Kuesioner Agregat Remaja ( Muh Faiq Fauzi )

A. PETUNJUK PENGISIAN ANGKET/KUESIONER

1. Isilah identitas responden terlebih dahulu sebelum melangkah ke pertanyaan (identitas asli).
2. Bacalah dengan teliti pertanyaan dalam angket/kuesioner di bawah ini sebelum menjawab.
3. Jawablah pertanyaan dengan jujur sesuai keadaan diri anda.
4. Cara menjawabnya cukup memberi tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang di anggap
sesuai.(dalam lembar jawaban yang telah disediakan)
5. Semua pertanyaan wajib di jawab dan hanya diperkenankan memberi satu jawaban.

B. IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Usia :
Kelas :
sekolah :

C. PERNYATAAN

Kuisioner Kesehatan untuk REMAJA

I. SEXUALITAS

1. Apakah disekolah anda pernah ada penyuluhan tentang kesehatan reproduksi ….

 Pernah

 Tidak pernah

2. Laki-laki disebut matang secara seksual apabila …

 Sudah di khitan

 Mengalami mimpi basah

 Pernah melakukan hubungan seksual

 Tidak tahu

3. Perempuan disebut matang secara seksual apabila ..

 Tumbuh payudara

 Mengalami menstruasi

 Pernah melakukan hubungan seksual

 Tidak tahu
4. Darimana anda mengetahui pengetahuan kesehatan reproduksi (jawaban boleh lebih dari 1 )
Orang tua

 Guru

 Teman

 Media social

 Seminar

5. Penyakit kelamin yang anda ketahui (jawaban boleh lebih dari 1)

Raja singa /siffilis

 Kencing nanah /gonorhe

 Hiv/aids

 Herves

 Kutil kelamin

 Kutu kelamin

 Tidak tahu

6. Penyakit kelamin yang anda ketahui

Apakan anda pernah/sedang berpacaran

 Pernah

 Tidak pernah

7. Usia berapa anda pertama kali berpacaran …

 <12 tahun

 12-14 tahun

 5-17 tahun

 > 18 tahun
8. Apakah anda pernah menonton video porno ?

 Ya

 Tidak

9. Jika ya pada usia berapa ...

 <12 tahun

 12-14 tahun

 15-17 tahun

 > 18 tahun

10. Jika ya, Apa yang mebuat anda ingin menonton video porno tersebut?

 Rasa ingin tahu

 Ikut-ikutan

11.Cara-cara/proses penularan penyakit kelamin dengan cara (jawaban boleh lebih dari 1

 Hubungan seksual

 Berciuman

 Bersalaman/bersentuhan dgn penderita

 Memakai barang penderita

 Memakai jarum suntik bergantian

 Transfuse darah

 Ditularkan Ibu kepada anak Tidak tahu

II. MEROKOK

12. Apakah anda merokok ?

A. Iya
B. Tidak

13. Jika ya, berapa batang rokok anda habiskan dalam sehari?
A. < 1 bungkus
 B. > 1bungkus
C. 1 bungkus

14. Jika ya, sejak kapan anda mulai merokok?

A. SD
B. SMP
C. SMA

15. Faktor apa yang menyebabkan anda merokok?

A. Diajak teman
B. Meniru orang tua atau keluarga
C. Penasaran ingin mencoba
D. Faktor lainya sebutkan.....

16. Apakah anda mengetahui bahaya dari merokok?

A. Ya
B. Tidak

17. Dimana anda biasa merokok?

A. Rumah
B. Sekolah
C. Tempat nongkrong
D. Dimana – mana

18. Apakah Orang tuamengetahui anda merokok?

A. Ya
B. Tidak

19. Jika Ya, apa tindakan orang tua anda?

A. Melarang keras
B. Hanya menegur
C. Membiarkan saja

20. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok ?

A. Ya
B. Tidak

III. NARKOBA.

21. Apakah anda mengenal apa itu NARKOBA?

A. Ya
B. Tidak
22. Apakah anda mengetahui bahaya dari NARKOBA?
A. Ya
B. Tidak