*SOAP INC*

TGL S O A P

*BAYI BARU LAHIR*

Nama Bayi :.................................... Jenis Kelamin :....................

Umur :.................................... BB :...............gram
Tanggal lahir :..................................... PB :...............Cm

Nilai APGAR 1-5 :.............. 5 - 10 :............

TANDA 0 1 2
Frekwensi Jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100
( ) tidak ada ( ) lambat tak teratur ( ) Menangis kuat
Menit ke I ( ) Lumpuh ( ) Ext flexi sdkt ( ) Gerakan aktif
( ) tdk bereaksi ( ) Gerakan sdkt ( ) Menangis
( ) Biru/pucat ( ) tangan kaki kemerahan( ) Tubuh kemerahan

Frekwensi Jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 ( ) > 100

( ) tidak ada ( ) lambat tak teratur ( ) Menangis kuat
Menit ke II ( ) Lumpuh ( ) Ext flexi sdkt ( ) Gerakan aktif
( ) tdk bereaksi ( ) Gerakan sdkt ( ) Menangis
( ) Biru/pucat ( ) tangan kaki kemerahan( ) Tubuh kemerahan

Kiri Kanan # Pemeriksaan Fisik

# KU :
# Kelainan :
# LIKA :
# LIDA :

# Reflek
# Reflek Moro
# Reflek Walking
# Reflek Graphs
 # Reflek Sucking
# Reflek Tonic Neck

# Miksi
# Meconium
Warna :
Tanggal :
Pukul :

BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

DEVI MARLINA, Amd Keb
SIMPANG KAMPUNG BENDANG / PASAR SUNGAI SARIK
VII KOTO SUNGAI SARIK
Hp 085272781342

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

PENGKAJIAN

Tgl Masuk : No.Reg :

Keluar :

1. IDENTITAS PASIEN 2. ANAMNESIS :

Nama / Suami :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perkawinan ke : HPHT:...................................
Alamat : TP :...................................

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

HAMIL KE UMUR BB LAHIR PENOLONG CARA PERSALINAN

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

6.STATUS PRESENT
KU: ,TD : mmhg, Nadi : x/mnt, Suhu : , Nafas : x/mnt

7. STATUS OBSTETRIC
# Pemeriksaan Luar :.............................................................................................................................................................................................
# Pemeriksaan Dalam :.............................................................................................................................................................................................
8. HASIL LABOR
HB : Protein : Gol Darah :

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

NO. / IC / BPM-D / / 20
 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku Suami / Istri / Keluarga / klien telah mendapatkan penjelasan tentang keadaan pasien oleh bidan,
memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan pertolongan persalinan / Imunisasi yang akan
diberikan demi keselamatan kami, meliputi :
# Pemeriksaan Dalam # Manual Placenta
# Amniotomi # suntikan Vit K1 , Salf Mata
# Efisiotomi # Pemasangan Infus
# Penjahitan Perinium # Imunisasi Unijek

Demikianlah persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sariak,
Bidan yang memberi pelayanan Klien Suami / Istri / Klien

Devi Marlina, Amd Keb ( ) ( )

 KET

..........
....gram
....Cm

JUMLAH

:.......................
:.......................
:.......................
 :.......................
:.......................

........
........

KOMPLIKASI

LUARGA

...............................................
...............................................
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )
ELFI HARLIS ,S.ST
SUNGAI KASIKAN
KEC PATAMUAN
Hp 081267722843

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : No.Reg :

Keluar :

1. IDENTITAS PASIEN 2. ANAMNESIS :

Nama / Suami :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perkawinan ke : HPHT:...................................
Alamat : TP :...................................

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

HAMIL KE UMUR BB LAHIR PENOLONG CARA PERSALINAN

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

6.STATUS PRESENT
KU: ,TD : mmhg, Nadi : x/mnt, Suhu : , Nafas : x/mnt

7. STATUS OBSTETRIC
# Pemeriksaan Luar :.........................................................................................................................
# Pemeriksaan Dalam :.........................................................................................................................
8. HASIL LABOR
HB : Protein : Gol Darah :

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

NO. / / BPM-E / / 20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku Suami / Istri / Keluarga / klien telah mendapatkan penjelasan tentang keadaan pasien oleh bidan,
memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan pertolongan persalinan / Imunisasi yang akan
diberikan demi keselamatan kami, meliputi :
# Pemeriksaan Dalam # Manual Placenta
# Amniotomi # suntikan Vit K1 , Salf Mata
# Efisiotomi # Pemasangan Infus
# Penjahitan Perinium # Imunisasi Unijek

Demikianlah persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Sungai Sariak,
Bidan yang memberi pelayanan Klien Suami / Istri / Klien

ELFI HARLIS ,S.ST

 ...................
....................

KOMPLIKASI

KELUARGA

nt

...........
..........

NT )

ien oleh bidan,

munisasi yang akan

Salf Mata

n seperlunya.
/ Klien
CATATAN PERSALINAN 24. Massage fundus uteri
1. Tanggal : # Ya
2. Nama Bidan : # Tidak, alasan
3. Tempat Persalinan : 26. Plasenta lahir lengkap ( Infact ) Ya / Tidak
# Rumah ibu # Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
# Polindes # Rumah Sakit a.
# Klinik Swasta # Lainnya b.
4. Alamat tempat praktek: 27. Plasenta tidak lahir > 30 menit :
5. Catatan : # Dirujuk, Kala; I/II/III/IV # Tidak
6. Alasan merujuk : # Ya, Tindakan
7. Tempat Merujuk :
8. Pendamping saat merujuk: 28. Laserasi :
# Bidan # Teman # Suami # Dukun # Keluarga # Tdk ada # Ya, dimana
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini # Tidak
# Gawat darurat # Perdarahan # HDK # Infeksi # PMTCT 29. Jika laserasi perinium, derajat 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
KALA I # Penjahitan, dengan/ tanpa anastesi
10. Temuan selama fase laten # Tidak dijahit, alasan
11. Partograf melewati garis waspada: Y / T 30. Atonia uteri :
12. Masalah lain, sebutkan: # Ya, Tindakan
# Tidak
13. Penatalaksanan Masalah Tersebut : 31. Jumlah darah yang keluar / perdarahan : ml
32. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut :
14. Hasilnya :
Hasilnya :
KALA II
15. Episiotomi : KALA IV
# Ya, Indikasi 33. Kondisi ibu :
# Tidak KU: TD: mmhg Nadi: X/mnt Nafas: X/mnt
16. Pendamping saat persalinan : 34. Masalah dan penatalaksanaan masalah
# Suami # Teman # Tidak ada
# Keluarga # Dukun
17. Gawat ajnin : BAYI BARU LAHIR
# Ya, Tindakan yang dilakukan : 35. Berat badan gram
a. 36. Panjang badan cm
b. 37. Jenis kelamin : L / P
# Tidak 38. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
# Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 menit selama kala II, hasil : 39. Bayi lahir :
18. Distosia bahu # Normal, tindakan :
# Ya, tindakan yang dilakukan : # Menghangatkan
# Mengeringkan
# Tidak # Melakukan rangsangan taktil
19. Masalah lain , penatalaksanan masalah tsb dan hasilnya : # memastikan IMD atau naluri menyusu segera
# Membrikan salf mata, Vitamin K1 dan Imunisasi
# Asfiksia, tindakan :
KALA III # Menghangatkan
20. Inisiasi Menyusui Dini # Membebaskan jalan nafas (Atur posisi,hisap lendir)
# Ya # Mengeringkan
# Tidak, alasannya # Melakukan rangsangan taktil
21. Lama Kala III : menit # Melakukan ventilasi tekanan positif (jika diperlukan)
22. Pemberian Oksitoxin 10 U im ? # Melakukan asuhan pasca resusitasi
# ya, waktu : menit sesudah persalinan # Lain lain, sebutkan :
# tidak, alasannya : # Cacat bawaan, sebutkan :
# Penjepitan tali pusat menit setelah bayi lahir # Hipotermi, tindakan
23. Pemberian ulang Oksitoxin ( 2X )?
# Ya, Alasan 40. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
# Tidak # Ya, waktu : jam setelah bayi lahir
24. Peregangan tali pusat terkendali ? # Tidak, alasan
# Ya 41. Masalah lain, sebutkan :
# tidak, alasan Hasilnya :

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteriKontraksi Uterus Kandung Kemih Darah yang keluar
1