
Laksana 2)Standar Pelayanan 3)SPO 4)SIM RS
5)HBL & MSBL
06/07/2018 38
 RUMAH SAKIT KELAS B
1. Skema : 4 Pelayanan Spesialis Medik Dasar, 4
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik, 8
Medik Spesialis dan 2 Subspesialis.
2. Perbandingan Tenaga Perawat : Tempat Tidur
yaitu 1 : 1.
3. Tempat Tidur Minimal 200 Buah
4. Aspek Administrasi Rumah Sakit : 1) Tata
Laksana 2)Standar Pelayanan 3)SPO 4)SIM RS
5)HBL & MSBL
06/07/2018 39
 RUMAH SAKIT KELAS C
1. Skema : 4 Pelayanan Spesialis Medik Dasar, 4
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik.
2. Perbandingan Tenaga Perawat : Tempat Tidur
yaitu 2 : 3.
3. Tempat Tidur Minimal 100 Buah
4. Aspek Administrasi Rumah Sakit : 1) Tata
Laksana 2)Standar Pelayanan 3)SPO 4)SIM RS
5)HBL & MSBL

06/07/2018 40
 RUMAH SAKIT KELAS D
1. Skema : 2 Pelayanan Spesialis Medik Dasar
2. Perbandingan Tenaga Perawat : Tempat Tidur
yaitu 2 : 3.
3. Tempat Tidur Minimal 50 Buah
4. Aspek Administrasi Rumah Sakit : 1) Tata
Laksana 2)Standar Pelayanan 3)SPO 4)SIM RS
5)HBL & MSBL

06/07/2018 41
 Administrasi dan Manajemen RS
1. Status Badan Hukum
2. Struktur Organisasi
3. Tupoksi
4. HBL & MSBL
5. Komite Medik
6. Komite Etik
7. SPI
8. Perjanjian Kerjasama
9. Akreditasi RS

06/07/2018 42
Judul Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis 2
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit
Operasional yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk rumahsakit pendidikan
dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan Clinical Privilege
yang diberikan).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang dilayani oleh
dokter spesialis dalam waktu satu bulan.
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah klinik spesialis
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul data

06/07/2018 43
 Clinical Privilege
1. A specific scope and content of patient care
services (Ruang Lingkup Khusus Pelayanan)
2. Authorized (Memiliki Legalitas Praktik yang
telah diakui)
3. Base on evaluation of individual’s
(Beradasarkan Hasil Evaluasi)
4. Credential (Mandat dati Komite Medik)
5. Performance (Kinerja)
Clinical Privilege diperoleh diberikan oleh RS dalam hal ini di SK-kan oleh
direktur, setelah mendapat masukan dari komite medic yang melakukan
kredensial, SK yang diterbitkan memuat kewenangan medis/tindakan yang boleh
dilakukan oleh dokter tersebut.
06/07/2018 44
Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses 3
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
Operasional rawat jalan oleh tenaga spesialis.
Jam buka antara pukul
08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jum’at pukul
08.00 – 11.00
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %
PIC06/07/2018 Kepala instalasi rawat jalan 45
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
4
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan (n= 50 responden)
Standar ≤60 menit (1 Jam)
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
pengumpul
06/07/2018 data 46
Judul Penegakan Diagnosis Tuberculosis Melalui Pemeriksaan
Mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan 5
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsis
Definisi Operasional Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah
dengan ditemukannya mycobacterium tuberculosis melalui
pemeriksaan mikroskopis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis yang didiagnosis
tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan
pengumpul
06/07/2018 data 47
06/07/2018 48
06/07/2018 49
06/07/2018 50
Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani

Dimensi Mutu
Dengan Strategi DOTS
Akses, efisiensi
6
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional
adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
FPD Tiap tiga bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
PIC
06/07/2018
Kepala Instalasi rawat inap 51
 Strategi DOTS 5 komponen kunci:
1. Komitmen politis
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin
mutunya
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi
semua kasus TB dengan tatalaksana kasus
yang tepat, termasuk pengawasan langsung
pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang
mampu memberikan penilaian terhadap hasil
pengobatan pasien dan kinerja program secara
keseluruhan.
06/07/2018 52
Judul Ketersediaan Pelayanan VCT
Dimensi Mutu Akses 7
Tujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk
pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Definisi Pelayanan Voluntary Concelling and Testing adalah
Operasional pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara
sukarela untuk melakukan test dan konseling HIV/AIDS
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Adanya Pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
PIC Kepala instalasi rawat jalan

06/07/2018 53
 PERSYARATAN VCT
1. Adanya Penilaian Pre-Test dan Pos Test
2. Pemeriksaan Darah VCT
3. Informed Consent
4. Bersifat Rahasia

06/07/2018 54
Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
8
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di
Operasional
rumah sakit (PMK No.34/2014).
Frekuensi
Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
bulan (minmal 50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar 100%
Kepala Instalasi Rawat Jalan
PIC06/07/2018 55
 MEDICAL LOGISTIC
MANAGEMENT
MANAJEMEN LOGISTIK
(included Medicines)
MEDIS / BARANG FARMASI

PEMILIHAN /
SELEKSI OBAT - BF

PENGGUNAAN / PENYEDIAAN /
DRUG USE PENGADAAN

PENYIMPANAN &
DISTRIBUSI MANAJEMEN
SUPPORT:
-organisasi & mekanisme
-sumber daya manusia
-SIM
-financing
56
Judul Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
9
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah
sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan
Operasional
semua pasien TB yang berobat rawat jalan di rumah sakit
FPD 3 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan
Numerator dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Sumber data Rekam Medik
Standar 100%
Kepala Instalasi Rawat Jalan
PIC
06/07/2018 57
Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan 10
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional
terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket
FPD Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di Survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal
n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥90 %

PIC Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia mutu

06/07/2018 58
 STANDAR PELAYANAN
MINIMAL
INPATIENT (RAWAT INAP)

06/07/2018 59
Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses
1
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang
kompeten di rumah sakit Sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat
Operasional inap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh rumah sakit
sesuai dengan kelas rumah sakit.
FPD 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap yang
tersedia di rumah sakit
Denominator Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang seharusnya
ada sesuai kelas rumah sakit
Sumber data Register rawat inap
Standar 100% (Sesuai Permenkes No 340/2010)
PIC Kepala instalasi rawat inap

06/07/2018 60
Judul Pemberian Pelayanan Di Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis 2
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten

Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga

Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
FPD 6 bulan
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di
ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di
rawat inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpul
06/07/2018 data 61
Judul Tempat Tidur Dengan Pengaman
3
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur
Operasional
pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
FPD 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di
rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100 %

PIC Kepala instalasi rawat inap

06/07/2018 62
06/07/2018 63
06/07/2018 64
Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan 4
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar
Operasional mandi untuk
membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi
FPD 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai
pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap
yang ada di
rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpul data
06/07/2018 65
06/07/2018 66
Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan 5
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
FPD 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
pengumpul data
06/07/2018 67
Judul Jam Visite Dokter Spesialis 6
Dimensi Mutu Akses, Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
Operasional hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 sampai dengan 14.00
FPD 1 Bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
PIC Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
06/07/2018 68
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan 7
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
operasional pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

FPD tiap bulan

Periode analisis tiap bulan
Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤1,5 %
Penanggung
06/07/2018
ketua komide medik/komite mutu/tim mutu 69
jawab
 STANDAR ≤ 1,5 %
PERIODE Kejadian Infeksi TOTAL PASIEN Presentase
Analisa Nosokomial Pasca Operasi %
Operasi (1 Bulan)
Januari 2 64

Februari 3 72

Maret 3 79

Trisemester 1 8

06/07/2018 70
 Ciri/Kriteria Infeksi Nosokomial
1) Pada waktu penderita mulai dirawat di rumah
sakit tidak didapatkan tanda-tanda klinik dari
infeksi tersebut.
2) Pada waktu penderita mulai dirawat tidak
dalam masa inkubasi dari infeksi tersebut.
3) Tanda-tanda infeksi tersebut baru timbul
sekurang-kurangnya 3 × 24 jam sejak mulai
dirawat.
4) Infeksi tersebut bukan merupakan sisa (residual)
dari infeksi sebelumnya (Hasbullah T, 1992).
06/07/2018 71
 SUMBER INFEKSI NOSOKOMIAL
Dokter Petugas kesehatan
Pasien Udara AC
lain

Makanan
minuman
minuman

Tamu

Flora normal Alat medis

Air
K k
Kecoak
Kateter 8
 CARA PENULARAN
• INFEKSI SILANG
– Dari pasien lain atau petugas kesehatan
• INFEKSI LINGKUNGAN
– Reservoir hidup atau benda mati dilingkungan RS
• AUTO - INFEKSI
– Dari diri pasien sendiri
• KONTAK
– Terkontaminasi

10
CARA PENULARAN
• Kontak : Langsung : Stap. aureus
Streptococcus kulit
Batang Gram (-)
Shigella & Hepatitis A (fecal oral) Tak Langsung : Salmonella - Pseudomonas
• Vehicle : = Makanan : Salmonella – Campylobacter
= Darah & produknya : HBV – HIV
= Cairan invus : Batang Gram (-)
= Larutan desinfektan : Pseidomonas aeruginosa

• Udara M. tbc – Legionella – Aspergillus (spora) – V-Z virus – RSV – Strepto.

Pyogenes – Virus influenzae, : semut – lipas – kecoak - dll
11
FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA IN
• Faktor intrinsik (Host factors)
– Usia
– Seks
– Penyakit dasar
• Faktor ekstrinsik
– Tehnik tidak septik/tidak antiseptik - Alat2 tdk steril
– Pemakaian AB yg tidak rasional - Tempat tidur pasien yg rapat /
– Disain ruang / bangsal
– Lama rawatan
– Tindakan invasif / instrumentasi
= Kateter urin dan lamanya kateter
= Tube endotracheal
= Ventilasi mekanik
= Bedah thoraco-abdominal
= Tube nasogastrik
= Rawatan luka pasca bedah
= Pencukuran pasca bedah
= Tingkat kontaminasi luka
= Adanya benda asing
= Kanula intravascular
= Lamanya kanula
- Hygienis perorangan
- Gizi
- Terapi imuno-supresif
- Sanitasi lingkungan
- Banyak pengunjung
ISK PENCEGAHAN :
= Eradikasi sumber infeksi
Pneumonia
= Putuskan mata rantai inf.
= Tingkatkan kekebalan pasien
ILO
(Infeksi Luka Operasi)
Bakteremia primer
15
 Dampak Infeksi Nosokomial
1. Menambah LOS
2. Menambah Angka Morbiditas dan Mortalitas
3. Menambah Beban Pasien dan Keluarga
4. Menambah Beban Rumah Sakit
5. Menciptakan Bakteri yang resisten di RS (MDR)

06/07/2018 76
06/07/2018 77
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
8
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumahsakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
Dekubitus, Phlebitis, Sepsis, Dan Infeksi Luka Operasi
FPD tiap bulan

Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satuBulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar ≤9%
PIC06/07/2018 Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
78
 STANDAR ≤ 9 %
PERIODE Kejadian Infeksi TOTAL PASIEN Presentase
Analisa Nosokomial Rawat Inap %

Januari 9 225

Februari 12 217

Maret 10 219

Trisemester 1 31

06/07/2018 79
 DEKUBITUS
• Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit
sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat.

06/07/2018 80
06/07/2018 81
06/07/2018 82
 Phlebitis
• Phlebitis adalah kondisi ketika pembuluh
darah vena mengalami inflamasi atau
peradangan.
• Peradangan ini dapat menyebabkan nyeri dan
bengkak.
• Ada dua set vena pada setiap lengan dan
tungkai kita. Yang pertama adalah yang
berada langsung di bawah kulit, dan yang
kedua terletak lebih dalam

06/07/2018 83
06/07/2018 84
06/07/2018 85
 SEPSIS
• Sepsis adalah suatu keadaan di mana tubuh
bereaksi hebat terhadap bakteria atau
mikroorganisme lain. Sepsis merupakan suatu
keadaan yang mesti ditangani dengan baik
yang berhubungan dengan adanya infeksi oleh
bakteri. Bila tidak segera diatasi, Sepsis dapat
menyebabkan kematian penderita

06/07/2018 86
 Klasifikasi berdasarkan sumber Infeksi
Jenis Sepsis Sumber Infeksi
MRSA Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus
yang resisten terhadap methicillin

VRE Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus

yang resisten terhadap vancomycin

Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing

Wound Sepsis Sepsis yang berasal dari infeksi luka

Neonatal Sepsis Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu
setelah kelahiran)

Sepsis Abortion Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu
06/07/2018 88
06/07/2018 89
 INFEKSI PASCA
OPERASI

06/07/2018 90
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Dimensi mutu keselamatan pasien
9
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di
Operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb.

FPD tiap bulan

Periode analisis tiap bulan

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang Jatuh

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap
jawab
06/07/2018 91
Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan
Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi 10
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional
adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi

penanggulangan tuberculosis nasional.

FPD Setiap tiga bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
06/07/2018 92
PIC Kepala Instalasi rawat inap
 Strategi DOTS 5 komponen kunci:
1. Komitmen politis
2. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin
mutunya
3. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi
semua kasus TB dengan tatalaksana kasus
yang tepat, termasuk pengawasan langsung
pengobatan.
4. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu.
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang
mampu memberikan penilaian terhadap hasil
pengobatan pasien dan kinerja program secara
keseluruhan.
06/07/2018 93
06/07/2018 94
Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit
11
Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam
mendukung epidemiologi tuberkulosis
Definisi Tidak ada
Operasional
FPD 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
Numerator
lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Sumber data Rekam medis pasien
Standar 100%
PIC Kepala instalasi rawat inap

06/07/2018 95
Judul Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan 12
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap Efektivitas
Pelayanan Rumah Sakit
Definisi Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan
Operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter
FPD 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh dalam
satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤5%
PIC Ketua komite mutu/tim mutu

06/07/2018 96
 STANDAR ≤ 5 %
PERIODE JUMLAH PASIEN TOTAL PASIEN Presentase
Analisa PULANG SEBELUM RAWAT INAP %
SEMBUH
Januari 19 350

Februari 22 363

Maret 15 359

Trisemester 1 56

Keterangan :
06/07/2018 97
Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan Dan Efektivitas
13
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
aman dan Efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah
Sakit
FPD 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional)
(NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
06/07/2018 98
 STANDAR ≤ 0,24 %
PERIODE Kematian > 48 TOTAL PASIEN Presentase
Analisa Jam RAWAT INAP %

Januari 2 350

Februari 3 363

Maret 4 359

Trisemester 1 9

Keterangan :

06/07/2018 99
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
14
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional
terhadap pelayanan rawat inap Oleh Dokter, Perawat, Dan
Kondisi Ruangan (Bisa di kembangkan)
FPD 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
06/07/2018 100
 DATA

DAMPAK TERHADAP
EFISIENSI & EFEKTIFITAS
ANALISIS
PELAYANAN
DATA
(kendali mutu & biaya)
 INDIKATOR AREA KLINIS
1 Assesmen pasien
2 Pelayanan laboratorium
3 Pelayanan radiologi
4 Prosedur bedah
5 Penggunaan antibiotik dan obat
lainnya
6 Kesalahan medikasi(medication error)
dan kejadian nyaris cedera(KNC)
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
9 Ketersediaan isi dan penggunaan
rekam medis pasien
10 Pencegahan dan pengendalian
infeksi,surveiilence dan pelaporan
06/07/2018 Samsul Arifin, dr, MARS
Assesmen awal medis lengkap dalam 24 jam
pada pasien rawat inap
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium
Kejadian kegagalan pelayanan foto thorax
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Pemberian aspirin pada pasien AMI ≥ 24 jam
Kesalahan dan kejadian nyaris cedera
medikasi
Kelengkapan assesmen pre anestesi
Angka reaksi transfusi darah
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat
Angka phlebitis
 INDIKATOR AREA MANAJERIAL
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan
dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
peraturan perundangan
3 Manajemen resiko
4 Manajemen penggunaan sumberdaya
5 Harapan dan kepuasaan pasien dan
keluarga
6 Harapan dan kepuasaan staf
7 Demografi pasien dan diagnosa klinis
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien,keluarga pasien dan staff
Ketersediaan obat di RS
Pengadaan bahan beracun berbahaya(B3) yang
dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)
Utilisasi peralatan kedokteran canggih yaitu alat
hemodialisa
Tingkat kepuasaan pasien dan keluarga setiap
bulan
Tingkat kepuasaan karyawan setiap 3 bulan
Demografi pasien dengan diagnosa klinis DHF
Perbandingan antara Biaya Operasional dengan
Pendapatan Operasional (BOPO)
Angka kepatuhan hand hygiene
Samsul Arifin, dr, MARS 06/07/2018
Samsul Arifin, dr, MARS 104
CONTOH INDIKATOR AREA KLINIS

Samsul Arifin, dr, MARS 105

 ASSESMEN AWAL MEDIS LENGKAP DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT
INAP

Analisis Hasil capaian belum mencapai target 100% oleh karena :

- Input : Kurang disiplinnya DPJP dalam pengisian assesmen awal medis,
keperawatan alpha mengingatkan DPJP
Tindak Usulan tindak lanjut meliputi :
lanjut Input :
1. Pendisiplinan DPJP dalam pengisian assesmen awal medis lengkap dalam 24 saat visite.
2. Sosialisasi lewat forum komite medik
3. Pengetrapan MAKP perawat sehingga dengan jelas mengetahui kondisi dan pengisian status
pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
 ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

Keterangan :
Standar phlebitis 30‰ (Januari – September 2016)
Standar phlebitis 15‰ (Per Oktober 2016)

Analisis Angka phlebitis masih ada yang dibawah standar yang ditetapkan.

Tindak Terus dilakukan upaya monitoring terhadap infeksi rumah sakit dengan upaya pencegahan dan
lanjut pengendalian infeksi (membiasakan cuci tangan dalam 5 moment)
Samsul Arifin, dr, MARS 06/07/2018
CONTOH INDIKATOR AREA
MANAJERIAL

Samsul Arifin, dr, MARS 108

 5. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Analisis - Input :
• Skill petugas dalam pelayanan pasien menurut survey belum memuaskan dalam aspek kecepatan,
ketepatan, dan keramahan.
• Kebersihan kamar mandi
• Menu makanan dan penyajian
• Ketidakjelasan informasi tentang biaya pengobatan
- Proses : Ketidakjelasan informasi tentang biaya pengobatan, Proses administrasi pasien pulang yang
berbelit, Jam visite dokter tidak tetap
Tindak Input : pelatihan service excellent, perbaikan sarana prasarana, evaluasi pelayanan gizi
lanjut Proses : pengadaan brosur tarif pelyanan rawat inap, penjelasan general consent dari pasien masuk sampai
pasien pulang, penetapan jam visite dokter
 KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

HASIL (%)
UNIT RERATA
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT
Pendaftaran 98 99 96 95 96 96 95 98 70 83 92,6
Ruang perawatan 96 98 96 93 96 97 97 97 73 82 92,5
Dokter 98 99 97 78 80 83 98 99 75 83 89
Dokter 97 99 96 93 99 99 95 99 81 84 94,2
Farmasi 98 100 96 99 98 96 - - - - 97,8
Laboratorium 98 100 90 73 95 90 - - - - 91
Radiologi 98 99 95 82 57 66 - - - - 82,8
Makanan 95 98 97 98 99 97 93 96 45 78 89,6
Administrasi
99 100 87 76 66 71 90 97 70 80 83,6
(Kasir)
Customer Care 98 99 100 - - - - - - - 99

Keterangan :
Aspek penilaian Farmasi, Laboratorium, dan
Radiologi mulai bulan Juli hanya dinilai dari
pasien rawat jalan
06/07/2018 Samsul Arifin, dr, MARS
 ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE

Analisis - Input : kurangnya kepatuhan terhadap 5 moment hand hygiene

- Proses : Evaluasi hand hygiene setiap unit belum berjalan maksimal

Tindak - Input : Evaluasi SDM mengenai kepatuhan 5 moment hand hygiene

lanjut - Proses :
- Mentaati kebijakan, pedoman dan SPO tentang Hand hygiene
- Meningkatkan sosialisasi five moment kepada seluruh staf RSI secara terus menerus

Samsul Arifin, dr, MARS 06/07/2018

 CONTOH INDIKATOR
KESELAMATAN PASIEN

Samsul Arifin, dr, MARS 112

 PRESENTASE TERPASANGNYA GELANG IDENTITAS PASIEN BARU RAWAT INAP

Analisis - Input : Stok gelang terkadang kosong

- Proses : Koordinasi yang kurang antara logistik dengan pengguna,

Tindak - Input : Kesepakatan posisi pemasangan gelang pada pasien yang sulit diinfus (sesuai
lanjut SPO)
- Proses : Koordinasi antara pendaftaran dengan logistik, dan pendaftaran dengan rawat
inap
 HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN TANPA LABEL HIGH ALERT

Analisis -Input : Pada awal tahun, pemberlakuan label high alert belum ditetapkan
Petugas pengumpul data belum sepakat mengenai data high alert yang harus dikumpulkan,
sehingga banyak data yang salah
-Proses : Belum adanya koordinasi antara ruangan dengan farmasi jika ditemukan obat high alert
tanpa label

Tindak Usulan tindak lanjut meliputi :

lanjut -Input : Sosialisasi mengenai obat high alert
-Proses : Koordinasi antar ruangan dengan farmasi jika ditemukan high alert tanpa label high alert
Samsul Arifin, dr, MARS 06/07/2018
 CONTOH INDIKATOR
INTERNATIONAL LIBRARY

Samsul Arifin, dr, MARS 115

 PELAKSANAAN ASSESMEN RISIKO JATUH DI RAWAT INAP

Analisis Hasil capaian belum mencapai target 100% tetapi sudah menunjukkan peningkatan
dibulan Oktober oleh karena :
- Input : Kealpaan petugas ruangan dalam melakukan assesmen risiko jatuh
Tindak - Input : Petugas ruangan diingatkan kembali untuk kepatuhan pelaksanaan assesmen
lanjut risiko jatuh
Samsul Arifin, dr, MARS 06/07/2018
 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

Analisa - Hasil capaianpemberian ASI eksklusif belum mencapai standar karena :

Kondisi bayi, (prematur, BBLR, sakit, alergi)
Kondisi ibu yang masih memerlukan perawatan terutama post sc

Tindak Edukasi ASI eksklusif baik persalinan normal maupun persalinan sc

lanjut Edukasi ASI eksklusif dimulai saat ANC