FMEA ( FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS )

UNIT KERJA : FARMASI

Tim FMEA :

a. Ketua Tim : drg. Uta Juliani

b. Anggota : Efti susanti, SST
Erni Yolvin. M, Amd. Kep

c. Petugas notulen : Linda triana sari, Amd. TG

d. Peran masing – masing

Ketua : Koordinator

Anggota : Mengidentifikasi

Notulen : mendokumentasikan

I. Aturan proses yang dianalisis :

a. Petugas obat menerima resep

b. Petugas membaca dan meneliti resep
c. Petugas menyiapkan obat sesuai resep
d. Petugas menulis nama, aturan pemekaian sesuai resep
e. Petugas memberikan obat kepada pasien
f. Petugas memberikan penyuluhan dan cara minum obat kepada pasien

II. Identifikasi failure mode :

Failure Mode
Salah menulis identitas
Kurang teliti dalam membaca resep
Kesalahan dalam mengambil jenis obat
Salah menulis identitas pasien
Kesalahan melabeli etiket obat
Kesalahan menginformasikan cara minum obat kepada pasien
Kesalahan sasaran ( pasien ) dalam memberikan obat
III. Tujuan melakukan analisis FMEA
Untuk mengevaluasi dan mengendalikan prosedur pemberian obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap – tiap failure
mode

Failure Mode Akibat

Salah menulis identitas Petugas salah memanggil pasien
Kurang teliti dalam membaca resep Petugas salah dalam menafsirkan
obat
Kesalahan dalam mengambil jenis Petugas salah memberikan jenis obat
obat pasien
Salah menulis identitas pasien Petugas salah memanggil pasien
Kesalahan melabeli etiket obat Salah dalam menerapkan aturan
minum obat
Kesalahan menginformasikan cara Pasien salah informasi tentang cara
minum obat kepada pasien minum obat
Kesalahan sasaran ( pasien ) dalam Obat salah sasaran
memberikan obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode dan deskripsi

upaya – upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode :

Failure Mode Penyebab Upaya – upaya untuk

mengatasi
Salah menulis identitas Tulisan tidak jelas Menulis dengan jelas agar
mudah terbaca
Kurang teliti dalam Tulisan tidak jelas Petugas lebih konsentrasi
membaca resep petugas tidak focus dalam bekerja
Kesalahan dalam Petugas tidak focus Petugas lebih teliti &
mengambil jenis obat konsentrasi
Salah menulis identitas Petugas tidak teliti saat Petugas lebih teliti dalam
pasien menuliskan identitas menulis identitas pasien
Kesalahan melabeli Petugas tidak teliti Petugas lebih teliti dalam
etiket obat dalam memberikan memberikan label etiket
label
Kesalahan Petugas kurang Petugas kompeten
menginformasikan cara kompeten menginformasikan dengan
minum obat kepada banyak membaca dan belajar
pasien
Kesalahan sasaran ( Nama pasien yang Petugas memanggil pasien
pasien ) dalam hamper mirip dengan identitas lengkap
memberikan obat seperti nama, umur, alamat
VI. Penghitungan RPN ( Risk Priority Number ) dengan menggunakan
matrik sebagai berikut :

Tahapan Failure Akibat S Kemungki O Upaya – upaya D RP

proses mode nan sebab kendali yang N
sudah
dilakukan
Petugas Salah Petugas 9 Tulisan 6 Mengubah 2 108
obat menulis salah tidak jelas tulisan agar
menerima identitas memangg mudah dibaca
resep il pasien
Salah Petugas 9 petugas 4 Petugas lebih 7 252
menandai salah tidak focus teliti dalam
etiket yang dalam menandai etiket
akan memberik
diberikan an obat
Kesalahan Salah 9 Informasi 4 Petugas lebih 7 252
sasaran ( memberik dari jelas saat
pasien ) an obat petugas memberikan
dalam kurang obat
memberika jelas
n obat
Petugas Kurang Petugas 8 Tulisan 6 Mengubah 2 96
membaca teliti dalam salah tidak jelas tulisan agar
dan membaca dalam mudah dibaca
meneliti resep menafsirk
resep an obat
Kurang Petugas 8 Petugas 4 Petugas lebih 7 224
teliti dalam salah tidak focus teliti dan focus
membaca dalam
resep menafsirk
an obat
Petugas Kesalahan Petugas 9 Petugas 4 Petugas lebih 8 288
menyiapk dalam salah tidak focus teliti dan
an obat mengambil mengamb konsentrasi
sesuai jenis obat il dalam
resep jenis obat

Petugas Salah Petugas 8 Petugas 4 Petugas lebih 7 224

menulis menulis salah tidak teliti teliti saat
nama, identitas memnggil saat menuliskan
aturan pasien pasien menuliska identitas
pemakaia n identitas
n sesuai
resep
Petugas Kesalahan Obat 9 Nama 7 Petugas dalam 3 189
memberik sasaran ( salah pasien memanggil
an obat pasien ) sasaran ( yang pasien
kepada dalam pasien ) hamper sebaiknya
pasien memberika mirip menggunakan
n obat identitas yang
lengkap
meliputi nama,
umur, alamat

Petugas Salah Menimbul 6 Petugas 4 Petugas 7 168

memberik menginfor kan kurang kompeten
an masikan kepanika kompeten menginformasik
penyuluh obat pada n/ an dengan
an dan pasien kecemasa banyak
cara n pasien membaca dan
minum belajar
obat

VII. Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan
failure mode apa saja yang akan diselesaikan :
Failure Mode D RPN
A Salah menulis identitas 2 108
B Salah menandai etiket yang akan diberikan 7 252
C Kesalahan sasaran ( pasien ) dalam memberikan 7 252
obat
D Kurang teliti dalam membaca resep 2 96
E Kurang teliti dalam membaa resep 7 224
F Kesalahan dalam mengambil jenis obat 8 288
G Salah menulis identitas pasien 7 224
H Kesalahan sasaran ( pasien ) dalam memberikan 3 189
obat
I Salah menginformasikan obat pada pasien 7 168

Failure RPN
mode
F 288
 B 252
C 252
G 224
E 224
H 189
I 168
A 108
D 96

Failure mode RPN Nilai Komulatif % Komulatif

F 228 288 16 %
B 252 540 30 %
C 252 792 44 %
G 224 1016 56 %
E 224 1240 69 %
H 189 1429 79 %
I 168 1579 87 %
A 108 1705 95 %
D 96 1801 100 %

VIII. Rencana kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk

mengatasi failure mode tersebut, penanggung jawab dan
pelaksanaan :

Failure Akibat S Sebab O Upaya D RP Kegiata Penang Wakt

mode yang N n yg gung u
sudah direkom jawab
dilakuka en
n dasikan
Kesalahan Petugas 9 Petugas 4 Petugas 8 28 Petugas
dalam Salah Tidak lebih 8 memcocoka
mengambi mengam fokus teliti dan n kembali
l jenis bil konsen antara jenis
obat dalam Terasi obat dan
jenis resep
obat

Salah Petugas 9 Petugas 4 Petugas 7 25 Petugas

menandai salah Tidak lebih 2 lebih fokus
etiket dalam fokus teliti
yang akan memberi Dalam
diberikan kan obat menand
ai
Etiket
Kesalahan Salah 9 Informa 4 Petugas 7 25 Petugas
sasaran Memberi si lebih 2 mengecek
(pasien) Kan obat dari jelas ulang nama,
dalam petugas saat alamat,
memberik kurang memberi no.RM
an obat jelas kan obat pasien
Salah Petugas 8 Petugas 4 Petugas 7 22 Petugas
menulis salah Tidak Lebih 4 lebih teliti
identitas Memang Teliti teliti saat
pasien gil Saat Saat menuliskan
pasien menuli Menulis identitas
s Kan
Kan Identitas
Identita
s
Kurang Petugas 8 Petugas 4 Petugas 7 22 Petugas
teliti salah tidak lebih 4 lebih fokus
dalam Dalam fokus teliti dan
membaca menafsir focus
resep Kan obat
Kesalahan Obat 9 Nama 7 Petugas 3 18 Petugas
sasaran salah pasien dalam 9 memberikan
(pasien) sasaran yang memang obat kepada
dalam ( pasien ) hampir gil pasien
memberik mirip pasien sesuai
an obat Menggu nama,umur,
na dan alamat
Kan
Identitas
Yang
lengkap
Meliputi
Nama,
Umur,
Alamat

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Failure Akibat S sebab O Upaya D RPN Yg Penang Kegiatan S
mode yang direkomen gung yg
 sudah dasikan jawab dilakukan
dilakukan
Kesala Petu 9 Petu 4 Petu 8 288 Petu
han gas Gas gas gas men
dalam salah tdk lebih Cocok
meng meng fokus teliti kan
ambil amBil dan Kem
jenis dalam kosen bali
obat jenis terasi antara
obat jenis
obat
da
n resep
Salah Petu 9 Pet 4 Petu 7 252 Petugas
menan gas ugas gas lebih
Dai Salah tidak fokus
etiket dalam fokus lebih
yang mem teliti
akan beri dalam
diberi Kan menan
kan obat dai
etiket
Kesala Salah 9 Infor 4 Petu 7 252 Petu
han mem masi Gas Gas
Sasa Beri dari lebih meng
ran kan petu jelas ecek
(pasien) obat gas saat mem ulang
memberi kur Beri nama,
kanobat ang kan alamat,
jelas obat no.RM
pasien
Salah Petu 8 Petu 4 Petu 7 224 Petu
menulis gas gas gas Gas
Kan salah tidak lebih Lebih
iden mem teliti teliti teliti
titas anggil saat saat saat
pasien pasien menu menu menu
liskan liskan liskan
iden iden iden
titas titas titas
Kurang Petu 8 Petu 4 Petu 7 242 Petu
teliti Gas gas gas gas
dalam salah tidak lebih teliti lebih
mem dalam fokus dan fokus
baca menaf fokus
resep sirkan
obat
Kesala Obat 9 Nama 7 Petu 3 189 Petu
han salah pasien gas gas
sasaran sasa yang dalam mem
(pasien) ran hampir mema berikan
dalam (pasien) mirip nggil obat
mem pasien kepada
berikan meng pasien
obat guna sesuai
kan nama,
iden umur,
titas dan alamat
yang
leng
kap
meli
puti
nama,
umur,
alamat

X. Susunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA
1. Petugas obat menerima resep;
2. Petugas mengecek ulang nama, alamat, no.RM pasien:
3. Petugas membaca dan meneliti resep;
4. Petugas melakukan konfirmasi kebagian pelayanan umum apabila
ada tulisan resep yang kurang jelas;
5. Petugas menyiapkan obat sesuai resep;
6. Petugas mengecek kembali kesesuaian antara obat yang diambil dan
resep;
7. Petugas menulis nama aturan pemakaian sesuai resep;
8. Petugas memberikan obat kepada pasien sesuai nama, umur, dan
alamat;
9. Petugas memberikan penyuluhan dan cara minum obat.