You are on page 1of 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


PUSKESMAS “MADANI” BANDAR PETALANGAN
JL. DatukKenaliKel.Rawang Empat – Kec. Bandar Petalangan, Kab, Pelalawan
Email: puskesmasbandarpetalangan@gmail.com Kode Pos : 28382

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas. Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Herlinawati,Amd.Keb
Jabatan : Penanggung jawab upaya kesling
Alamat : JL.Datuk Kenali Kel.Rawang Empat Puskesmas Bandar Petalangan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Alamat : ………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA


PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Limbah Jumlah


1 Limbah Medis

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam kontainer sejak penandatanganan berita
acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengangkutan
dan pemusnahan sesuai dengan prosedur yang telah disepakati melalui surat perjanjian
kerjasama yang telah ditandatangani bersama.
Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,


PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(………………………………………..) ( Herlinawati,Amd.Keb )