Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA, SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam

penyusunan, evaluasi, persetujuan rencana kerja dan
anggaran biaya serta laporan, dan untuk melaksanakan
ketentuan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian
Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral Nomor 22 Tahun 2018 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor
11 Tahun 2018, perlu menetapkan Keputusan Menteri Energi
dan Sumber Daya Mineral tentang Pedoman Pelaksanaan
Penyusunan, Evaluasi, Persetujuan Rencana Kerja, dan
Anggaran Biaya serta Laporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara.
-2-
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2018 tentang perubahan Kelima atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan
Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
5. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
-3-
6. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang

Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 132) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 105 Tahun 2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 289);
7. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782);
8. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 11 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemberian
Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan pada Kegiatan Usaha
Pertambangan Mineral dan Batubara (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 295)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 22 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2018 tentang
Tata Cara Pemberian Wilayah, Perizinan, dan Pelaporan
pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 528);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENYUSUNAN, EVALUASI, PERSETUJUAN RENCANA KERJA
DAN ANGGARAN BIAYA SERTA LAPORAN PADA KEGIATAN
USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA.
-4-
KESATU : Menetapkan Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi,

Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya serta
Laporan (RKAB) pada Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral
dan Batubara, yang terdiri atas:
a. format penyusunan RKAB;
b. tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB;
c. format penyusunan laporan berkala, laporan akhir dan
laporan khusus;
d. tata cara evaluasi laporan berkala, laporan akhir, dan
laporan khusus;
e. format persetujuan RKAB; dan
f. format persetujuan laporan akhir.
KEDUA : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU huruf a terdiri atas:
a. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Eksplorasi atau
IUPK Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran I;
b. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi
atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran
II;
c. Format Penyusunan RKAB untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian,
tercantum dalam Lampiran III,
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Menteri ini.
KETIGA : Tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB sebagaimana

dimaksud dalam Diktum KESATU huruf b terdiri atas:
a. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi, tercantum dalam
Lampiran IV;
b. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi, tercantum
dalam Lampiran V;
c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan RKAB untuk IUP
Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau
pemurnian, tercantum dalam Lampiran VI,
-5-

Menteri ini.
KEEMPAT : Format penyusunan laporan berkala dan tata cara evaluasi

laporan berkala sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Berkala untuk IUP Eksplorasi atau IUPK
Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran VII;
b. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
atau IUPK Operasi Produksi, tercantum dalam Lampiran
VIII;
c. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian,
tercantum dalam Lampiran IX;
d. Format Laporan Berkala untuk IUP Operasi Produksi
khusus untuk pengangkutan dan penjualan, tercantum
dalam Lampiran X; dan
e. Tata Cara Evaluasi Laporan Berkala untuk pemegang
IUP Eksplorasi, IUPK Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,
IUPK Operasi Produksi, IUP Operasi Produksi khusus
untuk pengolahan dan atau pemurnian, tercantum
dalam Lampiran XI,
Menteri ini.
KELIMA : Format penyusunan laporan akhir dan tata cara evaluasi

laporan akhir sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Akhir Eksplorasi, tercantum dalam
Lampiran XII;
b. Format Laporan Akhir Studi Kelayakan, tercantum
dalam Lampiran XIII;
c. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir
Eksplorasi, tercantum dalam Lampiran XIV; dan
d. Tata Cara Evaluasi dan Persetujuan Laporan Akhir Studi
Kelayakan, tercantum dalam Lampiran XV,
-6-

Menteri ini.
KEENAM : Format penyusunan laporan khusus dan tata cara evaluasi

laporan khusus sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu huruf c dan huruf d terdiri atas:
a. Format Laporan Khusus, tercantum dalam Lampiran
XVI; dan
b. Tata Cara Evaluasi Laporan Khusus, tercantum dalam
Lampiran XVII,
Menteri ini.
KETUJUH : Format persetujuan RKAB Tahunan sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kesatu huruf e terdiri atas:
a. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP
Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi tercantum dalam
Lampiran XVIII;
b. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi
Produksi atau IUPK Operasi Produksi tercantum dalam
Lampiran XIX; dan
c. Format Persetujuan RKAB Tahunan untuk IUP Operasi
Produksi khusus untuk pengolahan dan/atau
pemurnian tercantum dalam Lampiran XX,
Menteri ini.
KEDELAPAN : format persetujuan laporan akhir sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Kesatu huruf f terdiri atas:
a. Format Persetujuan Laporan Akhir Eksplorasi,
tercantum dalam Lampiran XXI;
b. Format Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan,
tercantum dalam Lampiran XXII;
c. Format Persetujuan Laporan Akhir Pemasangan Tanda
Batas, tercantum dalam Lampiran XXIII;
d. Format Persetujuan Laporan Akhir Produksi, tercantum
dalam Lampiran XXIV
Menteri ini.
-7-
KESEMBILAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 30 April 2018 13
MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri
2. Wakil Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
3. Gubernur seluruh Indonesia
4. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
5. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
6. Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
-8-
LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TANGGAL : 30 April 2018
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI
IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU

IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM
FORMAT KETERANGAN
RINGKASAN (Executive Summary)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil

perusahaan, peta kesampaian daerah,
bagan struktur organisasi (head office
dan site) mulai dari pengurus
perusahaan (management) hingga tingkat
pelaksana
1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik

1
BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi

REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan
SERTA RKAB TAHUN N Rencana Tahun N
2.1. Kegiatan Eksplorasi
2.1.1. Rekapitulasi
Kegiatan
format 2.1.1. disusun sesuai dengan
Eksplorasi
matrik 2a
sampai Tahun
N-1
-9-
2.1.2. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
matrik 2b termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.1.3. Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan

Eksplorasi matrik 2c
2.1.4. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan

Eksplorasi matrik 3
2.1.5. Hasil Estimasi

Sumber Daya format 2.1.4. disusun sesuai dengan
dan Cadangan matrik 4
*)
2.1.6. Pernyataan
Competent
matrik 5
Person
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan

Pengelolaan dan matrik 6a dan 6b
Pemantauan
Lingkungan
2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan

Lingkungan matrik 7 dan 8

Pengelolaan dan matrik 9
Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.1. Rencana format 2.3.1. disusun sesuai dengan

Pengujian matrik 10a
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
- 10 -
dan/atau
Instalasi Tahun
N
2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan

Realisasi matrik 10b
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.4. Standarisasi dan Usaha

Jasa Pertambangan
2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan

matrik 11a
2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan

Pertambangan matrik 11b
2.5. Tenaga Kerja dan

Pengembangan Sumber
Daya Manusia
2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan

Realisasi matrik 12
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK

Realisasi matrik 13a
Pelatihan
Tenaga Kerja
2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan

Penggunaan matrik 13b
Tenaga Kerja
Asing
2.6. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan

Importir Produsen matrik 14
(API-P)
- 11 -
2.7. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan

matrik 15, 16, 17, 19, 20
2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan

Negara matrik 18
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format BAB III disusun sesuai dengan
TAHUN matrik 21
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif
1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan

yang sebenarnya.
2. Peta Geologi dan Sebaran Bahan
Galian (modeling ore body);
3. Peta lokasi sumur/parit uji dan

pengeboran;
4. Penampang geologi, sumur uji, parit

uji dan penampang bor;
5. Daftar hasil analisa conto;
6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun

N-1;
7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun

N;
8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-

1;
9. Peta Rencana Reklamasi Lahan

Tahun N; dan
10. Peta Rencana Pemantauan

Lingkungan Tahun N dan Realisasi
Tahun N-1.
keterangan:
*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan

- 12 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP/IUPK
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas Mineral Logam
6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)
7. Kepala Teknik Tambang
8. Luas Wilayah IUP/IUPK Kawasan Hutan (ha) Bukan

Kawasan
HK *) HL **) HP ***) Hutan (ha)
9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha
10. Luas Project Area ****) ha
11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …

Hutan (IPPKH) *****) Tanggal …
Luas ... ha
Jangka mulai ... s.d ...

Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
12. Pemegang Saham 1. … : … %

2. … : … %
13. Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
**) Hutan Lindung
***) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
- 13 -
****) Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizin
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam
WIUP/WIUPK lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
nomor surat korespondensi dengan instansi terkait
- 14 -
Matrik 2a. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi sampai Tahun N-1

Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT … *)
Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Blok/Prospek Survei
Studi Indraja Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika
Status Luas Luas Luas Luas Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi.
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek, antara lain:
a) Reconnaissance (penyelidikan umum)
b) Target definition (eksplorasi awal)
c) Target testing (eksplorasi lanjut)
d) Advance target (eksplorasi detil)
e) Concept reserve definition (cadangan konseptual)
f) Pre-feasibility study (pra studi kelayakan)
g) Feasibility study (studi kelayakan)
h) Konstruksi-operasi.
3. Luas masing-masing blok/prospek.
- 15 -
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
5. Luasan wilayah yang dilakukan studi indraja.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal,
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya.
7. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip
sample, soil sample, dan sebagainya.
9. Jumlah titik pengambilan conto.
10. Luasan wilayah pengambilan conto.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
12. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika.
13. Total kedalaman sumur uji.
14. Total luas bukaan sumur uji.
15. Total kedalaman parit uji.
16. Total luas bukaan parit uji.
17. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil.
18. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran.
19. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran.
20. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya.
- 16 -
21. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor.
22. Jumlah conto untuk masing-masing analisis.
Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1
- 17 -
Matrik 2b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Biaya/Satuan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Lokasi
Kegiatan Satuan *) (Rp/$ per
Kegiatan
Satuan)
KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei
Blok/Prospek Geokimia
Survei
Geofisika
Pengeboran
Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- 18 -
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto
**) sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa
sampel
Metalurgi
Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi
Penyusunan
laporan
lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian
Lingkungan
- 19 -
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi ***)
TOTAL BIAYA EKSPLORASI
Penjelasan matrik:
1. Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)
Keterangan:
*) Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus sesuai ketentuan peraturan perundangan.
***) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 20 -
Matrik 2c. Biaya Eksplorasi
Rencana N-1 Realisasi N-1 Rencana N

Keterangan *)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/ US$)
Biaya Langsung, terdiri dari:
1. Pemetaan regional
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung, terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
*) Kegiatan eksplorasi yang dibagi berdasarkan biaya langsung (berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi) dan biaya
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 21 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Eksplorasi Tahun N-1 dan N

Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe Jumlah PA MA UA EU Produktivitas Jumlah PA MA UA EU Produktivitas
No.
Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam) UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
...
Penjelasan matrik:
1. Jenis peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
2. Tipe peralatan yang digunakan untuk kegiatan eksplorasi.
3. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan yang digunakan pada tahun berjalan.
4. Jumlah unit, unjuk kerja peralatan, produktivitas peralatan peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya.
Catatan:
 Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dimasukkan dalam Laporan Investasi dan masing-masing kontraktor dibuat
terpisah.
 Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya.
- 22 -
Matrik 4. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan

a. Sumber Daya
Sumber Daya Tahun N-1
Tereka Tertunjuk Terukur

Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Sumber Daya Tahun N *)

Nama Jenis
Luas
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
- 23 -
Keterangan:
*) dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi; atau
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
***) jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
- 24 -
Cadangan Tahun N *)
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) (Ha)
Prospek **) Person
Tonase Tonase
1 2 1 2 1 2 1 2
1
N
Total
Penjelasan Matrik:
Dijelaskan apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri.
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan cadangan apakah karena:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada.
- 25 -
Matrik 5. Pernyataan Competent Person
PERNYATAAN COMPETENT PERSON
Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:

1. Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini
memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan;
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ... (diisi dengan
standar yang digunakan); dan
3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber
daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
Kategori Competent
No. Nama Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
1. nama competent person
2. kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *
3. komoditas Bahan Galian
4. tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) sesuai dengan tahap kegiatan
- 26 -
Matrik 6a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan
I.
(per berapa kali per triwulan)
1. Pengelolaan kualitas air
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada)
2. Pengelolaan kualitas udara
Penyiraman jalan eksplorasi
3. Pengelolaan kualitas tanah
a. Pemupukan
b. Pemberian kapur pertanian
4. Pengelolaan limbah B3
a. Pengumpulan limbah
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul

- 27 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
limbah B3 yang berizin)
II. Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
5. Revegetasi (tingkat pertumbuhan)
6. Flora dan fauna, biota perairan
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup.
- 28 -
Matrik 6b. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan
Kumulatif
Dalam Rencana Realisasi Dalam
Reklamasi Rencana RKAB Tahun N
Dokumen RKAB RKAB Dokumen Total Rencana
Uraian Kegiatan s.d.
Rencana Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-
Reklamasi Reklamasi
1 (ha)
Tahun Tahun Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III
N-1 N-1 IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 = (7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas
1
air laut
(mis: analisis
kualitas air laut,
pengelolaan kualitas
air laut, dll)
Penanggulangan
2 terhadap abrasi
dan/atau
pendangkalan pantai
(mis: pembuatan
- 29 -
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman
hayati
(mis: pembuatan
atau pemasangan
fish shelter,
transplantasi
terumbu karang, dll)
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 30 -
Matrik 7. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun N-1
Pemantauan Kualitas Air (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Baku Mutu Lingkungan Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter Satuan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
2. Parameter 2
…
Penjelasan matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan; dan
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 31 -
Matrik 8. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N-1
1. Parameter 1
Pemantauan Biota (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1

No. Parameter Indeks Keanekaragaman
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Biota 1
Penjelasan matrik:
- 32 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan (IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
a. Pembongkaran fasilitas
penunjang eksplorasi (jika
ada)
b. Penataan lahan
c. Penghijauan, meliputi:
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
3) Pembelian tanaman
d. Pengelolaan Kualitas
Kualitas Air
- 33 -
e. Pekerjaan sipil seperti

pembuatan dam/kolam
pengendap & Maintenance
kolam pengendap
f. Pengelolaan Limbah B3
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten;
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya; dan
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup.
- 34 -
Matrik 10a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
No. Nama Peralatan dan/atau Instalasi Lokasi Jumlah
1.
...
Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Kegiatan Program (IDR)/ Total
Keselamatan Pertambangan I II III IV
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
- 35 -
Keselamatan dan Kesehatan Kerja

A.
Pertambangan
1. Keselamatan Kerja Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu Lintas
d.
Tambang
Pengadaan APD dan Alat
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
g. Pelatihan dan Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi tanggap
i.
darurat
Pencegahan dan Penyelidikan
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
2. Kesehatan Kerja Pertambangan
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
- 36 -
c. Pemeriksaan kesehatan khusus

d. Pemeriksaan kesehatan akhir
Pengelolaan hiegienis dan
e.
sanitasi
f. Pengelolaan ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan gizi
pekerja
Diagnosis dan pemeriksaan
h.
penyakit akibat kerja
i. Inspeksi
j. Pendidikan dan Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan dan
m.
P3K
3. Lingkungan Kerja Pertambangan
a. Pengendalian debu
b. Pengendalian kebisingan
c. Pengendalian getaran
d. Pengendalian pencahayaan
- 37 -
Pengendalian kualitas udara

e.
kerja
f. Pengendalian radiasi
g. Pengendalian faktor kimia
h. Pengendalian faktor biologi
Pengelolaan kebersihan
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen Keselamatan
4. Pertambangan Mineral dan Batubara
(SMKP Minerba)
a. Evaluasi SMKP Minerba
b. Audit Internal SMKP Minerba
c. Audit Eksternal SMKP Minerba
B. Keselamatan Operasi Pertambangan
Pengelolaan (perawatan dan
perbaikan) sarana, prasarana,
1.
instalasi, dan peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan pemantauan
2.
pengamanan instalasi
3. Pengujian kelayakan pengunaan
- 38 -
sarana, prasarana, instalasi, dan

peralatan pertambangan
4. Kompetensi tenaga teknik
5. Kajian teknis pertambangan
C. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan;
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan pertambangan.
- 39 -
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1

dan Rencana Tahun N
A. DAFTAR STANDAR YANG DITERAPKAN
Standar Nasional Indonesia Standar Internasional
No. Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana

Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
B. STANDAR KOMPETENSI
Nama Standar Kompetensi *)
No. Rencana Realisasi Rencana

Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1.
2.
keterangan:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional
C. JUMLAH STANDAR OPERASIONAL
Jumlah
No. SOP *) Rencana Realisasi Rencana

1. Eksplorasi
2. Lingkungan Pertambangan
...
Total
keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 40 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaan Kegiatan
(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Asing Surat Pengesahan
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp)
Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
B. Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N-1
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 41 -
1.
2.
...
Jumlah
C. Rencana Penggunaan Jasa Pertambangan tahun ke N
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
Keterangan pengisian kolom rencana penggunaan jasa pertambangan Tahun N-1 dan Tahun N:
- 42 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK;

4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam SK;
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/IUPK sesuai kontrak;
8. Masa Kontrak : masa kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
9. Nilai Kontrak : nilai kontrak sesuai dengan dokumen kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1/N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : rencana penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : rencana penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi;
16. Pembelanjaan Impor : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
17. Tenaga kerja Lokal : jumlah tenaga kerja yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi;
- 43 -
19. Tenaga Kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : rencana jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : rencana jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;
Penanggung Jawab Operasional

22. Nama : rencana nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
23. Nomor : Nomor surat pengesahan penanggung jawab operasional; dan
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional.
Keterangan pengisian kolom realisasi penggunaan jasa pertambangan (N-1):

2. Jasa Non Inti

10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N;
- 44 -
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama
tahun berjalan;
12. Penerimaan Negara : realisasi penerimaan negara selama tahun berjalan;
13. Penerimaan Daerah : realisasi penerimaan daerah selama tahun berjalan;
14. Pembelanjaan Lokal : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi;
15 Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
16. Pembelanjaan Impor : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
19. Tenaga kerja Asing : tenaga kerja yang berasal dari luar wilayah Republik Indonesia;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang akan digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang akan digunakan;

22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang akan digunakan;
- 45 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1
Perusahaan Pemegang IUP/IUPK
Kualifikasi Perizinan Kualifikasi Perizinan

Jumlah Tenaga Kerja Jumlah Tenaga Kerja
Tenaga Kerja TKA Tenaga Kerja TKA
Klasifikasi
No. TKI (Latar Dan TKI (Latar Dan
Jabatan Jumlah Jumlah
Non TKA Jenjang (RPTKA) Non TKA Jenjang (RPTKA)
Lokal TKI Lokal TKI
Lokal Pendidikan) Lokal Pendidikan)
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
- 46 -
Perusahaan Rencana Tahun N
Jumlah Tenaga Kerja Kualifikasi Tenaga Kerja Perizinan TKA
No Klasifikasi Jabatan TKI (Latar Dan Jenjang

Jumlah TKI TKA (RPTKA)
Lokal Non Lokal Pendidikan)
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
Penjelasan matrik:
Dilengkapi dengan dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy antara lain:
Klasifikasi Jabatan:
1. Manajemen : Board of Directors, Manager
2. Profesional : Advisor, Specialist, dan lain-lain
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 47 -
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, etc

5. Terampil : Operator
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, dan lain-lain
- 48 -
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Perusahaan Rencana Tahun N-1
Jumlah
No. Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
1.
2.
...
Total
Perusahaan Realisasi Tahun N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
...
Total
- 49 -
Matrik 13b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Jumlah Lokasi Komitmen
No. Jabatan Status Waktu
TKA Kerja Penggantian
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain:
1. Struktur Organisasi terbaru yang ditandatangani oleh Direksi;
2. Tabel Komitmen penggantian TKA kepada TKI Pendamping yang ditunjuk;
3. Program transfer teknologi dan keahlian;
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan
terakhir);
5. Uraian kerja jabatan dan alasan penggunaan TKA; dan
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah.
- 50 -
Matrik 14. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT … Tahun …
Keterangan Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**)
A Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
5 Nomor Akta Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
9 Nama Penanggung Jawab
10 Nomor SKDP
11 Nomor Pendaftaran/Izin BKPM
12 Kontrak Kerjasama KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B Identitas Pengurus/Direksi Perusahaan
1 Identitas Pengurus
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
- 51 -
Matrik 15. Laporan Neraca Keuangan
(Rp/US$) Asumsi Nilai Kurs:

Tahun (N-1) Tahun (N)
No Uraian Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana
Realisasi
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Pajak dibayar dimuka
Piutang lain-lain dan biaya
dibayar dimuka
Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Properti Pertambangan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi dan
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
- 52 -
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Jumlah Kewajiban Dan
Ekuitas
Penjelasan matrik:
1. Pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 53 -
Matrik 16. Laporan Laba Rugi
(Rp/US$)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana

%
Tahun (N)
Prakiraan
Terhadap
No Uraian Satuan Analisis Analisis Prakiraan Analisis Analisis Terhadap
Rencana Realisasi Rencana Rencana
Vertikal Vertikal Realisasi Vertikal Vertikal Rencana
Tahun (N-
Tahun (N-1)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan tonase Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban) lain-
lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
- 54 -
Rugi/laba selisih kurs

bersih
Jumlah
pendapatan/(beban) lain-
lain
G Laba sebelum Pajak
H Biaya Pajak Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan matrik:
- 55 -
Matrik 17. Laporan Arus Kas

(Rp/US$)*)
Tahun (N-1) Tahun (n)

Uraian Prakiraan
Realisasi
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Laba (Rugi) Bersih tahun berjalan
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan

Operasi:
- Pengurangan (Penambahan) Piutang Usaha

- Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-lain
- Pengurangan (Penambahan) Persediaan
- Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di muka
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Usaha
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pajak
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain
- Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus dibayar
- Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima dimuka
- Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas Operasi
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva Tetap
- Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
- 56 -
Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas Investasi

Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
- Pengurangan (Penambahan) Deposito
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang Saham
- Penambahan (Pengurangan) Hutang Afiliasi
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lainn

- Pembayaran Deviden
- Koreksi ke Laba ditahan
- Tambahan Modal Disetor
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Netto Kas Dan Bank
Kas Dan Bank Awal Tahun
Kas Dan Bank Akhir Tahun
Penjelasan Matrik:
- 57 -
Matrik 18. Penerimaan Negara

(Rp/US$)
Tahun (N-1) Tahun (N)

% Prakiraan Terhadap % Rencana Tahun (N) Thdp
No Uraian Prakiraan
Rencana Realisasi Rencana Rencana Tahun (N-1) Rencana Tahun (N-1)
Realisasi
Penerimaan Negara 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

a Pajak
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b Non Pajak
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
Jumlah Penerimaan Negara
- 58 -
Penjelasan Matrik:
Matrik 19. Laporan Investasi

(Rp/US$)
Tahun (N-1) Tahun (N) % Rencana Tahun (N)

% Prakiraan Terhadap
No Uraian Terhadap Rencana Tahun
Rencana Realisasi Prakiraan Rencana Rencana Tahun (N-1)
(N-1)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal (CAPEX)
3 ...
Total
Penjelasan Matrik:
- 59 -
Matrik 20. Sumber Pembiayaan
Rencana tahun
KETERANGAN N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N
Rp/USD Rp/USD Rp/USD
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 20. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
No. Pinjaman Negeri Keterangan
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Hanya untuk
Tujuan operasional dan
pengembangan
kegiatan
pertambangan
2 Sumber Bank/Pihak lain
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
3 Jenis dan Menyampaikan jenis
Mekanisme dan mekanisme
penyelesaian pinjaman
4 Besar Bunga  Pinjaman dari bank
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian dan
tidak melebihi jangka
- 60 -
waktu IUP dan IUPK

6 Proyeksi jangka Rencana produksi
panjang terkait sesuai FS dan simulasi
operasi dan pengaruh terhadap
finansial arus kas perusahaan
(dilampirkan)
7 Surat Pernyataan  Surat pernyataan
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
 Surat pernyataan
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
Matrik 21. Rencana Strategis Lima Tahun
Tahun (... -...)
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No Kegiatan
I II III IV V
1. Kegiatan Eksplorasi
a. Eksplorasi Awal
 Lokasi (nama prospek)
 Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
 Biaya (Rp/USD)
c. Pre-studi kelayakan/studi kelayakan
 Biaya (Rp/USD)
- 61 -
2. Lingkungan
Total Luas Bukaan Lahan
3. Tenaga Kerja
Lokal
Nasional
Asing
4. Investasi
Pemanfaatan Produk Dalam Negeri

5.
(Domestik)
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan harus sama dengan dokumen rencana reklamasi; dan
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya,
maka rencana luas bukaan lahan pada tahun perencanaan tersebut
merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana
Reklamasi periode selanjutnya.
- 62 -
IB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

pelaksana

1

2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan

Kegiatan matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun N-
1
2.1.2. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
- 63 -
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan

matrik 2c

Eksplorasi matrik 3

Sumber Daya
matrik 4
dan Cadangan *)
2.1.6. Pernyataan
Competent
matrik 5
Person
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
Pemantauan matrik 6
Lingkungan

Lingkungan matrik 7
2.2.3. Biaya
Pemantauan matrik 8
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan

Pengujian matrik 9a
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi Tahun
N

Realisasi matrik 9b
Program dan
Biaya
Keselamatan
- 64 -
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

Jasa Pertambangan

Standardisasi
Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N

Penggunaan
Usaha Jasa
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

Pengembangan Sumber
Daya Manusia

Realisasi matrik 11
Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N

Pelatihan Tenaga
Kerja Tahun N-1
dan Rencana
Tahun N
- 65 -
2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan

Penggunaan matrik 12b
Tenaga Kerja
Asing
2.6. Angka Pengenal Importir format 2.6. disusun sesuai dengan

Produsen (API-P) matrik 13
2.7. Keuangan dan

Penerimaan Negara

Realisasi matrik 14, 15, 16, 18, 19
Keuangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

Negara matrik 17
TAHUN matrik 20

yang sebenarnya.
Galian;

pemboran;

5. Daftar hasil analisis conto;

N-1;

N;
8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-1;

Tahun N; dan

- 66 -
Tahun N-1.
keterangan:
**) Jika dilakukan
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
Komoditas Mineral Bukan

5. Logam

Kawasan

Luas ha


2. … : … %

Pengurus 1. …
- 67 -
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait
- 68 -
Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi PT ... *)

Blok/Prospek Survei
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
**)
Keda- Keda- Keda-
Status Luas Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jumlah Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jumlah Jenis laman laman laman Jumlah
Eks. (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (titik) Analisa Conto
(m) (m) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penjelasan matrik:
1. Nama semua blok/prospek yang sudah dilakukan eksplorasi;
3. Luas masing-masing blok/prospek;
- 69 -
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya;
5. Luasan wilayah yang dilakukan pemetaan;
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
8. Luasan wilayah pengambilan conto;
9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya;
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
13. Total kedalaman parit uji;
14. Total luas bukaan parit uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
19. Jenis conto yang terdiri dari conto tanah, batuan, dan batuan inti bor; dan
- 70 -
Keterangan:
**) Jika dilakukan.
BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N
LOKASI SATUAN*
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Survei Geokimia ha
Survei Geofisika **) ha/jumlah

Blok/Prospek
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- 71 -
- Spasi Pengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto*** sampel
Analisa Geoteknik sampel
Hidrologi dan
sampel
Hidrogeologi
Penyusunan
laporan lengkap
eksplorasi
Penyusunan
Laporan Studi
Kelayakan
- 72 -
Kajian Lingkungan
Kegiatan teknis dan

non teknis yang
terkait kegiatan
eksplorasi ****)
Penjelasan matrik:
Keterangan:
**) Jika dilakukan.
***) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
****) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 73 -

Keterangan *)
2. Pemetaan detil
3. dst.
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst.
Keterangan:
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi).

TAHUN N-1 RENCANA TAHUN N
JENIS PERALATAN TIPE JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
NO.
UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam) UNIT (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
- 74 -
...
Penjelasan matrik:
Catatan:
terpisah.
- 75 -

A. Sumber Daya

Nama
Jenis Luas
No. Blok/ Competent
Material **) Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) (Ha)
Prospek Person
Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
1
...
Total

Nama Jenis
Luas
Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) (Ha)
Prospek **) Person
1 2 1 2 1 2
1
...
Total
- 76 -
Keterangan:
a. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
***) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Nama Terkira Terbukti

Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Kadar ***) Kadar ***) Person
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2

1
...
Total
- 77 -
Cadangan Tahun N *)
Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
a. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
b. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 78 -

Kategori Competent
Person *)
1 2 3 4
1.
Penjelasan Matrik:
1. Nama Competent Person
2. Kategori kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
3. Komoditas Bahan Galian
4. Tanda tangan Competent Person
Keterangan:
*) Sesuai dengan tahap kegiatan
- 79 -
Matrik 6. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
- 80 -

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1

No. Parameter Satuan Lingkungan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
(BML)
1. Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
1. Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 81 -
Rencana Tahun N
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri.
Tri. II TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi I III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
ada)
b. Penataan lahan
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
- 82 -
Kualitas Air

pembuatan dam/kolam
kolam pengendap
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan matrik:
- 83 -
Matrik 9a. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

1 2 3 4
1.
...
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
(Buah/ Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya I II III IV
Kegiatan (USD)
Keselamatan Pertambangan
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 84 -

d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
- 85 -
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
(SMKP Minerba)
1. perbaikan) sarana, prasarana,
- 86 -
pertambangan
2.
Pengujian kelayakan pengunaan
3. sarana, prasarana, instalasi, dan
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk perusahaan jasa pertambangan.
2. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten.
3. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya.
- 87 -

dan Rencana Tahun N

1.
2.
Nama Standar Kompetensi*)

1.
2.
Keterangan:
Jumlah

1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
*) Hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 88 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja Penanggung Jawab Operasional
Nama IUJP Investasi

No. Perusaha Kegiatan
(Rp)
an Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
- 89 -
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
- 90 -
2. Jasa Non Inti
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/ IUPK sesuai kontrak;
12. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
- 91 -


2. Jasa Non Inti
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin;
- 92 -
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi
selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi
dimana perusahaan tersebut beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana

- 93 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1 REALISASI TAHUN N-1
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK
KUALIFIKASI KUALIFIKASI
PERIZIN PERIZIN
JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
AN TKA AN TKA
KLASIFIKASI KERJA KERJA
N0.
JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
LOKAL PENDIDIKAN) LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 94 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N
JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI TENAGA KERJA PERIZINAN TKA

KLASIFIKASI
NO TKI (LATAR DAN JENJANG
JABATAN JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
Klasifikasi Jabatan :
- 95 -

- 96 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N-1
Jumlah
No. NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
1.
...
Total
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N-1
Jumlah
Peserta
1.
...
Total
Jumlah
NO NAMA PELATIHAN Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 97 -
Matrik 12b. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
terakhir);
- 98 -

PT … Tahun …
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)**
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
13 Jenis Kegiatan
Keterangan:
- 99 -
(Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS:

TAHUN (N-1) TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
- 100 -
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN
EKUITAS
Penjelasan Matrik:
- 101 -

(Rp/US$)
TAHUN (N-1) TAHUN (N) %

%
RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis RENCANA TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal TAHUN (N-
TAHUN (N-
1)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 102 -
Beban lain-lain
Rugi/Laba Selisih
Kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
2. Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 103 -

(Rp/US$) *)
TAHUN (N-1) TAHUN (n)

URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan
Operasi:
- 104 -
- Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain

KENAIKAN (PENURUNAN) NETTO KAS DAN BANK
KAS DAN BANK AWAL TAHUN
KAS DAN BANK AKHIR TAHUN
Penjelasan Matrik:
- 105 -
(Rp/US$)
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)

NO URAIAN PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N-
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) 1)
REALISASI
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
- 106 -
JUMLAH PENERIMAAN NEGARA
Penjelasan Matrik:
- 107 -

(Rp/US$)

NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 Akuisisi Saham
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0
Penjelasan Matrik:
2. Cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 108 -
Matrik 19. Sumber Pembiayaan
Rencana tahun N-
KETERANGAN 1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun N
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 19. (Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
- 109 -

waktu IUP dan IUPK
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
TAHUN (... -...)
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN

NO KEGIATAN
I II III IV V
1. KEGIATAN EKSPLORASI
a. Eksplorasi Awal
 Biaya (Rp/USD)
b. Eksplorasi Detil
 Biaya (Rp/USD)
c. Pre-studi kelayakan/studi kelayakan

- 110 -
 Biaya (Rp/USD)
2. LINGKUNGAN
3. TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
4. INVESTASI
PEMANFAATAN PRODUK DALAM

5.
NEGERI (DOMESTIK)
Penjelasan matrik:
- 111 -
IC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

berisi gambaran umum profil
dan site) mulai dari pengurus perusahaan
(management) hingga tingkat pelaksana

1

REALISASI RKAB TAHUN N-1 pada tahun sebelumnya N-1 dan Rencana
SERTA RKAB TAHUN N Tahun N
2.1.1. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
matrik 2 termasuk pembiayaannya
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

Sumber Daya
matrik 3
dan Cadangan *)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
- 112 -

Pemantauan
Lingkungan

Lingkungan matrik 5

Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Pengujian matrik 7
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
Instalasi Tahun
N

Realisasi matrik 8
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.4. Usaha Jasa Apabila perusahaan menggunakan/akan

Pertambangan menggunakan usaha jasa pertambangan
dalam kegiatannya, maka perusahaan
wajib menyampaikan
penggunaan/rencana penggunaan usaha
jasa pada dokumen RKAB

Pengembangan Sumber
Daya Manusia
- 113 -

Realisasi matrik 9
Penggunaan
Tenaga Kerja IUP
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.6. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun sesuai dengan

matrik 10, 11, dan 13
2.6.2 Penerimaan format 2.6.2 disusun sesuai dengan

Negara matrik 12

yang sebenarnya.
2. Peta Topografi

Galian;

pengeboran **);
5. Daftar hasil analisis conto batuan;

N-1;

N;

Tahun N; dan

Tahun N-1.
keterangan:
**) Jika dilakukan

- 114 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama
Perusahaan/Perseorangan
2 Kode wilayah IUP
3 Komoditas
4 Jangka Waktu WIUP Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
5 Kepala Teknik Tambang *)
6 Luas Wilayah IUP **)
7 Pemegang Saham ***) 1. … : … %

2. … : … %
8 Susunan Pengurus ***) Direksi:

1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara paling lama 6 (enam) bulan dan dapat
diperpanjang 1 (satu) kali
**) Jika WIUP berada dalam kawasan hutan wajib memiliki IPPKH sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
***) jika ada
- 115 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N *)
BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN N- REALISASI TAHUN

LOKASI SATUAN 1 N-1 RENCANA TAHUN N
KEGIATAN (Rp/$ per
KEGIATAN *)
Satuan) KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA KEGIATAN BIAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan **)
- Topografi/Batimetri ha
Blok/Prospek - Geologi Lokal ha
Analisa Conto **) conto
Penyelidikan Lainnya***)
Penjelasan matrik:
keterangan:
**) Untuk IUP/IUPK di bawah 5 ha, dapat menggunakan data sekunder
***) Jika dilakukan penyelidikan lainnya, seperti pengeboran, sumur uji, parit uji, geofisika, geoteknik dan hidrologi-hidrogeologi agar
dijelaskan sesuai format di atas.
- 116 -
A. Sumber Daya
Sumber Daya N-1

Luas
Nama Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek
Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
Total
Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
- 117 -
Keterangan:
*) Dijelaskan alasan perubahan sumber daya apakah karena:
**) Jika ada.
B. Cadangan
No. Nama Cadangan N-1 Luas

Blok/ Terkira Terbukti (Ha)
Prospek Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)
1
- 118 -
Total
Keterangan:
**) Jika ada.
- 119 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan dokumen lingkungan hidup
- 120 -

No. Parameter Satuan Baku Mutu Lingkungan (BML) Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
1. Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan agar disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 121 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan
Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
ada)
b. Penataan lahan
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
- 122 -
Kualitas Air

pembuatan dam/kolam
kolam pengendap
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan

DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing secara konsisten
2. Biaya per triwulan bukan kumulatif dari triwulan sebelumnya
3. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 123 -
Matrik 7. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1.
...
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 124 -
Pertambangan
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
d.
Kecelakaan
c.
d. Pelaporan
e.
P3K
b.
lingkungan kerja
4. Audit Internal SMKP Minerba
- 125 -

1.
pertambangan
TOTAL
Penjelasan matrik:
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 126 -
PERIZIN PERIZIN
AN TKA AN TKA
N0.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 127 -

KLASIFIKASI
NO TKI (LATAR DAN JENJANG
JABATAN JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:

- 128 -

- 129 -

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
Penjelasan Matrik:
- 130 -

(Rp/US$)
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % RENCANA

% PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA
TAHUN (N-1)
TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
- 131 -

(Rp/US$)

NO URAIAN PRAKIRAAN TERHADAP RENCANA THDP RENCANA TAHUN (N-
REALISASI TAHUN (N-1) 1)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Iuran Tetap
BBN
Jumlah Non Pajak
Penjelasan Matrik:
- 132 -

(Rp/US$)

1 Akuisisi Saham
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
Total 0 0 0 0
Penjelasan Matrik:
- 133 -
ID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

pelaksana

1

2.1.1. Rekapitulasi format 2.1.1. disusun sesuai dengan

Kegiatan matrik 2a
Eksplorasi
sampai Tahun N-
1
2.1.2. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3. disusun sesuai dengan

- 134 -
matrik 2c

Eksplorasi matrik 3
2.1.5. Hasil Estimasi format 2.1.5. disusun sesuai dengan

Sumberdaya dan matrik 4
Cadangan *)
2.1.6. Pernyataan format 2.1.6. disusun sesuai dengan

Competent matrik 5
Person
2.2. Perlindungan
Lingkungan
2.2.1. Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan
(Kegiatan
Pengelolaan format 2.2.1. disusun sesuai dengan
dan matrik 6
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan
dan Reklamasi
Lahan)

Lingkungan matrik 7

Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.1. Rencana format 2.3.1 disusun dengan matrik 9

Pengujian
Kelayakan
Penggunaan
Peralatan
dan/atau
- 135 -
Instalasi Tahun
N

Realisasi matrik 10
Program dan
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun
N

Jasa Pertambangan

matrik 11a


Pengembangan Sumber
Daya Manusia

Penggunaan
Tenaga Kerja
IUP/IUPK

Pelatihan Tenaga
Kerja
2.5.3 Rencana
Penggunaan
Tenaga Kerja
matrik 12c
Asing
2.6. Pemanfaatan Produk

Dalam Negeri dan
Belanja Barang
- 136 -
2.6.1. Angka Pengenal format 2.6.1. disusun sesuai dengan

Importir matrik 13
Produsen (API-P)
2.7. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan

matrik 14,15, 16, 17, 18, 20, 21 dan 22

Negara matrik 19
TAHUN matrik 23

yang sebenarnya dengan skala minimal
2. Peta Geologi dan Sebaran Batubara
1:10.000
pemboran;

5. Daftar hasil analisis conto;

N-1;

N;

Tahun N; dan

Tahun N-1.
keterangan:
*) disesuaikan dengan tahap kegiatan

- 137 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas Batubara

Kawasan
10. Luas Project Area ****) Ha

Luas ha


2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
- 138 -
**) Hutan Lindung

Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten), jika berada dalam WIUP/WIUPK
lain wajib membuat perjanjian permanfaatan lahan
- 139 -

Blok/Prospek Studi
Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Indraja
Luas Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan:
2. Luas masing-masing prospek;
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya
7. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui litologi batuan;
8. Jumlah lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
9. Total Kedalaman lubang bor yang telah dilakukan kegiatan survei geofisika;
10. Jumlah sumur uji;
- 140 -
11. Total Kedalaman sumur uji;

14. Spasi pemboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
15. Total jumlah titik pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
16. Total kedalaman pemboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Jenis analisis conto, seperti analisis proksimat, ultimat, dan sebagainya;
Keterangan:
*) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 141 -
Biaya/Satuan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N

Lokasi Satuan
Kegiatan (Rp/$ per
Kegiatan Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya Kegiatan Biaya
Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja ha
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Blok/Prospek
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- 142 -
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Geofisika Logging
(sewa) bulan
Analisis Conto *) sampel
Analisis Geoteknik sampel
satuan
Geoteknik disesuaikan
Hidrologi dan satuan

hidrogeologi disesuaikan
Penyusunana
Laporan Studi
Kelayakan
Kajian Lingkungan
Kegiatan teknis dan

**)
non teknis terkait
- 143 -
kegiatan eksplorasi
Total Biaya Eksplorasi
Penjelasan matrik:
1. Jika membutuhkan keterangan disampaikan dalam bentuk narasi;
2. Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan;
3. Kolom 6: Kolom 4 x Kolom 5;
4. Kolom 8: Kolom 4 x Kolom 7; dan
5. Kolom 10: Kolom 4/Kolom 9.
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 144 -

Keterangan*)
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung, terdiri

dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
tidak langsung (tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi)
- 145 -

Tahun N-1 Rencana Tahun N
Jenis Peralatan Tipe Jumlah PA MA UA EU Produktivitas Jumlah PA MA UA EU Produktivitas
No.
Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam) Unit (%) (%) (%) (%) (m/jam)
1 2 3 4
1.
2.
...
Penjelasan matrik:
Catatan:
terpisah.
- 146 -
Matrik 4. Hasil Estimasi Sumberdaya dan Cadangan
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas Keterangan
Nama
Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
1
Total
Sumberdaya Tahun N *) Kualitas Keterangan

Nama
No. Blok/ Seam
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
1
Total
Keterangan:
- 147 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1 Kualitas

Batuan
Nama
Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No. Blok/ Seam SR Keterangan
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%)
adb adb
Total
Cadangan Tahun N *) Kualitas

Batuan
Nama
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%)
adb adb
Total
- 148 -
Keterangan:
- 149 -

Kategori Competent
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
1. Nama competent person
Keterangan:
- 150 -
Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I.
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
b. Penyimpanan

- 151 -
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
- 152 -

1. Parameter 1
2. Parameter 2
Penjelasan matrik:
- 153 -
Rencana Tahun N
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri.
Tri. I Tri. II Tri. IV Total
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
ada)
b. Penataan lahan
1) Penanaman
2) Pemeliharaan
(pemupukan,
penyiangan,
penyulaman, dll)
Kualitas Air
- 154 -

pembuatan dam/kolam
kolam pengendap
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
Total Biaya Pengelolaan Dan

Pemantauan Lingkungan
Penjelasan matrik:
- 155 -
Matrik 9. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

1 2 3 4
1.
...
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
- 156 -
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
- 157 -

e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
e. Pengendalian kualitas udara
- 158 -
kerja
i.
lingkungan kerja
(SMKP Minerba)
1.
pertambangan
2.
3.
- 159 -
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 160 -

dan Rencana Tahun N
A. Daftar Standar Yang Diterapkan

1.
2.
B. Standar Kompetensi

1.
2.
keterangan:
C. Jumlah Standar Operasional
Jumlah

1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
- 161 -
Perizinan
Penerima Penanggung Jawab
Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
an (Rp) Operasional
Nama IUJP Inve
Kegi
No. Perusahaan stasi
Jasa atan
Jasa (Rp) Surat
Non Tgl Realis Da Nas Asing
Inti No. Tgl Bidang Masa Nilai Nega Nasio Pengesahan
Bera asi era Lokal Impor Lokal ion Nama
Izin Terbit Usaha Kontrak (Rp) ra nal
khir (Rp) h al Jabat Juml Nom Tang
an ah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah

- 162 -
Perizinan
Nama IUJP Investasi

No. Perusah Kegiatan
(Rp)
aan Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa
Jasa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
- 163 -
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK IUJP;
4. Tanggal terbit : Tanggal ditetapkan SK IUJP;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam IUJP;
tahun berjalan;
- 164 -


2. Jasa Non Inti

- 165 -
tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
- 166 -

- 167 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perusahaan Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1

Klasifikasi
N0. TKI (Latar Dan TKI (Latar Dan
Lokal TKI Lokal TKI
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
TOTAL
- 168 -
Jumlah Tenaga Kerja Kualifikasi Tenaga Kerja Perizinan TKA
No Klasifikasi Jabatan TKI (Latar Dan Jenjang

Jumlah TKI TKA (RPTKA)
Lokal Non Lokal Pendidikan)
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak Terampil
Total
Penjelasan matrik:
2. Profesional : Advisor, Specialist, etc
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, etc
- 169 -
6. Tidak Terampil : Tenaga Informal, Pekerja Harian Lepas, etc
- 170 -
Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Perusahaan Rencana Tahun N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Perusahaan Realisasi Tahun N-1
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
No Nama Pelatihan Biaya Pelatihan
Peserta
...
Total
- 171 -
Matrik 12c. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk Softcopy, antara lain:
terakhir);
6. Identitas TKI pendamping baik CV maupun Ijazah
- 172 -

PT … Tahun …
Keterangan Awal Perubahan (jika untuk perubahan) **)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12 Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
Keterangan:
- 173 -
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$) ASUMSI NILAI KURS

TAHUN N-1 TAHUN N
NO. URAIAN
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Piutang lain-lain dan biaya dibayar

dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Aktiva pajak tangguhan

Aktiva lainnya
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus dibayar
Pendapatan ditangguhkan
Pendapatan diterima dimuka
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek

- 174 -
Hutang Bank
Estimasi kewajiban manfaat
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi

karyawan
Jumlah Kewajiban Jangka Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan jaminan reklamasi
Cadangan umum
Laba ditahan
Laba (rugi) tahun lalu
Laba (rugi) tahun berjalan
Ekuitas

EKUITAS
- 175 -
Matrik 15. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN LABA RUGI (Rp/US$)
TAHUN N-1 TAHUN N
NO URAIAN Satuan Analisa PRAKIRAAN Analisa Analisa

RENCANA RENCANA
Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6
A Revenue
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya Transportasi
J Jumlah Beban Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban) lain-lain:
M Beban bunga
- 176 -
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs, bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
U Laba sebelum Pajak
V Biaya Pajak Penghasilan
W Laba Bersih
- 177 -

LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *)
TAHUN N-1 TAHUN N
URAIAN Analisa
Vertikal
Kas dari Kegiatan Operasi
Penyesuaian dari Laba Bersih

untuk menentukan Kas yang
Diperoleh dari Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program

pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal

Kerja non kas yang berhubungan
dengan Operasi:
Pengurangan (Penambahan)
-
Piutang Usaha
-
Piutang lain-lain
-
Persediaan
-
Biaya dibayar di muka
Penambahan (Pengurangan)
-
Hutang Usaha
-
Hutang Pajak
-
Hutang Lain-lain
- Biaya yg masih harus dibayar
- 178 -
-
-
Kewajiban lancar lainnnya
Kas dari kegiatan Operasi
KEGIATAN INVESTASI
- Aktiva Tetap
- Aktiva lain-lain
Kas Dipakai untuk Kegiatan

Investasi
KEGIATAN PEMBIAYAAN
- Deposito
- Hutang Pemegang Saham
- Hutang Afiliasi
- Hutang lain-lainn

Pembiayaan
KAS DAN EKIVALEN KAS
Kenaikan (Penurunan) tahun

Berjalan
Saldo Pada Awal Tahun
Saldo Pada Akhir Tahun
Keterangan:
*) pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 179 -
LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$) *)
TAHUN
TAHUN (N-1) (n)
URAIAN
Analisa
Vertikal
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk

menentukan Kas yg Diperoleh dari
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun

yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja

non kas yg berhubungan dng Operasi:
Pengurangan (Penambahan) Piutang

-
Usaha

-
lain-lain
-
Persediaan
Pengurangan (Penambahan) Biaya

-
dibayar di muka
Penambahan (Pengurangan) Hutang

-
Usaha

-
Pajak

-
Lain-lain
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg

-
masih harus dibayar
-
- 180 -
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban

-
lancar lainnnya
KEGIATAN INVESTASI
Pengurangan (Penambahan) Aktiva

- Tetap

- lain-lain
Kas Dipakai untuk Kegiatan Investasi
KEGIATAN PEMBIAYAAN

- Pemegang Saham

- Afiliasi

- lain-lainn
Kas Dipakai untuk Kegiatan Pembiayaan
Kenaikan (Penurunan) tahun Berjalan
Keterangan:
- 181 -

SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA (Rp/US$) *)
TAHUN N-1 TAHUN N
KETERANGAN PRAKIRAAN
RENCANA RENCANA
REALISASI
A SUMBER DANA
1 Laba rugi tahun berjalan
Penyusutan dan biaya
Sub total
2 Pengeluaran untuk kapital
3 Pengeluaran untuk biaya operasi
4 Piutang dan Hutang
1 Kenaikan pada hutang dan

accrual
2 Penurunan pada Piutang
3 Peneurunan pada persediaan
4 Penurunan pada jaminan
5 Peningkatan pada jaminan untuk

rehabilitasi
6 Kenaikan pada cadangan
JUMLAH SUMBER DANA
B PENGGUNAAN DANA
1 Konstruksi sedang berjalan
3 Pengeluaran untuk Biaya Operai
4 Pengeluaran untuk, proyek
5 Deviden
Kenaikan pada hutang dan

1
accrual
2 Peningkatan pada Piutang
Peningkatan pada persediaan

3
- 182 -
4 Peningkatan pada jaminan
Penurunan pada suply

5
persediaan
6 Hutang Bunga
Penurunan pada hutang jangka

7
panjang
JUMLAH PENGGUNAAN DANA
Keterangan:
- 183 -
PENERIMAAN NEGARA (Rp/US$)
TAHUN N-1 TAHUN N
NO URAIAN Analisa Analisa Analisa

Vertikal Vertikal Vertikal
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
- 184 -
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak

- 185 -

LAPORAN INVESTASI (Rp/US$)
TAHUN N-1 TAHUN N

NO URAIAN
Kegiatan Investasi 1 2 3
6
- 186 -

SUMBER PEMBIAYAAN
Realisasi tahun N-
KETERANGAN Rencana tahun N-1 1 Rencana tahun N
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri

DETAIL PINJAMAN
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank

- 187 -

waktu IUP dan IUPK
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 188 -

KEPEMILIKAN SAHAM
Tahun N-1 Tahun N
URAIAN Rencana Realisasi Rencana
(Rp/USD) % (Rp/USD) % (Rp/USD) %
Pemegang Saham:
1. ... ... ... ... ... ... ...
2. ... ... ... ... ... ... ...
3. ... ... ... ... ... ... ...
Jumlah 100% 100% 100%

- 189 -
RENCANA STRATEGIS LIMA TAHUN
TAHUN (... -...)

NO KEGIATAN
I II III IV V
1. KEGIATAN EKSPLORASI
Pemetaan topografi (Ha)
Pemetaan geologi (Ha)
Pengeboran (m)
- Open Hole
- Corring
Total Pengeboran
Analisis Conto … (sampel)
Sumur uji ( … lubang … m)
Paritan ( … lubang … m)
Geofisika Logging
( … lubang … m)
2. LINGKUNGAN
3. TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
4. INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR

5.
NEGERI
- 190-
Penjelasan matrik:

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 191 -
LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
IIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL
LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran umum

mengenai profil perusahaan, dengan
melampirkan struktur organisasi
(head office dan site) mulai dari
management sampai level bawah;
1.2. Legalitas dan Pemasangan Tanda Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
batas
2a, dan 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN

REALISASI RKAB TAHUN N-1
SERTA RKAB TAHUN N

- 192 -
Format Keterangan
2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 disusun dengan matrik

Eksplorasi Sampai 3a
Tahun (N-1)
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik

Kegiatan Eksplorasi 3b
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan matrik

3c
2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan matrik

dan Cadangan 4a
2.1.5. Rekonsiliasi Grade format 2.1.5 disusun dengan matrik

Control, Cadangan 4b
Bijih dan Bijih
Ditambang Bahan
Galian dmp
2.1.6. Pernyataan Competent format 2.1.6 disusun dengan matrik

Person 4c
2.2. Konstruksi dan Infrastruktur
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun engan

Infrastruktur matrik 5a dan 5b
2.2.2. Biaya Konstruksi dan

Infrastruktur
2.3. Kegiatan Penambangan
2.3.1. Metode Penambangan berisikan tentang metode

penambangan yang digunakan;
2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan ada

Studi Kelayakan *) rencana perubahan studi kelayakan
dan penjelasan mengapa melakukan
- 193 -
Format Keterangan
perubahan studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan dan Format 2.3.3 disusun dengan matrik

Penimbunan 6,7 dan 8
Overburden/ Batuan
Penutup *)
2.3.4. Produksi Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun

dengan matrik 9
2.3.5. Recovery Penambangan
2.3.6. Daftar Peralatan Format 2.3.6 disusun dengan matrik

Penambangan, 10
Pengangkutan dan
Penunjang), Jam Kerja,
Pengelolaan Air
Tambang dan
Pengelolaan Geoteknik
Tambang
2.3.7. Biaya Penambangan Format 2.3.7 disusun dengan matrik

11a
2.4. Pengolahan dan/atau

Pemurnian
2.4.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode pengolahan

dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang
digunakan;
2.4.2. Hasil Pengolahan Format 2.4.2 s.d 2.4.3 disusun

dan/atau Pemurnian dengan matrik 12a
2.4.3. Recovery Pengolahan

dan/atau Pemurnian
2.4.4. Sisa Hasil format 2.4.4 disusun dengan matrik

Pengolahan/Tailing 12B
- 194 -
Format Keterangan
2.4.5. Pemanfaatan Sisa Hasil

dan Mineral Ikutan

Pengolahan 10
2.4.7. Biaya Pengolahan Format 2.4.7 disusun dengan matrik

dan/atau Pemurnian 11b
2.5. Pemasaran dan Persediaan

(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan format 2.5.1 disusun dengan matrik

Persediaan (Inventory) 13a, 13b, 13c, 14a, 14b, dan 14c
2.5.2. Biaya Pemasaran dan format 2.5.2 disusun dengan matrik

Persediaan (Inventory) 11c
2.6. Perlindungan Lingkungan
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.6.1 disusun dengan matrik

Pemantauan Lingkungan 15,16,17, 18, dan 19
(Kegiatan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan matrik

20 dan 21
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.6.3 disusun dengan matrik

Pemantauan Lingkungan 22
2.7. Keselamatan Pertambangan
2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja statistik

Pertambangan keselamatan pertambangan berupa
grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1
yang berisi jumlah kecelakaan
tambang (Ringan, Berat, dan Mati),
- 195 -
Format Keterangan
kejadian berbahaya, FR, dan SR,

jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah
kejadian akibat penyakit tenaga
kerja, dan jumlah penyakit akibat
kerja hasil diagnosis

Penggunaan Bahan 23
Peledak Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Penggunaan Bahan Bakar 24a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan matrik

Tempat Penimbunan 24b
Bahan Bakar Cair Tahun
N
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan matrik

Kelayakan Peralatan 24c
dan/atau Instalasi Tahun
N
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun dengan

Kapal Keruk/Isap Tahun matrik 24d
N

Penggunaan Bahan 24e
Berbahaya dan Beracun
Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

Program dan Biaya 24f
Keselamatan
- 196 -
Format Keterangan
pertambangan Tahun N-1

dan Rencana Tahun N
2.8. Standardisasi dan Usaha Jasa

Pertambangan *)
2.8.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan matrik

25a
2.8.2. Usaha Jasa format 2.8.2 disusun dengan matrik

Pertambangan 25b
2.9. Tenaga Kerja dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.9.1 disusun dengan matrik

IUP/IUPK 26a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan matrik

26b
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan matrik

Tenaga Kerja Asing 26c
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan matrik

Pemberdayaan Masyarakat 27
2.11. Pemanfaatan Produk Dalam

Negeri dan Belanja Barang *)
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan matrik

Dalam Negeri 28a
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan matrik

28b
2.11.3. Angka Pengenal Importir format 2.11.3 disusun dengan matrik

Produsen (API-P) 28c
2.12. Keuangan dan Penerimaan

Negara
- 197 -
Format Keterangan
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan matrik

29,29a,29b,29c,29d,29f,29g, dan 29h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan matrik

29e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan matrik
TAHUN 30
3.2. Produksi
3.3. Pemasaran
3.4. Tenaga Kerja
3.5. Investasi
3.6. Keuangan dan Penerimaan Negara
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain

sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala
1. Citra satelit high resolution (natural yang representatif dan informatif.
colour) berupa raw data dan data

raster (sudah terkoreksi geometrik)
2. Peta Situasi
Penambangan/Topografi Tahun (N-
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
Data Digital (Format .DXF)
3. Peta Geologi
4. Peta Sebaran Bahan Galian

(modeling ore body) dan Data
Digital (Format .DXF)
5. Peta Realisasi Eksplorasi
6. Peta Rencana Eksplorasi

- 198 -
Format Keterangan
7. Peta Rencana Penambangan

Dilengkapi Dengan Cross Section
Tahun (N), dan Data Digital (Format
.DXF)
8. Peta Kemajuan Penambangan per

Triwulan Tahun (N-1) dan Data
9. Peta Penimbunan Tanah/Batuan

Penutup Dilengkapi Dengan Cross
Section, dan Data Digital (Format
.DXF)
10. Peta Peranginan (Underground)
11. Peta Realisasi Bukaan Lahan

Tahun N-1 dan Data Digital
(Format .DXF)
12. Peta Rencana Bukaan Lahan

Tahun N dan Data Digital (Format
.DXF)
13. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-

1

Tahun N
15. Peta Penyaliran Tambang, Peta

Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1
16. Kontrak – kontrak penjualan

- 199 -
Matrik 1. Data Administrasi
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Kepala Teknik Tambang *)
9 Persetujuan Dokumen berakhir

Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun :
10 Persetujuan Studi Kelayakan/FS

(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun **)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun :
11 Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha)

Bukan Kawasan
Produksi
HL Hutan (ha)
HK ***) ****) HP *****)
ha
Total Luas Wilayah
- 200 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
13 Luas Project Area ******) ha
14 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …

(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan

(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. …
Lanjutan Tanggal …
15 Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk Operasi
Produksi ha
Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan ha
16 Pemegang Saham 1. ... : … %
2. … : … %
17 Susunan Pengurus dan NPWP Direksi:

Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
2. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
****) Hutan Lindung

- 201 -
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin

Pemda (Provinsi/Kabupaten)
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 202 -
Matrik 2. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Matrik 2a. Kegiatan Pemasangan Tanda Batas

Jumlah Jumlah Biaya ***)
No Kegiatan Status Titik Tanda Keterangan
Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan Sudah/Belum rencana waktu
1
Tanda Batas *) pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
Penyampaian Laporan Pelaksaan
Sudah/Belum rencana
2 Kegiatan Pemasangan Tanda
*) penyampaian
Batas -
Laporan )
Sudah/Belum (jika sudah, diisi
3 Penetapan Tanda Batas
*) No. SK Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) sesuai dengan Daftar Koordinat pada SK Tahap OP
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan. Apabila belum melaksanakan pemasangan tanda batas perlu dilakukan
pelaksaan rencana kegiatan dan biaya dalam kolom/matrik.
- 203 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan
No Keterangan Semester I Semester II Semester I Semester II

Biaya Biaya
Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas Referensi
3 Tanda Batas Perapatan
4 Penyampaian Laporan *) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan

204
Matrik 3a. Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)

Blok/Prospek
Survei
Geofisika
Luas Luas Kedalaman Kedalaman Jumlah Kedalaman

Status Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jenis Jenis
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) Analisa Conto
(Ha) (Ha) (m) (m) (titik) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:

h) Konstruksi-operasi
205
4. Jenis studi indraja yang dilakukan, seperti: Light Detection and Ranging (LIDAR), Land Satelite (LANDSAT), Satellite Pour l’Observtion de la
Terre (SPOT), dan sebagainya.
6. Kegiatan pemetaan yang dilakukan, seperti: pemetaan geologi awal, pemetaan geologi detil, pemetaan topografi rona awal, pemetaan topografi
setelah pemboran, dan sebagainya.
8. Kegiatan survei geokimia untuk mengetahui kadar (grade) conto batuan dan tanah, seperti: stream sediment, grab sample, chip sample, soil
sample, dan sebagainya.
11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik, dan
sebagainya.
 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
206
Keterangan:
- 207 -
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN

LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Blok/ Pengeboran Open
Prospek Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- Spasi m
- 208 -
Pengeboran
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto sampel
Analisa
Geoteknik sampel
Analisa Metalurgi sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi**)
Keterangan:
Kolom (6) = Kolom (4) x kolom (5)

**) Kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan.
- 209 -

Pengembangan Pengembangan Pengembangan

Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi Sumber Daya Verifikasi
TOTAL TOTAL TOTAL
Keterangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan (Resources Cadangan
Development) Development) Development)
(Rp/ (Rp/ (Rp/

(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung,
terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan
kegiatan teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber
daya
- 210 -
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
a. Sumber Daya

Nama Jenis Luas
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
- 211 -

Nama Jenis Luas
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Prospek **) (Ha)
Person
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Keterangan:

b. adanya peningkatan klasifikasi sumber daya menjadi cadangan.
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida
- 212 -
b. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***) Person
Tonase Tonase
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Cadangan Tahun N *)
Nama Jenis Terkira Terbukti

Luas
No. Blok/ Material Competent (Ha)
Prospek **) Person
Kadar ***) Logam ***) Kadar ***) Logam ***)
Tonase Tonase

- 213 -
1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
a. adanya pengurangan produksi

b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida,
bijih transisi dan bijih sulfida
- 214 -
Matrik 4b. Rekonsiliasi Grade Control, Cadangan Bijih Dan Bijih Ditambang Bahan Galian Emas DMP
Grade Grade Logam Logam

No Data Tonnes Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
(juta) (g/t) (g/t) (Oz) (Oz)
Declared Ore Mined (DOM)/Bijih yang ditambang
Grade Control (GC)/Kadar logam dari bijih yang
ditambang
Ore Reserve (OR)/Cadangan Bijih yang dilaporkan
DOM/GC %
DOM/OR %
GC/OR %
Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporkan
- 215 -
Matrik 4c. Pernyataan Competent Person

1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
Keterangan:
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *)
*) sesuai tahap kegiatan

- 216 -
Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Matrik 5a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) PERSENTASE
NO KEGIATAN LOKASI KETERANGAN
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya PENCAPAIAN (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
1. satuan disesuaikan dengan kegiatan
2. tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 217 -
Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N
VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA

NO KEGIATAN LOKASI
KUANTITAS SATUAN SATUAN ($/Rp) JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Keterangan:
- 218 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan TOTAL
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
REALISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
RENCANA BCM
Jumlah
TAHUN (N- Ton
1) Berat
BLOK PIT jenis Ton/m3
A/B/… I/II/… Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
TOTAL BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
- 219 -
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
BLOK PIT Berat
A/B/… I/II/… jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
REALISASI Muat/Alat Unit
TAHUN (N- muat
1) Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
- 220 -
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
BLOK Ton
PIT
A/B/… Berat
I/II/…
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
RENCANA
muat
TAHUN (N)
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 221 -
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
2. Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
3. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi Overburden (OB)
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling & Blasting)
- 222 -
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1) dan
Rencana Tahun (N) (apabila ada)
RENCANA Bulan
DAN LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI Januari Februari Maret … Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Diameter Hole (Inch/mm)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
- 223 -
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
REALISASI BCM
OB/Komoditas
TAHUN (N-1)
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
Total BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 224 -
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/…
RENCANA Kedalaman m
TAHUN (N) Lubang
PIT I/II/…
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
- 225 -
Jumlah Lubang Buah
Powder Charge Kg/m

- 226 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)

BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
Penjelasan:
1. Satuan dalam BCM;
2. Untuk penambangan system bawah tanah disesuaikan
- 227 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka

REALISASI
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
LUAS VOID
LOKASI KETERANGAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TAHUN (N-1)
LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI
(BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Penjelasan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 228 -
Matrik 8. (Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Matrik 8a. Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka
Deskripsi
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit
Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-1) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total
- 229 -
Matrik 8b. Rencana Dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Rencana dan Deskripsi

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N-
PIT I
1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI TAHUN
PIT I
(N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut
- 230 -
Matrik 8c.Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Rencana & Lokasi Deskripsi

Realisasi Timbunan Timbunan Aktif (ha) Timbunan Selesai (ha) Volume (bcm) Dimensi Timbunan (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL /
Rata-rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL /
Rata-rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 231 -
Matrik 8d. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Raise/Winze
Realisasi Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 232 -
Matrik 8e. Rencana dan Realisasi Level Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok
Realisasi
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
TAHUN (N-1) BLOK B
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 233 -
Matrik 8f. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Timbunan Selesai Dimensi Timbunan
Realisasi
Timbunan Aktif (ha) (ha) Volume (bcm) (m)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL / Rata-
rata
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL / Rata-
rata
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 234 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BULAN TOTAL
Rencana dan Cut off
Lokasi/Blok/Pit Ju
Realisasi grade Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Sept Okt Nov Des
ni
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N-1) LOKASI/PIT II
TOTAL
RECOVERY PENAMBANGAN
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
BLOK B
REALISASI LOKASI/PIT II
TAHUN (N-1)
TOTAL
TRUCK
RECOVERY FACTOR
PENAMBANGAN
SURVEY
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA LOKASI/PIT I
BLOK B
TAHUN (N) LOKASI/PIT II
TOTAL
- 235 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan
Type Jumlah Tebal/
Realisasi Telah Kualitas/
Cadangan Ditambang (Ton) Dimensi
Ditambang (Ton) Kadar
Terbukti (Ton) (M/M3)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
TAHUN (N-1) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA TAHUN Komoditas:
(N) - Lapisan…..
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 236 -
Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persen
6. Kolom rencana diisi sesuai dengan rencana tambang (mine planning)
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
8. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi
- 237 -
Matrik 10. Daftar Peralatan, Tahun (N-1) dan (N)
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Alat Gali - Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Alat Angkut Komoditas
Alat Pembongkaran Batuan
RENCANA (Bulldozer, Continous Miner,
TAHUN (N-1) sebutkan …) Batuan
Penutup/Waste
(Bulldozer, Continous Miner,
sebutkan ...) Komoditas
Alat Bor untuk Peledakan
Batuan Penutup/Waste
Komoditas
Alat Penunjang Lainnya
…
REALISASI Alat Gali - Muat Batuan
TAHUN (N-1) Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
- 238 -
Penutup/Waste
sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
sebutkan…..) Komoditas
Komoditas
…………….
Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
TAHUN (N) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
- 239 -
Keterangan kolom:
1 Jenis peralatan : Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
2 Tipe : Tipe peralatan yang digunakan untuk penambangan yang digunakan
3 Kapasitas : Kapasitas dari peralatan yang digunakan
4 Utilitas (%) : Persentase (PA, MA, dan UA)
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
6 Jumlah unit pada tahun n : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
Keterangan tabel:
1. Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
2. Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS JUMLAH UNIT

NO
1 2 3 4
N
- 240 -
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Libur nasional (Public Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja (Change
Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah (Friday
Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan Harian
(Pre Use Check) Jam
General Safety Talk Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
TAHUN (N-1) (Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian
(Overshift Change) Jam
Peledakan Jam
Lainnya (Sebutkan…..) Jam
Total Waktu tunggu (Idle
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Total Jam Hilang Jam
Total Jam Kerja Efektif Jam
REALISASI Hari Kalender Hari
TAHUN (N-1) Waktu Tersedia Jam
Total Waktu Tunda (Delay Jam
- 241 -
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
RENCANA Hari Kalender Hari
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Jam
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
- 242 -

Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Total
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Durasi Hujan Atau Aliran Jam
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1) Dimensi Sump/ Fasilitas
Penampungan Air (P x L x D)
Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m3/Jam
Produksitivitas Pompa m3/Jam
- 243 -

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
REALISASI
Dimensi Sump/ Fasilitas
TAHUN (N-1)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
- 244 -
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Jumlah Tenaga Kerja di

Bidang Geoteknik Orang
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N-1) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Tahun (N) Tambang Bawah Tanah, dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 245 -
Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO Deskripsi LAND OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
RENCANA BIAYA
1 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
REALISASI BIAYA
2 TAHUN (N- Kuantitas
LOKASI/PIT
1) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
SATUAN
I
BIAYA
RENCANA
3 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 246 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(dalam US$)
NO KEGIATAN SATUAN Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/ Material Hasil Yield/
Biaya Total Biaya Total Biaya Total
Diolah/ pengolahan Recovery
Satuan Biaya
Satuan Biaya
dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian (%) dimurnikan / pemrunian Satuan Biaya
(%)
1
PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
NO BULAN SATUAN Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA Tonase satuan BIAYA
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 247 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian
RENCANA TAHUN (n) KETERANGAN

RENCANA REALISASI
NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 Asal material
8 yang diolah :
1 Material yang diolah -
Perusahaan,
(ton)
Volume, Kadar
Kadar Logam A (%)*
Kadar Logam B (%)
2 Produksi Konsentrat
(ton)
Kadar konsentrat (g/t)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A (kg)
Produksi Logam B (kg)
4 Recovery Logam A (%)
5 Recovery Logam B (%)

- 248 -
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan
REALISASI Tahun (N-1)

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
- 249 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)

NO BULAN KADAR/
EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 250 -
Matrik 13b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
REALISASI TAHUN (N-1)
NO Negara
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Hubungan Afiliasi
Tujuan
1 ….
2 …
...
...
Total
- 251 -
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

Produk Periode Index
NO Tanggal Kutipan Acuan Negara Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Pengapalan Harga Harga Tujuan Afiliasi
Samping
1 ….
2 …
3
4
5
……
…….
Total
Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1)
Matrik 14a. Realisasi Inventori Bijih

NO BULAN STOCKPILE 1 STOCKPILE 2 STOCKPILE 3
Tonnase Kadar Tonnase Kadar Tonnase Kadar
1 2 3 4 5 6 7
A Kapasitas Maksimum
Stock Akhir Tahun Sebelumnya

B
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
11 November
- 252 -
12 Desember
Keterangan:
 Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
 Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama

PRODUK UTAMA
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ....
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
- 253 -
Matrik 14c. Realisasi Inventori Produk Samping

PRODUK SAMPING
No. BULAN
PRODUK I PRODUK II dst. ....
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
- 254 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Pengelolaan lingkungan
a. Pemberian kapur (kg)
b. Pemberian tawas (kg)
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per triwulan)
a. Penyiraman jalan tambang
b. Penyiraman jalan hauling
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per triwulan)
a. Pemupukan
4. Pengelolaan limbah B3 (berapa kali per triwulan)
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)
d. Remediasi (jika ada)
e Pemusnahan di insinerator (jika ada)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Kestabilan lereng
5. Limbah B3
6. Amblesan (jika ada)
- 255 -

Penjelasan Matrik:
- 256 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pertambangan Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan

DESKRIPSI
Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk Tambang (ha)
a. Tambang aktif (ha)
b. Tambang selesai (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
a. Backfilling aktif
b. Backfilling selesai
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar tambang (ha)
a. Timbunan aktif (ha)
b. Timbunan selesai (ha)
4. Timbunan tanah pucuk (ha)
5. Jalan tambang (ha)
6. Kolam sedimen/kendali erosi (ha)
7. Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
b. Kolam/timbunan tailing
c. Perumahan karyawan
d. Jalan non tambang
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
- 257 -
Penjelasan Matrik:
1. Aktif : tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
2. Selesai : tambang yang sudah mined out atau timbunan yang desain elevasinya final.
3. Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 258 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 dan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
Rencana Rencana
Bukaan Lahan Realisasi Pembukaan Lahan Tahun N-1 Bukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan Tahun N
(ha) Total (ha)
Dalam Dalam
Pembukaan
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Dokumen Total (ha)
Lahan Tahun
Rencana Rencana
N-1 (ha)
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 7 = (3+4+5+6) 8 9 10 11 12

2. Timbunan Overburden/batuan
penutup di luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
4. Jalan Tambang (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
6. Fasilitas Penunjang
a. Pabrik Pengolahan dan
Pemurnian
b. Kolam/Timbunan Sisa
Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Realisasi pembukaan lahan merupakan luas area yang dibuka per triwulan (bukan kumulatifnya)
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 259 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Reklamasi Tahun N-1 dan Rencana Reklamasi Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kumulatif Reklamasi
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun (N) Total Rencana
Reklamasi
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi Dokumen Reklamasi Tahun
RKAB Tahun
Rencana N-1 s.d. Tahun Rencana N (ha)
N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
1 Pengisian kembali lahan bekas tambang (backfilling) (ha)
2 Pengaturan permukaan lahan (ha)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di bekas tambang
(inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
e. Bekas jalan tambang
f. Bekas jalan non tambang
g. Fasilitas penunjang lainnya
3 Penghijauan (Revegetasi) (ha)
a. Lahan bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di luar tambang
(outpit)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana pengendali erosi
4 Reklamasi bentuk lain (waduk, permukiman,dll) (ha)
a. Lahan bekas tambang
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
c. Area lainnya (infrastruktur)
- 260 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
Matrik 19. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun N
Rencana Rencana
Reklamasi Kegiatan Rencana Reklamasi RKAB tahun (N)
Rencana Realisasi Kumulatif
Dalam Dalam Total
RKAB RKAB Reklamasi
Uraian Kegiatan Dokumen Dokumen RencanaReklamas
Tahun Tahun s.d. Tahun
Rencana Rencana i Tahun (N) (ha)
N-1 N-1 N-1 (ha) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
1 2 3 4 5 2 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
Pengelolaan kualitas air
1
laut
(mis: analisis kualitas air
laut, pengelolaan
kualitas air laut, dll)
Penanggulangan
terhadap abrasi
2
dan/atau pendangkalan
pantai
(mis: pembuatan
bangunan pencegah
abrasi pantai, dll)
Perlindungan
3
keanekaragaman hayati
mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu
karang, dll)
Penjelasan Matrik:
2. Disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup)
- 261 -
Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1)

No. Parameter Satuan Lingkungan
(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kualitas Udara

Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Udara Tahun N-1
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Kebisingan
Baku Mutu Rerata Hasil Pemantauan Kebisingan Tahun N-1
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lingkungan Hidup
- 262 -
Matrik 21. Hasil Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai Tahun (N-1)

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Pemantauan Biota Air

Indeks Rerata Hasil Pemantauan Kualitas Air Tahun N-1
No. Parameter
Keanekaragaman Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
1. Agar melampirkan peraturan perundangan yang digunakan sebagai acuan baku mutu
- 263 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan

1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan, meliputi:
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, pengapuran tanah,
penyulaman, dll)
d. Pembelian cover crop
4) Pengelolaan Kualitas Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
d. Pencegahan dan penanggulangan
air asam tambang
e. Keanekaragaman Hayati
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan
dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
6) Pengelolaan Limbah B3
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan lingkungan yang
ada)
2. Biaya Pemantauan Lingkungan
- 264 -
a. Pengadaan peralatan pantau

b. Pengambilan sampel/contoh
c. Analisis laboratorium
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah,
plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat) secara konsisten
- 265 -
Matrik 22. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Data Pengupasan Menggunakan Bahan Peledak

Rencana Tahun N-1 Realisasi Tahun N-1 Rencana Tahun N
country rock UG/OP
country rock UG/OP
country rock UG/OP

penutup/overburde
penutup/overburde
penutup/overburde
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Penambangan
Penambangan
Penambangan
No. Keterangan Satuan
UG/OP
UG/OP
UG/OP
n/
n/
n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Target per tahun m3/ton
2. Diameter lubang ledak mm/inc
3. Jarak antara lubang ledak meter
4. Kedalaman lubang ledak meter
5. Detonator per lubang ledak biji
6. Sumbu ledak/ai per lubang ledak meter
Jumlah lubang ledak yang akan
7. lubang
lubang diledakkan per hari
- 266 -
Data Alat Bor

Diameter
No. Merek Alat Jumlah
(mm, inc)
1 2 3 4
1
...
B. Data Alat Pemuat/Loading

Kapasitas
No. Nama Alat Merek Jumlah
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1
...
C. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
D.
4
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Detonator (biji)
2
Bahan Ramuan Peledak (kg)
Jenis Bahan Peledak
Bahan peledak Peka Primer (kg)
Bahan Peledak Peka Detonator (kg)

Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan
3
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian Bahan
5
- 267 -
Peledak
Realisasi Penggunaan
6
Semester I Tahun N-1
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak

9
Peledak
Semester II Tahun N-1
10
Bahan Peledak
Sisa Persediaan Bahan

11
Peledak Tahun N-1
Rencana Penggunaan
12
Bahan Peledak
N
Rencana Pembelian
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun
14
Biaya
- 268 -
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
1. Rencana Pembangunan Fasillitas Pengangkutan,
Penyimpanan/ Penimbunan Bahan Peledak
a. Nama/Nomor Gudang
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
d. Jenis Bahan Peledak yang Disimpan
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
 Area
 Desa/Kelurahan
 Kecamatan
 Kabupaten
- 269 -
 Provinsi Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan

g. Koordinat Lokasi Peledakan Tidur *)
2.
Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur

a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)
b. Batas maksimal waktu tidur bahan peledak
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang diizinkan
untuk peledakan tidur
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau Rencana
Peledakan Tidur.
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
- 270 -
Matrik 23a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
1) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1
Jumlah (liter) Biaya (IDR)/(USD)

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur Fuel Biofuel Avtur
Gasoline Pelumas Cair Gasoline Pelumas Cair
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
Bahan Bakar Cair yang menggunakan kemasan bukan satuan liter, harus dikonversi menjadi satuan liter.
- 271 -
2) Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 272 -
3) Rencana Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 273 -
Matrik 23b. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
Tempat Penimbunan BBC
1. a. Nomor Tangki :
b. Jenis Bahan Bakar Cair :
c. Jumlah Tangki :
d. Kapasitas Tangki (liter) :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
f. Koordinat Lokasi :
...
274
Matrik 23c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...
Matrik 23d. Rencana Pengoperasian Kapal Keruk/Isap Tahun N
Jenis Area Periode

No. Nama/Nomor Kapal Volume Kapasitas (m3) Penggunaan
Kapal* Operasi Operasi
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
Kapal Isap termasuk kapal isap produksi dan ponton isap produksi
275
Matrik 23e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Persediaan Tahun N-1 Jumlah

Rencana
Jenis Penggunaa
Penggunaan
No. Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah n Tahun N- Keterangan
Bahan Berbahaya Tahun N
1
Dan Beracun
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun
N
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
(Buah/ Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Program (IDR)/ Total
Program dan Biaya Kegiata I II III IV
(USD)
Keselamatan Pertambangan n
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
/Kali/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
Orang
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 16
5
276

A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan Rambu Lalu
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
Pencegahan dan
j.
Penyelidikan Kecelakaan
k. Safety Patrol
Pemeriksaan kesehatan
b.
berkala
c.
khusus
d.
akhir
e.
sanitasi
g. Pengelolaan
277
makanan/minuman, dan gizi

pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
4. Pertambangan Mineral dan
Batubara (SMKP Minerba)
c. Audit Eksternal SMKP
278
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 279 -
Matrik 25a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N

1.
2.
…
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

Jumlah
1. Eksplorasi
...
Total
Penjelasan Matrik:
- 280 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa
Realisasi Asing Surat Pengesahan

Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
- 281 -
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
- 282 -
7. Kegiatan : kegiatan yang dilakukan dalam Wilayah IUP/KK/PKP2B sesuai kontrak;
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 / N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
- 283 -
2. Jasa Non Inti
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut beroperasi;
- 284 -
- 285 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1)
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
PERIZINAN PERIZINAN
TKA TKA
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
LOKAL NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
TKI LOKAL TKI
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 286 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N)

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK)
KUALIFIKASI TENAGA
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
KERJA
KLASIFIKASI TKI
NO
JABATAN (LATAR DAN JENJANG
NON JUMLAH TKI TKA (RPTKA)
LOKAL PENDIDIKAN)
LOKAL
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer, Maintenance, Technican, dan
lain-lain
- 287 -
Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 288 -

Jumlah
Peserta
1
2
...
Total
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir);
- 289 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun N-1 dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya Tahun
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan Keterampilan,

dan Keahlian Dasar
c) Bantuan Tenaga Pendidik
d) Bantuan Sarana dan/atau Prasarana

Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi yang

dimiliki, seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- 290 -
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja

Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
4 Kemandirian Ekonomi
a) Peningkatan kapasitas dan akses

Masyarakat Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha kecil dan

menengah Masyarakat Sekitar Tambang
c) Pemberian kesempatan kepada

Masyarakat Sekitar Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam pengembangan usaha
kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan sarana

dan/atau prasarana ibadah dan hubungan
dibidang keagamaan
b) Bantuan bencana alam
c) Partisipasi dalam pelestarian budaya

dan kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan kepada

masyarakat setempat untuk ikut
berpartisipasi dalam pengelolaan
lingkungan kehidupan Masyarakat Sekitar
Tambang yang berkelanjutan
- 291 -
7 Pembentukan kelembagaan komunitas

masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur yang

menunjang PPM
Keterangan :
1. Diberikan keterangan kendala dalam realisasi program
2. Untuk kolom Lokasi diisi dengan tempat pelaksanaan program
3. Poin 1 s.d. 8 dapat diisi apabila program dilaksanakan oleh Perusahaan
Matrik 28a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 292 -
2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N
Nominal
Spesifikasi Nama Produsen
NO Nama Barang Alamat & No. Telp
Barang / Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
Matrik 28b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total Domestik Impor Total
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
A Heavy Equipment
B Land Transport Equipment
C Water Transport Equipment
D Air Transport Equipment
E Communication
F Land Survey & Recoinassance
G Drilling Equipment
H Sampling & Lab
I Repair & Maintenance
J Building Materials
K Utilities, Furniture &
- 293 -
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy & Safety
P Recreation Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 294 -
Matrik 28c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)* ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT …
Tahun …
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
13 Jenis Kegiatan

- 295 -
Matrik 29. (Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
ASUMSI KEUANGAN (Rp/US$)

PERKIRAAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN (N-
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) 1)
REALISASI
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
- 296 -
Matrik 29a. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN NERACA KEUANGAN (Rp/US$)

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
- 297 -
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
Keterangan:
- 298 -
Matrik 29b. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN LABA RUGI MINERAL LOGAM (Rp/US$)

% % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN Satuan Analisis Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
G Pendapatan/(beban)
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
- 299 -
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
H Laba sebelum Pajak
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
Cut-off realisasi sampai dengan September tahun (N-1)
- 300 -
Matrik 29c. (Lanjutan Keuangan)
HARGA POKOK PENJUALAN MINERAL LOGAM (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan dan
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
Total Biaya Produksi
10 Persediaan Awal
- 301 -
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
Matrik 29d. (Lanjutan Keuangan)
LAPORAN ARUS KAS (Rp/US$)

TAHUN (n-1) TAHUN (n)
URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan

Operasi:

- 302 -

KENAIKAN ATAU PENURUNAN NETTO KAS DAN BANK
Keterangan:
1. Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 303 -
Matrik 29e. (Lanjutan Keuangan)
PENERIMAAN NEGARA MINERAL LOGAM (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA
(N) TERHADAP TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP RENCANA
REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
SPW3D
Advance Payment
- 304 -
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
LAPORAN KEUANGAN LAINNYA
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA

TERHADAP TAHUN (N) THDP
NO URAIAN RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN
REALISASI (N-1) (n-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan Pertambangan
5 Biaya Penanganan lingkungan
6 Biaya Pengembangan Masyarakat
Keterangan:
- 305 -
Matrik 29f. (Lanjutan Keuangan)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N-1)
1 Akuisisi Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
Total
- 306 -
Matrik 29g. (Lanjutan Keuangan)
ANGGARAN BELANJA (Rp/US$)

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % RENCANA TAHUN (N)
% PRAKIRAAN TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN (N-1)
TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL - JAKARTA
A Penghasilan Karyawan
B Kesejahteraan Karyawan
C Komisi Penjualan
D Pemeliharaan Kantor
E Depresiasi dan Amortisasi
F Promosi dan Publikasi
G Sewa Alat
H Pengiriman Barang,
Perjalanan, dan Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan Administrasi
L Pengembangan Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -
II OPERATIONAL - SITE
- 307 -
N Penghasilan Karyawan
O Pemeliharaan Kantor
P Pengiriman Barang,
Perjalanan Dan Komunikasi
Q Umum dan Administrasi
R Biaya Analisa Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)

- - - -
III BELANJA MODAL

T Bangunan
U Sarana dan Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan & Angkutan
Y Peralatan Eksplorasi
Sub Total (3)

- - - -
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- - - -
- 308 -
Matrik 29h. (Lanjutan Keuangan)

SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29h. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman

Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
penyelesaian
pinjaman
- 309 -
4 Besar Bunga  Pinjaman dari

bank sesuai bunga
Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
5 Jangka Waktu Sesuai perjanjian
dan tidak melebihi
jangka waktu IUP
dan IUPK
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau
komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
- 310 -
Pinjaman
Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun)
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No KEGIATAN
I II III IV V
1 KEGIATAN EKSPLORASI
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Reklamasi *)
5 KESELAMATAN PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency Rate
(FR)
Target penurunan Severity Rate

(SR)
Peningkatan Persentase Penerapan

SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
- 311 -
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
KEUANGAN DAN PENERIMAAN

6
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen
jaminan reklamasi.
2. Bila tahun rencana strategis belum ditetapkan Rencana Reklamasi-nya, maka
rencana luas bukaan lahan dan reklamasi pada tahun perencanaan tersebut
- 312 -
IIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan tentang gambaran

umum mengenai profil
perusahaan, peta kesampaian
daerah, dengan melampirkan
bagan struktur organisasi
(head office dan site);
1.2. Legalitas dan pemasangan Format 1.2 disusun dengan

tanda batas
matrik 1, 2a, dan 2b
BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI

RKAB TAHUN N-1 SERTA RKAB
TAHUN N
2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1 sampai dengan

Eksplorasi Sampai 2.1.7 disusun dengan matrik
Tahun (N-1) 3a
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan

Kegiatan Eksplorasi matrik 3b dan
Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
- 313 -
2.1.3. Biaya Eksplorasi format 2.1.3 disusun dengan

matrik 3c
2.1.4. Neraca Sumberdaya format 2.1.4 disusun dengan

dan Cadangan matrik 4a
2.1.5. Pernyataan Competent format 2.1.5 disusun dengan

Person matrik 4b
2.2.1. Biaya Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan

Infrastruktur matrik 5a dan 5b
2.2.2. Kegiatan
Penambangan
2.3. Metode Penambangan berisikan tentang metode

2.3.1. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan

Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi
kelayakan dan penjelasan
mengapa melakukan
2.3.2. Pengupasan dan format 2.3.2 disusun dengan

Penimbunan matrik 6, matrik 7 dan matrik
Overburden/Batuan 8*)
Penutup
2.3.3. Produksi Format 2.3.3 dan 2.3.4

disusun dengan matrik 9
2.3.4. Recovery
Penambangan
2.3.5. Daftar Peralatan Format 2.3.5 disusun dengan

(Penambangan, matrik 10a
Pengangkutan dan
Penunjang)), Jam
- 314 -
Kerja, Pengelolaan Air

Tambang dan
Tambang.
2.3.6. Biaya Penambangan Format 2.3.6 disusun dengan

matrik 11a
2.4. Metode Pengolahan berisikan tentang metode

pengolahan yang digunakan
2.4.1. Hasil Pengolahan Format 2.4.1 disusun dengan

matrik 12a
2.4.2. Recovery Pengolahan Format 2.4.2 disusun dengan

matrik 12a
2.4.3. Sisa Hasil format 2.4.3 disusun dengan

Pengolahan/Tailing matrik 12b
2.4.4. Pemanfaatan Sisa

Hasil dan Mineral
Ikutan

Pengolahan matrik 10b
2.4.6. Biaya Pengolahan Format 2.4.6 disusun dengan

matrik 11b

(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan

Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 14a dan 14b
2.5.2. Biaya Pemasaran dan Format 2.5.2 disusun dengan

Persediaan (Inventory) matrik 11c
2.6.1. Kegiatan Pengelolaan Format 2.6.1 disusun dengan

dan Pemantauan matrik 15,16,17,18
- 315 -
Lingkungan (Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan

Lingkungan matrik 19
2.6.3. Biaya Pengelolaan dan Format 2.6.3 disusun dengan

Pemantauan matrik 20
Lingkungan
2.7.1. Statistik Keselamatan Memuat tentang kinerja

Pertambangan statistik keselamatan
pertambangan berupa grafik
Tahun N-2 dan Tahun N-1
tambang (Ringan, Berat, dan
Mati), kejadian berbahaya, FR,
dan SR, jumlah penyakit
tenaga kerja, jumlah kejadian
akibat penyakit tenaga kerja,
dan jumlah penyakit akibat

Penggunaan Bahan matrik 21
Peledak Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Penggunaan Bahan matrik 22a
Bakar Cair Tahun N-1
dan Rencana Tahun N
- 316 -
2.7.4. Rencana format 2.7.4 disusun dengan

Pembangunan Tempat matrik 22b
Penimbunan Bahan
Bakar Cair Tahun N
2.7.5. Rencana Pengujian format 2.7.5 disusun dengan

kelayakan Peralatan matrik 22c
dan/atau Instalasi
Tahun N
2.7.6. Rencana format 2.7.6 disusun dengan

Pengoperasian Kapal matrik 22d
Keruk atau Kapal Isap
Tahun N

Penggunaan Bahan matrik 22e
2.7.8. Berbahaya dan

Beracun Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Program dan Biaya matrik 23
Keselamatan
Pertambangan Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N

Pertambangan
2.8.1. Standardisasi Format 2.8.1 disusun dengan

matrik 24a
2.8.2. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan

- 317 -

Pengembangan Sumber Daya
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga format 2.9.1 disusun dengan

Kerja matrik 25a
2.9.2. Pelatihan Tenaga Kerja format 2.9.2 disusun dengan

matrik 25b
2.9.3. Rencana Penggunaan format 2.9.3 disusun dengan

Tenaga Kerja Asing matrik 25c
2.10. Pengembangan dan

Pemberdayaan Masyarakat

Negeri dan Belanja Barang
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 disusun dengan

Dalam Negeri matrik 27a
2.11.2. Belanja Barang format 2.11.2 disusun dengan

matrik 27b
2.11.3. Angka Pengenal format 2.11.3 disusun dengan

Importir Produsen matrik 27b
(API-P)

Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 disusun dengan

matrik 28, 28a, 28b, 28c, 28d,
28f, 28g, dan 28h
2.12.2. Penerimaan Negara format 2.12.2 disusun dengan

matrik 28e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan
TAHUN matrik 29
Kegiatan Eksplorasi
- 318 -
3.1. Produksi
3.2. Pemasaran
3.3. Tenaga Kerja
3.4. Investasi

Negara
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Citra satelit high resolution (natural colour) Peta-peta dibuat harus dengan
berupa raw data dan data raster (sudah skala yang representatif dan
terkoreksi geometrik) informatif.
1. Peta Situasi Penambangan/ Topografi Peta-peta dibuat harus dengan

Tahun (N-2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) skala yang representatif dan
dan Data Digital (Format .DXF) informatif.
2. Peta Geologi
3. Peta Sebaran Bahan Galian (modeling

ore body)dan Data Digital (Format
.DXF)
4. Peta Eksplorasi (Hasil Pemboran)
6. Peta Rencana Penambangan Dilengkapi

Dengan Cross Section dan Data Digital
(Format .DXF)

Triwulan Tahun (N-1) dan Data Digital
(Format .DXF)

Section dan Data Digital (Format .DXF)
9. Peta Peranginan (Underground) (*)
10. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-

1 dan Data Digital (Format .DXF);
- 319 -
11. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N;
13. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun

N;

Pemantauan Lingkungan Tahun N dan
Realisasi Tahun N-1

- 320 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Nomor SK Penetapan Tanda

Batas WIUP/WIUPK
7. Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai … s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
9 Kepala Teknik Tambang


(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun
a.Tambang (Komoditas dan

Waste) berakhir
Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang Komoditas &Waste

12
b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan

Produksi Hutan (ha)
13 HK HL HP
- 321 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Total Luas Wilayah ha
14 Luas Project Area ha
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …

(IPPKH) Untuk Operasi Produksi
Tanggal …
15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan


Produksi ha

Kawasan Hutan Untuk
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %

Komisaris:

- 322 -
Keterangan:
*) Definitif atau Sementara
**) sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
***) Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
****) Hutan Lindung
*****) Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
******)Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin

Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait.
- 323 -
Matrik 2 Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas


Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi rencana
Pengukuran dan Sudah/
1 waktu pengukuran dan
Pemasangan Tanda Batas Belum *)
pemasangan)
Penyampaian Laporan
Sudah/ (jika belum, diisi rencana
2 Pelaksaan Kegiatan
Belum *) penyampaian Laporan )
Pemasangan Tanda Batas -
Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK
Belum *) Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 324 -
Pelaksanaan Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Semester I Semester II Semester I Semester II
Jumla
No Keterangan Biaya Biaya
Jumla h Biay Biay
Jumlah Jumlah
h Rencan a a
Rencana Realisasi Realisasi
a
1 Tanda Batas Sudut
2 Tanda Batas
Referensi
3 Tanda Batas
Perapatan
4 Penyampaian (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Laporan*
Keterangan:
Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
*) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
- 325 -
Matrik 3a Rekapitulasi Hasil Kegiatan Eksplorasi Sampai Tahun (N-1)

REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT … *)
Survei
Blok/Prospek Analisis
Pemetaan Survei Geokimia Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran
Conto
**)
Jenis Analisa
Jenis Conto
Status Eks.
Kedalaman
Kedalaman
Kedalaman
Luas (Ha)
Spasi (m)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Nama
Jenis
Jenis
Jenis
(titik)
Luas
Luas
Luas
Luas
Luas
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(Ha)
(ha)
(m)
(m)
(m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penjelasan matrik:
- 326 -

9. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT, seismik,
dan sebagainya.
- 327 -
Keterangan:
**) Jika dilakukan
Matrik 3b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BIAYA/ RENCANA TAHUN REALISASI TAHUN RENCANA TAHUN
LOKASI SATUAN (N-1) (N-1) (N)
KEGIATAN SATUAN*)
KEGIATAN (Rp/$ per
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Blok/Prospek Survei Geokimia
Geofisika **)
Pengeboran Open
Hole
- 328 -
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman m
- SpasiPengeboran m
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa
Geoteknik sampel
Kegiatan teknis
dan non teknis
yang terkait
kegiatan
eksplorasi***)
- 329 -
Keterangan:

**) Jika dilakukan

TOTAL TOTAL TOTAL
(Rp/ (Rp/ (Rp/
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
- 330 -
1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar dari cadangan yang akan diproduksi
- 331 -
Matrik 4a. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N)
A. Sumber Daya
Nama Tereka Tertunjuk Terukur

Jenis Luas
No. Blok/ Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
Material **) (Ha)
Prospek Person
Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2
...
Total
- 332 -

Nama Jenis
Luas
No. Blok/ Material Kadar ***) Kadar ***) Kadar ***) Competent
(Ha)
Prospek **) Person
1 2 1 2 1 2
...
Total
Keterangan:
**) jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 333 -
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1
Terkira Terbukti
Nama
Jenis Material Luas
No. Blok/ Competent
**) (Ha)
Prospek Person
Kadar ***) Kadar ***)
Tonase Tonase

1
...
Total
Penjelasan Matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumber daya atau masing-masing berdiri sendiri
Keterangan:
b. adanya perubahan parameter estimasi cadangan; atau
c. adanya penambahan data dari hasil kegiatan eksplorasi.
**) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 334 -
Matrik 4b Pernyataan Competent Person


1 Data sumber daya dan cadangan yang dinyatakan dalam laporan RKAB ini memiliki dasar, kecukupan dan keakuratan.
2 Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar …
(diisi dengan standar yang digunakan)
3 Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi sumber daya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
No. Nama Kategori Competent Person *) Komoditas Tanda tangan

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
Penjelasan Matrik:
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi Sumberdaya/Estimasi Cadangan*)
Keterangan:
*) sesuai tahap kegiatan
- 335 -
Matrik 5 Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 5a Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N-1)
Rencana Realisasi Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
- 336 -
Matrik 5b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun (N)

Volume Pekerjaan
No. Kegiatan Lokasi Rencana Biaya (Us $)
Kuantitas Satuan Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
…
Total
Keterangan :
- 337 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
BLOK PIT Metode Pemberaian
A/B/… I/II/… Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN Angkut
(N-1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BLOK PIT BCM
Jumlah
A/B/… I/II/… Ton
- 338 -
Berat
jenis Ton/m3
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
REALISASI m
Angkut
TAHUN (N-
BCM
1) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m
RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 339 -
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM

diterapkan
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan (Drilling &
Blasting)
- 340 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)
Bulan
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik :
- 341 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tahun
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (N-1) (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B
…
N
Total
Penjelaan Matrik:
Kolom keterangan diisi dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara).
- 342 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka

Deskripsi
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Keterangan :
2. Selesai : tambang/timbunan yang akan direklamasi
- 343 -
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang

Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai FS
Realisasi
(m) (m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI
PIT I
TAHUN (N-1) BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN (N) BLOK B
PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik :
- 344 -
Matrik 8c.Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump

Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah
Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Maksimal Selesai Timbunan Alat
Aktif (Ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (Ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA WDA 1
TAHUN (N- WDA 2
1) TOTAL
REALISASI WDA 1
TAHUN (N- WDA 2
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 345 -
Deskripsi
Rencana & Lokasi/
Tunnel/Adit/Drift Shaft Raise/Winze Total Meter
Realisasi Blok
(m) (m) (m) Development
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Kumulatif
Blok B
S/D (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 346 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Realisasi
Blok B
Tahun (N-1)
Total
Blok A
Rencana
Blok B
Tahun (N)
Total
- 347 -
Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste
Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah

Rencana & Lokasi Timbunan Volume Kapasitas Jumlah Alat
Maksimal Selesai Timbunan Alat
Realisasi Timbunan Aktif (ha) (bcm) Sisa (bcm) Pemadatan
(bcm) (ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-
1) TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan Matrik :
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan
kondisi masing-masing Perusahaan
- 348 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Kualitas Total
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N- Blok B
Lokasi/Pit II
1)
Total
Recovery Penambangan
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Lokasi/Pit I
Realisasi Blok B
Lokasi/Pit II
Tahun (N-
Total
1)
Recovery Truck Factor
Penamban
Survey
gan
Rencana Lokasi/Pit I
Blok A
Tahun (N) Lokasi/Pit II
- 349 -
Lokasi/Pit I
Blok B
Lokasi/Pit II
Total
- 350 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan

Cadangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana dan Jumlah
Type Telah Tebal/
Realisasi Cadangan Kualitas/ Ditambang
Ditambang Dimensi
Terbukti Kadar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
REALISASI Komoditas:
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
RENCANA Komoditas:
TAHUN (N) - Lapisan…..
- Urat…..
-
Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Penjelasan Matrik :
1. Satuan disesuaikan dengan bahan galian yang ditambang (Ton)
2. Kualitas disesuaikan dengan bahan galian
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
- 351 -
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi

penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
- 352 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
Rencana JUMLAH PA MA UA EU PRODUKTIVITAS BAKAR
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS PERALATA
N BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
RENCANA
TAHUN (N-
1) Penutup/Waste
Komoditas
…………….
REALISASI
Penutup/Waste
TAHUN (N-
1)
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
- 353 -
Alat Muat Komoditas

Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 354 -

Komoditas
…………….
Keterangan kolom:
: Jenis peralatan yang digunakan untuk penambangan yang
1 Jenis peralatan digunakan
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
5 Jumlah unit pada tahun n-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
Keterangan tabel:
- 355 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
No. Tipe Kapasitas Jumlah Unit

1.
2.
N
Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
Hari Kalender Hari

RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N- Total Waktu Tunda (Delay
1) Jam
Hours)
Libur nasional (Public
Holiday) Jam
Pergantian Gilir Kerja
(Change Shift) Jam
Istirahat Makan (Meal
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
(Friday Praying) Jam
Pemeriksaan Peralatan
Harian (Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 356 -

Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N-
1) Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 357 -
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
RENCANA
Waktu Tersedia Jam
TAHUN (N)
Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
- 358 -

Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Rencana dan Total

Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N-1)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
REALISASI Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
TAHUN (N-1) Sebutkan……. liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
- 359 -

Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Kapasitas Pompa m /Jam
3

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
RENCANA
TAHUN (N)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Rencana Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

RENCANA
Tahun (N-1)
Jumlah Tambang,
Timbunan, Bendungan, Buah
- 360 -
TSF, Lubang Bukaan

Tambang Bawah Tanah, dsb
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 361 -
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
Deskripsi
N Rencana & Lokasi
Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing Jumla
o Realisasi Blok/Pit
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha) h
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1)
Lokasi/Pit II Satuan
Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I Satuan
Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1)
Biaya
Total Biaya
3 Rencana Tahun Lokasi/Pit I Kuantitas
(N) Satuan
Biaya
- 362 -
Kuantitas
Biaya
Total Biaya
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)

Hasil Hasil Hasil
Yield/ Yield/ Yield/
No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total
Recovery Recovery Recovery
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
Pemurnian Pemurnian Pemurnian
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton
…
Jumlah
- 363 -
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) RENCANA TAHUN (n)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Kegiatan pengolahan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana Tahun (N) Keterangan

No. Deskripsi Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1)
Januari Februari … Desember Total
(1) (2) (3) (4) 5 6 7 8 Asal
material
Mineral Bukan Logam Yang yang diolah
1 :
Diolah (Ton)
-
2 Produksi (Ton) Perusahaan,
3 Kadar Produk Volume,
4 Recovery Pengolahan (%) Kadar
- 364 -

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6
1 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Matrik 13 Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 13.aRencana Dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N)
NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)

EKSPOR DOMESTIC PEMBELI PEMBELI EKSPOR DOMESTIC KADAR/ PEMBELI
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
- 365 -
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 366 -
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

NO Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 …
2 …
3
…
Total
Matrik 13c.Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
NO Produk
Negara Hubungan
Tanggal Pengapalan Pembeli Utama/Produk Volume Harga
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
…
Total
- 367 -
Matrik 14 Realisasi Inventori

Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasil Penambangan (Raw Material)
Realisasi Tahun (N-1)
No. Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B Stock Akhir Tahun
Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
- 368 -
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Hasil Pengolahan
Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III Dst
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ...
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
- 369 -
2 Februari
3 …
11 November
12 Desember
Realisasi Tahun (N-1) Rencana Tahun (N)

Uraian Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
I Pengelolaan lingkungan
c. Pemberian reagen lainnya (jika ada) (satuan
volume)
II Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
Keterangan:
- 370 -
Kumulatif Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan
Bukaan Lahan Tahun Tahun Lahan s.d. Tahun
Deskripsi
s.d. tahun (N-2) (N-1) (N-1) (N-1)
1 2 3 4 5
1. Lahan untuk tambang (ha)
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas tambang (backfilling) (ha)
8. Uraian fasilitas penunjang
- 371 -
Penjelasan Matrik:
Rencana Realisasi Pembukaan Rencana Pembukaan
Rencana
Bukaan Lahan Tahun (N-1) (ha) Lahan Tahun N (ha)
Bukaan
Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Tahun Total (ha)
Tri. Tri. Tri. Tri. Dokumen Tri. Tri. Tri. Tri.
Rencana (N-1)
I II III IV Rencana I II III IV
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun
Tahun (N)
(N-1)
(13)=
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (3+4+5+6) (8) (9) (10) (11) (12)
(9+10+11+12)
1. Lahan untuk Tambang
(ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
- 372 -
penutup di luar tambang

(ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk
(ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
Uraian fasilitas
penunjang
Total
Penjelasan matrik:
2. Total adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 373 -
Rencana Reklamasi
Rencana Reklamasi RKAB Tahun
Kumulatif Realisasi Reklamasi

Dokumen Rencana Reklamasi
Dokumen Rencana Reklamasi

RKAB Tahun (N)
Rencana Reklamasi Dalam
Rencana Reklamasi Dalam

Total
Realisasi Tahun N-1
s.d. Tahun N-1 (ha)

Rencana
Tahun (N-1)
Tahun N
Uraian Reklamasi Reklamasi
N-1
Tri. Tri. Tri. Tri.
Tahun N
I II III IV
(ha)
(11)=(7+8+9
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
+10)
Pengisian Kembali Lahan Bekas Tambang
1
(backfilling) (ha)
2 Pengaturan Permukaan Lahan (ha)
Timbunan tanah/batuan penutup di bekas

a.
tambang (inpit)
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
- 374 -
Bekas kolam sedimen/sarana pengendali

c.
erosi
d. Bekas jalan tambang
e. Bekas jalan non tambang
f. Fasilitas penunjang lainnya
Timbunan tanah/batuan penutup di luar
b.
tambang (outpit)
Bekas kolam sedimen/sarana pengendali
c.
erosi
Reklamasi Bentuk Lain (waduk, permukiman,
4 dll) (ha)
b. Timbunan tanah/batuan penutup (outpit)
- 375 -
Penjelasan Matrik:
1. Rencana luas reklamasi tidak boleh kurang dari rencana reklamasi lima
tahunan
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun
(N-1) (bukan kumulatifnya)
3. Disesuaikan dengan kegiatan reklamasi yang ada
- 376 -

(BML) Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Penjelasan Matrik:
- 377 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Tahun N
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Tr Tri Tri. Tri.
Ren Real Ren Real Ren Real Ren Reali Rencan Realisas TOTAL
i. I . II III IV
cana isasi cana isasi cana isasi cana sasi a i
10=(2+ 11=(3+5 16=(12+1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
4+6+8) +7+9) 3+14+15)
1
Biaya Pengelolaan Lingkungan
.
ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
4) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dan
perawatan dam/kolam pengendap
5) Pengelolaan Kualitas Air
2
Biaya Pemantauan Lingkungan
.
Kualitas Air
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
- 378 -
Keterangan :
penutup/overbur
penutup/overbur
penutup/overbur
Penambangan
Penambangan
Penambangan
Pengupasan
Pengupasan
Pengupasan
country rock
country rock
country rock
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
UG/OP
tanah
tanah
tanah
den/
den/
den/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sumbu ledak/api per lubang
6. meter
ledak
- 379 -

7. lubang
B. Data Alat Bor

Diameter
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...
C. Data Alat Pemuat/Loading

Kapasitas
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...
D. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
3
2
1
1
No.
1.
...
-
-
-
-
2

Jenis Bahan Peledak

E. Rencana dan Realisasi Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Rencana Penggunaan Bahan
3
Peledak
Realisasi Pembelian Bahan

4
peledak

5
- 380 -
Peledak
Realisasi Penggunaan Bahan

6
Peledak

7
Peledak

8
peledak

9
Peledak

10
Peledak
Sisa Persediaan Bahan Peledak

11
Tahun N-1

12
Peledak
Rencana Pembelian Bahan

13
Peledak
Biaya
Rencana Tahun N
14
- 381 -
-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan Rencana Pelaksanaan Peledakan
Tidur Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
- 382 -
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
2. Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)

(Blok/Pit/Panel)
Keterangan:
- 383 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Bensin/ Minyak Bakar
Fuel Biofuel Avtur uel Biofuel Avtur
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 384 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 385 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 386 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
...
- 387 -
Matrik 22c. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau

Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...

Nama/Nomor Jenis Area Periode Volume
No. Penggunaan
Kapal Kapal*) Operasi Operasi Kapasitas (m3)
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
Matrik 22e. Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Jenis Persediaan Tahun N-1 Jumlah Rencana

Bahan Sisa Penggunaan Penggunaan
Penerimaan Jumlah
No. Berbahaya Persediaan Tahun N-1 Tahun N Keterangan
Dan
Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 388 -
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Satuan Tahun N-1
(Buah/ Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Program (IDR)/ Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
/Kali/ (USD)
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
- 389 -
Penyediaan Rambu
d. Lalu Lintas
Tambang
Pengadaan APD dan
e.
Alat Keselamatan
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j. Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Pemeriksaan
c.
kesehatan khusus
- 390 -
Pemeriksaan
d.
kesehatan akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
pemeriksaan
h.
penyakit akibat
kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-
m.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
- 391 -
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e.
kualitas udara kerja
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
Pengelolaan
i. kebersihan
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan Mineral
dan Batubara (SMKP
Minerba)
- 392 -
Evaluasi SMKP
a.
Minerba
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal
c.
SMKP Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
prasarana, instalasi, dan
Pengelolaan dan
2. pemantauan
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana,
3.
Kompetensi tenaga
4.
teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
- 393 -
Pelaksanaan Bulan K3
C.
Nasional
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 394 -
Tahun N
Rencana
No. Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-
Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1
1.
2.

1.
2.
Penjelasan Matrik:
Jumlah

1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:
- 395 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 396 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi
No. Perusahaa Kegiatan
(Rp)
n Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
- 397 -
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
tahun berjalan;
- 398 -
2. Jasa Non Inti
- 399 -

tahun berjalan;
- 400 -

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK (ORGANIK)
PERIZINAN PERIZINAN
TKA TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
NO TKI TKI
JABATAN (LATAR DAN (LATAR DAN
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 401 -

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP (ORGANIK)
NO KLASIFIKASI JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
JABATAN TENAGA TKA
KERJA
TKI JUMLAH TKA (LATAR DAN (RPTKA)
LOKAL NON TKI JENJANG
LOKAL PENDIDIKAN)
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Engineer,
Maintenance, Technican, dan lain-lain
- 402 -
Matrik 25b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
...
Total
- 403 -
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:
Dokumen Pendukung dalam bentuk softcopy, antara lain :

terakhir);
- 404 -
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Biaya Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Tahun (n-1) Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (Rp/USD) (n-1) Tahun (n)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
dan Keahlian Dasar
Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat Sekitar
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana Kesehatan
a) Kegiatan ekonomi menurut profesi
yang dimiliki, seperti :
- 405 -
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar Tambang sesuai
dengan Kompetensi
dan menengah
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai dengan
profesinya
5 Sosial dan Budaya
- 406 -

dan/atau prasarana ibadah dan
hubungan dibidang keagamaan
lingkungan kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang berkelanjutan
kemandirian PPM
menunjang PPM
Penjelasan Matrik:
- 407 -
1. Realisasi Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N-1

Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 408 -
2. Rencana Pemanfaaatan Produk Dalam Negeri Tahun N

Nama Nominal
Spesifikasi
NO Nama Barang Produsen / Alamat & No. Telp
Barang Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
Supplier
1
2
3
4
5
6
...
TOTAL
- 409 -
Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (N) Rencana Tahun (N)
KATEGORI
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
H Sampling & Lab
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
&Safety
- 410 -
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 411 -
Matrik 27c. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)

REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)
PT ...
Tahun …
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
13 Jenis Kegiatan
Keterangan:
- 412 -

TAHUN % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN (N)
TAHUN (N-1) (N) TERHADAP
TERHADAP RENCANA
KETERANGAN PERKIRAAN RENCANA TAHUN
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1)
REALISASI (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
- 413 -

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Piutang lain-lain dan
biaya dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah Aktiva Tidak
Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Kewajiban Jangka
Panjang
- 414 -
Hutang Bank
Hutang pajak
Provisi untuk reklamasi
dan penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN
DAN EKUITAS
Keterangan:
- 415 -

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA RENCANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
- 416 -
F Laba Operasi
lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi selisih kurs,
bersih
Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
I Biaya Pajak
Penghasilan
J Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
- 417 -
HARGA POKOK PENJUALAN (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
(N) TERHADAP (n) TERHADAP
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
(N-1) 1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
4 Biaya Pemeliharaan
dan Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain
(Biaya Terkait
Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
- 418 -
7 Biaya Pengolahan
dan Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 419 -

URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Operasi:
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar lainnnya
-
- 420 -

Keterangan:
- 421 -

(N) TERHADAP TAHUN (n)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP
REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA
TAHUN (N-1)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
- 422 -
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
TAHUN % RENCANA
TAHUN (n-1) % PRAKIRAAN
(n) TAHUN (n)
TERHADAP
NO URAIAN THDP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA
RENCANA
REALISASI TAHUN (n-1)
TAHUN (n-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan
Pertambangan
- 423 -
5 Biaya Penanganan
lingkungan
6 Biaya Pengembangan
Masyarakat
Keterangan:
- 424 -

TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1)
(N) TERHADAP (N) TERHADAP
NO URAIAN
RENCANA TAHUN RENCANA TAHUN (N-
(N-1) 1)
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja Modal
(CAPEX)
3 …
4 …
5 …
6 …
Total
- 425 -

TAHUN
TAHUN (N-1) (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I OPERATIONAL -
JAKARTA
A Penghasilan
Karyawan
B Kesejahteraan
Karyawan
C Komisi Penjualan
E Depresiasi dan
Amortisasi
F Promosi dan
Publikasi
G Sewa Alat
- 426 -
Perjalanan, dan
Komunikasi
I Konsultan
J Keuangan
K Umum dan
Administrasi
L Pengembangan
Masyarakat
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- - - -
II OPERATIONAL -
SITE
N Penghasilan
Karyawan
Perjalanan Dan
Komunikasi
- 427 -
Q Umum dan
Administrasi
R Biaya Analisa
Mineral logam
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
- - - -
III BELANJA MODAL

T Bangunan
U Sarana dan
Prasarana
V Mesin
W Peralatan
X Kendaraan &
Angkutan
Sub Total (3)
- - - -
Jumlah = (1) + (2) +

(3) - - - -
- 428 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun Realisasi tahun Rencana
KETERANGAN N-1 N-1 tahun N
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
(Lanjutan Sumber Pembiayaan)

Detail Pinjaman
Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
pengembangan
kegiatan
pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
penyelesaian
pinjaman
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
Afiliasi/Pihak lain
- 429 -
harus dibawah
bunga Bank
waktu IUP dan IUPK
panjang terkait sesuai FS dan
operasi dan simulasi pengaruh
finansial terhadap arus kas
perusahaan
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
- 430 -

No KEGIATAN
I II III IV V
a Lokasi (nama prospek)
b Biaya (Rp/US$)
2 PRODUKSI
a Penambangan (Ton)
b Pengolahan (Ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Reklamasi*)
KESELAMATAN
5
PERTAMBANGAN
Target penurunan Frequency
Rate (FR)

(SR)
Peningkatan Persentase
Penerapan SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 INVESTASI (Rp/US$)
- 431 -

6
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
- 432 -
IIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI KOMODITAS BATUAN
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

perusahaan, dengan
melampirkan struktur
organisasi (head office dan
site) mulai dari management
sampai level bawah;
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan

matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DAN REALISASI RKAB

TAHUN N-1 SERTA RKAB TAHUN N
2.1. Sumberdaya dan Cadangan Format 2.1 disusun dengan

matrik 2
2.2.1. Metode Penambangan (berisikan tentang metode

penambangan yang
digunakan);
2.2.2. Pengupasan dan Format 2.2.2 disusun dengan

Penimbunan matrik 3, 4a, 4b
Overburden/Batuan
Penutup*)
2.2.3. Produksi Batuan Format 2.2.3 disusun dengan

matrik 5

- 433 -
Format Keterangan
matrik 7
2.3. Pengolahan
2.3.1. Metode Pengolahan (berisikan tentang metode

pengolahan yang digunakan)
2.3.2. Hasil Pengolahan Format 2.3.2 dan 2.3.3
2.3.3. Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik 9

Pengolahan matrik 6

matrik 8a

(Inventory)
2.4.1. Pemasaran dan Persediaan format 2.4.1 disusun dengan

(Inventory) matrik 10, 11a dan 11b
2.4.2. Biaya Pemasaran dan format 2.4.2 disusun dengan

Persediaan (Inventory) *) matrik 8b
2.5.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.5.1 disusun dengan

Pemantauan Lingkungan matrik 12, 13, 14, dan 15
Pembukaan dan Reklamasi
Lahan)
2.5.2. Biaya Pengelolaan dan format 2.5.2 disusun dengan

Pemantauan Lingkungan matrik 16

yang berisi jumlah
kecelakaan tambang (Ringan,
Berat, dan Mati), kejadian
- 434 -
Format Keterangan
berbahaya, FR, dan SR,
jumlah penyakit tenaga kerja,
jumlah kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, dan
jumlah penyakit akibat kerja
hasil diagnosis
2.6.2. Rencana dan Realisasi Format 2.6.2 disusun dengan
Penggunaan Bahan Peledak matrik 17
Tahun N

Penggunaan Bahan Bakar matrik 18a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.6.4. Rencana Pembangunan Format 2.6.4 disusun dengan

Tempat Penimbunan Bahan matrik 18b
Bakar Cair Tahun N
2.6.5. Rencana Pengujian Format 2.6.5 disusun dengan

Kelayakan Penggunaan matrik 18c
Peralatan dan/atau Instalasi
Tahun N
2.6.6. Rencana dan Realisasi Format 2.6.6.disusun dengan

Tahun N

Pertambangan
2.7.1. Usaha Jasa Pertambangan format 2.7.1 disusun dengan

matrik 20
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.8. disusun dengan

- 435 -
Format Keterangan

Negara
2.9.1. Keuangan format 2.13.1 dan 2.13.2

disusun dengan matrik 22a,
22b, 22c, 22d,
2.9.2. Penerimaan Negara format 2.13.2 disusun

dengan matrik 22e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
- 436 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
Batas WIUP/WIUPK
7 Komoditas
8. Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
a. Tambang
12 b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (ha)
13
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal …
Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan …
15 (IPPKH) Untuk Eksplorasi
Lanjutan No.
Tanggal
Luas Wilayah Pinjam Pakai ha
- 437 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
16 Produksi
Kawasan Hutan Untuk
17 Pemegang Saham 1. … : ….%
2. … : ….%
Komisaris:
Penjelasan Matrik:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka

Alam, dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan
kegiatan usaha pertambangan
2. HL : Hutan Lindung
3. HP : Hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/IUPK/KK/PKP2B yang
digunakan atas seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
5. KTT : Definitif atau Sementara
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau
AMDAL pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor
surat korespondensi dengan instansi terkait.
- 438 -
Matrik 2. Neraca Sumber Daya dan Cadangan Tahun (N-1) dan Tahun (N)
A. Sumber Daya
Sumber Daya N-1
Luas
Nama Tereka Tertunjuk Terukur (Ha)
No. Blok/
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
N
Total
Sumber Daya N *)
Luas
Nama (Ha)
No. Blok/ Tereka Tertunjuk Terukur
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
Keterangan:
**) Jika ada.
- 439 -
B. Cadangan
Nama Cadangan N-1 Luas

No. Blok/ Terkira Terbukti (Ha)
(m3) (ton) (m3) (ton)
1
Total
Cadangan N *)
Nama
Terkira Terbukti Luas
No. Blok/
Volume Tonase Volume Tonase (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton)
Total
Keterangan:
**) Jika ada.
- 440 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Batuan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (apabila ada)
RENCANA Bulan
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
BLOK A/B/… Kedalaman m
Lubang
PIT I/II/… Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
RENCANA Powder Kg/m
TAHUN (N-1) Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Total Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
- 441 -
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah
BCM
TAHUN (N) OB/Komoditas
- 442 -

Spasi m
PIT I/II/…
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 443 -
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Tahun (N-1) dan Rencana
Tahun (N)
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang
Deskripsi
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit II
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Total Total
Keterangan:
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Elevasi Kedalaman Tambang
Deskripsi
Rencana dan Lokasi/Blok/P
Realisasi it Elevasi Tambang Elevasi Tambang Sesuai
(m) FS (m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II
Rata-rata
Penjelasan Matrik:
Elevasi tambang merupakan elevasi paling dalam diukur dari permukaan laut.
- 444 -
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Penambangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi/Blok/Pit Total
Realisasi
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Realisasi
Lokasi/Pit I
Tahun (N-1) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana
Lokasi/Pit I
Tahun (N) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Penjelasan Matrik:
1. Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan (Ton)
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
3. Ditambahkan narasi apabila terdapat deviasi pencapaian produksi.
- 445 -
Matrik 6. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

1.
2.
N
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Mineral Getting Reconturing
Realisasi Land Clearing (Ha) Jumlah
(Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
1 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Realisasi Tahun
2 Kuantitas
(N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana Tahun
3 Kuantitas
(N) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
- 446 -
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)

Hasil Hasil Hasil
Yield/ Yield/ Yield/
No Kegiatan Satuan* Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total Mineral Pengolahan Biaya Total
Diolah dan/atau Satuan Biaya Diolah Dan/Atau Satuan Biaya Diolah dan/atau Satuan Biaya
(%) (%) (%)
1 Processing
- Crushing Ton
…
Jumlah
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)
NO BULAN SATUAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
1 Januari
2 Februari
… …
JUMLAH
- 447 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO DESKRIPSI RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Batuan yang diolah (ton)

2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi produk
4 Recovery pengolahan (%)

NO BULAN KADAR/
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 448 -
Tonnase Tonnase Tonnase
B Stock Akhir Tahun

1 Januari
2 Februari
3 Maret
11 November
12 Desember
- 449 -
Matrik 11b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan
Produk Pengolahan
Bulan
(1) (2) (3) (4) (5)
Stock Akhir Tahun Sebelumnya (31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 …
11 November
12 Desember
- 450 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II Pemantauan (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air
Penjelasan Matrik:
- 451 -
Kumulatif Bukaan Kumulatif Bukaan

Rencana Realisasi
DESKRIPSI Lahan s.d. tahun Lahan s.d. Tahun
Tahun (N-1) Tahun (N-1)
(N-2) (N-1)
1 2 3 4 5
a. Uraian fasilitas penunjang
Penjelasan Matrik:
- 452 -
Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Rencana Pembukaan Lahan

Rencana
Tahun N-1 (ha) Bukaan Tahun N (ha)
Bukaan Lahan Total
Lahan
Dalam Pembukaan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen Lahan Total (ha)
Tri. Dokumen
Rencana Tri. II Tri. III Tri. IV Tahun (N-1) Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
I Rencana
Reklamasi (ha)
Reklamasi
Tahun (N-1)
Tahun (N)
7= 13=
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
(3+4+5+6) (9+10+11+12))
2. Timbunan batuan penutup di
luar tambang (ha)
3. Timbunan Tanah Pucuk (ha)
5. Kolam Sedimen/Kendali Erosi
(ha)
TOTAL
- 453 -
Rencana Rencana
Rencana
Dalam Realisasi Realisasi Dalam Rencana Reklamasi RKAB Tahun Total Rencana
Reklama
Uraian Reklamasi Dokumen Tahun Reklamasi s.d. Dokumen (N) Reklamasi
si Tahun
Rencana N-1 Tahun N-1 Rencana Tahun N (ha)
N-1
Reklamasi (ha) Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10)
a. Timbunan tanah/batuan penutup di
bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan penutup di
luar tambang (outpit)
c. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
pengendali erosi
- 454 -

Reklamasi bentuk lain (waduk,
3
permukiman,dll) (ha)
b. Timbunan tanah/batuan penutup
(outpit)
Penjelasan Matrik:
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun (N-1) (bukan kumulatifnya)
- 455 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun (N)
Rencana Tahun (N)

Rencana dan Realisasi Tahun (N-1) (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri Tri. Tri. Tri.
TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi .I II III IV
10=(2+4+ 11=(3+5+ 16=(12+13+1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15
6+8) 7+9) 4+15)
1
.
1) Pembongkaran fasilitas tambang (jika ada)
2) Penataan lahan
3) Penghijauan


2
.
Kualitas Air
Total Biaya Pengelolaan Dan Pemantauan
Lingkungan
Keterangan:
1. Menggunakan mata uang rupiah atau mata uang asing (dollar Amerika Serikat)
secara konsisten
- 456 -
country rock UG/OP
country rock UG/OP
country rock UG/OP

penutup/overburde
penutup/overburde
penutup/overburde
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Penambangan
Penambangan
Penambangan
UG/OP
UG/OP
UG/OP
n/
n/
n/
1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. lubang
- 457 -
B. Data Alat Bor

Diameter
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...

Kapasitas
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...
D. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
E.
5
4
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Detonator (biji)
Aksesoris Peledakan
2

Jenis Bahan Peledak
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rencana
3
Penggunaan Bahan
Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
Biaya Pembelian
5
Bahan Peledak
- 458 -
Realisasi
Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana
7
Penggunaan Bahan
Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak
Biaya Pembelian
9
Bahan Peledak
Realisasi
10
Penggunaan Bahan
Peledak

11
Peledak Tahun N-1
Rencana
12
Penggunaan Bahan
Peledak
Rencana Pembelian
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun N
14
Biaya
- 459 -
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak Tahun N

No. Item Keterangan
1 2 3
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
- 460 -

Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Bahan Bakar Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bahan Bakar
Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 461 -

Bahan Bahan
Bulan Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 462 -

Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Biofuel Bahan Bakar Solar/Fuel Bensin/ Biofuel Bahan Bakar
Minyak Pelumas
Diesel Gasoline Pelumas Cair lainnya Diesel Gasoline Cair lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 463 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
1. a. Nomor Tangki
b. Jenis Bahan Bakar Cair
c. Jumlah Tangki
d. Kapasitas Tangki (liter)
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
...

1 2 3 4
1.
...
- 464 -
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Kegiatan (USD)
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
d.
Kecelakaan
c. Diagnosis dan pemeriksaan
- 465 -

d. Pelaporan
e.
P3K
b.
lingkungan kerja
1.
pertambangan
TOTAL
Penjelasan matrik:
Tahun 2010.
- 466 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Perizinan
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa Jasa
Non Asing Surat Pengesahan

Realisasi
Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 467 -
Perizinan
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa Jasa
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 468 -

Perizinan
Kegiat Investasi Penerimaan Penanggung Jawab
Nama an (Rp) (Rp) Operasional
IUJP
Perusah Jasa
No.
aan Realis Asing Surat Pengesahan
Tgl Bidan Masa
Jasa Non No. Tgl Nilai asi Negar Nasion Impo Loka Nasio
Terbi g Kontr Daerah Lokal Nama
Inti Izin Berakhir (Rp) a al r l nal Jabata
t Usaha ak Jumlah Nomor Tanggal
(Rp) n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 469 -
Matrik 21. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya
PPM PPM Tahun (N- Tahun (N- Tahun (N)
Tahunan Tahunan 1) 1) (Rp/USD)
(Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
- 470 -

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Aktiva Eksplorasi dan Evaluasi
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
- 471 -
Ekuitas
EKUITAS
Keterangan:
- 472 -
LAPORAN LABA RUGI BATUAN (Rp/US$)

% RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
TAHUN (N-
TAHUN (N-1)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1
Produksi Ton
Penjualan Ton
tonase
Harga US$
Jual/Ton
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban
Operasi:
Beban
Penjualan
Beban Umum
Beban lain-
lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(b
eban) lain-
lain:
Beban bunga
- 473 -
Laba Selisih
Kurs
Pendapatan
bunga
Beban lain-
lain
Rugi selisih
kurs, bersih
Jumlah
pendapatan/(b
eban) lain-lain
G Laba sebelum
Pajak
H Biaya Pajak
Penghasilan
I Laba Bersih
Penjelasan Matrik:
- 474 -
HARGA POKOK PENJUALAN BATUAN (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PERKIRAAN RENCANA TERHADAP TERHADAP RENCANA
RENCANA TAHUN TAHUN (N-1)
(N-1)
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
1 Biaya Kontraktor
2 Biaya Bahan dan
Material
3 Biaya Bahan Bakar
Suku Cadang
5 Biaya Lain-lain (Biaya
Terkait Produksi)
6 Konsultan
Sub Total Biaya
Tambang
7 Biaya Pengolahan dan
Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 475 -

URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain

Operasi:

- 476 -

Keterangan:
- 477 -
PENERIMAAN NEGARA BATUAN (Rp/US$)

(N) TERHADAP TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA THDP
REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA
TAHUN (N-1)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 478 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 479 -
IID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

perusahaan, bagan struktur
organisasi (head office dan site)
mulai dari pengurus perusahaan
(management) hingga tingkat
pelaksana

matrik 1 dan 2

TAHUN N
(berisikan tentang rencana dan

realisasi pemetaan tahun (N-1)
dan rencana tahun (N) beserta
penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun
(N-1);
(berisikan tentang rencana dan
realisasi pemetaan tahun (N-1)
dan rencana tahun (N) beserta
- 480 -
Format Keterangan
penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana tahun
(N-1));
2.1. Kegiatan Eksplorasi Lanjutan berisi kegiatan eksplorasi dan

realisasi pada tahun sebelumnya
N-1 dan Rencana Tahun N
2.1.1. Rekapitulasi Kegiatan format 2.1.1. disusun sesuai

Eksplorasi sampai Tahun dengan matrik 3a
N-1
2.1.2. Rencana dan Realisasi format 2.1.2. disusun sesuai

Kegiatan Eksplorasi dengan matrik 3b termasuk
Tahun N-1 dan Rencana pembiayaannya
Tahun N

matrik 3c
2.1.4. Neraca Sumberdaya dan format 2.1.4. disusun sesuai

Cadangan dengan matrik 4a
2.1.5. Pernyataan Competent format 2.1.5. disusun sesuai

Person dengan matrik 4b
2.2.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun

dengan matrik 5 dan diberikan
narasi singkat terkait realisasi
Infrastruktur
dan kendala

2.3.2. Rencana Perubahan Studi berisikan tentang apakah akan

Kelayakan*) ada rencana perubahan studi
- 481 -
Format Keterangan
mengapa melakukan perubahan

studi kelayakan;
2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun sesuai

Penimbunan dengan dengan matrik 6, 7, dan
Overburden/Batuan 8
Penutup *)
2.3.4. Produksi Batubara Format 2.3.4 dan 2.3.5 disusun

dengan matrik 9

(Penambangan, matrik 10
Pengangkutan dan
Pengelolaan Air Tambang
dan Pengelolaan Geoteknik
Tambang
2.3.7. Rencana dan Realisasi Biaya Format 2.3.7 disusun dengan

Kegiatan Penambangan matrik 11
Batubara tahun N-1 dan
Rencana tahun n
2.4. Pengangkutan dan Penimbunan berisikan tentang sistem dan tata

cara pengangkutan, jarak
angkut, kontrak pengangkutan,
lokasi, luas dan kapasitas
penimbunan dan lain-lain
dilengkapi dengan perlakuan
bahan galian yang belum
dipasarkan (karena kualitas
rendah dan sebagainya;
2.4.1. Pengangkutan dan

Penimbunan
2.4.2. Rencana dan Realisasi Biaya format 2.4.2 disusun dengan

- 482 -
Format Keterangan
Biaya Pengangkutan matrik 11a

Rencana tahun N
2.5. Pengolahan Batubara
2.5.1. Metode Pengolahan berisikan tentang metode

pengolahan dan/atau pemurnian
yang digunakan;
2.5.2. Hasil Pengolahan Format 2.5..2 s.d 2.5.3 disusun

dengan matrik 12 Pengolahan
Batubara
2.5.4. Sisa Hasil Pengolahan Format 2.5.4 disusun dengan

matrik 12 Fine Coal/Reject Coal
2.5.5. Daftar Peralatan Pengolahan Format 2.5.5 disusun dengan

matrik 10 Daftar Peralatan
Pengolahan

Kegiatan Pengolahan matrik 11b
Rencana tahun N
2.5.7. Pencampuran Format 2.5.7 disusun dengan

Batubara/blending matrik 12b

(Inventory)

Pemasaran tahun N-1 dan matrik 13 dan 14
Rencana tahun n dan
Realisasi Persediaan
(Inventory) Batubara tahun N-
1

Pemasaran Batubara tahun matrik 11d
- 483 -
Format Keterangan
N-1 dan Rencana tahun N
2.6.3. Penjualan Afiliasi Format 2.6.3 disusun dengan

matrik 13 Penjualan Afiliasi

Pemantauan Lingkungan matrik 15,16,17, dan 18

Lahan)
2.6.2. Pemantauan Lingkungan format 2.6.2 disusun dengan

matrik 19


Pertambangan keselamatan pertambangan
berupa grafik Tahun N-2 dan
Tahun N-1 yang berisi jumlah
berbahaya, FR, dan SR, jumlah
penyakit tenaga kerja, jumlah
kerja, dan jumlah penyakit
akibat kerja hasil diagnosis

Penggunaan Bahan Peledak matrik 21
Tahun N
- 484 -
Format Keterangan

Penggunaan Bahan Bakar matrik 22a
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.7.4. Rencana Pembangunan format 2.7.4 disusun dengan

Tempat Penimbunan matrik 22b
Bahan Bakar Cair Tahun N

Kelayakan Peralatan matrik 22c
dan/atau Instalasi Tahun
N
2.7.6. Rencana Pengoperasian format 2.7.6 disusun disusun

Kapal Keruk/Isap Tahun N dengan matrik 22d

Penggunaan Bahan matrik 22e
Tahun N

Program dan Biaya matrik 22f
Keselamatan
pertambangan Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Pertambangan
2.9.1. Standardisasi format 2.8.1 disusun dengan

matrik 23a

matrik 23b
- 485 -
Format Keterangan
2.10. Tenaga Kerja dan Pengembangan format 2.10 disusun sesuai

Sumber Daya Manusia dengan matrik 24
2.10.1. Penggunaan Tenaga Format 2.10.1 disusun dengan

Kerja IUP/IUPK matrik 24a
2.10.2. Pelatihan Tenaga Format 2.10..2 disusun dengan

Kerja matrik 24b
2.11. Pengembangan dan Pemberdayaan Format 2.11 disusun dengan

Masyarakat matrik 25
2.12. Pemanfaatan Produk Dalam Negeri

dan Belanja Barang
2.12.1. Pemanfaatan Produk Dalam Format 2.12.1 disusun dengan

Negeri matrik 26
2.12.2.. Belanja Barang format 2.12.2 disusun dengan

matrik 27
2.12.3. Reekspor, Impor Sementara Format 2.12.3 disusun dengan

dan Pemindahtanganan matriks 27a
2.12.4. Angka Pengenal Impor Format 2.12.4 disusun dengan

Produsen matriks 27b
2.13.1 Keuangan Format 2.13.1 disusun dengan

matrik
28,29a,29b,29c,29d,29e,29g,29h,
29i,29j
2.13.2 Penerimaan Negara Format 2.13.2 disusun dengan

matrik 29f
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun sesuai
TAHUN dengan matrik 30
3.1. Kegiatan Eksplorasi Format Bab III disusun dengan

matrik 30
3.2. Penambangan dan Produksi
- 486 -
Format Keterangan
Batubara
3.3. Pemasaran
3.4. Lingkungan
3.6. Tenaga Kerja
3.7. Pengembangan dan Pemberdayaan

Masyarakat
3.8. Investasi dan Infrastruktur
3.10.Keuangan dan Penerimaan Negara
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai

kebutuhan perusahaan agar disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Citra satelit high resolution (natural

colour) berupa raw data dan data
raster (sudah terkoreksi geometrik)
Peta-peta yang dibuat harus
2. Penambangan/Topografi Tahun (N-
representatif dan informatif
2), Tahun (N-1) dan Tahun (N) dan
menggambarkan keadaan yang
sebenarnya dengan skala
3. Peta Geologi minimal 1 : 2.000 untuk peta 2
4. Peta Sebaran Bahan Galian s.d. 10 dan skala 1:10.000 untuk

(Modelling Coal Seam) dan Data peta 11 s.d. 13.

- 487 -
Format Keterangan
7. Peta Rencana Penambangan

Dilengkapi Dengan Cross Section dan

Triwulan dan Data Digital (Format
.DXF)

Section dan Data Digital (Format
.DXF)
10. Peta Peranginan (Underground) *)

N-1 dan Data Digital (Format .DXF);

N dan Data Digital (Format .DXF);

Tahun N;

Pemantauan Lingkungan Tahun N
dan Realisasi Tahun N-1
16. Kontrak-kontrak penjualan batubara

- 488 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK

Batas WIUP/WIUPK
7. Komoditas
Persetujuan Dokumen berakhir

10 Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
Persetujuan Studi Kelayakan/FS

(Nomor dan Tanggal)
11 a.Tambang (Komoditas & Waste) Berakhir

b.Pengolahan tahun:
a. Tambang (Komoditas & Waste)
12 b. Pengolahan
Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan

Produksi Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13
- 489 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2

(IPPKH) untuk produksi
Tanggal …
15 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan

Lanjutan Tanggal ...

Produksi ha

Kawasan Hutan Untuk
17 Pemegang Saham 1. … : … %
2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Penjelasan matrik:
- 490 -

4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan
- 491 -
Jumlah Titik Jumlah Tanda Biaya ***)

No. Kegiatan Status Keterangan
Batas **) Batas Rencana Realisasi
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan Sudah/ rencana waktu
1
Tanda Batas Belum *) pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
Penyampaian Laporan Pelaksaan Sudah/ rencana
2
Kegiatan Pemasangan Tanda Batas Belum *) penyampaian
-
Laporan )
Sudah/ (jika sudah, diisi No.
Belum *) SK Penetapan)
Penjelasan matrik:
*) pilih salah satu
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melakukan pengukuran dan
pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 492 -
Matrik 2b. Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas *)
Pelaksanaan Tahun Berjalan Rencana Tahun Depan
Semester I Semester II Semester I Semester II

No. Keterangan
Biaya Biaya
Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Biaya
1. Tanda Batas Sudut
2. Tanda Batas Referensi
3. Tanda Batas Perapatan
4. Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) Diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas
**) Diisi rencana waktu penyampaian Laporan

- 493 -
Blok/ Jenis/Metode Kegiatan Eksplorasi
Prospek Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Juml Kedala Juml Kedala Kedala Juml Kedala Jeni

Jenis
Na Luas Jen Luas Jen ah man ah man man Luas Spasi ah man s Juml
Anali
ma (Ha) is (Ha) is (Ha) (m) Con ah
(titik) (m) (titik) (m) (m) (titik) (m) sis
to
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penjelasan Matrik:
pemetaan topografi setelah pemboran, dan sebagainya
- 494 -

Keterangan:
 Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
 Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun N-1.
- 495 -
BIAYA/SATU RENCANA TAHUN REALISASI RENCANA TAHUN

LOKASI SATUAN
KEGIATAN AN (Rp/$ per N-1 TAHUN N-1 N
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blok/Pros Pemetaan
pek
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Pengeboran Open Hole
- Jumlah titik
- Kedalaman m
Pengeboran Coring
- Jumlah titik
- Kedalaman
m
- 496 -
Geofisika Logging (sewa) bulan
Kegiatan teknis dan non teknis

**)
terkait eksplorasi
Penjelasan matrik:

- 497 -
Keterangan:
*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar
negeri secara khusus
**) kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 498 -

TOTAL TOTAL TOTAL
(Rp/ (Rp/ (Rp/
US$) US$) US$)
(1) (2) (3) (2) (3) (2) (3)
Biaya Langsung,
terdiri dari:
1. Pemetaan
regional
2. Pemetaan
detil
3. dst
Biaya Tidak
Langsung, terdiri
dari:
1. Gaji
2. Administrasi
- 499 -
3. dst
Keterangan:
1. Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan
teknis eksplorasi dan biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan teknis eksplorasi
2. Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
3. Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kualitas dari cadangan yang akan diproduksi
- 500 -
Matrik 4a. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Batubara
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas

Nama
No. Blok/ Seam Keterangan
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) adb (%) (%) (%)
adb adb ar adb adb adb
Total
Sumberdaya Tahun N *) Kualitas

Nama
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha)(Kcal/Kg)
(%) adb (%) (%) adb (%) (%) (%)
adb ar adb adb adb

- 501 -
Total
Keterangan:
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1 Kualitas

Batuan
Nama
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) ar (%) (%) adb (%) (%)
adb adb adb adb adb
Total
- 502 -
Cadangan Tahun N *) Kualitas

Batuan
Nama
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) ar (%) (%) adb(%) adb (%)
adb adb adb adb
Total
Keterangan:

a. adanya pengurangan dari produksi
- 503 -
Matrik 4b. Pernyataan Competent Person

Kategori
No. Nama Competent Komoditas Tanda tangan
Person *)
1 2 3 4
1.
2.
Penjelasan Matrik:
1. Nama competent person

Keterangan:

- 504 -
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N-1

1. Jalan (KM)
a.
b.
2. Bangunan (M2)
a.
b.
TOTAL
- 505 -
Penjelasan matrik:
Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N
VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA

NO. KEGIATAN LOKASI
1 2 3 4 5 6 7
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 506 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
RENCANA Bulan
REALISASI Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
RENCANA Jarak
m
TAHUN (N- Angkut
1) BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
REALISASI BLOK PIT BCM
Jumlah
TAHUN (N- A/B/… I/II/… Ton
1) Berat
Ton/m3
jenis
- 507 -
Material
Metode Pemberaian
Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Alat Gali-
TOTAL Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
Angkut m
RENCANA BCM
TAHUN (N) Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
- 508 -
BCM
Jumlah
Ton
Berat
jenis Ton/m3
Material
TOTAL Alat Gali-
Muat/Alat Unit
muat
Alat
Unit
Angkut
Jarak
m
Angkut
Penjelasan Matrik:
1. Satuan dalam BCM
diterapkan
- 509 -
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Tahun (N-1)
dan Rencana Tahun (N)
RENCANA Bulan
REALISASI Januari Februari Maret …………….. Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Jumlah
BCM
TAHUN (N-1) OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Total Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
- 510 -
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Lubang
PIT I/II/… m
Stemming
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
REALISASI Charge
TAHUN (N-1) Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
RENCANA BLOK A/B/… Jumlah BCM
- 511 -
TAHUN (N) OB/Komoditas

PIT I/II/…
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
Jumlah
BCM
OB/Komoditas
Spasi m
Burden m
Kedalaman m
Total Lubang
Stemming m
Subdrill m
Jumlah Buah
Lubang
Powder Kg/m
Charge
- 512 -
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Rencana dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM)

BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
- 513 -
Desember
TOTAL
B. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka

REALISASI
INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
LUAS VOID
LOKASI KET
JUML TAHUN (N-
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
LOKASI LOKASI AH LOKASI LOKASI LOKASI LOKASI 1) (ha)
(BCM) (BCM) (BCM) (BCM) (BCM)
(BCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
TOTAL
Keterangan:
- 514 -
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka
Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Tambang Aktif Tambang Selesai
Realisasi
(Ha) (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Tahun (N-
Blok B Pit Ii
1)
Total Total
Blok A Pit I
Kumulatif S/D
Blok B Pit Ii
(N-1)
Total Total
Blok A Pit I
Rencana Tahun (N) Blok B Pit Ii
Total Total
Penjelasan matrik:
- 515 -
Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang
Realisasi
(m) Sesuai FS(m)
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
REALISASI TAHUN
BLOK PIT I
(N-1)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA TAHUN
BLOK PIT I
(N)
B PIT II
Rata-rata
Penjelasan matrik:
- 516 -
Matrik 8c. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Aktif (Ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
REALISASI WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
KUMULATIF WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan matrik:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi masing-masing
Perusahaan
- 517 -
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift
Realisasi Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN N-1
TOTAL
BLOK A
KUMULATIF
BLOK B
S/D N-1
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN N
TOTAL
- 518 -
Rencana & Deskripsi

Lokasi/Blok
Realisasi Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
TAHUN (N-1)
TOTAL
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN (N)
TOTAL
- 519 -
Matrik 8f. Rencana dan Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste
Kapasitas Timbunan Dimensi Jumlah

Rencana & Lokasi Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
Realisasi Timbunan Aktif (ha) (bcm) (bcm) Pemadatan
(bcm) (ha) (m) Dorong
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
REALISASI
WDA 2
TAHUN (N-1)
TOTAL
WDA 1
KUMULATIF
WDA 2
S/D (N-1)
TOTAL
WDA 1
RENCANA
WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 520 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana dan Cut off BULAN TOTAL

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Thickness Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
RENCANA LOKASI/PIT
TAHUN (N-1) I
BLOK B
LOKASI/PIT
II
TOTAL
REALISASI LOKASI/PIT
TAHUN (N-1) I
BLOK A
LOKASI/PIT
II
LOKASI/PIT
I
BLOK B
LOKASI/PIT
II
- 521 -
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGA FACTOR
N SURVEY
LOKASI/PIT
I
BLOK A
LOKASI/PIT
RENCANA
II
TAHUN (N)
LOKASI/PIT
BLOK B I
LOKASI/PIT
II
TOTAL
- 522 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
FUEL RATE
PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
Rencana dan JUMLAH
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau Ltr/Ton
(%)
Ton/Jam
(11)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
TAHUN (N-1) sebutkan…..) Batuan
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
REALISASI
Penutup/Waste
TAHUN (N-1) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
- 523 -
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
RENCANA Penutup/Waste
TAHUN (N) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 524 -

Komoditas
…………….
Keterangan kolom:
: Kapasitas dari peralatan yang
3 Kapasitas digunakan
5 Jumlah unit pada tahun N-1 : Jumlah unit peralatan yang digunakan pada tahun berjalan
- 525 -
Matrik 10b Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

NO.
1 2 3 4
1.
Penjelasan matrik:
- 526 -
Rencana dan Total

Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Hari Kalender Hari
Waktu Tersedia Jam
Jam
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
RENCANA Pengisian Bahan Bakar
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
- 527 -
Hari Kalender Hari

Waktu Tersedia Jam
Jam
Hours)
Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
REALISASI Pengisian Bahan Bakar
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
TAHUN (N) Waktu Tersedia Jam
Jam
Hours)
- 528 -

Shift) Jam
Praying) Jam
(Pre Use Check) Jam
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
- 529 -
Rencana
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Sebutkan… liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
RENCANA Debit Air m3
TAHUN (N- Dimensi Sump/ Fasilitas
1) Penampungan Air (P x L x D)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
3

Sebutkan… liter/detik
Luas Catchment Area
Tambang Ha
REALISASI Debit Air m3
TAHUN (N- Dimensi Sump/ Fasilitas
1) Penampungan Air (P x L x D)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
3

RENCANA Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
- 530 -
TAHUN (N) Sebutkan… liter/detik

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
- 531 -
Rencana Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
RENCANA
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 532 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Deskripsi
Rencana & Lokasi
NO. Deskripsi LAND OVERBURDEN COAL GETTING RECONTURING
Realisasi Blok/Pit JUMLAH
CLEARING (Ha) REMOVAL (Bcm) (Ton) (Ha)
LOKASI/PIT Kuantitas
I SATUAN BIAYA
RENCANA
1 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
2 REALISASI LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N-1 I SATUAN BIAYA
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
I SATUAN BIAYA
RENCANA
3 LOKASI/PIT Kuantitas
TAHUN N
II SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
- 533 -
A. Rencana dan Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)

NO KEGIATAN SATUAN* Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL Jarak/ Biaya TOTAL
1 Jarak hauling km
Hauling dan
2
stocking Ton
B. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pengolahan Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (dalam US$)

Batuba Hasil Yield/ Batuba Hasil Yield/ Batuba Hasil Yield/
NO KEGIATAN SATUAN Biaya Total Biaya Total Biaya Total
ra pengola Recovery ra pengola Recovery ra pengol Recovery
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan Biaya
Diolah han (%) Diolah han (%) Diolah ahan (%)
PROCESSI
1
NG
- Crushing Ton
- Washing Ton
…
JUMLAH
- 534 -
C. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N (Dalam US$)

NO KEGIATAN SATUAN*) Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA satuan BIAYA
JARAK
1
BARGING NM
2 BARGING Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
… …
JUMLAH
- 535 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
A. Peremukan dan/atau Pencucian Batubara

RENCANA (N-1) REALISASI (N-1) RENCANA (N)
Fine
BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA BATUBARA
BULAN RECOVERY RECOVERY coal/ RECOVERY
DIOLAH PRODUK DIOLAH PRODUK DIOLAH PRODUK
(%) (%) reject (%)
NO (TON) (TON) (TON) (TON) (TON) (TON)
coal*
12
4 8
1 2 3 6 7 9 10 11 ((11/10)*100
((3/2)*100%) ((7/6)*100%)
%)
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
- 536 -
11 November
12 Desember
TOTAL
B. Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara

Rencana Tahun N-1
Type Batubara
Deskripsi TM Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ....)
Batubara Pencampur ... dst (PT ...)
Estimasi Hasil Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi Blending
Tujuan Pasar Domestik dan Luar Negeri
Catatan
- 537 -
Realisasi Tahun N-1
Type Batubara
Deskripsi Harga (USD/Ton)
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1 (PT ...)

Catatan
- 538 -
Rencana Tahun N
Type Batubara
Deskripsi CV CV Harga (USD/Ton)
TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons
(adb) (ar)
Batubara Induk
Catatan
Penjelasan matrik:
1. Menyampaikan kajian pencampuran batubara (persentase batubara indek dengan pencampur)
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk pencampuran/blending;
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang telah ditandatangani.
- 539 -
A. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
REALISASI TAHUN
RENCANA TAHUN (N-1) PENCAPAIAN (%)
(N-1) RENCANA TAHUN (N) (MT)
NO Bulan
BUYER/
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/ KUALITAS
PEMBELI *)
1 Januari TM = … (%)
2 Perbuari IM = … (%)
3 Maret VM = … (%)
4 April FC = … (%)
5 Mei TS = … (%)
6 Juni CV = … (%)
7 Juli HGI = …
8 Agustus … (%)
9 September … (%)
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
Penjelasan matrik :
1. Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
2. Satuan dalam Metrik ton (MT)
- 540 -
B. Rencana dan Realisasi Ekspor Batubara Berdasarkan Negara Tujuan Tahun N-1 dan Tahun N
NO
Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT) Negara Tujuan VOLUME (MT)
1 …
2 …
3
…
TOTAL TOTAL TOTAL
C. Rencana Penjualan Afiliasi

Periode
No Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual Jenis Kontrak (Spot/Term)
Pengiriman
1
2
...
Penjelasan matrik :
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II
- 541 -
D. Rencana dan Realisasi DMO Batubara Tahun N-1 dan Tahun N
NO BULAN RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
E. Rencana Penjualan Batubara Berdasarkan Kontrak Tahun N

Contracted Uncontracted
RENCANA PENJUALAN (MT)
Tonase % Tonase %
Domestik
Ekspor
Total
- 542 -
Matrik 14. Realisasi Inventory Batubara Tahun N-1

BULAN
Stock Akhir
Kapasitas Tahun
No Deskripsi Maksimum Sebelumnya
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
(ton) (31
Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv Cv
Desember)
ton (kkal/k ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal ton (kkal
g) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg) /kg)
1 ROM STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
3 PORT STOCKPILE
ON
4 BARGE/TRANSIT
TOTAL
Penjelasan matrik:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing- masing Stockpile
2. Inventori per akhir bulan
3. Menjelaskan lokasi CPP dan Port Stockpile berada dalam satu area atau terpisah
4. Perlu ditambahkan status penggunaan stockpile
5. Bisa ditambahkan lokasi penimbunan sesuai dengan alur batubara pada masing - masing perusahaan
6. Tambahkan narasi jika diperlukan
- 543 -
Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
volume)
2. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per
triwulan)
3. Pengelolaan kualitas tanah (berapa kali per
triwulan)
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
- 544 -
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah

B3 yang berizin)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
5. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
- 545 -
Kumulatif
Kumulatif
Bukaan Lahan Rencana Realisasi
DESKRIPSI Bukaan Lahan
s.d. Tahun N- Tahun N-1 Tahun N-1
s.d. Tahun N-1
2
1 2 3 4 5
2. Timbunan OB/batuan penutup di bekas
tambang (backfilling) (ha)
3. Timbunan OB/batuan penutup di luar
tambang (ha)
- 546 -

a. Pabrik pengolahan dan pemurnian
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
Penjelasan Matrik:
1. Aktif: tambang/timbunan yang sedang dan atau masih dikerjakan
- 547 -
Rencana Rencana
Realisasi Pembukaan Lahan Rencana Pembukaan Lahan
Bukaan Bukaan
Tahun N-1 (ha) Total Tahun N (ha)
Lahan Lahan
Pembukaa
Dalam Dalam
Uraian Pembukaan Lahan n Lahan Total (ha)
Dokumen Dokumen
Tahun N-1 Tri.
Rencana Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Rencana Tri. I Tri. II Tri. IV
(ha) III
Reklamasi Reklamasi
Tahun N-1 Tahun N
7= 13= (9+10+11+12)
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12
(3+4+5+6)
1. Lahan untuk
Tambang (ha)
2. Timbunan
Overburden/batuan
penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan Tanah
Pucuk (ha)
5. Kolam
Sedimen/Kendali
Erosi (ha)
a. Pabrik Pengolahan
dan Pemurnian
b. Kolam/Timbunan
Sisa Hasil
- 548 -
Pengolahan
dan/atau
Pemurnian
c. Perumahan
Karyawan
d. Jalan non Tambang
e. Gudang Handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Penjelasan Matrik:
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka
- 549 -
Rencana Rencana
Rencana Reali Rencana Reklamasi RKAB
Dalam Realisasi Dalam Total Rencana
Reklamasi sasi Tahun (N)
Uraian Reklamasi Dokumen Reklamasi Dokumen Reklamasi
RKAB Tahun
Rencana s.d. Tahun Rencana Tahun N (ha)
Tahun N-1 N-1
Reklamasi N-1 (ha) Reklamasi
Tri.
Tahun N-1 Tahun N Tri. II Tri. III Tri. IV
I
11=(7+8+9+10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
)
Pengisian kembali lahan bekas tambang
1
(backfilling) (ha)
c. Timbunan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian
d. Bekas kolam sedimen/sarana
pengendali erosi
- 550 -

dan/atau pemurnian
pengendali erosi
4
(outpit)
Penjelasan Matrik:
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi-revegetasi per tahun (bukan kumulatifnya)
- 551 -

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst.

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst.
- 552 -
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
- 553 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Biaya Tahun N
Rencana Tahun N
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri Tri Tri. Tri. TO
Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali Ren Reali
.I . II III IV TAL
cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi cana sasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
.
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
c. Pemeliharaan (pemupukan, penyiangan,
pengapuran tanah, penyulaman, dll)
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
- 554 -
d. Pencegahan dan penanggulangan air asam

tambang
5) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan kolam pengendap
7) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan
pengelolaan lingkungan yang ada)
2
.
d. Pelaksana pemantauan (upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan
bentos,sosek)
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
- 555 -

Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
penutup/overburden
penutup/overburden
penutup/overburden
country rock UG/OP
country rock UG/OP
country rock UG/OP

Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. lubang
- 556 -
B. Data Alat Bor

Diameter
(mm, inc)
1 2 3 4
1.
...

Kapasitas
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1.
...
D. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1.
...
3
2
1
1
No.
-
-
-
-
2
Jenis Bahan Peledak


Jumlah
Jumlah Rencana Penggunaan
3
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
4
Bahan peledak
5
- 557 -
Peledak
6
Bahan Peledak
Rencana Penggunaan
7
Bahan Peledak
Realisasi Pembelian
8
Bahan peledak

9
Peledak
10
Bahan Peledak
Sisa Persediaan Bahan Peledak
11
Tahun N-1
Rencana Penggunaan
12
Bahan Peledak
Rencana Pembelian
N
13
Bahan Peledak
Rencana Tahun
Biaya
14
- 558 -
-
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
- 559 -
E. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur
Tahun N
No. Item Keterangan
1 2 3
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
g. Koordinat Lokasi
Peledakan Tidur *)
2.

- 560 -
(Blok/Pit/Panel)
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan Peledak dan/atau
Rencana Peledakan Tidur.
Keterangan:
- 561 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/F
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 562 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 563 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 564 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
- 565 -
1 2 3 4
1.
...

Periode
No. Nama/Nomor Kapal Jenis Kapal Area Operasi Volume Kapasitas (m3) Penggunaan
Operasi
1 2 3 4 5 6 7
1.
...
Keterangan:
- 566 -
Matrik 22e. Rencana Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Persediaan Tahun N-1 Jumlah Rencana

Jenis
Penggunaan Penggunaan
No. Bahan Berbahaya Dan Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Keterangan
Tahun N-1 Tahun N
Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
Matrik 22f. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Satuan Realisasi Program
(Buah/ dan Biaya
Program dan Biaya
Kegiatan Tahun N-1
/Kali/ Biaya
Orang Program (IDR)/ Total
I II III IV
(USD)
- 567 -
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j. Pencegahan dan Penyelidikan
- 568 -
Kecelakaan
k. Safety Patrol
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 569 -

e.
kerja
i.
lingkungan kerja
(SMKP Minerba)
1.
- 570 -

pertambangan
2.
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 571 -
Tahun N

Rencana
No. Realisasi Rencana Rencana Realisasi Rencana
Tahun N-
Tahun N-1 Tahun N Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun N
1
1.
2.
…
1.
2.
…
Penjelasan Matrik:
*) meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar

Kompetensi Kerja Khusus, Standar Kompetensi Kerja Internasional

Jumlah
1. Eksplorasi
Lingkungan
2.
Pertambangan
...
Total
Penjelasan Matrik:

- 572 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa
Jasa
Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 573 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP
Investasi
(Rp)
Jasa Jasa
Surat
Asing
Realisasi Pengesahan
(Rp) Tangga
Jabatan Jumlah Nomor
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa Jasa

(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
- 574 -
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N;
tahun berjalan;
- 575 -
2. Jasa Non Inti
- 576 -

tahun berjalan;
- 577 -
- 578 -
Matrik 24a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK

Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

A. PERUSAHAAN PEMEGANG IUP/IUPK
Jumlah Tenaga Kualifikasi Perizinan Jumlah Tenaga Kualifikasi Perizinan
Kerja Tenaga Kerja TKA Kerja Tenaga Kerja TKA
TKI TKI
N Klasifikasi
Jumlah TKI
Jumlah TKI
(Latar Dan (Latar dan
o Jabatan
Non Lokal
Non Lokal
TKA
TKA
Jenjang (RPTKA) Jenjang (RPTKA)
Lokal
Lokal
Pendidikan) Pendidikan)
1 Manajemen
2 Profesional
3 Teknisi
4 Administrasi
5 Terampil
6 Tidak
Terampil
Total

KUALIFIKASI TENAGA
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
KERJA
KLASIFIKASI
NO TKI
JABATAN JUMLAH (LATAR DAN JENJANG
NON TKA (RPTKA)
LOKAL TKI PENDIDIKAN)
LOKAL
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik :
1. Manajemen : Board of Director,Manager
2. Profesional : Advisor, Spcialist, dan lain-lain
- 579 -
3. Teknisi : Superintendent, Supervisor, Head/Chief, Foreman, Maintenance,

Technician,
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR staf/officer, dan lain-lain
6. Tidak terampil : Tenaga informal, Pekerja harian lepas, dan lain-lain.
Matrik 24b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 580 -
Matrik 25. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama PPM Tahunan Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya
Tahunan PPM Tahunan (N-1) (N-1) Tahun (N)
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
dan Keahlian Dasar
d) Bantuan Sarana dan/atau
Prasarana Pendidikan
e) Pelatihan dan Kemandirian
Masyarakat
2 Kesehatan
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau Prasarana
Kesehatan
3 Tingkat Pendapatan Riil atau
- 581 -
Pekerjaan
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan penggunaan tenaga
kerja Masyarakat Sekitar Tambang
sesuai dengan Kompetensi
Masyarakat Setempat dalam usaha
kecil dan menengah
menengah Masyarakat Sekitar
Tambang
Masyarakat Sekitar Tambang untuk
- 582 -
ikut berpartisipasi dalam

pengembangan usaha kecil dan
menengah sesuai dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
kemandirian PPM
menunjang PPM
- 583 -
Penjelasan matrik :
- 584 -
Matrik 26. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

Nama Nama Nominal Nama Nominal Nama Nominal
NO
Barang Produsen/ Local Local Produsen Local Local Produsen Local Local
Total Total Total
Supplier Content Expenditure /Supplier Content Expenditure / Supplier Content Expenditure
TOTAL
- 585 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Belanja Barang Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor
Kategori Persentase
Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah* Total Biaya Jumlah*) Total Biaya
Kandungan
) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) ) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD)
Lokal
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
G Drilling
Equipment
H Sampling & Lab
I Repair &
Maintenance
J Building
- 586 -
Materials
K Utilities, Furniture
& Appliances
L Consumables:
Fuel
M Consumables:
Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy
& Safety
P Recreation
Facility
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
U Jasa
TOTAL
- 587 -
Matriks 27a. Reekspor, Impor Sementara dan Pemindahtanganan Barang

KETERANGAN Tahun N-1 Tahun N-1 Tahun n
Nilai Nilai Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN REEKSPOR
1 …
2 …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR
SEMENTARA
1 …
2 …
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN
PEMINDAHTANGANAN
1 …
2 …
TOTAL
- 588 -
Matrik 27b. Angka Pengenal Impor Produsen

Perubahan (jika ada
KETERANGAN Awal perubahan) **)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
13 Jenis Kegiatan
- 589 -
Matrik 28. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)

- 590 -
Matrik 29a. Lanjutan Keuangan

NO URAIAN
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Piutang lain-lain dan biaya dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti rugi karyawan
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS
- 591 -
Matrik 29b. Lanjutan Keuangan

NO URAIAN Satuan Analisa PRAKIRAAN Analisa Analisa
RENCANA RENCANA
1 2 3 4 5 6
Tanah Penutup*) BCM
SR*)
Produksi*) Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti / DHPB
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
J Jumlah Beban
Operasi
K Laba Usaha
L Pendapatan/(beban)
lain-lain:
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
R Rugi selisih kurs,
bersih
S Pendapatan bunga
T Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
V Biaya Pajak
Penghasilan
W Laba Bersih
- 592 -
Matrik 29c. Lanjutan Keuangan

NO URAIAN
HPP 1 2 3
1 Contraktor Cost :
a. Over Burden
Subcontraktor A
Subcontraktor B
Subcontraktor C
b. Coal Getting
c. Hauling
Subcontraktor A
Subcontraktor B
Subcontraktor C
d. …….
e. …….
2 Consumable Material
3 Maintenance and Spere Parts
4 General Expenses
5 Consultant
Sub Total
6 Gevernment entitlement
7 Coal Procesing and other production cost
8 Depreciation and amortization
Sub Total
Total production Cost
9 Beginning Inventories
10 Ending Inventories
TOTAL HPP
- 593 -
Matrik 29d. Lanjutan Keuangan

URAIAN Analisa
Vertikal

- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi:
- Pengurangan (Penambahan)Biaya dibayar di muka
KEGIATAN INVESTASI
KEGIATAN PEMBIAYAAN
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
- 594 -
Matrik 29e. Lanjutan Keuangan
SUMBER DAN PENGGUNAAN DANA (Rp/US$)

KETERANGAN
RENCANA PRAKIRAAN REALISASI RENCANA
A SUMBER DANA
Sub total
1 Kenaikan pada hutang dan accrual
5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
5 Deviden
3 Peningkatan pada persediaan
5 Penurunan pada suply persediaan
6 Hutang Bunga
7 Penurunan pada hutang jangka panjang
Keterangan:
pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahaan
- 595 -
Matrik 29f. Lanjutan Keuangan

a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak
daerah
Lumpsum
Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti/DHPB
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
- 596 -

1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Biaya
Keselamatan
4 Pertambangan
Biaya
Penanganan
5 lingkungan
TAHUN % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N-1)

NO URAIAN TAHUN (N-1) (N) TERHADAP RENCANA TERHADAP PRAKIRAAN
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) TAHUN (N)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 = 2/1 5=3/2
1 Bangunan
2 Prasarana
3 Mesin
4 Peralatan
5 Kapal
Kendaraan &
6 Angkutan
7 Alat-Alat & Perabotan
8 Eksplorasi
9 Aktiva Tidak Berwujud
- 597 -

TAHUN (N-1) TAHUN (N) % PRAKIRAAN
% RENCANA TAHUN
TERHADAP
NO URAIAN (N-1) TERHADAP
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA TAHUN
PRAKIRAAN TAHUN (N)
(N-1)
1 2 3 4=2/1 5=3/2
I OPERATIONAL - KANTOR
PUSAT
C Komisi Penjualan
E Depreciation & Amortization
F Promotion & Publication
G Equipment Hire
I Konsultan
J Keuangan
L Community Development
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1) - -
II OPERATIONAL - MINE SITE

R Biaya Analisa Batubara
S Biaya Pengiriman
T Reclamation & Enviroment
U Batubara Bagian Pemerintah
V Supporting & Administration
Expenses
W Coal Purchase
X Sub Kontraktor
Sub Total (2)
III PENGELUARAN MODAL

Y Bangunan
Z Prasarana
AA Mesin
AB Peralatan
AC Kapal
AD Kendaraan & Angkutan
AE Alat-Alat & Perabotan
AF Eksplorasi
AG Aktiva Tidak Berwujud
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)
- 598 -
Matrik 29i. Perubahan Kepemilikan Saham

Tahun n-1 Tahun n
Pemegang Saham:
1. .... .... .... .... .... .... ....
2. .... .... .... .... .... .... ....
3. .... .... .... .... .... .... ....
Jumlah 100% 100% 100%
Matrik 29j. Sumber Pembiayaan

Rencana tahun N- Realisasi tahun N- Rencana tahun
KETERANGAN 1 1 n
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29i. (Lanjutan Sumber Pembiayaan) Detail Pinjaman

Dalam
Luar Negeri
(Penjelasan)
(Penjelasan)
1 Maksud dan Tujuan Hanya untuk
operasional dan
pengembangan
kegiatan pertambangan
Penjelasan asal
pemberi pinjaman
sesuai bunga Bank
 Pinjaman dari
- 599 -
Afiliasi/Pihak lain
harus dibawah
bunga Bank
waktu IUP dan IUPK
(dilampirkan)
tidak menjaminkan
IUP atau IUPK
dan/atau komoditas
tambangnya
bahwa penyelesaian
menjadi tanggung
jawab perusahaan
dan
 Menyampaikan
Kontrak Perjanjian
Pinjaman
Matrik 30. (Rencana Strategis Lima Tahun)

No KEGIATAN
I II III IV V
Pemetaan topografi (Ha)
Pemetaan geologi (Ha)
pengeboran (m)
- Open Hole
- Corring
Total pengeboran
- 600 -
Analisis Conto……... (sampel)
Geofisika Logging
(……….lubang………..m)
PENAMBANGAN DAN PRODUKSI

2
BATUBARA
Pemindahan Tanah Penutup
Pit 1 (bcm)
pit 2 (bcm)
Total
Total daerah terbuka (Ha)*)
Total daerah inpit dump (Ha)
Total daerah outpit dump (Ha)
Penggalian (Ton)
Pengolahan (Ton)
Pengangkutan (Ton)
ROM Coal(ton)
Pit (ton)
Pit 2 Ton)
Total
Saleable coal(ton)
3 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
4 LINGKUNGAN
Total Luas Reklamasi*)
Target penurunan Frequency Rate
(FR)

(SR)
- 601 -
Peningkatan Persentase Penerapan

SMKP (%)
6 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
PENGEMBANGAN DAN
7
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
8 INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR

10
NEGERI

11
NEGARA
Pajak
Non Pajak
Penjelasan matrik:
1. Luas bukaan lahan dan luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan
reklamasi.
- 602 -
Matriks 31. Tabel Ringkasan

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 603 -
LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
IIIA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

mengenai profil perusahaan,
dengan melampirkan struktur
mulai dari management sampai
level bawah;

matrik 1

TAHUN N
- 604 -
Format Keterangan
2.1.1. Konstruksi dan format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun

Infrastruktur dengan matrik 2a dan 2b

Infrastruktur
2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian
2.2.1 Metode Pengolahan berisikan tentang metode

dan/atau Pemurnian pengolahan dan/atau pemurnian
yang digunakan;
2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan

matrik 4a
2.2.3. Hasil Pengolahan dan/atau Format 2.2.3 s.d 2.2.4 disusun

Pemurnian dengan matrik 4b

dan/atau Pemurnian
2.2.5. Sisa Hasil format 2.2.5 disusun dengan

Pengolahan/Tailing matrik 4c

dan Mineral Ikutan

Pengolahan matrik 3

dan/atau Pemurnian matrik 5a

(Inventory)

(Inventory) matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b, dan 7c

- 605 -
Format Keterangan
Persediaan (Inventory) matrik 5b


matrik 9


Pertambangan keselamatan pertambangan
berupa grafik Tahun N-2 dan
Tahun N-1 yang berisi jumlah
berbahaya, FR, dan SR, jumlah
penyakit tenaga kerja, jumlah
kerja, dan jumlah penyakit
akibat kerja hasil diagnosis

Penggunaan Bahan Bakar matrik 11
Cair Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N

Tempat Penimbunan matrik 12a
Bahan Bakar Cair Tahun
N

kelayakan Peralatan
- 606 -
Format Keterangan
dan/atau Instalasi Tahun matrik 12b

N

Penggunaan Bahan matrik 12c
Tahun N

Keselamatan
Pertambangan Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Pertambangan

matrik 14a
2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.6.2 disusun dengan

matrik 14b

Sumber Daya Manusia
2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan

matrik 15a

matrik 15b
2.7.3. Rencana Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan

Tenaga Kerja Asing matrik 15c
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan


- 607 -
Format Keterangan
2.9.1. Pemanfaatan Produk format 2.9.1 disusun dengan

Dalam Negeri matrik 17a

matrik 17b

matrik 18, 18a, 18b, 18c, 18d,
18f, dan 18g, dan 18h

matrik 18e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Rencana Pemantauan Peta-peta dibuat harus dengan

Lingkungan Tahun N skala yang representatif dan
2. Peta Realisasi Pemantauan informatif.

Lingkungan Tahun N-1
Keterangan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar

disesuaikan
- 608 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP OPK
5 Komoditas
6 Jangka Waktu IUP OPK Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
Persetujuan Dokumen Lingkungan

8 berakhir tahun:
(Nomor dan Tanggal)
9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun:
10 Rencana Produksi Pengolahan

ton
dan/atau pemurnian Tahun N
11 Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Ha
1. … : …%
12 Pemegang Saham
2. … : …%

Komisaris:

- 609 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tahun (N-1)

1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
satuan disesuaikan dengan kegiatan
Matrik 2b. Rencana Kontruksi dan Infrastruktur Tahun (N)
VOLUME PEKERJAAN RENCANA BIAYA (US $)

NO KEGIATAN LOKASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
- 610 -
Matrik 3. Daftar Peralatan
Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
Rencana dan JUMLAH
Realisasi PERALATAN BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
Matrik 4a. Sumber Bahan Baku

RENCANA TAHUN (N)
JANUARI FEBRUARI … DESEMBER TOTAL
NAMA NO. RENCANA REALISASI
NO
PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
- 611 -
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)

NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8
Material yang diolah
1 (ton)
Kadar Logam A (%)*
Kadar Logam B (%)
Produksi Konsentrat
2 (ton)
Kadar konsentrat (g/t)
3 Produksi Utama
Produksi Logam A (kg)
Produksi Logam B (kg)
Matrik 4c. Sisa Hasil Pengolahan

NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI ... DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil pengolahan:
Produk samping
 Jenis
 Volume
 Kadar
Keterangan:
jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam
- 612 -
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(Dalam Rp/US$)
Hasil Hasil Hasil

NO KEGIATAN SATUAN Material Yield/ Material Yield/ Material Yield/
pengolahan Biaya Total pengolahan Biaya Total pengolahan Biaya Total
Diolah/ Recovery Diolah/ Recovery Diolah/ Recovery
/ Satuan Biaya / Satuan Biaya / Satuan Biaya
dimurnikan (%) dimurnikan (%) dimurnikan (%)
pemrunian pemrunian pemrunian
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)

No. Kegiatan Satuan*)
Biaya Total Biaya Total Biaya
Jarak/Tonase Jarak/Tonase Jarak/Tonase Total Biaya
Satuan Biaya Satuan Biaya Satuan
…
…
Jumlah
- 613 -
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n-1) REALISASI TAHUN (n-1) (MT) PENCAPAIAN (%) RENCANA TAHUN (n) (MT)
NO Bulan
EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC KADAR/KUALITAS BUYER/PEMBELI*
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO Bulan
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 614 -
Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Logam Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)

Produk Periode Index
NO Tanggal Kutipan Acuan Negara Hubungan
Pengapalan Harga Harga Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
…
Total
Matrik 7. (Realisasi Inventory Mineral Logam Tahun (N-1))

1 2 3 4 5 6 7
B Stock Akhir Tahun Sebelumnya

(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 ...
12 Desember
- 615 -
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing perusahaan
Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Utama Mineral

PRODUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
NO BULAN
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Mineral

PRODUK SAMPING
NO BULAN
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
- 616 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pengelolaan limbah padat
2. Pengelolaan kualitas air dan limbah cair
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per triwulan)
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan)
1. Kualitas air permukaan
2. Kualitas udara ambien dan kebisingan
3. Kualitas udara emisi
4. Kualitas air limbah
5. Kualitas air tanah
6. Kualitas tanah/kesuburan lahan
Penjelasan Matrik:
- 617 -

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
2. Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen lLingkungan Hidup
- 618 -
Rencana Tahun N
(IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
1) Pengelolaan Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti
pembuatan dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
kegiatan pengelolaan
lingkungan yang ada)
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
a. Pengadaan peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
d.Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora
Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
- 619 -

Penjelasan Matrik:
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Bahan
Bahan
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar
Biofuel Bakar Cair Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Diesel Gasoline Pelumas Cair
lainnya
lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
- 620 -
Penjelasan Matrik:
- 621 -

Bahan Bahan
Bulan Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar Solar/Fuel Bensin/ Minyak Bakar
Biofuel Biofuel
Diesel Gasoline Pelumas Cair Diesel Gasoline Pelumas Cair
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 622 -

Bahan Bensin Bahan
Solar/F
Bulan Bensin/ Minyak Bakar Solar/Fuel / Minyak Bakar
uel Biofuel Biofuel
Gasoline Pelumas Cair Diesel Gasolin Pelumas Cair
Diesel
lainnya e lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 623 -
Matrik 12a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
...
Penjelasan Matrik:
Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair.
- 624 -
Matrik 12b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau

Instalasi Tahun N

1 2 3 4
1.
...
Matrik 12c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan

Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jenis Penggunaan Penggunaan
Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Kete
No. Bahan Berbahaya Tahun N-1 Tahun N
rangan
Dan Beracun (Liter/K
(Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
g)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan

Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD)
Program dan
Tahun N
Biaya
Satua Tahun N-1
n Biaya
(Buah Progra Triwul Triwul Triwul Triwul
(IDR)/ Total
/ m an I an II an III an IV
Program dan Biaya (USD)
Kegia
tan
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
/Kali
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 16
1 3 5
Keselamatan dan Kesehatan
A.
Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
- 625 -
f. Manajemen Risiko
Pelatihan dan
g.
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan simulasi
i.
tanggap darurat
Pencegahan dan
j.
k. Safety Patrol

a.
awal
b.
berkala
c.
khusus
d.
akhir
Pengelolaan hiegienis
e.
dan sanitasi
Pengelolaan
g. makanan/minuman,
dan gizi pekerja
Diagnosis dan
h. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
Pendidikan dan
j.
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan Obat-obatan
m.
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian kualitas
e.
udara kerja
Pengendalian faktor
g.
kimia
Pengendalian faktor
h.
biologi
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
4.
Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
Audit Eksternal SMKP
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
- 626 -

1.
pertambangan
2.
Pengujian kelayakan
pengunaan sarana, prasarana,
3.
pertambangan
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk
perusahaan jasa pertambangan.
- 627 -
Matrik 14a. Rencana dan Realisasi Standardisasi Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

1.
2.

1.
2.
keterangan:
Jumlah

1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
*) hanya terkait SOP bidang keteknikan
- 628 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Investasi

(Rp)
Jasa
Jasa
Non Inti Realisasi
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 629 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP
Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa
Surat
Asing
Non Inti Realisasi Pengesahan
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 630 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP
Investasi
(Rp)
Jasa Jasa
Non Inti Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Loka
Negara Daerah Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) l
(Rp) Juml
Jabatan Nomor Tanggal
ah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
- 631 -

10. Realisasi : target realisasi nilai kontrak tahun ke-N-1 /N;
11. Investasi : rencana pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : rencana pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
18. Tenaga kerja Nasional : jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi;

- 632 -
2. Jasa Non Inti
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK
11. Investasi : realisasi pembelian dari modal barang yang tidak dikonsumsi tetapi digunakan untuk produksi selama tahun
berjalan;
15. Pembelanjaan Nasional : realisasi pembelanjaan barang yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
beroperasi;
- 633 -
- 634 -
Matrik 15a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP OPK Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
PERUSAHAAN PEMEGANG IUK OPK Olah Murni
PERIZINAN PERIZINA
TKA N TKA
KERJA KERJA
KLASIFIKASI
No. TKI TKI
JABATAN JUML (LATAR DAN (LATAR DAN
NON JUMLAH
NON AH TKA JENJANG (RPTKA) LOK TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL LOK TKI
LOKAL TKI PENDIDIKAN) AL PENDIDIKAN)
AL
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
- 635 -
PERUSAHAAN PEMEGANG IUP OPK Olah Murni

KLASIFIKASI
NO TKI JUMLAH (LATAR DAN JENJANG
JABATAN TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL TKI PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
lain-lain
- 636 -

- 637 -
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana
Tahun N
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
...
Total
- 638 -
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:

terakhir);
- 639 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Utama Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Waktu Rencana Realisasi Rencana
TJSL Pelaksanaan Biaya Tahun Biaya Tahun Biaya (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Penjelasan Matrik:
- 640 -
Nama Nominal
Nama Spesifikasi Alamat & No.
No. Produsen / Local Local Total
Barang Barang Telp
Supplier Content Expenditure (US$/Rp)
1
dst.
TOTAL
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (N)
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
H Sampling & Lab
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
O Medical: Healthy &
- 641 -
Safety
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Keterangan:
- 642 -

PERKIRAAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N-1) (N-1)
REALISASI
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika ada)
Cut Off Grade
…
Keterangan:
- 643 -

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
- 644 -
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Keterangan:
- 645 -

% % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
RENCANA REALISASI RENCANA RENCANA RENCANA
Vertikal Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
F Laba Operasi
lain-lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
- 646 -
K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs,
bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
N Laba sebelum Pajak
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba
Bersih
Keterangan:
- 647 -

TAHUN
TAHUN (N-1) % PRAKIRAAN % RENCANA TAHUN (N)
(N)
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TERHADAP RENCANA TAHUN
RENCAN REALISAS PERKIRAA RENCAN
TAHUN (N-1) (N-1)
A I N A
HPP 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1

2 Biaya Bahan Bakar
Suku Cadang
4 Biaya Lain-lain (Biaya Terkait
Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 648 -

URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI

Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg
Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg
berhubungan dengan Operasi:
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus
-
dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima
-
dimuka
Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-lain
- 649 -

KAS DAN
BANK
AWAL
TAHUN
Keterangan:
- 650 -

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA
PRAKIRAAN TAHUN (N)
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TERHADAP TERHADAP
REALISASI RENCANA RENCANA TAHUN
TAHUN (N-1) (N-1)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak
daerah
Lumpsum
Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance
Payment
BBN
Jumlah Non
Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA

TAHUN % % RENCANA
TAHUN (N-1)
(N) PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN PRAKIRAA TERHADAP THDP
RENCAN REALISAS RENCAN
N RENCANA RENCANA
A I A
REALISASI TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya
Keselamatan
Pertambangan
5 Biaya
Penanganan
lingkungan
6 Biaya
Pengembangan
Masyarakat
Keterangan:
- 651 -

TAHUN %
TAHUN (N-1) %
(N) RENCANA
PRAKIRAA
TAHUN
N
(N)
TERHADA
NO URAIAN TERHADA
RENCAN REALISA PRAKIRAA RENCAN P
P
A SI N A RENCANA
RENCANA
TAHUN
TAHUN
(N-1)
(N-1)
Kegiatan
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
Investasi
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja
Modal
(CAPEX)
3 …
4 …
TAHUN (N-1) TAHUN (N) % % RENCANA

PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN TERHADAP TERHADAP
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA RENCANA RENCANA
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I BIAYA TETAP
III BIAYA
UTILITY
(OVERHEAD)
III ANGGARAN
BELANJA
MODAL
A Bangunan
B Sarana dan
Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan &
Angkutan
Sub Total (3)
Jumlah = (1) +
(2) + (3)
- 652 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 653 -
IIIB. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI

KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL
BUKAN LOGAM
Format Keterangan

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
matrik 1
TAHUN N
2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.1.1 dan 2.1.2 disusun
dengan matrik 2a dan 2b
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 disusun dengan
matrik 4a
dengan matrik 4b
- 654 -
Format Keterangan
2.2.5. Sisa Hasil Pengolahan/Tailing format 2.2.5 disusun dengan
matrik 4c
2.2.6. Pemanfaatan Sisa Hasil dan
Mineral Ikutan
matrik 3
matrik 5a
2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3.1 disusun dengan
(Inventory) matrik 6a, 6b, 6c, 7a, 7b dan
7c

2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Format 2.4.1 disusun dengan
Pemantauan Lingkungan matrik 8 dan 9
2.4.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.4.2 disusun dengan
matrik 10
Tahun N-2 dan Tahun N-1 yang
berisi jumlah kecelakaan
dan SR, jumlah penyakit tenaga
kerja, jumlah kejadian akibat
penyakit tenaga kerja, dan
- 655 -
Format Keterangan
jumlah penyakit akibat kerja
hasil diagnosis
Penggunaan Bahan Peledak matrik 12a
Tahun N
Penggunaan Bahan Bakar Cair matrik 12b
Tahun N

Tempat Penimbunan Bahan matrik 13a
Bakar Cair Tahun N
2.5.5. Rencana Pengujian kelayakan format 2.5.5 disusun dengan

Peralatan dan/atau Instalasi matrik 13b
Tahun N
Penggunaan Bahan Berbahaya matrik 13c
dan Beracun Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
2.5.7. Rencana dan Realisasi Program format 2.5.7 disusun dengan
dan Biaya Keselamatan matrik 14
Pertambangan Tahun N-1 dan
Rencana Tahun N
Pertambangan
matrik 15a
2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan Format 2.6.2 disusun dengan
matrik 15b
Sumber Daya Manusia
- 656 -
Format Keterangan
2.7.1. Penggunaan Tenaga Kerja format 2.7.1 disusun dengan
matrik 16a
matrik 16b
2.7.3. Rencana Penggunaan Tenaga format 2.7.3 disusun dengan
Kerja Asing matrik 16c
dan Belanja Barang
2.9.1. Pemanfaatan Produk Dalam format 2.9.1 disusun dengan
Negeri matrik 18a
matrik 18b

matrik 19,19a,19b,19c,19d,
19f,19g, dan 19h
matrik 19e
BAB III RENCANA STRATEGIS LIMA format Bab III disusun dengan
TAHUN matrik 20
3.1. Produksi
3.2. Pemasaran
3.3. Tenaga Kerja
3.4. Investasi
Catatan : apabila terdapat pembahasan
lain sesuai kebutuhan
perusahaan agar disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Peta-peta dibuat harus dengan
Tahun N skala yang representatif dan
2. Peta Realisasi Pemantauan informatif
- 657 -
Format Keterangan
- 658 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP OPK
5 Komoditas
Persetujuan Dokumen Lingkungan
8 berakhir tahun:
(Nomor dan Tanggal)
9 (Nomor dan Tanggal) berakhir tahun:
ton
1. … : … %
12 Pemegang Saham
2. … : … %
Komisaris:
- 659 -
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1)
1 Jalan (KM)
a.
b.
` ……
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…….
….
TOTAL
Keterangan:
Matrik 2b Rencana Kontruksi Dan Infrastruktur Tahun (N)

NO KEGIATAN LOKASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
Keterangan:
- 660 -
Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
Rencana dan JUMLAH
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA TAHUN (N-

1)
REALISASI TAHUN
(N-1)
RENCANA TAHUN (N)
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA TAHUN (N)
N NAMA NO. RENCANA REALISASI
O PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar Volume Kadar
(ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%) (ton) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
- 661 -
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Pengolahan Mineral Non Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA REALISASI RENCANA TAHUN (N)
NO DESKRIPSI
TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI ……….. DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8
Mineral non logam yang
1 diolah (ton)
2 Produksi (ton)
3 Kadar produk (g/t)
Matrik 4c. Sisa Hasil Pengolahan

NO DESKRIPSI
JANUARI FEBRUARI ………. DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6
Sisa hasil
pengolahan
Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Keterangan:
jika ada sisa hasil pengolahan dari mineral logam
- 662 -
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam Rp/US$)
Yield/ Yield/
NO KEGIATAN SATUAN Mineral Hasil Biaya Total Mineral Hasil Biaya Total Batuan Hasil Yield/ Biaya Total
Recovery Recovery
Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Recovery (%) Satuan Biaya
(%) (%)
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
……..
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
No. Kegiatan Satuan*) Biaya Total Biaya Total Biaya
1
2
… …
Jumlah
- 663 -
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Mineral Bukan Logam Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO Bulan
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Sisa hasil Pengolahan (Produk Samping) Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO Bulan
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
664
Matrik 6c. Realisasi Pemasaran Mineral Non Logam Berdasarkan Pengapalan

Tahun (N-1)
NO Produk
Tanggal Negara Hubungan
Pengapalan Tujuan Afiliasi
Samping
1 ….
2 …
3
4
……
…….
Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B Stock Akhir Tahun
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…..
11 November
12 Desember

Produk Pengolahan
Bulan
(1) (2) (3) (4) (5)
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 ….
11 November
12 Desember
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing
perusahaan
- 665 -
Matrik 7c. Realisasi Inventori Produk Samping Mineral

PRODUK SAMPING
NO BULAN
PRODUK I PRODUK II dst ....
B
Desember)
1 Januari
2 Februari
3 …..
11 November
12 Desember
Uraian Kegiatan Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ketiga (pengumpul limbah B3 yang
berizin)
- 666 -

5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa
kali per triwulan)
II
Pemantauan (berapa kali per triwulan)
.
Penjelasan Matrik:
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Rencana Realisasi Kumulatif Bukaan

DESKRIPSI
Lahan s.d. Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N-1 Lahan s.d. Tahun N-1
1 2 3 4 5
Fasilitas penunjang
a. Pabrik pengolahan dan
pemurnian
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
- 667 -
h. Power plant/PLTU
i. Laboratorium
j. Pelabuhan/emplasement
k. TPS Limbah B3
l. Landfill
m. Lainnya
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada

Satua
No. Parameter Lingkungan Me
n
(BML) Jan Feb Mar Apr i Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
Parameter
1 1
…

Satua
n
Parameter
1 1
…
- 668 -
Satua
n
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
- 669 -
Matrik 11. Rencana dan Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Tahun N-1 dan Rencana Biaya
Tahun N
Rencana Tahun N
Uraian Biaya Rencana dan Realisasi Tahun N-1 (IDR)/(USD)
(IDR)/(USD)
Pengelolaan dan
Pemantauan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Tri. Tri. Tri. TOT
Lingkungan Renca Realisas Rencan Realisas Renca Realisas Renca Realisas Renca Realisas Tri. III
I II IV AL
na i a i na i na i na i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Biaya Pengelolaan
. Lingkungan
1) Pengelolaan
Kualitas
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air
Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas
Udara
c. Kualitas
Tanah
2) Pekerjaan sipil
seperti
pembuatan
dam/kolam
pengendap dan
perawatan
kolam
pengendap
3) Pengelolaan
Limbah B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan
dengan kegiatan
pengelolaan
lingkungan yang
ada)
- 670 -
2 Biaya Pemantauan
. Lingkungan
a. Pengadaan
peralatan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
c. Analisis
laboratorium
d. Pelaksana
pemantauan
(upah tenaga
kerja)
e. Biaya lainnya
(Flora Fauna,
tanah, plankton
dan
bentos,sosek)
TOTAL BIAYA
PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
- 671 -
Matrik 12a. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
Penambangan UG/OP
penutup/overburden
penutup/overburden
penutup/overburden
country rock UG/OP
country rock UG/OP
country rock UG/OP

Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
Pengupasan tanah
/
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7. lubang
- 672 -
B. Data Alat Bor

Diameter
(mm, inc)
1 2 3 4
1
...

Kapasitas
(cu yd, m3, ton)
1 2 3 4 5
1
...
D. Data Unit Mixer

Kapasitas
(ton, m3per jam)
1 2 3 4
1
...
3
2
1
1
No.
E.
-
-
-
-
-
-
(kg)
2
Jenis Bahan Peledak
Bahan Peledak Peka Detonator

Jumlah
Jumlah
Jumlah
3
Peledak

4
peledak

5
- 673 -
Peledak
6
Peledak

7
Peledak

8
peledak

9
Peledak

10
Peledak

11
Peledak Tahun N-1

12
Peledak
Rencana Pembelian Bahan

13
Peledak
Tahun N
Rencana
Biaya
14
- 674 -
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
-
5 -
-
-
Jumlah
F. Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan Bahan Peledak dan/atau

Rencana Peledakan Tidur Tahun N
No. Item Keterangan

1 2 3
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- 675 -
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan Dilakukan Kegiatan Peledakan Tidur/Tidak dilaksanakan
- Kabupaten Peledakan Tidur *)
- Provinsi
2. g. Koordinat Lokasi

a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan
Tidur (Blok/Pit/Panel)
c. Jumlah maksimal lubang ledak yang
diizinkan untuk peledakan tidur
Penjelasan Matrik:
Isikan data jika ada Rencana Pembangunan Fasilitas Pengangkutan, Penyimpanan/Penimbunan dan Bahan
Peledak dan/atau Rencana Peledakan Tidur.
Keterangan:
- 676 -
Matrik 12b. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Bahan Bahan
Biofuel Avtur Biofuel Avtur
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 677 -

Bahan Bahan
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 678 -

Bahan Bahan
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 679 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
1. a. Nomor Tangki
c. Jumlah Tangki
e. Lokasi:
1) Area
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kabupaten
5) Provinsi
f. Koordinat Lokasi
...
- 680 -
Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N

1. 2 3 4
1.
...
Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Jenis
No. Bahan Berbahaya Dan Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Keterangan
Tahun N-1 Tahun N
Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 681 -
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Kegiatan (USD)
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
- 682 -

i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 683 -
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
- 684 -

TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 685 -

1.
2.

1.
2.
keterangan:
Jumlah

1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
- 686 -
Perizinan
Penerimaan Penanggung Jawab
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Nilai i Negar Daera Nasiona Nasiona
Kontra Lokal Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp) a h l l
k Jabata Jumla Tangga
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Inve

Kegiat
No. Perusahaa stasi
an
n Jasa Jasa (Rp)
Surat
Realis Asing
Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai asi Nasi Nasi
Negara Daerah Lokal Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) onal onal
(Rp) Tangga
Jabatan Jumlah Nomor
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.

- 687 -
...
Jumlah
Perizinan
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah Jasa
Non Inti IUP/IUPK;
2. Jasa Non Inti
- 688 -

berjalan;
beroperasi;
- 689 -
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/IUPK
2. Jasa Non Inti
berjalan;
beroperasi;
- 690 -
- 691 -
KUALIFIKASI PERIZINAN KUALIFIKASI PERIZINAN

JUMLAH TENAGA KERJA JUMLAH TENAGA KERJA
TENAGA KERJA TKA TENAGA KERJA TKA
KLASIFIKASI
No. TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JABATAN JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK TERAMPIL
TOTAL
- 692 -

KLASIFIKASI
NO TKI JUMLAH (LATAR DAN JENJANG
JABATAN TKA (RPTKA)
LOKAL NON LOKAL TKI PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
lain-lain
- 693 -
Matrik 16b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tenaga Kerja Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
...
Total
- 694 -
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Penjelasan matrik:

4. Akta perusahaan (anggaran dasar dan/atau perubahan data perseroan terakhir);
- 695 -
Matrik 17. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Sosial Budaya
4 Ekonomi
5 Lingkungan
Penjelasan Matrik :
Nama Nominal
NO Produsen / Local Local Total
Barang Barang Telp
Supplier Content Expenditure (US$/Rp)
1
2
Dst..
TOTAL
- 696 -
KATEGORI Rencana Tahun (N-1) Realisasi Tahun (N-1) Prakiraan Realisasi Tahun Rencana Tahun (N)
(n1)
Domesti Impor Total Domesti Impor Total Domesti Impor Total Domestik Impor Total
k k k
(Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/US (Rp/USD) (Rp/USD (Rp/USD
D) D) D) D) D) D) D) D) D) ) )
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
H Sampling & Lab
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Safety
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
Keterangan:
- 697 -

% PRAKIRAAN TERHADAP % RENCANA TAHUN (N) TERHADAP
PERKIRAAN RENCANA TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N-1)
KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA
REALISASI
1 2 3 4 5 = 3/1 6=4/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Cut Off Grade
Keterangan:
Cut off realisasi sampai dengan September tahun (N)
- 698 -

TAHUN
TAHUN (N-1) (N)
NO URAIAN
PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
- 699 -
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
Keterangan:
- 700 -

%
RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
Satua TERHADAP
NO URAIAN n RENCA Analisis REALISA Analisis PRAKIRAAN Analisis Analisis TERHADAP
RENCANA RENCANA
NA Vertikal SI Vertikal REALISASI Vertikal Vertikal RENCANA
TAHUN (N-
TAHUN (N-
1)
1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
F Laba Operasi
lain-lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
K Beban lain-lain
- 701 -

bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba Bersih
Keterangan:
- 702 -

TAHUN % PRAKIRAAN
TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N)
(N) TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TAHUN
RENCAN REALISAS PERKIRAA RENCAN RENCANA TAHUN (N-
(N-1)
A I N A 1)
HP
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
P

2 Biaya Bahan Bakar
3 Biaya Pemeliharaan dan Suku
Cadang
Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 703 -

TAHUN
TAHUN (N-1) (N)
URAIAN
PRAKIRAAN
REALISASI

menentukan Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non
kas yg berhubungan dengan Operasi:
-
Usaha
Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-
-
lain
Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar
-
di muka
-
Usaha
Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-
-
lain
-
masih harus dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan
-
diterima dimuka
- 704 -

-
lancar lainnnya
Arus Kas Netto digunakan untuk Aktivitas
Operasi
Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-
- lain
Arus Kas Netto yang digunakan untuk
aktivitas Investasi
- Pemegang Saham
- Afiliasi
Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-
- lainn
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk
Aktivitas Pendanaan
KAS
DAN
BANK
AWAL
TAHUN
Keterangan:
- 705 -

No. URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % %
(N) PRAKIRA RENCANA
RENCA REALIS PRAKIRA RENCA AN TAHUN (N)
NA ASI AN NA TERHAD TERHADA
REALISA AP P
SI RENCAN RENCANA
A TAHUN TAHUN (N-
(N-1) 1)
PENERIMAAN 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal
21
PPH Pasal
22
PPH Pasal
23/26
PPH Pasal
25
PPH Pasal
29
PPN
Masukan
PPN
Keluaran
Pajak-
pajak
daerah
Lumpsum
Payment
Jumlah
Pajak
b NON
PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance
Payment
BBN
Jumlah
Non Pajak
JUMLAH
PENERIMA
AN
NEGARA
NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % % RENCANA
(N) PRAKIRAA TAHUN (N)
RENCA REALISA PRAKIRA RENCA N THDP
NA SI AN NA TERHADA RENCANA
REALISA P TAHUN (N-1)
SI RENCANA
TAHUN (N-
1)
1 Investasi
2 Depresiasi
- 706 -
3 Amortisasi
4 Biaya
Keselamatan
Pertambanga
n
5 Biaya
Penanganan
lingkungan
6 Biaya
Pengembang
an
Masyarakat
Keterangan:

TAHUN %
TAHUN (N-1)
(N) PRAKIRA
% RENCANA
AN
TAHUN (N)
N TERHADA
URAIAN TERHADAP
O RENCA REALISA PRAKIRA RENCA P
RENCANA
NA SI AN NA RENCANA
TAHUN (N-1)
TAHUN
(N-1)
Kegiatan
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
Investasi
1 Akuisisi
Saham
2 Belanja
Modal
(CAPEX
)
3 …

TAHUN % % RENCANA
TAHUN (N-1)
(N) PRAKIRAAN TAHUN (N)
NO URAIAN TERHADAP TERHADAP
REN REN RENCANA RENCANA
REALISASI PRAKIRAAN
CANA CANA TAHUN (N-1) TAHUN (N-1)
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
I BIAYA TETAP
III BIAYA
UTILITY
(OVERHEAD)
III ANGGARAN
BELANJA
MODAL
A Bangunan
B Sarana dan
Prasarana
- 707 -
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan &
Angkutan
Sub Total (3)
Jumlah = (1)
+ (2) + (3)

SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 708 -
IIIC. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
BATUAN
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN


matrik 1

TAHUN N
2.1.1. Konstruksi dan Infrastruktur format 2.1.1 disusun dengan

matrik 2a dan 2b
Infrastruktur
2.2. Pengolahan

2.2.2. Sumber Bahan Baku Format 2.2.2 matrik 4a

- 709 -
Format Keterangan

dengan matrik 4b
2.2.4. Recovery Pengolahan *)

matrik 3

matrik 5a
2.3. Pemasaran dan Persediaan (Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3.1 disusun dengan

(Inventory) matrik 6a, 6b, 7a, dan 7b

2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan Format 2.4.1 disusun dengan

2.4.2. Pemantauan Lingkungan Format 2.4.2 disusun dengan

matrik 9


dan SR, jumlah penyakit
tenaga kerja, jumlah kejadian
akibat penyakit tenaga kerja,
- 710 -
Format Keterangan
dan jumlah penyakit akibat


Penggunaan Bahan Bakar Cair matrik 12
Tahun N

Tempat Penimbunan Bahan matrik 13a
Bakar Cair Tahun N
2.5.4. Rencana Pengujian Kelayakan format 2.5.4 disusun dengan

Peralatan dan/atau Instalasi matrik 13b

Tahun N


matrik 16a,16b,16c,16d,16f

matrik 16e
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Peta Rencana Pemantauan Lingkungan Peta-peta dibuat harus dengan

Tahun N skala yang representatif dan
2. Peta Realisasi Pemantauan Lingkungan informatif
Tahun N-1
- 711 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 NPWP Perusahaan
3 Nomor SK IUP OPK
5 Komoditas
8 Persetujuan Dokumen Lingkungan

berakhir tahun:
(Nomor dan Tanggal)

(Nomor dan Tanggal) berakhir tahun:

ton
12 1. … : ...%
Pemegang Saham
2. … : …%

Komisaris:

- 712 -
Matrik 2a. Rencana Dan Realisasi Konstruksi Dan Infrastruktur Tahun (N-1)
1 Jalan (KM)
a.
b.
` …
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
Matrik 2b. Rencana Kontruksi Dan Infrastruktur Tahun (N)

NO KEGIATAN LOKASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
- 713 -
Peralatan Pengolahan Dan Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
Rencana dan JUMLAH
JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS BCM/Jam atau
Realisasi PERALATAN (%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
- 714 -
RENCANA TAHUN (N)
NAMA NO. RENCANA REALISASI
No.
PERUSAHAAN SK TAHUN (N-1) TAHUN (N-1) Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika Volume Spesifika
(ton) si (ton) si (ton) si (ton) si (ton) si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
…
TOTAL
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
RENCANA TAHUN REALISASI RENCANA TAHUN (N)

No. DESKRIPSI
(N-1) TAHUN (N-1) JANUARI FEBRUARI … DESEMBER Total
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi produk
- 715 -
Matrik 5a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
NO KEGIATAN SATUAN Yield/ Yield/ Yield/

Mineral Hasil Biaya Total Mineral Hasil Biaya Total Batuan Hasil Biaya Total
Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya
(%) (%) (%)
1 PROCESSING
- Crushing
- Washing
…
2 REFINING
…
JUMLAH
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N) (Dalam US$)
1
2
… …
Jumlah
- 716 -
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Penjualan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
NO BULAN KADAR/
KUALITAS
1 Januari
2 Perbuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 717 -
Matrik 6b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Tahun (N-1)
NO
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Harga Negara Tujuan Keterangan
1 …
2 …
Total
- 718 -
Matrik 7a. Realisasi Inventori Batuan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
B Stock Akhir Tahun
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk

Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II Produk III dst.
(1) (2) (3) (4) (5)
(31 Desember)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
…
11 November
12 Desember
Keterangan:
Jumlah dan penamaan stockpile disesuaikan dengan masing-masing
perusahaan
- 719 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Penyimpanan
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per triwulan)
Penjelasan Matrik:
- 720 -
Matrik 9. Hasil Pemantauan Lingkungan N-1

(BML) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Parameter 1
…

1 Parameter 1
…
1 Kebisingan
Penjelasan Matrik:
- 721 -
Rencana Tahun N
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL Tri. Tri. Tri.
Tri. I TOTAL
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan
kolam pengendap
4) Biaya lainnya (Disesuaikan
dengan kegiatan pengelolaan
d. Pelaksana pemantauan (upah
tenaga kerja)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna,
tanah, plankton dan
bentos,sosek)
Penjelasan Matrik:
- 722 -
Matrik 12 Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Bahan Bahan
Biofuel Biofuel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 723 -

Bahan Bahan
Biofuel Biofuel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 724 -

Bahan Bahan
Biofuel Biofuel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 725 -
Matrik 13a. Rencana Pembangunan Tempat Penimbunan Bahan Bakar Cair

Tahun N
Data Pembangunan
No. Keterangan
b. Jenis Bahan Bakar :
Cair
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
...
- 726 -
Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau

Instalasi Tahun N
Nama Peralatan dan/atau

No. Lokasi Jumlah
Instalasi
1 2 3 4
1.
...
- 727 -
Matrik 14. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan

Pertambangan Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Rencana dan
Realisasi
Rencana Program dan Biaya (IDR)/(USD)
Program dan
Tahun N
Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Triwula Triwulan Triwulan Triwulan
Program dan Biaya (USD)
nI II III IV
Kegiatan
/Kali/
Orang
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
Pengadaan APD
a. dan Alat
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan
d. Penyelidikan
Kecelakaan
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a.
kesehatan awal
Pemeriksaan
b.
kesehatan berkala
Diagnosis dan
pemeriksaan
c.
penyakit akibat
kerja
d. Pelaporan
Penyediaan Obat-
e.
obatan dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengelolaan
b. kebersihan
lingkungan kerja
Audit Internal SMKP
4.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
- 728 -
Pengelolaan (perawatan
dan perbaikan) sarana,
1.
Kompetensi tenaga
2.
teknik
TOTAL
Penjelasan matrik:
4. Jenis kegiatan atau program disesuaikan dengan kegiatan
pertambangan.
5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung
ditambahkan dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55
Tahun 2010.
- 729 -
Matrik 15. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan

Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
No Program Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Rencana
Utama TJSL Kegiatan Kegiatan Pelaksanaan Biaya Biaya Biaya
Tahun Tahun (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Penjelasan Matrik :
- 730 -

NO URAIAN PRAKIRAAN
REALISASI
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
- 731 -
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
Keterangan:
- 732 -

%
RENCANA
PRAKIRAAN
TAHUN (N)
TERHADAP
TAHUN
TAHUN
(N-1)
(N-1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 5/1 10 = 7/1

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban)
lain-lain:
G Beban bunga
H Laba Selisih Kurs
I Pendapatan bunga
J Beban lain-lain
- 733 -
K Rugi selisih kurs,

bersih
L Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
M Laba sebelum Pajak
N Biaya Pajak
Penghasilan
O Laba Bersih
Keterangan:
- 734 -

TAHUN % PRAKIRAAN
TAHUN (N-1) % RENCANA TAHUN (N)
(N) TERHADAP
NO URAIAN TERHADAP RENCANA TAHUN
RENCAN REALISAS PERKIRAA RENCAN RENCANA TAHUN (N-
(N-1)
A I N A 1)
HP
1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
P

2 Biaya Bahan Bakar
3 Biaya Pemeliharaan dan Suku
Cadang
Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
Keterangan:
- 735 -

TAHUN
TAHUN (N-1) (N)
URAIAN
PRAKIRAAN
REALISASI

- Penyusutan
- Amortisasi
melebihi pembayaran
- Lain-lain
-
Usaha
Pengurangan (Penambahan) Piutang lain-
-
lain
Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar
-
di muka
-
Usaha
-
lain
-
masih harus dibayar
-
diterima dimuka
- 736 -

-
lancar lainnnya
Operasi
Pengurangan (Penambahan) Aktiva lain-
- lain
aktivitas Investasi
- Pemegang Saham
- Afiliasi
- lainn
Aktivitas Pendanaan
KAS
DAN
BANK
AWAL
TAHUN
Keterangan:
- 737 -

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN % %
(N) PRAKIRAAN RENCANA
RENCANA REALISASI PRAKIRAAN RENCANA TERHADAP TAHUN (N)
REALISASI RENCANA TERHADAP
TAHUN (N- RENCANA
1) TAHUN (N-
1)
PENERIMAAN 1 2 3 4 5 = 3/1 6 = 4/1
NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal
23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak
daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance
Payment
BBN
Jumlah Non
Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
- 738 -
SUMBER PEMBIAYAAN
Rencana tahun N-
SUMBER
PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 739 -
IIID. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP OPERASI

BATUBARA
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan gambaran umum

pelaksanaan RKAB, data pemegang
saham, struktur organisasi dan lain-
lain
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1
BAB II PERSETUJUAN DAN

REALISASI RKAB TAHUN N-1 SERTA
RKAB TAHUN N
2.1.1 Konstruksi dan Format 2.1.1 disusun dengan matrik

Infrastruktur 2, berisikan rencana dan realisasi
kegiatan konstruksi dan infrastruktur
tahun (N-1) dan rencana tahun (N)
2.1.2 Biaya Konstruksi dan Format 2.1.2 disusun dengan matrik

Infrastruktur 2, berisikan rencana dan realisasi
biaya konstruksi dan infrastruktur
- 740 -

Pemurnian*)
2.2.1 Sumber Pembelian dan Format 2.2.1 disusun dengan matrik

Jumlah Penggunaan 3, berisikan sumber, jumlah
Bahan Baku pembelian dan harga bahan baku
untuk pengolahan dan/atau
pemurnian.
2.2.2 Metode Pengolahan berisikan metode pengolahan

dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang digunakan
2.2.3 Hasil Pengolahan Format 2.2.3 disusun dengan matrik

dan/atau Pemurnian 6, berisikan rencana dan realisasi
jumlah bahan galian yang diolah/
dimurnikan.
Matrik 6a digunakan khusus untuk

pengolahan berupa pencampuran
batubara.
2.2.4 Recovery Pengolahan Format 2.2.4 disusun dengan matrik

recovery pengolahan dan pemurnian
atau pencucian tahun (N-1) dan tahun
(N)
2.2.5 Sisa Hasil Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik

6, berisikan jenis, jumlah, kualitas
sisa hasil pengolahan, dimensi tailing
storage facility (TSF) untuk realisasi
tahun (N-1)
2.2.6 Pemanfaatan Sisa Hasil Format 2.2.6 disusun dengan matrik

Pengolahan 6, berisikan realisasi pemanfaatan
sisa hasil pengolahan (jika ada) tahun
(N-1)
- 741 -
2.2.7 Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik

Pengolahan dan/atau 4, berisikan daftar peralatan
Pemurnian pengolahan dan/atau pemurnian IUP
OPK Pengolahan dan perusahaan jasa
pertambangan dilengkapi dengan
jenis, tipe, jumlah dan kapasitas
peralatan
2.2.8 Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan matrik

biaya kegiatan pengolahan dan/atau
pemurnian tahun (N-1) dan rencana
tahun (N)
2.3. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3 disusun dengan matrik 6b

(Inventory) dan matrik 6c, berisikan rencana dan
realisasi jumlah pemasaran hasil
pengolahan dan/atau pemurnian
batubara tahun (N-1) dan rencana
jumlah tahun (N) untuk penjualan
ekspor maupun domestik dan
spesifikasi hasil pengolahan, dan
berisikan realisasi sisa stock batubara
yang ada di ROM, stockpile
pengolahan, pelabuhan dan on
transit/on barge (batubara yang
telah/sedang dimuat namun belum
diserah terimakan/dijual pada akhir
periode) untuk realisasi tahun (N-1)
2.4.1. Kegiatan Pengelolaan format 2.4.1 disusun dengan matrik

dan Pemantauan 7
Lingkungan
2.4.2. Pemantauan format 2.4.2 disusun dengan matrik

Lingkungan 7 dan 8
- 742 -

Pemantauan 9 dan 10
Lingkungan

Pertambangan keselamatan pertambangan berupa
grafik Tahun N-2 dan Tahun N-1
tambang (Ringan, Berat, dan Mati),
kejadian berbahaya, FR, dan SR,
jumlah penyakit tenaga kerja, jumlah
kerja, dan jumlah penyakit akibat

Penggunaan Bahan 12
Bakar Cair Tahun N-1
dan Rencana Tahun N
2.5.3. Rencana format 2.5.4 disusun dengan matrik

Pembangunan Tempat 13
Penimbunan Bahan
Bakar Cair Tahun N
2.5.4. Rencana Pengujian format 2.5.5 disusun dengan matrik

kelayakan Peralatan 13b
dan/atau Instalasi
Tahun N

Penggunaan Bahan 13c
Berbahaya dan
Beracun Tahun N-1
dan Rencana Tahun N

Program dan Biaya 14
- 743 -
Keselamatan
Pertambangan Tahun
N-1 dan Rencana
Tahun N

Pertambangan
2.6.1. Standardisasi Format 2.6.1 disusun dengan matrik

15a
2.6.2. Usaha Jasa Format 2.6.2 disusun dengan matrik

Pertambangan 15b

Manusia
2.7.1 Penggunaan Tenaga Format 2.7.1 disusun dengan matrik

Kerja 16, berisikan Daftar Tenaga Kerja
(asing, Dalam Negeri non lokal dan
lokal) beserta jabatan/posisinya, yang
bekerja pada perusahaan IUP OPK
Pengolahan Batubara untuk rencana
dan realisasi tahun (N-1) dan rencana
tahun (N)
2.7.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.7.2 disusun dengan matrik

17, berisikan jenis pelatihan tenaga
kerja dan biaya pelatihan tenaga kerja
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.9 disusun dengan matrik 18,
Lingkungan berisikan rencana dan realisasi
program serta pengalokasian dana
tanggung jawab sosial dan lingkungan
yang dilakukan oleh perusahaan
selama tahun (N-1) dan rencana tahun
(N)
- 744 -

Negeri dan Masterlist
2.9.1 Pemanfaatan Produk Format 2.9.1 disusun dengan matrik

Dalam Negeri 19, berisikan rencana local content
dan local expenditure tahun (N-1) dan
rencana tahun (N)
2.9.2 Masterlist Format 2.9.2 disusun dengan matrik

20, berisikan rencana dan realisasi
masterlist/ belanja barang tahun (N-1)
dan rencana tahun (N)
2.9.3 Reekspor, Impor Format 2.9.3 disusun dengan matrik

sementara, dan 20a, berisikan rencana dan realisasi
Pemindahtanganan barang yang dimohonkan reekspor,
impor sementara, dan
pemindahtanganan tahun (N-1) dan
rencana tahun (N)
2.9.4 Angka Pengenal Format 2.9.4 disusun dengan matrik

Importir Produsen (API- 20b, berisikan penerbitan/perubahan
P) Angka Pengenal Importir Produsen
(APIP) yang meliputi identitas
perusahaan dan identitas
pengurus/direksi perusahaan.

Negara
2.10.1 Keuangan Format 2.10.1 disusun dengan matrik

21, 21a, 21b, 21c, 21d, 21e, 21g, 21h
dan 21i, berisikan rencana dan
realisasi keuangan tahun (N-1) dan
rencana tahun (N) yang menjelaskan
asumsi keuangan, neraca keuangan,
laporan rugi laba, arus kas, sumber
dan penggunaan dana, laporan
investasi dan biaya, kegiatan
- 745 -
investasi, harga pokok penjualan

(HPP)/cost on good sold (COGS)
2.10.2 Penerimaan Negara Format 2.10.2 disusun dengan matrik

21f, berisikan rencana dan realisasi
keuangan tahun (N-1) dan rencana
tahun (N) yang menjelaskan
penerimaan negara
BAB III RENCANA STRATEGIS Format BAB III disusun dengan matrik
LIMA TAHUN 22, berisikan rencana 5 tahun
mendatang terkait produksi/
pengolahan batubara, pemasaran,
Pemurnian Batubara
tenaga kerja, perlindungan
3.2. Pemasaran lingkungan, penerimaan negara (pajak
dan non pajak).
3.3. Lingkungan
3.5. Tenaga Kerja
3.6. Tanggung Jawab Sosial dan

Lingkungan
3.7. Investasi dan Infrastruktur

Negeri

Negara
LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta dibuat harus dengan skala
1. Peta Rencana Pemantauan yang representatif dan informatif
Lingkungan Tahun N
2. Peta Realisasi Pemantauan

- 746 -
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar
disesuaikan
- 747 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 Kode wilayah/Blok
3 Komoditas
4 Tahun Berakhirnya Kontrak
Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan berakhir
6 Tanggal) tahun :
Persetujuan AMDAL (Nomor berakhir
7 dan Tanggal) tahun :
8 Kapasitas Produksi Pertahun ton
a. Tambang
b. Pengolahan
a. Tambang
b. Pengolahan
10 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (Ha) Bukan Kawasan
Produksi HK HL HP Hutan (Ha)

12 Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …
Hutan (IPPKH) Tanggal …
13 Kawasan Hutan ha
Penjelasan matrik:
Alam,dll)
- 748 -
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B

yang digunakan atas seizin Pemda
(Provinsi/Kabupaten)
6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan
(Bukan Tekno Ekonomi) dan masa
berlakunya
7. Amdal : masa berlakunya
8. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL
pada periode tahun berjalan
9. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
terakhir korespondensi dengan instansi terkait
- 749 -
Matrik 2. Konstruksi dan Infrastruktur
RENCANA DAN REALISASI KONSTRUKSI DAN INFRASTRUKTUR TAMBANG TAHUN (N-1)

1 Jalan (KM)
a.
b.
……
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
TOTAL
Catatan :
2. tambahkan narasi terkait pencapaian
konstruksi
RENCANA KONTRUKSI DAN INFRASTRUKTUR TAMBANG TAHUN (N)

NO KEGIATAN LOKASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
…
TOTAL
- 750 -
Matrik 3. Sumber Pembelian dan Jumlah Penggunaan Bahan Baku
Sumber Bahan Volume/Tonase

Kualitas Bahan Baku Harga Bahan Baku Catatan
Baku Bahan Baku
PT A
PT B
PT C
... dst.
Total
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku
Matrik 4. Daftar Peralatan Tahun (N-1) dan (N)
PERALATAN PENGOLAHAN DAN FASILITAS PEMUATAN DAN PENGAPALAN YANG DIMILIKI PERUSAHAAN DAN KONTRAKTOR
Rencana dan JUMLAH
(%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA
TAHUN (N-1)
REALISASI
TAHUN (N-1)
RENCANA
TAHUN (N)
- 751 -
Matrik 5.Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N)
RENCANA DAN REALISASI BIAYA PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL/DLL TAHUN (N-1) dan RENCANA TAHUN (N)
(dalam US$)
SATUAN
NO KEGIATAN Bahan Hasil Bahan Hasil Bahan Hasil
*) Yield/Recove Biaya Total Yield/Recovery Biaya Total Yield/Recovery Biaya Total
Baku pengola Baku pengolah Baku pengola
ry (%) Satuan Biaya (%) Satuan Biaya (%) Satuan Biaya
Diolah han Diolah an Diolah han
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 752 -
RENCANA DAN REALISASI BIAYA PEMASARAN BATUBARA HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL TAHUN (N-1) dan
RENCANA TAHUN (N) (dalam US$)

NO KEGIATAN SATUAN*)
Biaya TOTAL Biaya TOTAL Biaya TOTAL
1
Jarak Barging NM
2
Barging Ton
3
Surveryor Ton
4
Transhipment Ton
…
…
JUMLAH
- 753 -
Matrik 6. (Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/ Pemurnian Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun n))
Rencana (N-1) Realisasi (N-1) Rencana (N)
Input
No Bulan Input Output Input Output Output
(%) (%) (%)
Volume/ Spesifikasi Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi
Volume/ Tonase Volume/ Tonase
Tonase Tonase Tonase Tonase
3
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total
Keterangan:
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 754 -
Matrik 6a. RENCANA PENCAMPURAN BATUBARA

Type Batubara Harga
Deskripsi
CV (adb) CV (ar) TM (ar) TS (ar) ASH (ar) Tons %Tons (USD/Ton)
Batubara Induk
Batubara Pencampur ...dst (PT ...)
Catatan
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
RENCANA DAN REALISASI PENJUALAN HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPALTAHUN (N-1) DAN RENCANA TAHUN (N)
No Bulan Ekspor Domestik Ekspor Domestik Ekspor Domestik

Spesifikasi Pembeli
(volume/tonase) (volume/tonase) (volume/tonase) (volume/tonase) (volume/tonase) (volume/tonase)
1 Januari
2 Februari
... ...
12 Desember
TOTAL
Catatan :
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Wajib melampirkan dokumen kontrak penjualan
- 755 -
Matrik 6c. Realisasi Inventory Batubara Tahun (N-1)
INVENTORI HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL

Stock Akhir BULAN
Kapasitas Tahun
No Deskripsi
Maksimum Sebelumnya Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
(31 Desember)
ROM
1 STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
PORT
3 STOCKPILE
ON
4 BARGE/TRANSIT
5 TOTAL
Keterangan:
1. Jumlah, Lokasi, dan Kapasitas masing-masing Stockpile
- 756 -
Uraian Kegiatan Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Penyimpanan
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per
triwulan)
II
Pemantauan (berapa kali per triwulan)
.
Penjelasan Matrik:
- 757 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan untuk Kegiatan Pengolahan dan Pemurnian Tahun N-1
Kumulatif Bukaan Lahan s.d. Rencana Tahun Realisasi Tahun Kumulatif Bukaan Lahan s.d.
DESKRIPSI
Tahun N-2 N-1 N-1 Tahun N-1
1 2 3 4 5
Fasilitas penunjang
pemurnian
e. Gudang
f. Kantor
g. Bengkel
h. Power plant/PLTU
i. Laboratorium
j. Pelabuhan/emplasement
k. TPS Limbah B3
l. Landfill
m. Lainnya
Penjelasan Matrik:
Disesuaikan dengan sarana, prasarana, dan fasilitas penunjang yang ada
- 758 -

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
1 Kebisingan
- 759 -
Penjelasan Matrik:
Rencana Tahun N
(IDR)/(USD)
Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencan Rencan Rencan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencana Realisasi Realisasi Rencana Realisasi Realisasi Realisasi
a a a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
pembuatan dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
- 760 -
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
d.Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)
Fauna, tanah, plankton
dan bentos,sosek)
DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
- 761 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Tahun N-1 dan Rencana Tahun N

Bahan Bahan
Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 762 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 763 -

Bahan Bahan
Solar/ Solar/
Diesel Diesel
lainnya lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total
Penjelasan Matrik:
- 764 -
Data Pembangunan
No. Keterangan
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi:
1) Area :
2) Desa/Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Provinsi :
...
Penjelasan Matrik:
Isikan informasi jika ada rencana pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair.
- 765 -
Matrik 13b. Rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi Tahun N
1 2 3 4
1.
...
Matrik 13c. Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Tahun N-1 dan Rencana Tahun N
Jumlah Rencana
Jenis Persediaan Tahun N-1
No. Bahan Berbahaya Keterangan
Sisa Persediaan Penerimaan Jumlah Tahun N-1 Tahun N
Dan Beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 766 -
Rencana dan
Realisasi Program
dan Biaya
Tahun N-1
Satuan Biaya
Kegiatan (USD)
/Kali/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Orang
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
- 767 -

i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 768 -
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
(SMKP Minerba)
1.
pertambangan
2.
- 769 -

TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 770 -

1.
2.

1.
2.
keterangan:
Jumlah

1. Eksplorasi
...
Total
keterangan:
- 771 -
Perizinan
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investas
No. Perusahaa
n i (Rp)
n Jasa Jasa
Surat
Realisas Asing
Masa Pengesahan
(Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 772 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP
Kegiata Investasi
No. Perusahaa
n (Rp)
n Jasa
Jasa
Surat
Asing
Non Inti Pengesahan
Masa Realisasi
No. Tgl Tgl Bidang Nilai
Kontra Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha (Rp)
k (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 773 -
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama IUJP Kegiata Investasi

No. Perusahaan
n (Rp)
Jasa Jasa
Surat
Realisasi Asing
Non Inti Pengesahan
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan matrik:
2. Jasa Non Inti
- 774 -

berjalan;
beroperasi;
- 775 -
2. Jasa Non Inti
berjalan;
beroperasi;
- 776 -
- 777 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (N)
PERIZIN PERIZINAN
AN TKA TKA
No.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 778 -
Penjelasan matrik:
4. Administrasi : Accounting, Secretary, HR, dan lain-lain
- 779 -
Matrik 17. Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun
(N)
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
Jumlah
Peserta
...
Total
- 780 -
Matrik 18. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
(N-1) (N-1)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Sosial Budaya
4 Ekonomi
5 Lingkungan
Penjelasan Matrik:
Matrik 19. (Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))

Nama Nama Nominal Nama Nominal Nama Nominal
NO
Barang Produsen / Local Local Produsen / Local Local Produsen / Local Local
Total Total Total
Supplier Content Expenditure Supplier Content Expenditure Supplier Content Expenditure
TOTAL
- 781 -
Matrik 20. Rencana dan Realisasi Masterlist Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N))
Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor

KATEGORI
Persentase
Jumlah*) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya Jumlah*)) Total Biaya
Kandungan
(unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD) (unit) (Rp/USD)
Lokal
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &
Recoinassance
H Sampling & Lab
I Repair &
Maintenance
Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Safety
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
U Jasa
- 782 -
TOTAL
Matrik 20a. Reekspor, Impor sementara, dan Pemindahtanganan

REKOMENDASI REEKSPOR, IMPOR SEMENTARA, DAN PEMINDAHTANGANAN BARANG/PERALATAN
PT …
Tahun 20XX
(Dalam Rp/US$)
Rencana tahun N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun n

KETERANGAN
Nilai Nilai Nilai
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN REEKSPOR
1 ……….
2 ……….
3 ……….
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN IMPOR SEMENTARA

1 ……….
2 ……….
3 ……….
TOTAL
DAFTAR BARANG YANG DIMOHONKAN PEMINDAHTANGANAN

1 ……….
2 ……….
3 ……….
TOTAL
- 783 -
Matrik 20b. Angka Pengenal Importir Produsen (API-P)
REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P)

PT …
Tahun ...
KETERANGAN Awal Perubahan (jika untuk perubahan)*)

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
13 Jenis Kegiatan
Keterangan:
- 784 -
*) Diisi bila pengajuan perubahan API-P
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Keuangan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
ASUMSI KEUANGAN HASIL PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

KETERANGAN RENCANA REALISASI RENCANA
1 2 3
Total Pembelian (Ton)
Harga Beli
Total Pengolahan Batubara

Biaya Pengolahan
Total Penjualan Eksport
Total Penjualan Domestik
Harga Jual Eksport
Harga Jual Domestik
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
…
…
…
- 785 -
LAPORAN NERACA KEUANGAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

NO URAIAN
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
- 786 -
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
- 787 -
LAPORAN LABA RUGI PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

No. URAIAN Satuan Analisa PRAKIRAAN Analisa Analisa
RENCANA RENCANA
1 2 3 4 5 6
Pembelian Ton
Pengolahan Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
E Eksplorasi
F Beban Penjualan
G Beban Umum
H Biaya Transportasi
I Jumlah Beban Operasi
J Laba Usaha
K Pendapatan/(beban) lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Biaya lain-lain
P Beban bunga
Q Rugi selisih kurs, bersih
R Pendapatan bunga
S Jumlah pendapatan/(beban) lain-
lain
T Laba sebelum Pajak
U Biaya Pajak Penghasilan
V Laba Bersih
- 788 -
HARGA POKOK PENJUALAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N)
HPP 1 2 3
1 Biaya Pengolahan
a. … *)
b. … *)
c. … *)
d. … *)
e. … *)
4 General Expenses
Sub Total
5 Other procesing cost
Sub Total
Total procesing Cost
TOTAL HPP
Keterangan:
*) diisi perjenis kegiatan pengolahan
- 789 -
LAPORAN ARUS KAS PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

URAIAN
RENCANA REALISASI ANALISA VERTIKAL RENCANA
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dengan Operasi:
KEGIATAN INVESTASI
KEGIATAN PEMBIAYAAN
- 790 -

Catatan:
Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
SUMBER DAN PENGGUNAAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

KETERANGAN
RENCANA PRAKIRAAN REALISASI RENCANA
A SUMBER DANA
Sub total
5
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
- 791 -

5 Deviden
6 Hutang Bunga
Catatan:
Keterangan/pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
PENERIMAAN NEGARA PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
- 792 -
PBB
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
BBN, SPW3D
Jumlah Non Pajak

NO URAIAN Analisa Analisa
RENCANA REALISASI RENCANA Analisa Vertikal
Vertikal Vertikal
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya Keselamatan Pertambangan
LAPORAN INVESTASI PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)

NO URAIAN TAHUN (N-1) TAHUN (N)
Kegiatan Investasi 1 2 3
1
2
3
4
5
6
- 793 -
Matrik 21h. Perubahan Kepemilikan Saham
Tahun N-1 Tahun n

Pemegang Saham:
1. .... .... .... .... .... .... ....
2. .... .... .... .... .... .... ....
3. .... .... .... .... .... .... ....
Jumlah 100% 100% 100%
Matrik 21i. Sumber Pembiayaan
KETERANGAN Rencana tahun N-1 Realisasi tahun N-1 Rencana tahun n

SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 794 -
No KEGIATAN TAHUN I TAHUN II TAHUN III TAHUN IV TAHUN V

1 Pengolahan (Ton)
2 PEMASARAN (Ton)
- Dalam Negeri
- Ekspor
Target penurunan Frequency Rate (FR)
Target penurunan Severity Rate (SR)
Peningkatan Persentase Penerapan SMKP (%)
4 TENAGA KERJA
Lokal
Nasional
Asing
5 TANGGUNG JAWAB SOSIAL DAN LINGKUNGAN
6 INVESTASI DAN INFRASTRUKTUR
7 PEMANFAATAN PRODUK DALAM NEGERI
8 KEUANGAN DAN PENERIMAAN NEGARA
Pajak
Non Pajak
Catatan:
Total daerah terbuka/luas bukaan lahan dan total luas reklamasi harus sama dengan dokumen jaminan reklamasi.
Bila tahun ahun rencana strategis belum ditetapkan Jaminan Reklamasi-nya, maka rencana daerah terbuka dan reklamasi pada tahun
perencanaan tersebut merupakan rencana yang akan dimohonkan dalam dokumen Rencana Reklamasi periode selanjutnya
- 795 -
Matrik 31. Tabel Ringkasan
No Kegiatan Satuan Kuantitas Keterangan

1 Konstruksi
a. Bangunan Rp/USD
b. Jalan Rp/USD
c. Water management Rp/USD
d. .... Rp/USD
2 Pengolahan
3 Penjualan
a. Domestik ton
b. Ekspor ton
5 Lingkungan
a. Biaya Pengelolaan Lingkungan Rp/USD
b. Biaya Pemantauan Lingkungan Rp/USD
c. Konsultan lingkungan dan
pelatihan Rp/USD
d. Peringatan hari bumi,dll Rp/USD
e. Biaya Subkontraktor Rp/USD
f. Total Rencana Bukaan Lahan Ha
g. Total Rencana Reklamasi Ha
Total Biaya Keselamatan
6 Pertambangan Rp/USD
7 Tenaga Kerja dan Pelatihan
a. Total TKI Organik orang
b. Total TKA Organik orang
c. Total TKI Subkontraktor orang
d. Total TKA Subkontraktor orang
e. Total Biaya Pelatihan Rp/USD
Total Biaya Pengembangan
8 Masyarakat Rp/USD
9 Masterlist
a. Pembelian Dalam Negeri Rp/USD
b. Pembelian Luar Negeri Rp/USD
10 Keuangan
a. Laba Bersih Rp/USD
b. NPM %
c. Penerimaan Pajak Rp/USD
d. Penerimaan Non Pajak Rp/USD

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 796 -
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP EKSPLORASI
PELAKSANA
No. Kegiatan Pemohon Dirjen cq. Mutu Baku

Keterangan
Menteri/Gubernur Kelengkapan/Persyaratan Waktu Output
1. Mengajukan Checklist kelengkapan 1 hari Tanda 1. Pemohon mengajukan

a
Laporan RKAB laporan kelengkapan Terima laporan RKAB kepada
b persyaratan (hardcopy dan Ditjen Minerba/Dinas
TIDAK
softcopy) dan handout Provinsi yang
YA membidangi ESDM
sebanyak 15 rangkap
hardcopy, softcopy, dan
40 rangkap handout
presentasi dan surat
pengajuan laporan
- 797 -
RKAB.
2. Laporan RKAB ditolak
jika tidak sesuai dengan
persyaratan dan
diterima jika sesuai
dengan persyaratan dan
dibuat tanda terima
laporan RKAB
2. Melakukan Laporan RKAB 3 hari Hasil Evaluasi terhadap laporan

Evaluasi Awal Evaluasi RKAB (unit teknis) sebagai
masukan.
Evaluasi
3. Melaksanakan 1 hari Berita 1. Jika diperlukan dapat

rapat Berita Acara Acara dilakukan rapat
pembahasan pembahasan untuk
RKAB meminta tanggapan dari
Keputusan
instansi terkait
(Pemerintah Pusat atau
Pemerintah daerah)
2. Penandatangan Berita
Acara RKAB oleh kedua
belah pihak (pemerintah
- 798 -
dan badan usaha)
4. Memberikan 5 hari Jika dari hasil evaluasi/hasil

tanggapan RKAB Tanggapan rapat pembahasan ditolak,
Draft Persetujuan
dan konsep maka laporan RKAB
Ditolak
persetujuan dikembalikan kepada
pemohon untuk ditanggapi
Disetujui
dan jika disetujui dengan
dengan/
atau tanpa syarat maka
tanpa
akan dibuatkan konsep
syarat
persetujuan, setelah
pemohon memberikan
laporan final RKAB (15
hardcopy dan softcopy) dan
akan dibuatkan tanda
terima final RKAB
5. Persetujuan 4 hari Persetuju Penandatangan persetujuan
an RKAB RKAB oleh Dirjen cq.
Persetujuan Menteri/Gubernur dan
pengambilan persetujuan
RKAB di Ruang Informasi
dan Investasi Terpadu
(RPIIT) di Ditjen Minerba
atau Dinas Provinsi yang
- 799 -
membidangi ESDM.
TOTAL 14 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 800 -
LAMPIRAN V KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU
IUPK OPERASI PRODUKSI
PELAKSANA

Keterangan

a
Dokumen RKAB dokumen kelengkapan Terima dokumen RKAB kepada
b persyaratan (hardcopy dan Direktorat Jenderal
TIDAK
softcopy) dan handout Mineral dan Batubara
YA sebanyak 15 rangkap
- 801 -

40 rangkap handout
pengajuan dokumen
RKAB.
2. Dokumen RKAB ditolak
persyaratan dan
dibuat tanda terima
dokumen RKAB
2. Melakukan Dokumen RKAB 3 hari Hasil Evaluasi dan diskusi awal

Evaluasi Awal Evaluasi terhadap dokumen RKAB
(unit teknis) sebagai
Evaluasi masukan pada sidang pleno
3. Melaksanakan 1 hari Berita 1. Mengakomodasi

sidang pleno Berita Acara Acara masukan dan tanggapan
RKAB (presentasi dari instansi terkait
dan (Pemerintah Pusat atau
Ditolak Keputusan
pembahasan) *) Pemerintah Daerah
serta Direktorat jenderal
- 802 -
Pajak)
dan badan usaha)
4. Memberikan Ditolak 5 hari Jika dalam Sidang Pleno
Tanggapan ditolak maka Pemohon diminta
tanggapan RKAB
Draft Persetujuan memberikan tanggapan dan
dan konsep
jika disetujui dengan atau
persetujuan Disetujui
tanpa syarat maka akan
dengan/
dibuatkan konsep persetujuan,
tanpa
setelah pemohon memberikan
syarat
dokumen final RKAB (15
akan dibuatkan tanda terima
final RKAB


pengambilan persetujuan RKAB
di Ruang Informasi dan
Investasi Terpadu (RPIIT) atau
Pelayanan Satu Pintu yang ada
di Provinsi paling lambat 4 hari
kerja
- 803 -
TOTAL 14 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 804 -
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN RKAB UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
PELAKSANA

Keterangan

a
Dokumen RKAB dokumen kelengkapan Terima dokumen RKAB kepada
b persyaratan (hardcopy dan Direktorat Jenderal
TIDAK
softcopy) dan handout Mineral dan Batubara
YA sebanyak 15 rangkap
- 805 -

40 rangkap handout
pengajuan dokumen
RKAB.
2. Dokumen RKAB ditolak
persyaratan dan
dibuat tanda terima
dokumen RKAB
2. Melakukan Dokumen RKAB 3 hari Hasil Evaluasi dan diskusi awal

Evaluasi Awal Evaluasi terhadap dokumen RKAB
(unit teknis) sebagai
Evaluasi masukan pada sidang pleno
3. Melaksanakan 1 hari Berita 1. Mengakomodasi

sidang pleno Berita Acara Acara masukan dan tanggapan
RKAB (presentasi dari instansi terkait
dan (Pemerintah Pusat atau
Ditolak Keputusan
pembahasan) *) Pemerintah Daerah
serta Direktorat jenderal
- 806 -
Pajak)
dan badan usaha)
4. Memberikan Ditolak 5 hari Jika dalam Sidang Pleno
Tanggapan
tanggapan RKAB ditolak maka Pemohon
Draft Persetujuan
dan konsep diminta memberikan
persetujuan tanggapan dan jika disetujui
Disetujui
dengan/ dengan atau tanpa syarat
tanpa maka akan dibuatkan
syarat konsep persetujuan, setelah
pemohon memberikan
dokumen final RKAB (15
akan dibuatkan tanda
terima final RKAB
RKAB di Ruang Informasi
dan Investasi Terpadu
- 807 -
(RPIIT) atau Pelayanan Satu

Pintu yang ada di Provinsi
paling lambat 4 hari kerja
TOTAL 14 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 808 -
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI

VIIA. FORMAT LAPORAN BULANAN KUALITAS AIR LIMBAH IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
Tahun … Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Parameter Baku
HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu**)
Parameter 1
Parameter 2
...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi (jika air limbah dialirkan ke perairan umum)
**) disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan
- 809 -
VIIB. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK EKSPLORASI
PEMBERITAHUAN KECELAKAAN KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG

Bentuk III-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan :…
2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan :…

(Khusus untuk Kategori Kecelakaan Tambang)
3. Data Korban :
a. Nama Korban :…
b. Jenis Kelamin : … L /P **)
c. Umur :…
d. Perusahaan Korban : Perusahaan Pertambangan ***)/Kontraktor ****)/Sub-Kontraktor *****)
e. Bagian/Departemen :…
f. Pekerjaan :…
g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f) : … Tahun … Bulan …
4. Data Kecelakaan :
a. Hari :…
b. Tanggal :…
c. Lokasi :…
d. Jam : … WIB/WITA/WIT **)
- 810 -
e. Shift :…
f. Saksi Kecelakaan :…
5. Kronologis Kecelakaan :
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
6. Penyebab Langsung Kecelakaan
(Uraian Penyebab Langsung Kecelakaan)
a. Tindakan Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……...
b. Kondisi Tidak Aman
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
7. Penyebab Dasar Kecelakaan :
(Uraian Penyebab Dasar Kecelakaan)
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
- 811 -
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
8. Kurang Kendali Manajemen :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
9. Akibat Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
10. Perkiraan Hari Kerja Hilang :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
11. Kategori Kecelakaan : *******)
Tambang Bukan Tambang
12. Penggolongan Cidera : ********)
Ringan Berat Mati

- 812 -
13. Bagian Badan Terluka : **)
Kepala Tangan Bagian Atas Telapak Kaki dan

Telapak Tangan dan Punggungnya
Mata (Pergelangan Bahu sampai Punggungnya
Telinga Siku (Lengan)) Kaki Bagian Atas (Pangkal Paha Jari Kaki
Leher Tangan Bagian Bawah (Bawah sampai Lutut) Organ Bagian Dalam
Badan Siku sampai Pergelangan Kaki Bagian Bawah (Bawah Lutut Lain-lain
Jari Tangan Tangan) sampai Mata Kaki)
14. Keadaan Luka : **)
Luka Iris Luka Bakar Dislokasi Amputasi

Luka Lecet Memar Retak Pendarahan Dalam
Luka Tusuk Terkilir Patah Lain-lain
Luka Terbuka Bengkak Remuk
15. Jenis Kecelakaan : **)

Terjatuh Terpotong Keracunan (Gas, Makanan Terpapar/ Terkena (Iklim kerja,
Tergilas Tergigit dan sebagainya) *)… Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terpukul Tertimbun Kemasukan Benda Pencahayaan, Zat Kimia, dan
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya) …
Tertusuk Terbentur Tersengat Arus Listrik Lain-lain
Tergores Tenggelam Kejatuhan Benda
- 813 -
16. Sumber Kecelakaan : **)
Permesinan Perkakas Kerja Manual Bahan Peledak Faktor lingkungan (Iklim

Lift Debu dan Gas Berbahaya kerja, getaran, kebisingan,
Perkakas Kerja Mekanik
Pencahayaan dan
Pesawat Angkat & Angkut (Digerakkan oleh mesin/ Radiasi/ Bahan Radioaktif
sebagainya*)…
listrik/ tekanan)
Alat Angkut Orang Api Bahan Berbahaya dan
Alat Gali/Angkat/Muat Peralatan/ Instalasi listrik Binatang Beracun (B3)
Alat Angkut Material Bejana Bertekanan Permukaan lantai kerja Lain-lain
17. Tindakan Koreksi :

a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal … Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan Pelaporan
ini dibuat pada tanggal …
- 814 -
tempat ..., tanggal ...
Kepala Teknik Tambang/

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan
(…)
Keterangan :
*) Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) Pilih yang sesuai
***) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kecelakaan apa yang terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kecelakaan;
c. Where menjelaskan tentang dimana kecelakaan tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kecelakaan tersebut terjadi.
*******) Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
- 815 -
a. Benar-benar terjadi;
b. Mengakibatkan cidera pekerja tambang atau orang yang diberi izin oleh KTT;
c. Akibat kegiatan usaha pertambangan;
d. Terjadi pada jam kerja pekerja tambang yang mendapat cidera atau setiap saat orang diberi izin; dan
e. Terjadi di dalam wilayah kkegiatan usaha pertambangan atau wilayah proyek.
********) Penggolongan Cidera :
a. Ringan
Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 1 hari dan kurang dari 3 minggu.
b. Berat yaitu:
1). Pekerja tidak mampu melakukan tugas semula selama lebih dari 3 minggu;
2). Pekerja mengalami cacat tetap yang tidak mampu melaksanakan tugas semula;
3). Mengalami cidera :
a) Keretakan tengkorak kepala, tulang punggung, pinggul, lengan bawah, lengan atas, paha atau,
b) Pendarahan di dalam, atau pingsan disebabkan kekurangan oksigen,
c) Luka berat atau luka terbuka/terkoyak yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan tetap, dan
d) Persendian yang lepas di mana sebelumnya tidak pernah terjadi.
c. Mati
Pekerja tambang mati dalam waktu 24 jam terhitung dari waktu terjadinya kecelakaan tersebut.
- 816 -
PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG
Bentuk X-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………….…………………………………………
2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)
3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
4. Data Kejadian Berbahaya :
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
5. Kronologis Kejadian Berbahaya:
(Uraian kejadian berbahaya dengan Menyebutkan 5W + 1H)
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
6. Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya :
(Uraian Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)
1) …………………………………………………………………………………………………........................................……………………………..
- 817 -
2) dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................………….

1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................………………..
2) dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................…………..
7. Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya :
(Uraikan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya)
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………
9. Akibat Kejadian Berbahaya : ………………………………………………………………………………………….........................................………….
10. Perkiraan lama terhentinya aktivitas : ……………………………………………………………………………………….......................…………........
11. Tindakan koreksi :
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
12. Pelaporan kejadian berbahaya ini dilakukan pada tanggal : ……………………………………………………………….................…………........
- 818 -
tempat..., tanggal...

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan
(…)
Keterangan:
****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****)
- 819 -
VIIC. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

saham, struktur organisasi dan
status dan kegunaan lahan dan lain-
lain

1
BAB II RENCANA DAN REALISASI

berisi rencana dan realisasi kegiatan
RKAB TRIWULAN I/II/III/IV
eksplorasi pada tahun N Triwulan …
TAHUN N

Realisasi matrik 2 termasuk pembiayaannya
Kegiatan
Eksplorasi
Triwulan
I/II/III/IV Tahun
N

Sumber Daya
- 820 -
dan Cadangan *) matrik 3
2.2. Perlindungan
Lingkungan

Pengelolaan dan matrik 4a dan 4b
Pemantauan
Lingkungan

Lingkungan matrik 5 dan 6

Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Rencana dan Realisasi format 2.3. disusun sesuai dengan matrik

Program dan Biaya 8
Keselamatan
Pertambangan
Triwulan I/II/III/IV
Tahun N

Jasa Pertambangan
2.4.1. Standarisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan

matrik 9a


Pengembangan Sumber
Daya Manusia
2.5.1 Penggunaan format 2.5.1. disusun sesuai dengan

Tenaga Kerja matrik 10
IUP/IUPK
- 821 -
2.5.2 Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan

Kerja matrik 11
2.6. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun dengan matrik

12, 13, 14, dan 15

Negara matrik 16 dan 17

dan informatif menggambarkan keadaan
yang sebenarnya.
pengeboran

uji, penampang bor.
3. Daftar hasil analisis conto.
4. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan

I/II/III/IV
5. Peta Realisasi Reklamasi Triwulan

I/II/III/IV
6. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/IV

7. Hasil analisa laboratorium

pemantauan lingkungan.
keterangan:

- 822 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK

Kawasan

Luas ha

9. Luas Wilayah Pinjam Pakai

Kawasan Hutan
2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
- 823 -

- 824 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N
BIAYA/SATUAN RENCANA REALISASI KUMULATIF S.D.

LOKASI SATUAN *)
KEGIATAN (Rp/$ per TAHUN N TRIWULAN … TRIWULAN …
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blok/Prospek Studi Indraja
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia ha
Survei Geofisika
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah
- Kedalaman
- Spasi Pengeboran Titik
Pengeboran Coring m
- Jumlah m
- Kedalaman
- Spasi Pengeboran Titik

- 825 -
Sumur Uji m
Parit Uji m
Analisa Conto **) sampel
Kegiatan teknis dan

non teknis yang
terkait kegiatan
eksplorasi ***)
Penjelasan matrik:
2. Kolom 6 = Kolom 4 x Kolom 5;
3. Kolom 8 = Kolom 4 x Kolom 7; dan
4. Kolom 10 = Kolom 4 x Kolom 9.
Keterangan:
**) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
- 826 -
Matrik 3. Hasil Estimasi Sumber Daya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. Sumber Daya
Sumber Daya*)
Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur

Luas Ketera
No. Blok/ Material
(Ha) ngan
Prospek *) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **)
Tona
Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur
se Unsur 1
1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2
1
n
Total
B. Cadangan
Cadangan**)
Luas Keterangan
Nama
Jenis Terkira Terbukti (Ha)
No. Blok/
Prospek Material
*) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **)
Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
n
Total
- 827 -
Penjelasan matrik:
Berikan penjelasan mengenai apakah cadangan merupakan bagian dari sumberdaya atau masing-masing berdiri sendiri
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material
Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
**) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 828 -
Matrik 4a. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Uraian Kegiatan
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I.
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
c. Pemberian reagen lainnya (jika

ada)
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
- 829 -
c. Pengiriman ke pihak ketiga

(pengumpul limbah B3 yang
berizin)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
- 830 -
Matrik 4b. Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Kegiatan
Total
Dalam
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan
Uraian Kegiatan Dokumen
a Tahun
Rencana
N (ha)
Reklamasi
Tahun N
11=(4+6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+8+10)
1 Pengelolaan kualitas air laut
(mis: analisis kualitas air laut,
pengelolaan kualitas air laut, dll)
Penanggulangan terhadap abrasi
2 dan/atau pendangkalan pantai
(mis: pembuatan bangunan
pencegah abrasi pantai, dll)
Perlindungan keanekaragaman
3 hayati
(mis: pembuatan atau
pemasangan fish shelter,
transplantasi terumbu karang, dll)
Keterangan:
- 831 -
Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Hasil Uji
No. Parameter Satuan Baku Mutu
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
1 Parameter 1
...
Pnjelasan Matrik:
Matrik 6. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Pemantauan Kualitas Air Laut (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)
Hasil Uji
1 Parameter 1
...
- 832 -
Hasil Uji
Parameter Indeks Keanekaragaman
Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
1 Biota 1
...
Penjelasan Matrik:
- 833 -
Matrik 7. Realisasi Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
penunjang eksplorasi (jika ada)
b. Penataan lahan
1) Penanaman
2) Pemeliharaan (pemupukan,
penyiangan, penyulaman, dll)
d. Pengelolaan Kualitas Kualitas Air
e. Pekerjaan sipil seperti pembuatan

dam/kolam pengendap &
- 834 -
Maintenance kolam pengendap

Penjelasan matrik:
- 835 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana Tahun N Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
Satuan Triwulan Triwulan Triwulan

Triwulan I Total
(Buah/ II III IV
Program dan Biaya Biaya
Kegiatan
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Program (IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
/Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye

d.
Lintas Tambang

e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
- 836 -
h. Pelaporan

i.
darurat

j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus

e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h. Diagnosis dan pemeriksaan

- 837 -
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan

m.
P3K

e.
kerja
i.
lingkungan kerja
- 838 -


c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan

1.
pertambangan

2.

TOTAL
- 839 -
Penjelasan matrik:
- 840 -
DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA

TRIWULAN : ... TAHUN : ...
PT ...
Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi
Pengawas Operasional Utama

Pengawas Operasional Madya
Rigger dan Operator Pesawat

Petugas Industrial Hygiene
Petugas P3K, Tim Tanggap
Petugas Proteksi Radiasi

Juru Ledak dan Petugas
Dokter, Juru Rawat dan
Geologi dan Eksplorasi

Perencanaan Tambang
Pengawas Operasional
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Bahan Peledak
Perusahaan
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Pertambangan (1),
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV.
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 841 -
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN *)

NO PROGRAM KETERANGAN
1 RENCANA PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pengelolaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
2 PELAKSANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Pelaksanaan Ergonomis : Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja : Penjelasan Detail
3 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN KERJA
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang : Penjelasan Detail
b. Higienis dan Sanitasi : Penjelasan Detail
c. Ergonomis : Penjelasan Detail
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja
pertambangan selama tahun berjalan.
- 842 -
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *)
1 Pengendalian Lingkungan Kerja
a. Debu : Penjelasan Detail
b. Kebisingan : Penjelasan Detail
c. Getaran : Penjelasan Detail
d. Pencahayaan : Penjelasan Detail
e. Kualitas dan Kuantitas Udara Kerja : Penjelasan Detail
f. Radiasi : Penjelasan Detail
g. Bahan Kimia : Penjelasan Detail
h. Faktor Biologi : Penjelasan Detail
i. Kebersihan : Penjelasan Detail
2 Pemantauan Lingkungan Kerja
3 Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan Kerja
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
- 843 -
Matrik 9a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. DAFTAR STANDAR YANG DIGUNAKAN

SNI*) Standar Internasional**))
No Realisasi Realisasi
Rencana Tahun Ke-N Rencana Tahun Ke-N
Triwulan … Triwulan …
1
2
3
…
Keterangan:
*) Standar Nasional Indonesia yang telah diterapkan
**) Standar Internasional atau Standar dari Negara lain yang diterapkan
No
Rencana Tahun Ke-N Realisasi Triwulan …
1
2
3
…
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar

Jumlah
No SOP*)
1 Eksplorasi
2 Konstruksi Pertambangan
3 Pengangkutan
4 Lingkungan Pertambangan
5 Pascatambang Dan Reklamasi
6 Penambangan
7 Pengolahan Dan Pemurnian
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 844 -
Matrik 9b. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Perizinan
(Rp) Operasional
Nama IUJP Investas
i (Rp)
n Jasa Jasa Bidan Surat
Non Inti Masa Realisas Asing
No. Tgl Tgl g Nilai Negar Nasiona Pengesahan
Kontra i Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usah (Rp) a l Jabata Tangga
k (Rp) Jumlah Nomor
a n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
Keterangan Pengisian Kolom Realisasi Penggunaan Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N:
1. Perusahaan : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK;
- 845 -
10. Realisasi : realisasi nilai kontrak tahun ke-N triwulan ...;

tahun berjalan;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir
periode pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana
perusahaan tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan;
20. Jabatan : realisasi jenis jabatan tenaga kerja asing yang digunakan;
21. Jumlah : realisasi jumlah tenaga kerja asing yang digunakan;

22. Nama : realisasi nama penanggung jawab operasional yang digunakan;
- 846 -
Matrik 10. Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N Triwulan ….
PERIZIN PERIZIN
AN TKA AN TKA
N0.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 847 -
Penjelasan matrik:
1. Struktur Organisasi (bagan struktur organisasi sebagaimana tercantum dalam Bab I Pendahuluan);
2. Tabel Komitmen penggantian TKA dan TKI serta program transfer teknologi dan keahlian;
3. Akta perusahaan (dengan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Bab I Pendahuluan);
4. Uraian kerja jabatan untuk RPTKA/TKA dalam struktur organisasi pada angka 1; dan
- 848 -
Matrik 11. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N Triwulan …
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 849 -
Matrik 12. Laporan Neraca Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
(Rp/US$)
RENCANA REALISASI TAHUN (N)

URAIAN
TAHUN (N) TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Penjelasan Matrik:
2. Cut-off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 850 -

(Rp/US$)

NO URAIAN SATUAN
TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan tonase
Harga Jual/Ton
A Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban) lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi/laba selisih kurs, bersih
Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
I Laba Bersih
- 851 -
(Rp/US$)
Total %
REALISASI TAHUN (N)
RENCANA Realisa Realisa
URAIAN TAHUN si si
(N) TRI. TRI. Tahun Tahun
TRI. I TRI. II
III IV N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan
Kas yg Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas
yg berhubungan dng Operasi:
Pengurangan (Penambahan) Biaya dibayar di
-
muka
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih
-
harus dibayar
-
diterima dimuka
Pengurangan (Penambahan) Kewajiban lancar
-
lainnnya
Arus kas netto yang digunakan untuk kegiatan
Operasi
Arus Kas dalam aktivitas Investasi
aktivitas Investasi
Arus Kas dalam aktivitas Pendanaan
Penambahan (Pengurangan) Hutang Pemegang
- Saham
Penambahan (Pengurangan) Hutang lain-lain
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) netto kas dan Bank
Kas dan Bank Awal Tahun
Kas dan Bank Akhir Tahun
Penjelasan matrik:
1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 852 -
Matrik 15. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)
REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (N) KENDALA HAMBATAN
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES INVESTASI INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
Internal) Eksternal)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 = 3/1 15 = 4/1
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
1. Bangunan: Seluruh investasi yang dilakukan untuk semua bangunan fisik
2. Prasarana: Kegiatan investasi untuk pembangunan jalan, pelabuhan, dan semua infrastruktur pendukung
3. Mesin: Kegiatan investasi untuk permesinan di pabrik, plant, conveyor, dsb
4. Peralatan: Kegiatan investasi untuk semua alat berat yang bergerak, truk, dsb
5. Kapal: Kegiatan investasi pada transportasi air
6. Kendaraan & Angkutan: Kegiatan investasi pada transportasi di darat, LV, dsb
7. Alat-alat & Perabotan: Investasi untuk office equipment, furnitur, dsb
8. Eksplorasi: Seluruh investasi untuk kegiatan eksplorasi
9. Aktiva tidak berwujud: Investasi untuk biaya perizinan, IPPKH, Biaya pembebasan lahan, dan semua pengeluaran perizinan yang
berdampak langsung pada kegiatan produksi, dsb
10. Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 853 -
(Rp/US$)
REALISASI TAHUN (N) Total % Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN Realisasi
TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV Tahun N
Tahun N
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 854 -
Matrik 17. Iuran Tetap
LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP*)
PERHITUNGAN IURAN TETAP PT ...

PROVINSI : ...
LUAS WILAYAH : ...
KABUPATEN : ... (... Ha)
DASAR : SK (Nomer SK, Tgl, Tahap Kegiatan, TMT, luas wilayah terakhir)
: ...
: ...
KOMODITAS
Tahapan No Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda Denda(Max Total Tanggal NTPN Sisa Keterangan
SK Tempo (Ha) (%) (Bulan) 24 Bulan) PNBP Bayar PNBP
Terutang Terutang
KP PU**)
KP Eksplorasi**)
Jumlah kurang (lebih bayar) berdasarkan PP 45 Tahun 2003
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau
IUPK
**) Untuk pemegang IUP atau IUPK yang diterbitkan tahun 2009
- 855 -
VIID. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

status dan kegunaan lahan dan lain-
lain

1

berisi rencana dan realisasi kegiatan
RKAB TRIWULAN I/II/III/IV
eksplorasi pada tahun N Triwulan ….
TAHUN N
2.1.1. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Triwulan
I/II/III/IV Tahun
N

Sumber Daya
matrik 3
dan Cadangan *)
2.2. Perlindungan
Lingkungan
- 856 -
2.2.1. Kegiatan
Pemantauan matrik 4
Lingkungan

Lingkungan matrik 5
2.2.3. Biaya
Pemantauan matrik 6
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Rencana dan Realisasi format 2.3 disusun sesuai dengan matrik

Program dan Biaya 7
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N
2.4. Usaha Jasa

Pertambangan
2.4.1. Standarisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan
matrik 8a

Pengembangan Sumber
Daya Manusia
2.5.1 Penggunaan format 2.5.1. disusun sesuai dengan

IUP/IUPK
2.5.2 Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan

Kerja matrik 10
2.6. Keuangan dan

Penerimaan Negara
- 857 -
2.6.1 Keuangan format 2.6.1. disusun dengan matrik

11, 12, 13, dan 14

1. Peta lokasi sumur/parit uji dan dan informatif menggambarkan keadaan

pengeboran yang sebenarnya.

uji, penampang bor.

I/II/III/IV

I/II/III/IV


keterangan:

- 858 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK

Kawasan

Luas ha


Kawasan Hutan
2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
*) hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan lain
**) hutan Lindung
- 859 -
***) hutan Produksi (Terbatas, Tetap, Konversi)

****) luas area di luar Wilayah IUP/IUPK yang digunakan atas seizing
*****) jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan nomor
- 860 -

LOKASI SATUAN TAHUN N TRIWULAN … TRIWULAN …
KEGIATAN (Rp/$ per
Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Studi Indraja
Blok/Prospek
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi ha
Survei Geofisika **) ha
Survei Geokimia ha/jumlah
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
Pengeboran Coring
- Jumlah Titik
- 861 -
- Total Kedalaman m
Kegiatan teknis dan

non teknis yang
terkait kegiatan
eksplorasi **)
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman conto ke luar negeri
secara khusus
**) Apabila dilakukan dan kegiatan teknis dan non teknis harus dirinci per kegiatan
- 862 -
A. Sumber Daya
Sumber Daya *)
Nama Jenis Tereka Tertunjuk Terukur Luas
No. Blok/ Material Keterangan
(Ha)
Prospek *) Kadar **) Kadar **) Kadar **)
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
1
...
Total
B. Cadangan
Keterangan
Cadangan**) Luas (Ha)
Nama
Jenis Terkira Terbukti
No. Blok/
Material
Prospek
*) Kadar **) Tonase Kadar **)
Tonase
1
...
Total
Penjelasan matrik:
Keterangan:
- 863 -
Matrik 4. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per
I.
triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan matrik:
- 864 -

Hasil Uji
1 Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
Pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 865 -
Rencana dan Realisasi Tahun N (IDR)/(USD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Penataan lahan
1) Penanaman

- 866 -

Penjelasan matrik:
- 867 -

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Satuan
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i. Tim dan simulasi tanggap darurat

j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol

- 868 -
e. Pengelolaan hiegienis dan sanitasi
Pengelolaan makanan/minuman,
g.
dan gizi pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m. Penyediaan Obat-obatan dan P3K
e. Pengendalian kualitas udara kerja

Pengelolaan kebersihan lingkungan
i.
kerja
- 869 -

(SMKP Minerba)

Pengelolaan (perawatan dan perbaikan)
2.
Pengujian kelayakan pengunaan sarana,
3. prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 870 -

PT ...
Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi




Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Pertambangan (1),
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
...
Jumlah
Keterangan :
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
3. Perusahaan Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
5. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 871 -
PENGELOLAAN KESEHATAN KERJA PERTAMBANGAN*)
Penjelasan matrik:
- 872 -
PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN*)

Penjelasan Matrik:
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan
selama tahun berjalan.
- 873 -

SNI *) Standar Internasional **)
No Realisasi Rencana Realisasi
Rencana Tahun Ke-N
Triwulan … Tahun Ke-N Triwulan …
1
2
3
dst
…
Keterangan:
No
1
2
3
dst
…
Keterangan:

Jumlah
No SOP *)
1 Eksplorasi
3 Pengangkutan
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 874 -

Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama
IUJP Investasi
(Rp)
Jasa Jasa
Non Inti Reali Asing Surat Pengesahan
sasi Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
(Rp) Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
2. Jasa Non Inti
- 875 -
tahun berjalan;
periode pelaporan;
- 876 -
Matrik 9. Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRIWULAN ….
KUALIFIKASI
KUALIFIKASI PERIZINAN PERIZINA
JUMLAH TENAGA KERJA JUMLAH TENAGA KERJA TENAGA
TENAGA KERJA TKA N TKA
KLASIFIKASI KERJA
N0.
JUMLAH JUMLAH
NON TKA JENJANG (RPTKA) LOK NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI TKI
LOKAL PENDIDIKAN) AL LOKAL PENDIDIKAN)
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Penjelasan matrik:
- 877 -
Jumlah
Peserta
1.
...
Total
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN N TRIWULAN ….
Jumlah
Peserta
1.
...
Total
- 878 -
Matrik 11. Laporan Neraca Keuangan Mineral (Realisasi Keuangan

Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))

URAIAN
TAHUN (N) TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
penutupan tambang
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun (N)
- 879 -
Matrik 12. Laporan Laba Rugi Mineral

(Rp/US$)
NO URAIAN SATUAN
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan
Harga Jual/ton
A Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beban) lain-lain:
Beban bunga
Pendapatan bunga
Beban lain-lain
Rugi/laba selisih kurs, bersih
I Laba Bersih
- 880 -
Matrik 13. Laporan Arus Kas Mineral
(Rp/US$)
Total %
REALISASI TAHUN (N)
URAIAN TAHUN si si
(N) TRI. TRI. Tahun Tahun
TRI. I TRI. II
III IV N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5
- Penyusutan
- Amortisasi
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan (penambahan) Modal Kerja non kas
yg berhubungan dengan Operasi:
-
muka
-
harus dibayar
-
diterima dimuka
-
lainnnya
Arus kas netto digunakan untuk Aktivitas
Operasi
aktivitas Investasi
- Saham
Pembayaran Deviden
Aktivitas Pendanaan
Penjelasan matrik:
1. pos-pos rekening disesuaikan dengan kondisi perusahan
2. cut off realisasi sampai dengan September tahun N-1
- 881 -
Matrik 15. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (n)

(Rp/US$)
REALISASI INVESTASI TIAP BULAN TAHUN (n) KENDALA HAMBATAN

DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (n)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 882 -
Matrik 15. Penerimaan Negara Mineral
(Rp/US$)
RENCANA Realisasi
NO URAIAN TRI. TRI. Realisasi
TAHUN (N) TRI. I TRI. II Tahun N
III IV Tahun N
7 =6/1
PENERIMAAN NEGARA 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 883 -

LAPORAN PERHITUNGAN IURAN TETAP *)

PROVINSI : ...
LUAS WILAYAH : ...
KOMODITAS : ...
Tahapan No Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda(Bulan) Denda(Max Total Tanggal NTPN Sisa PNBP Keterangan
SK Tempo (Ha) (%) 24 Bulan) PNBP Bayar Terutang
Terutang
KP PU**)
KP
Eksplorasi**)
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
Keterangan:
*) Matriks diisi pada periode triwulan sesuai dengan jatuh tempo pembayaran iuran tetap masing-masing pemegang IUP atau IUPK
- 884 -
VIIE. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

saham, struktur organisasi dan status
dan kegunaan lahan dan lain-lain

1
BAB II RENCANA DAN REALISASI berisi rencana dan realisasi kegiatan

TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN eksplorasi pada tahun N Triwulan ….
N
2.1.1. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Triwulan
I/II/III/IV Tahun
N

Sumber daya matrik 3
- 885 -
dan Cadangan *)
2.2. Perlindungan
Lingkungan

Pemantauan
Lingkungan

Lingkungan matrik 5

Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
Rencana dan Realisasi format 2.3 disusun dengan matrik 7

Program dan Biaya
Keselamatan
Pertambangan Triwulan
I/II/III/IV

Pengembangan Sumber
Daya Manusia
Penggunaan Tenaga format 2.4 disusun sesuai dengan matrik

Kerja IUP/IUPK 8
2.5. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.5.1 Keuangan format 2.5.1. disusun dengan matrik 9,

10, dan 11

- 886 -
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta topografi hasil penelitian
2. Peta geologi dan sebaran bijih hasil

penelitian.
3. Peta lokasi percontoan.
4. Daftar hasil analisa conto.

Peta-peta yang dibuat harus representatif
5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Triwulan dan informatif menggambarkan keadaan
I/II/III/IV yang sebenarnya.
I/II/III/IV


keterangan:

- 887 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK

Kawasan

Luas ha

9.
Kawasan Hutan
2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
- 888 -
- 889 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
LOKASI KEGIATAN SATUAN BIAYA/SATUA RENCANA TAHUN (N) REALISASI KUMULATIF SAMPAI
KEGIATAN N (Rp/$ per TRIWULAN … DENGAN TRIWULAN …
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Blok/Pit Pemetaan
- Topografi/Batimetri ha
- Geologi ha
Penyelidikan Lainnya*
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) jika dilakukan
- 890 -
A. Sumber Daya
Sumber Daya

No. Keterangan
Blok/ Luas (Ha)
Prospek Volume Tonase Volume Tonase Volume Tonase
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
N
Total
B. Cadangan
Cadangan
Nama Terkira Terbukti

No. Keterangan
Blok/ Luas (Ha)
(m3) (ton) (m3) (ton)
N
Total
Penjelasan matrik:
- 891 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan (per berapa kali per

I.
triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
Penjelasan Matrik:
- 892 -
Matrik 5. Hasil Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV Tahun N

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
...
Penjelasan Matrik:
- 893 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Penataan lahan
1) Penanaman


- 894 -

Penjelasan matrik:
- 895 -

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
Satuan
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A.
Pertambangan
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan dan
d.
a.
awal
b.
berkala
Diagnosis dan
c. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
d. Pelaporan
- 896 -
e.
dan P3K
b.
lingkungan kerja
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
TOTAL
Penjelasan Matrik:
Tahun 2010.
- 897 -

PT ... Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi
Pengawas Operasional Pertama




Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Perusahaan
Angkat dan Angkut

Petugas Ventilasi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Pertambangan (1),
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
No Kontraktor (2)
dan Sub-
Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Penjelasan Matrik:
- 898 -

Keterangan:
- 899 -
Keterangan:
selama tahun berjalan
- 900 -
Matrik 8. Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun N
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRIWULAN ….
PERIZIN PERIZIN
AN TKA AN TKA
N0.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 901 -
Penjelasan matrik:
- 902 -
Matrik 9. Laporan Neraca Keuangan Mineral Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

URAIAN TAHUN
TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV
(N)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Tidak Lancar
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
EKUITAS
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-1
- 903 -
Matrik 10. Laporan Laba Rugi Mineral
(Rp/US$)

NO URAIAN SATUAN
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan
Harga Jual/ton
A Penjualan
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
F Laba Operasi
I Laba Bersih
- 904 -
(Rp/US$)

DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Investasi
10
Usaha Jasa 10. 10.
Keterangan:
- 905 -
PKP2B, dan IUP
- 906 -
Matrik 12. Penerimaan Negara Mineral
(Rp/US$)
REALISASI TAHUN (N) % Total
Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN TRI. TRI. TRI. Realisasi
TAHUN TRI. I Tahun N
II III IV Tahun N
(N)
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
Penjelasan Matrik:
Cut off realisasi sampai dengan September Tahun N-
- 907 -


PROVINSI : ...
LUAS WILAYAH : ...
KABUPATEN : ... (...Ha)
KOMODITAS : ...
Tahapan No Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda(Bulan) Denda(Max Total Tanggal NTPN Sisa Keterangan
SK Tempo (Ha) (%) 24 Bulan) PNBP Bayar PNBP
Terutang Terutang
KP PU **)
KP
Eksplorasi
**)
IUP
Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi
- 908 -
Keterangan:
- 909 -
VIIF. FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS BATUBARA
FORMAT KETERANGAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

saham, struktur organisasi dan status
dan kegunaan lahan dan lain-lain

1
BAB II RENCANA DAN REALISASI berisi rencana dan realisasi kegiatan

RKAB TRIWULAN I/II/III/IV eksplorasi pada tahun N Triwulan …
TAHUN N
2.1.1. Rencana dan

Realisasi
Kegiatan
Eksplorasi
Triwulan
I/II/III/IV Tahun
N

Sumberdaya dan matrik 3
Cadangan*)
2.2. Perlindungan
- 910 -
Lingkungan

Pemantauan
Lingkungan
(Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi
Lahan)

Lingkungan matrik 5
2.2.3. Biaya format 2.2.3 disusun sesuai dengan

Pemantauan
Lingkungan
2.3. Keselamatan
Pertambangan
2.3.1. Realisasi format 2.3.1. disusun sesuai dengan

Program dan matrik 7a
Biaya
Keselamatan
Pertambangan
Triwulan
I/II/III/IV Tahun
N
2.3.2. Standardisasi
dan Usaha Jasa
Pertambangan

matrik 8a

- 911 -

Pengembangan Sumber
Daya Manusia
2.4.1. Penggunaan format 2.5.1. disusun sesuai dengan

IUP/IUPK
2.4.2. Pelatihan Tenaga format 2.5.2. disusun sesuai dengan

Kerja matrik 10
2.5. Keuangan dan

Penerimaan Negara
2.5.1 Keuangan format 2.6.1. disusun dengan matrik 11,

12, 13, 15, 16

Negara matrik 14
2.6. Iuran Tetap format 2.6.3 disusun sesuai dengan

matrik 17
2.6.1. Hasil analisa Peta-peta yang dibuat harus representatif

laboratorium dan informatif menggambarkan keadaan
pemantauan yang sebenarnya dengan skala minimal
lingkungan. 1:10.000
LAMPIRAN-LAMPIRAN

pengeboran

uji, penampang bor.
4. Tabel daftar tenaga kerja.

I/II/III/IV Peta Realisasi Reklamasi

- 912 -
keterangan:

- 913 -
Matrik 1. Legalitas
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. Kode WIUP/WIUPK
3. Komoditas Batubara

Kawasan

Luas ha


Kawasan Hutan
2. … : … %

Pengurus 1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
**) Hutan Lindung
- 914 -
*****) Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan agar mencantumkan
- 915 -

LOKASI SATUAN TAHUN N TRIWULAN … TRIWULAN …
KEGIATAN (Rp/$ per
Satuan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Blok/Prospek Studi Indraja ha
Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi Lokal ha
Sumur Uji
Parit Uji
Pengeboran Open
Hole
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
Pengeboran
Coring
- Jumlah Titik
- Total Kedalaman m
- Spasi
Pengeboran m
- 916 -
Geofisika Logging
(sewa) bulan
Lain-lain terkait
**)
kegiatan eksplorasi
Penjelasan matrik:
Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar negeri
secara khusus
**) apabila dilakukan
- 917 -
Matrik 3. Hasil Estimasi Sumberdaya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

A. Sumber Daya
Sumberdaya Kualitas
Nama Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
Prospek (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
B. Cadangan
Cadangan Kualitas
Batuan
Nama Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg)(%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
Penjelasan matrik:
- 918 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pengelolaan lingkungan (per berapa kali

I
per triwulan)
a. Pemberian kapur
b. Pemberian tawas
a. Pemupukan
b. Penyimpanan

- 919 -
(pengumpul limbah B3 yang berizin)
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
4. Limbah B3
Penjelasan Matrik:
- 920 -
Baku Mutu Hasil Uji

(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling …
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 dst…
Keterangan:
Agar menyebutkan acuan peraturan perundangan baku mutu lingkungan yang digunakan
- 921 -
Biaya Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (IDR)/(USD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Penataan lahan
1) Penanaman


- 922 -

Penjelasan matrik:
- 923 -

Triwulan Triwulan Triwulan
Satuan Triwulan I Total
II III IV
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j. Pencegahan dan Penyelidikan
- 924 -
Kecelakaan
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 925 -
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
- 926 -

TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 927 -
DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA *)

PT ...
Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi
Juru Ledak dan Petugas Bahan




Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Perusahaan
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
Jumlah
Penjelasan Matrik:
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
Jasa Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan batubara.
- 928 -

No Program Keterangan
1 Rencana Pengelolaan Kesehatan Kerja
2 Pelaksanaan Program Kesehatan Kerja
3 Evaluasi dan Tindak Lanjut Kesehatan Kerja
Keterangan:
- 929 -
Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan
3
Kerja
Keterangan:
- 930 -
Matrik 8a. Realisasi Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N

No Realisasi Realisasi
Rencana Tahun N Rencana Tahun N
Triwulan … Triwulan …
1
2
…

No
Rencana Tahun N Realisasi Triwulan …
1
2
…
keterangan:
Jumlah
No SOP*)
Rencana Tahun N Realisasi Triwulan …
1 Eksplorasi
…
Total
keterangan:
- 931 -
Perizinan Penanggung Jawab

Operasional
Nama IUJP Investasi
Jasa (Rp)
Jasa Asing Surat Pengesahan
Non No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Realisasi
Inti Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional Nama
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) (Rp) Jabat
Jumlah Nomor Tanggal
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
2. Jasa Non Inti
- 932 -

tahun berjalan;
periode pelaporan;
24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional
- 933 -
Matrik 9. Realisasi Penggunaan Tenaga Kerja IUP/IUPK Triwulan I/II/III/IV Tahun N

PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N TRIWULAN …
PERIZIN PERIZIN
AN TKA AN TKA
N0.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
- 934 -
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
REALISASI TAHUN N
PERUSAHAAN TRIWULAN …
Jumlah
Peserta
1.
2.
...
Total
- 935 -
Matrik 11. Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N

RENCANA REALISASI TAHUN N
URAIAN
TAHUN N TRI. I TRI.II TRI.III TRI.IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Biaya yang masih harus
dibayar
Pendek
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Penyisihan uang jasa dan ganti
rugi karyawan
Panjang
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
EKUITAS
- 936 -
Matrik 12. Lanjutan Keuangan
REALISASI TAHUN N
RENCANA
NO URAIAN SATUAN TAHUN N
TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH
A Revenue
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
K Laba Usaha
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
S Pendapatan bunga
W Laba Bersih
- 937 -
Matrik 13. Lanjutan Keuangan
REALISASI TAHUN N
RENCANA
URAIAN TRI. TRI.
TAHUN N TRI. I TRI. II
III IV
menentukan Kas yg Diperoleh dr
Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program
pensiun yang melebihi
pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal
Kerja non kas yg berhubungan dng
Operasi:
-
Usaha
-
lain-lain
- Persediaan
-
Biaya dibayar di muka
-
Usaha
-
Pajak
-
Lain-lain
-
Biaya yg masih harus dibayar
-
-
Kewajiban lancar lainnnya
KEGIATAN INVESTASI
- Aktiva Tetap
- lain-lain
Investasi
KEGIATAN PEMBIAYAAN
- Deposito
- Hutang Pemegang Saham
- Afiliasi
- lain-lain
- 938 -

Pembiayaan
Kenaikan (Penurunan) tahun
Berjalan
Penjelasan matrik:
- 939 -

NO URAIAN
TAHUN N TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV TOTAL
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH
PENERIMAAN
NEGARA
940

(Rp/US$)
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Investasi
10
Usaha Jasa 10. 10.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 941 -

NO URAIAN
TAHUN N TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
C Komisi Penjualan
E Depreciation & Amortization
F Promotion & Publication
G Equipment Hire
I Konsultan
J Keuangan
L Community Development
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
II OPERATIONAL - MINE SITE

R Biaya Analisa Batubara
S Biaya Pengiriman
T Reclamation & Enviroment
U Batubara Bagian Pemerintah
V Supporting & Administration
Expenses
W Coal Purchase
X Sub Kontraktor
Sub Total (2)
III PENGELUARAN MODAL

Y Bangunan
Z Prasarana
AA Mesin
AB Peralatan
AC Kapal
AD Kendaraan & Angkutan
AE Alat-Alat & Perabotan
AF Eksplorasi
AG Aktiva Tidak Berwujud
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 942 -

PROVINSI : ...
LUAS WILAYAH : ...
KOMODITAS : ...
Tahapan No Awal Akhir Jatuh Luas Tarif Denda Pokok Denda Denda Denda(Max Total Tanggal NTPN Sisa PNBP Keterangan
SK Tempo (Ha) (%) (Bulan) 24 Bulan) PNBP Bayar Terutang
Terutang
KP PU**)
KP Eksplorasi**)
IUP Eksplorasi
IUP Operasi
Produksi

- 943 -
Keterangan:
- 944 -
VIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK
EKSPLORASI
DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG *)

PT ... Bentuk V-i
Nomor Tanggal **) Tanggal Biaya Kecelakaan Tambang ***)
Nama yang Hari
Urut dari Kecelakaan Surat Mulai Tanggal Biaya Keterangan
Mendapat Kerja Biaya
Kecelakaan Tambang Pemberitahuan Bekerja Meninggal Tidak Total (Rp) ****)
Kecelakaan Hilang Langsung
Tambang Kembali Langsung
1.
2.
3.
...

Penanggung Jawab Keteknikan dan Lingkungan,
(………………………….)
- 945 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
***) Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai triwulan terakhir
Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
****) Apabila dirawat di Rumah Sakit, diberitahukan tanggal keluarnya. Diberitahukan apabila sudah tidak dipekerjakan lagi
untuk pekerjaan tambang.
- 946 -
DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA *)

PT ...
Bentuk VI-i
Perusahaan Pertambangan **) Kontraktor ***)/Sub-Kontraktor ****) Total

Opera Penga Opera Penga Opera Adminis Penga
Bulan Administrasi Administrasi
sional was Jumlah sional was Jumlah sional trasi was Jumlah
******) ******)
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 947 -

(…)
Keterangan :
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 948 -
DAFTAR JUMLAH JAM KERJA *)

PT ...
Bentuk VII-i

Operas Penga Operasi Penga Operasi Administra Penga
Bulan Administrasi Administrasi Jumla
ional was Jumlah onal was onal si was Jumlah
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 949 -

(...)
Keterangan :
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
- 950 -
DAFTAR FREQUENCY RATE (FR) DAN SEVERITY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG *)

PT ...
Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Perusahaan Kontraktor ***)/
Total Keseluruhan
Pertambangan **) Sub-Kontraktor ****) Jumlah Hari
Jumlah Jam FR SR
Bulan Kerja Hilang
Kerja Kumulatif ******) *******)
*****)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 951 -

(…)
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
*****) Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja
FR = Jumlah korban kecelakaan x 1.000.0000 SR = Jumlah hari kerja hilang x 1.000.0000

Jumlah jam kerja kumulatif Jumlah jam kerja kumulatif
- 952 -
PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG *)

PT ...
Bentuk IX-i
Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan Tambang
Tanggal Kecelakaan
No. Kecelakaan **)
Biaya Langsung (Rp) Biaya Tidak Langsung (Rp)
Nama Ringan Jumlah
Berat
Perawatan (1a)
Shutdown (2a)
Mati
Peralatan (1b)
Peralatan (2b)
Lain-lain (1e)
Lain-lain (2c)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Kompensasi
Personil/
( Rp )
Jumlah
Jumlah
(1d)
(1c)
1.
2.
3.
Jumlah

(...)
- 953 -
Keterangan :
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pelaporan Kecelakaan ) yang di isi untuk tiap Korban.
***) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
b. Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
c. Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
d. Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
e. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
****) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
a. Biaya berhentinya aktivitas;
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan
pengganti; dan
c. Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
*****) Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 954 -
REKAPITULASI KEJADIAN BERBAHAYA *)

PT ...
Bentuk XI-i
Jumlah Kejadian Kerugian
Berbahaya Biaya Langsung (Rp) ******) Biaya Tidak Langsung (Rp) *******)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Kontraktor**
Penggantian
Pertambang
Perusahaan
Bulan
****)/ Sub-
Kontraktor
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
an ***)
Total
Januari ***)
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
- 955 -

(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) Sesuai dengan Kepmen ESDM
****) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
******) Biaya Langsung yang terdiri atas:
a. Biaya pemberian pertolongan pertama;
c. Biaya pemeriksaan kejadian baik oleh pihak internal maupun eksternal; dan
d. Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung.
******) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk menyewa peralatan pengganti; dan
- 956 -
VIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
DAFTAR PENYAKIT TENAGA KERJA *)

PT ...
Bentuk XIII-i
Jumlah
Tenaga Kerja yang Terkena
Rawat
Lama Biaya
Nama Lokasi Keterangan
No Perusahaan Kontraktor **)/ Pengobatan Pengobatan
Penyakit Kerja *****)
Pertambangan Sub-Kontraktor Jumlah Jalan Inap (hari) ****)
*) ***)
1.
2.

(………………………….)
- 957 -
Keterangan :
****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan biaya
lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya
seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 958 -
LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN BERKALA UNTUK IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK

OPERASI PRODUKSI
VIIIA. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU

IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM
Bulan … Tahun …
NO. URAIAN SATUAN ***) JANUARI PEBRUARI TOTAL
1. STOK AWAL BULAN
a. Bijih/ore/raw
Kadar
b. Produk Pengolahan
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
d. Produk Samping / Sisa

Hasil Pengolahan
Kadar
Gold In Circuit Inventory **)
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Finish Good Inventory (Gold

- 959 -
Room & Logam Mulia) **)
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Bijih/ore/raw
Kadar
3. PENGOLAHAN
a. Bijih/ore/raw yang
diolah
Kadar
b. Produk pengolahan
Kadar
c. Recovery
a. Produk Samping /Sisa

Hasil Pengolahan
Jenis
Volume
Kadar
4. PEMURNIAN
b. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan
- 960 -
pemurnian)
Kadar
c. Produk pemurnian
Kadar
d. Recovery
5. PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk
pengolahan atau Produk
Pemurnian/ Produk
Samping
Kadar
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
Pemurnian/ Produk
Samping
Kadar
b. Harga
c. Nilai Penjualan
6. STOK AKHIR BULAN
a. Bijih/ore/raw
Kadar
- 961 -
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
d. Produk Samping / Sisa

Hasil Pengolahan
Kadar
Gold In Circuit Inventory **)
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Finish Good Inventory (Gold

Room & Logam Mulia) **)
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Bagi komoditas emas dan perak.
***) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
- 962 -
Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)

DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (n)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
Investasi Usaha Jasa: Seluruh investasi yang dilakukan oleh perusahaan jasa pertambangan (inti/non inti) yang berkegiatan di KK,
PKP2B, dan IUP
- 963 -
VIIIB. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU

IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM
Bulan … Tahun …
NO. URAIAN SATUAN *) JANUARI PEBRUARI TOTAL
1. STOK AWAL BULAN
a. Raw Material
Spesifikasi
Spesifikasi
c. Produk Samping / Sisa

Hasil Pengolahan
Kadar
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Raw Material
Spesifikasi
3. PENGOLAHAN
a. Raw Material yang

diolah
Spesifikasi
Recovery
Spesifikasi
- 964 -
c. Produk Samping /Sisa

Hasil Pengolahan
Jenis
Volume
Kadar
5. PENJUALAN
EKSPOR
a. Produk pengolahan/
Produk Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Produk pengolahan/
Produk Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
6. STOK AKHIR BULAN
a. Raw material
Spesifikasi
Spesifikasi
c. Produk Samping / Sisa

Hasil Pengolahan
- 965 -
Kadar
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam.
**) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
- 966 -
VIIIC. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU

IUPK OPERASI PRODUKSI BATUAN
Bulan … Tahun …
NO. URAIAN SATUAN **) JANUARI PEBRUARI TOTAL
1. STOK AWAL BULAN
a. Raw Material
Spesifikasi
Spesifikasi
2. PENAMBANGAN
a. Pengupasan
(Over Burden)
b. Raw Material
Spesifikasi
3. PENGOLAHAN

diolah
Spesifikasi
Recovery
Spesifikasi
5. PENJUALAN
EKSPOR
- 967 -
NO. URAIAN SATUAN **) JANUARI PEBRUARI TOTAL
a. Produk pengolahan
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
6. STOK AKHIR BULAN
a. Raw material
Spesifikasi
Spesifikasi
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW,
**) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan.
- 968 -
VIIID. LAPORAN BULANAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA
PT ... Bulan ... Tahun ...
Realisai
Produksi Batubara Pit/Blok Pit/Blok ... Jumlah Sampai Saat
ini **) Keterangan
Bulan
Lokasi/Kab ... ... ...
Stok Awal (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
Penambangan
a. OB Removal (BCM)
- 969 -
b. batubara (MT)
JUMLAH
Pembelian Batubara (MT)
a. PT ...
b. PT ...
JUMLAH
Pengolahan (MT)
a. rushing
b. Washed ***)
c. Blending
d. (Tambahkan jika ada yang

lain)
JUMLAH
Pengapalan/penjualan (MT)
- 970 -
a. Domestik
b. Ekspor
c. Batubara untuk pemakaian

sendiri
d. Domestik
JUMLAH
Adjusment (MT)
Stok Akhir (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
- 971 -
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan LHV, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan
***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal)
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
Pelabuhan Pembeli Kualitas Surveyor Harga Jarak Ket

Tgl Nama Kapal Jumlah Sistem
No Lokasi TM IM TS Ash Jual Barging Nomor dan
Pengapalan Nama (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) (ton) Bongkar Muat Penjualan
(Provinsi) (%ar) (%adb) (%ar) (%ar) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tempat... , tanggal ...

Direktur PT …
(…)
- 972 -
Note :
1 Nomor Urut
2 Tanggal pengapalan batubara
3 Nama Pelabuhan
4 Lokasi Provinsi Pelabuhan
5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara
6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan
7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara
8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA
9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA
11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan
14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran
15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan
16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user)
17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice
18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada
- 973 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B
Pelabuhan Pembeli Kualitas Ket

Harga Jarak
No Lokasi Negara Tujuan TM IM TS Ash Surveyor Jual Barging Nomor dan
Pengapalan Nama (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) (ton) Penjualan
(Provinsi) (%ar) (%adb) (%adb) (%adb) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Direktur PT …
(…)
- 974 -
- 975 -
Laporan Bulanan Realisasi Pencampuran Batubara IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)

Buyer
Tipe ... Hasil Tanggal Nama Pelabuhan
No. (Negara Induk Pencampur 1 Pencampur 2
Kualitas **) Pencampuran Pengapalan Kapal Muat
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 976 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
...
Total
(Tons)
Total (%
Tons)
Keterangan:
*) Jika terdapat kegiatan blending
**) pencampur seterusnya
- 977 -
Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
Buyer
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
Harga (HPB) (HPB) (HPB) (HPB) Harga jual

jual/ HPB
Revenue
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 978 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons

jual/ HPB
Revenue
...
Keterangan:
*) jika terdapat kegiatan blending
- 979 -
Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)

DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (n)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 980 -
VIIIE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP DAN IUPK OPERASI PRODUKSI
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
Baku
Parameter HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
... **)
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
Kepala Teknik Tambang
(...)
- 981 -
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
Baku
Parameter HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi
Kepala Teknik Tambang
(...)
- 982 -
VIIIF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP
ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI
Bentuk III-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………………….......……....................
2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : ……………………………...……………………………………….................………….
3. Data Korban :
a. Nama Korban : ……………………………………………………………..................…………………...

b. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………L /P **)
c. Umur
d. Perusahaan Korban : ……………………………………………………………………..................…………...
e. Bagian/Departemen : Perusahaan Pertambangan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)

f. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………..................………...
g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f)
: ……………………………………………………………………..................…………...
- 983 -
: ………………………………………………………Tahun…..Bulan……..................
a. Hari : ………………………………………………………………………………....................
b. Tanggal
: …………………………………………………………………………….................…...
c. Lokasi
d. Jam : ………………………………………………………………………………...
e. Shift : ………………………………………………………… WIB/WITA/WIT **)

f. Saksi Kecelakaan
: …………………………………………………………………………................……...
: ………………………………………………………………………................………...
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 984 -

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……...
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 985 -
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
11. Kategori Kecelakaan : *******)
12. Penggolongan Cidera : ********)
Ringan Berat Mati

- 986 -
13. Bagian Badan Terluka : **)

14. Keadaan Luka : **)

15. Jenis Kecelakaan : **)

Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)…………. Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)………...…
- 987 -

16. Sumber Kecelakaan : **)

Pencahayaan dan
sebagainya*)………….
listrik/ tekanan)
a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……......
- 988 -

(...)
Keterangan:
****) Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****
******) 5W + 1H:
- 989 -
*******) Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :

********) Penggolongan Cidera :
a. Ringan
b. Berat yaitu:
c. Mati
- 990 -
Bentuk X-i
2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***/Kontraktor****/Sub-Kontraktor*****
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **)
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………
- 991 -

1) …………………………………………………………………………………………………........................................……………………………..
2) Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................………….
1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................…………..
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………
- 992 -
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........

(…)
Keterangan:
*) Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
****) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 993 -
VIIIG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
pelaksanaan RKAB selama Triwulan
I/II/III/IV tahuan (N);
1.2. Legalitas Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
2a, dan 2b
BAB II REALISASI TRIWULAN

I/II/III/IV TAHUN N
Kegiatan Eksplorasi 4a
Tahun N
2.1.2. Biaya Eksplorasi format 2.1.2 disusun dengan matrik
4b
2.1.3. Neraca Sumberdaya format 2.1.3 disusun dengan matrik 3
dan Cadangan

Infrastruktur dengan matrik 5
Infrastruktur
- 994 -
Format Keterangan
Overburden/Batuan
Penutup*)
dengan matrik 9
(Penambangan, 10
Pengangkutan dan
dan Pengelolaan
Geoteknik
11A
Pemurnian
dan/atau Pemurnian dan/atau pemurnian yang digunakan;
dan/atau Pemurnian dengan matrik 12A
dan/atau Pemurnian
Pengolahan/Tailing 12B
dan Mineral Ikutan
Pengolahan 10
dan/atau Pemurnian 11b
(Inventory)
Persediaan (Inventory) 13a, 13b, 13c,14a, 14b, dan 14c
- 995 -
Format Keterangan
Persediaan (Inventory) 11c
Pemantauan Lingkungan 15,16,17, dan 18
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
19 dan 20
2.7.1. Realisasi Penggunaan format 2.7.1 disusun dengan matrik
Bahan Peledak 22
Tahun N
Bahan Bakar Cair 23a
Tahun N
Bahan Berbahaya dan 23b
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Program dan Biaya 24, 24a, 24b, dan 24c.
Keselamatan
I/II/III/IV Tahun N
Pertambangan
25a
- 996 -
Format Keterangan
Pertambangan 25b
Manusia
IUP/IUPK 26a
26b
Negeri dan Belanja Barang*)
Dalam Negeri 28a
28b
Negara
29,29a,29b,29c,29d,29f, dan 29g
29e
Catatan:
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
Penambangan/Topografi dan Data yang representatif dan informatif.
2. Peta Geologi
- 997 -
Format Keterangan
(modeling ore body)
5. Peta Kemajuan Penambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) dan
6. Peta Kemajuan Penimbunan
Tanah/Batuan Penutup Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi
Dengan Cross Section dan Data
Triwulan I/II/III/IV dan Data
I/II/III/IV
10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I
- 998 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
Batas WIUP/WIUPK
7. Komoditas
10. Persetujuan Dokumen berakhir
Lingkungan (Nomor dan Tanggal) tahun:
11. Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
12. Rencana Produksi Tahun N ton
a. Tambang Komoditas & Waste
b. Pengolahan
13 Luas Wilayah Izin Operasi Kawasan Hutan (ha) Bukan Kawasan

Produksi ha
- 999 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Kawasan Hutan Untuk
17. Pemegang Saham 1. … : ….%
2. … : ….%
18. Susunan Pengurus Direksi:
1. …
2. …
Komisaris:
1. …
2. …
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,
dan lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha
pertambangan
4. Luas Project Area :
Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin
6. Kapasitas produsi per tahun :
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun
berjalan
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor

surat korespondensi dengan instansi terkait.
- 1000 -

Rencana Realisasi
Batas **) Batas
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan rencana waktu
1 Sudah/Belum *)
Tanda Batas pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
rencana
2 Kegiatan Pemasangan Tanda Sudah/Belum *)
penyampaian
Batas -
Laporan )
(jika sudah, diisi
3 Penetapan Tanda Batas Sudah/Belum *)
No. SK Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan
- 1001 -
Realisasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)
Semester I/II *)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
4 Penyampaian Laporan **) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
*) pilih yang sesuai
**) diisi waktu penyampaian Laporan

- 1002 -
Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)

KONDISI
JUMLAH BAIK RUSAK
No. JENIS TANDA BATAS HILANG KETERANGAN
Tidak Tidak
Terawat Terawat
Terawat Terawat
Keterangan:
RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan MESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda
Batas
BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Tata Cara Pemasangan Tanda Batas
TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
- 1003 -
Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*)
No. Jenis Nomor Koordinat Geografis Dokumentasi Tanggal Foto
1.1 Sudut**) XY-1
FOTO ****)
1.2 XY-5
FOTO ****)
. ...
.
.
2.1 Perapatan***) XY-1a
FOTO ****)
- 1004 -
2.2 XY-1b
FOTO ****)
. ...
.
.
Keterangan:
*) : Pilih yang sesuai
**) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
***) : Tanda Batas Perapatan yang wajib didokumentasikan minimal 1 (satu)
buah dalam setiap sisi yang dipasang Tanda Batas Perapatan.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm,
dengan resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
Catatan:
Matriks 2b. diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan Triwulan IV
- 1005 -
Matrik 3. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Tahun (N)
Sumber Daya Tahun (N) Triwulan …
Sumber Daya*)
Nama
Jenis Tereka Tertunjuk Terukur Luas
No. Blok/ Keterangan
Material (Ha)
Prospek
*) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **) Kadar **) Logam **)
Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur Tonase Unsur Unsur Unsur Unsur
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Total
Cadangan Tahun (N) Triwulan …
Cadangan**)
Nama Jenis Keterangan

Luas
No. Blok/ Material Terkira Terbukti (Ha)
Prospek *)
Kadar**) Logam**) Kadar**) Logam**)

Tonase Tonase
Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2 Unsur 1 Unsur 2
Total
- 1006 -
Keterangan:
Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfida
REKONSILIASI GRADE CONTROL, CADANGAN BIJIH DAN BIJIH DITAMBANG BAHAN GALIAN MINERAL
Tonnes Kadar1 Logam1 Kadar2 Logam2
No Data
(juta) (g/t) *) (Oz) *) (g/t) *) (Oz) *)
Declared Ore
Mined (DOM)
Grade Control
(GC)
Ore Reserve (OR)
DOM/GC %
DOM/OR %
GC/OR %
Keterangan:
DOM: realisasi penambangan bijih yang dilaporakan
*) Agar disesuaikan dengan jenis komoditas yang
dimiliki
- 1007 -
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi

Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
KUMULATIF S.D
SATUAN BIAYA/SATUAN RENCANA TAHUN (N)
LOKASI KEGIATAN KEGIATAN REALISASI TRIWULAN … TRIWULAN …
*) (Rp/$ per Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Blok/Prospek Pemetaan
- Topografi ha
- Geologi lokal ha
Survei Geokimia
Survei Geofisika
Pengeboran
- Open Hole m
- Coring m
Sumur Uji m
Parit Uji m

- 1008 -
Analisa Geoteknik sampel
Lain-lain terkait
kegiatan eksplorasi
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
- 1009 -
Matrik 4b. Biaya Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Triwulan ….
Pengembangan
Sumber Daya Verifikasi
Keterangan TOTAL
(Resources Cadangan
Development)
(Rp/US$) (Rp/US$) (Rp/US$)
(1) (2) (3) (4)
Biaya Langsung, terdiri

dari:
2. Pemetaan detil
3. dst
Biaya Tidak Langsung,

terdiri dari:
1. Gaji
2. Administrasi
3. dst
Keterangan:
(1) Kegiatan eksplorasi pengembangan dan verifikasi cadangan yang dibagi

berdasarkan biaya langsung yang berkaitan dengan kegiatan teknis dan
biaya tidak langsung yang tidak berkaitan langsung dengan kegiatan
eksplorasi
(2) Kegiatan eksplorasi yang bersifat investasi jangka panjang di luar area
penambangan untuk mengembangkan potensi sumber daya
(3) Kegiatan eksplorasi di area penambangan untuk menverifikasi jumlah/kadar
dari cadangan yang akan diproduksi
(4) = (2) + (3)
- 1010 -
Matrik 5. Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi
Triwulan Persentase
Rencana (N)
NO Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun Kumulatif Pencapaian Keterangan
(N) (%)
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
- 1011 -
Matrik 6. Rencana dan Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA DAN Bulan Bulan Bulan

LOKASI Parameter Satuan Total
REALISASI 1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Berat jenis Material Ton/m3
Metode Pemberaian
BLOK A/B/… PIT I/II/…
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
RENCANA TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
TOTAL Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
BCM
Jumlah
Ton
Metode Pemberaian
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
REALISASI TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
- 1012 -
Keterangan:
1. Satuan dalam BCM
4. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM)
JENIS BAHAN PELEDAK PEKA

PRIMER
DENSITY BAHAN PELEDAK PEKA
PRIMER (Ton/M3)
VOD BAHAN PELEDAK PEKA
PRIMER (M/S)
POWDER CHARGE (KG/M)
SPESIFIKASI
JUMLAH BAHAN PELEDAK (Kg)
POWDER FACTOR (Kg/BCM)

DIAMETER LUBANG TEMBAK
(INCH)
TIPE BATUAN
DENSITY BATUAN (TON/M3)

- 1013 -
KEKERASAN BATUAN UCS (MPA)
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
KEDALAMAN LUBANG (M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
DESAIN PENGEBORAN & PELEDAKAN
GEOMETRI INISIASI*
TEKNIK PELEDAKAN KHUSUS**
DESAIN PELEDAKAN
KONDISI LUBANG LEDAK***

LAMA PELEDAKAN TIDUR
(MALAM)
TEMPERATUR LUBANG LEDAK
2
1
…
BULAN … TAHUN (N)
REALISASI TW I/II/III/IV
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM)
JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY ROCK)

(M)
TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%, TIDAK

ADA)
GETARAN (PPV JARAK 500 M) (MM/S)

PELEDAKAN
GETARAN (PPV <100M) (MM/S)
LEDAKAN UDARA (AIR BLAST) (DBL)
FUMES LEVEL (1-5)

- 1014 -
KONDISI PASCA PELEDAKAN

DAMAGE/OVERBREAK
DOKUMENTASI DAMAGE/OVERBREAK****
HEAVE DISPLACEMENT (M)
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 80%)

(CM)
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING 20%)

(CM)
DOKUMENTASI FRAGMENTASI****
VELOCITY OF DETONATION (M/S)

PASCA PELEDAKAN
ALAT GALI
KAPASITAS ALAT GALI
LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN ATAS
LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA LAPISAN

TENGAH
Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

BAWAH
- 1015 -
(N)
Keterangan:
*) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled
Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting,
Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan …
****) Lampirkan dokumentasi yang representative
Matrik 7. Rencana dan Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Bulan
dan Lokasi TOTAL
Realisasi Bulan I Bulan II Bulan III
(1) (2) (4) (5) (6) (7)
INPIT
Rencana
Tahun (N) OUTPIT
TOTAL
Realisasi INPIT
Triwulan
I/II/III/IV
Tahun (N) OUTPIT
- 1016 -
TOTAL
INPIT
Presentase
Pencapaian
(%) OUTPIT
TOTAL
Keterangan :
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan OutPit Dump Tambang Terbuka
RENCANA TAHUN (N-1) REALISASI TAHUN (N-1) RENCANA TAHUN (N) REALISASI LUAS
LOKASI INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT VOID TAHUN (N-1) KETERANGAN
LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) (ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Keterangan:
- 1017 -
Matrik 8. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Deskripsi
Blok A Pit I
Total Total
Blok A Pit I
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Blok B Pit II
Total Total
Blok A Pit I
Presentase Pencapaian (%) Blok B Pit II
Total Total
Deskripsi
Elevasi Tambang (m) Elevasi Tambang Sesuai FS(m)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA TAHUN (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
- 1018 -
PIT I
BLOK A
PIT II
Presentase Pencapaian (%) PIT I
BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
- 1019 -
Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
TOTAL
Tahun N
WDA 1
Persentase
Pencapaian WDA 2
(%) TOTAL
Keterangan:
- 1020 -
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Tunnel/Adit/Drift (M) Shaft (M) Raise/Winze (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA TAHUN (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Presentase Pencapaian (%) BLOK B
TOTAL
Deskripsi
Rencana & Realisasi Lokasi/Blok
Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
TOTAL
BLOK A
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) BLOK B
TOTAL
BLOK A
Presentase Pencapaian (%) BLOK B
TOTAL
- 1021 -

Deskripsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
TOTAL
Tahun N
WDA 1
Persentase
WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
Jumlah dan Penamaan Blok/Pit/WDA (Waste Dump Area) disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Perusahaan
- 1022 -
Matrik 9. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
BULAN
Rencana dan Realisasi Lokasi/Blok/Pit Cut off grade TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
LOKASI/PIT II
TOTAL
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
Realisasi Triwulan BLOK B
LOKASI/PIT II
I/II/III/IV Tahun (N)
TOTAL
RECOVERY TRUCK FACTOR

PENAMBANGAN SURVEY
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
Presentase Pencapaian LOKASI/PIT I

BLOK B
(%) LOKASI/PIT II
TOTAL
- 1023 -
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
BLOK…. PIT….
KOMODITAS…..
Rencana
dan Type Jumlah
Telah Tebal/
Cadangan Kualitas/K Ditambang
Realisasi Ditambang Dimensi
Terbukti adar (Ton)
(Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Realisasi Komoditas:
Triwulan - Lapisan…..
I/II/III/IV - Urat…..
Tahun (N) - Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Presentase Komoditas:
Pencapaian - Lapisan…..
(%) - Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
- 1024 -
Keterangan:
1. Kualitas disesuaikan dengan komoditas mineral logam
2. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaa
3. Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
7. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi mineral logam sesuai dengan metode perhitungan yang
diterapkan
- 1025 -
Matrik 10. Daftar Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun
Matrik 10a Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
RASIO BAHAN
Rencana dan JUMLAH
(%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
RENCANA Alat Pembongkaran Batuan
Triwulan (Bulldozer, Continous Miner,
I/II/III/IV sebutkan…..) Batuan
Tahun N Penutup/Waste
Komoditas
…
Realisasi Alat Gali - Muat Batuan
Triwulan Penutup/Waste
- 1026 -
I/II/III/IV Alat Gali - Muat Komoditas

Tahun (N) Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
sebutkan …) Batuan
Penutup/Waste
sebutkan …) Komoditas
Komoditas
…
Persentase Alat Gali - Muat Batuan
Pencapaian Penutup/Waste
(%) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 1027 -

Komoditas
…………….
Keterangan:
Tabel peralatan yang digunakan perusahaan dan masing-masing kontraktor dibuat terpisah
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
Keterangan pengisian kolom:

Keterangan tabel:
- 1028 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor
NO
1 2 3 4
1
2
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja

Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret ... Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
RENCAN Hari Kalender Hari

A Waktu Tersedia Jam
Triwulan Total Waktu Tunda
Jam
I/II/III/I (Delay Hours)
V Libur nasional (Public
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar Jam
- 1029 -
(Refueling)
Peledakan Jam
Total Waktu tunggu
Jam
(Idle Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
REALISA
Waktu Tersedia Jam
SI Total Waktu Tunda
Triwulan Jam
(Delay Hours)
I/II/III/I Libur nasional (Public
V Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian Jam
- 1030 -
(Overshift Change)
Peledakan Jam
Total Waktu tunggu
Jam
(Idle Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
Persentas
Waktu Tersedia Jam
e
Total Waktu Tunda
Pencapai (Delay Hours)
Jam
an Libur nasional (Public
Triwulan Holiday) Jam
I/II/III/I Pergantian Gilir Kerja
V (Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
- 1031 -

Total Waktu tunggu
Jam
(Idle Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang

Rencana
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Triwulan Dimensi Sump/ Fasilitas
I/II/III/IV Penampungan Air (P x L x D)
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
REALISASI
Triwulan Luas Catchment Area Ha
- 1032 -
I/II/III/IV Tambang
Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Persentase
Debit Air m3
Pencapaian
Triwulan Penampungan Air (P x L x D)
I/II/III/IV Kapasitas Sump/Fasilitas
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
3
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang

Rencana
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret … Desember Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

RENCANA
Triwulan Jumlah Tambang, Buah
- 1033 -
I/II/III/IV Timbunan, Bendungan,

TSF, Lubang Bukaan
Tambang Bawah Tanah,
Dsb
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Triwulan Tambang Bawah Tanah,
I/II/III/IV Dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
Persentase Timbunan, Bendungan,
Pencapaian TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
2
1
(N)
……
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
PATOK GESER DANGKAL DAN
DALAM
EKSTENSOMETER
TANAH
INKLINOMETER
PERGERAKAN
LAINNYA……… (SEBUTKAN)
TOTAL STATION
TILTMETER
TILTBEAM
CRACK GAGES
PERGERAKAN
STRUKTUR SEKITAR
TITIK MONITORING, KOMBINASI
DENGAN TOTAL STATION
INKLINOMETER
STRAIN GAGES DAN LOAD CELL
- 1034 -
(PADA TEROWONGAN TIPE CUT-AND-

COVER)
PRESSURE CELL DAN NATM CELL
(PADA TEROWONGAN TIPE PERISAI)
TEROWONGAN
TAPE EKSTENSOMETER
CONVERGENCE METER
PENGAMATAN DEFORMASI
SUMUR PENGAMATAN
PIEZOMETER
TANAH
Matrik 10f. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang
PENGAMATAN
PERILAKU AIR
PEMERIKSAAN FISIK DINDING DAN/ATAU

BUKAAN TAMBANG
KATEGORI HASIL PEMANTAUAN DAN

PENGUKURAN
TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN DAN

PENGUKURAN
- 1035 -
Matrik 11. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Matrik 11a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi LAND
NO Deskripsi OVERBURDEN MINERAL
Realisasi Blok/Pit CLEARING JUMLAH
REMOVAL (Bcm) GETTING (Ton)
(Ha)
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
BIAYA
RENCANA
1 Kuantitas
TAHUN (N) LOKASI/PIT
II SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
Realisasi BIAYA
Triwulan
2 Kuantitas
I/II/III/IV LOKASI/PIT
Tahun (N) II SATUAN
BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT
I SATUAN
Presentase BIAYA
3 Pencapaian Kuantitas
LOKASI/PIT
(%) SATUAN
II
BIAYA
TOTAL BIAYA
- 1036 -
Matrik 11b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) PERSENTASE PENCAPAIAN
Hasil
NO KEGIATAN SATUAN* Hasil Total Mineral Hasil Biaya Total Mineral Biaya Total
Mineral Diolah Yield/Recovery (%) Biaya Satuan Yield/Recovery (%) pengolah Yield/Recovery (%)
pengolahan Biaya Diolah pengolahan Satuan Biaya Diolah Satuan Biaya
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
REALISASI TRIWULAN
RENCANA TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%)
I/II/III/IV TAHUN (N)
1
2
…… ………
JUMLAH
- 1037 -
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 12a. Pengolahan dan/atau Pemurnian Mineral Logam

REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV
NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n)
BULAN 1/4/7/10 BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12 Total
1 2 3 4 5 6
1 Bijih yang digiling (ton)
2 Kadar Logam A (%)*
3 Kadar Logam B (%)
4 Produksi Konsentrat (ton)
5 Kadar konsentrat (g/t)
6 Produksi Logam A (kg)
7 Produksi Logam B (kg)
REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Kadar
- 1038 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n) (MT) PENCAPAIAN (%)
NO Bulan EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC EKSPOR DOMESTIC BUYER/PEMBELI*
1
2
3
TOTAL
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)

Produk Periode Index Negara
NO Tanggal Acuan Tujuan Hubungan
Pembeli Utama/Produk Volume Harga Kutipan
Pengapalan Harga Afiliasi
Samping Harga
1 …
2 …
3
4
5
- 1039 -
……
…….
Total
Matrik 14. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1)

1 2 3 4 5 6 7
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Keterangan:
Klasifikasi stockpile berdasarkan tingkat kadar logam dalam bijih (low grade, medium grade dan high grade)
- 1040 -
PRODUK PENGOLAHAN
BULAN
NO PRODUK I PRODUK II dst ...
1 1 2 3 ...
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12

PRODUK SAMPING
BULAN
1 1 2 3 ...
Kapasitas maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan I/II/III/IV Tahun N

Uraian Kegiatan Realisas Rencan Realisas
Rencana Realisasi Rencana Rencana Realisasi
i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- 1041 -

volume)
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ke tiga (pengumpul limbah B3
yang berizin)

1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
5. Limbah B3
Catatan:
- 1042 -
Matrik 16. (Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
Rencana Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Bukaan
Lahan Dalam
Total Realisasi
Uraian Pembukaan Lahan Dokumen
(ha)
Rencana Realisas Rencan Realisa Rencan Realisa
Reklamasi Rencana Rencana Realisasi
i a si a si
Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (4+6+8+10)
2. Timbunan overburden/batuan
5. Kolam sedimen/kendali erosi
(ha)
pemurnian
b. Kolam/timbunan sisa
hasil pengolahan dan/atau
pemurnian
e. Gudang handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
- 1043 -
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
2. TOTAL adalah jumlah keseluruhan lahan yang dibuka (angka 1 s.d. 6)
- 1044 -
Matrik 17. (Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N)
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencana
Uraian Reklamasi Dokumen
Tahun N
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
11=(4+6+8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+10)
1
(backfilling) (ha)
dan/atau pemurnian
pengendali erosi
- 1045 -
dan/atau pemurnian
pengendali erosi
4
(outpit)
Keterangan:
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
- 1046 -
Matrik 18 Realisasi Kegiatan Pemantauan dan Pemantauan Lingkungan Kegiatan Pertambangan di Laut atau Pesisir Pantai
Rencana
Kegiatan
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total Realisasi
Uraian Kegiatan Dokumen
Tahun N (ha)
Rencana
Reklamasi
Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(4+6+8+10)
1 Pengelolaan kualitas air laut
(mis: analisis kualitas air laut,

pengelolaan kualitas air laut, dll)
Penanggulangan terhadap abrasi

2 dan/atau pendangkalan pantai
(mis: pembuatan bangunan

pencegah abrasi pantai, dll)
Perlindungan keanekaragaman
3 hayati
(mis: pembuatan atau pemasangan

fish shelter, transplantasi terumbu
karang, dll)
Keterangan:
- 1047 -
Matrik 19. Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Baku Mutu Hasil Uji
Lingkungan (BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
- 1048 -
Baku Mutu Hasil Uji
Tri. Tri. Tri. Tri. Tri. Tri.
I Tri. II Tri. III Tri. IV I Tri. II Tri. III Tri. IV I II III IV
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
- 1049 -
Matrik 20. Hasil Pemantauan Lingkungan di Laut Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Pemantauan Kualitas Air Laut (Titik Pemantauan dan Titik Penaatan)

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Hasil Uji
No. Parameter Indeks Keanekaragaman
Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
1 Biota 1
2 Biota 2
3 Biota 3
4 Biota 4
5 dst.
Keterangan:
- 1050 -

Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
i a i a i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ada)
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
penyulaman, dll)
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
air asam tambang
kolam pengendap
- 1051 -
ada)
kerja)
Keterangan:
- 1052 -
Matrik 22. Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Triwulan I/II/III/IV Tahun N
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK*)

PT ...
Bentuk IV-i
Persediaan
NO Jenis Bahan Peledak Pemakaian Sisa Triwulan Ini Keterangan
Sisa Triwulan Sebelumnya Penerimaan
1 2 3 4 5 6
1 -
-
Jumlah
2 -
-
Jumlah
3 -
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
-
- 1053 -
5 -
-
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Jenis Bahan Peledak dan Keterangan disebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor, ukuran jenis detonator dan
dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan lain yang diperlukan.
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 7 (tujuh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
- 1054 -
Matrik 23a. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR*

PT ........................................
No. IZIN TANGKI BBC : ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L
: ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L
: ... Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L Bentuk XIV-i
PERSEDIAAN SISA
JUMLAH
SISA TRIWULAN PENERIMAA TRIWULAN KETERANG
No. JENIS BAHAN BAKAR JUMLAH PEMAKAIAN
LALU N INI AN
(Liter) (Liter) (Liter) (Liter) (Liter)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SOLAR (FUEL DIESEL)
2 BENSIN/GASOLINE
3 MINYAK PELUMAS
BAHAN BAKAR NABATI
4
(BIOFUEL)
5 AVTUR
BAHAN BAKAR CAIR
6
LAINNYA
1. …
- 1055 -
2. ...
7 JUMLAH
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
1. 1 barrel : 158,9873 Liter
2. 1 gallon : 3,7854 Liter
3. 1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
- 1056 -
Matrik 23b. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PT ...
PERSEDIAAN
JENIS BAHAN SISA JUMLAH SISA
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGAN
BERACUN LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1057 -
Rencana Tahun
Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
Satua N
n Triwulan Triwulan
(Buah Triwulan I Triwulan II Total
III IV
Program dan Biaya /
Biaya
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Kegiat Progra
(IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
an m
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
- 1058 -

j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 1059 -
e.
kerja
i.
lingkungan kerja
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
3.
- 1060 -
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 1061 -

Bentuk XII-i
PT ...
Jenis Kompetensi
Darurat dan Pemadan Kebakaran





Perencanaan Tambang
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan:
(1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
(2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan
(3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
(4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1062 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan
kerja pertambangan selama tahun berjalan.
- 1063 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV
yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja
- 1064 -

No Rencana Tahun Realisasi Rencana Tahun Realisasi

Ke-N Triwulan … Ke-N Triwulan …
Keterangan:
No
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi Kerja
Jumlah
No SOP*
1 Eksplorasi
3 Pengangkutan
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 1065 -
Perizinan
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Investa
Jasa si (Rp) Surat
n Jasa Bidan Realisa Asing
Masa Pengesahan
Non No. Tgl Tgl g Nilai si Negar Daera Nasiona Nasiona
Inti Izin Terbit Berakhir Usah (Rp) a h l l
a (Rp) Nomor
n h l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
2. Jasa Non Inti
- 1066 -

berjalan;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode
pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan
tersebut beroperasi pada akhir periode pelaporan;

- 1067 -
Matrik 26. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 26a. Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN N REALISASI TAHUN N Triwulan …
PERIZIN PERIZIN
AN TKA AN TKA
N0.
JUMLAH JUMLAH
LOKAL TKI LOKAL TKI
1. MANAJEMEN
2. PROFESIONAL
3. TEKNISI
4. ADMINISTRASI
5. TERAMPIL
6. TIDAK
TERAMPIL
TOTAL
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
- 1068 -

Matrik 26b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
REALISASI TRIWULAN
Jumlah Biaya Jumlah
Peserta Pelatihan Peserta
1
2
dst.
Total
- 1069 -
Matrik 27. Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Pembiayaan Ukuran

Rincian Waktu Rencana
Lokasi Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan Kendala Yang Penyelesaian
No Program Utama PPM Tahunan Kegiatan PPM Pelaksanaan Pembiayaan
Kegiatan Jumlah Persentase Capaian dihadapi Masalah
Tahunan PPM Tahunan Tahunan (satuan)
(Rp/USD) (%) (%)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
dan Keahlian Dasar
Pendidikan
Masyarakat
2 Kesehatan
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
Kesehatan
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
dan menengah
- 1070 -
Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Pembiayaan Ukuran Kendala Yang Penyelesaian
No Program Utama PPM Tahunan
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan dihadapi Masalah
c) Pemberian kesempatan kepada Tahunan PPM Tahunan Tahunan
berpartisipasi dalam pengembangan
usaha kecil dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
kemandirian PPM
menunjang PPM
Keterangan :
1. Dirinci kemandirian ekonominya
2. Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
3. Laporan kegiatan forum masyarakatnya
4. Laporan infrastruktur
- 1071 -
Matrik 28a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan
Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I
II III IV
Nama
NO Produsen /
Barang Barang Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Telp
Supplier
Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/R
nt ture p) nt ture p) nt ture Rp) nt ture Rp) nt ture p)
TOTAL
- 1072 -
Matrik 28b. Realisasi Belanja Barang Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Rencana tahun (N) Realisasi Triwulan I Tahun (N) Realisasi Triwulan II Tahun (N) Realisasi Triwulan III Tahun (N) Realisasi Triwulan IV Tahun (N)
Dome Dome Dome Domesti Dome

Impor Total Impor Total %Triwulan I Impor Total %Triwulan II Impor Total %Triwulan III Impor Total %Triwulan IV
KATEGORI stik stik stik k stik
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ Domesti (Rp/ (Rp/USD (Rp/ Domest Impo (Rp/USD (Rp/ (Rp/ Domesti Im (Rp/ (Rp/ (Rp/US
Impor Domestik Impor
USD) USD) USD) USD) USD) USD) k USD) ) USD) ik r ) USD) USD) k por USD) USD) D)
A Heavy Equipment
Land Transport
B Equipment
Water Transport
C Equipment
E Communication
Land Survey &
F Recoinassance
H Sampling & Lab
Utilities, Furniture &
K Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Medical: Healthy &
O Safety
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1073 -
Matriks 29. Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

ASUMSI KEUANGAN
TAHUN (N)
Total Realisasi Tahun
Triwulan (N) % Total Realisasi
KETERANGAN RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III
IV Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
Cut Off Grade
…
- 1074 -

REALISASI TAHUN (N)

RENCANA
URAIAN
TAHUN (N)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
karyawan
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
1075

REALISASI TAHUN (N) % JUMLAH
REALISASI
RENCANA TAHUN (N)
NO URAIAN SATUAN
TAHUN (N) TRI. I TRI. II TRI. III TRI. IV JUMLAH TERHADAP
RENCANA
TAHUN (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan
Harga Jual
A Revenue
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Eksplorasi
Beban Penjualan
Beban Umum
Biaya Transportasi
F Laba Usaha
G Pendapatan/(beban) lain-lain:
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Biaya lain-lain
Beban bunga
Rugi selisih kurs, bersih
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan/(beban) lain-
1076
lain
I Biaya Pajak Penghasilan
J Laba Bersih
HARGA POKOK PENJUALAN
TAHUN (N) TOTAL % TOTAL

NO URAIAN REALISASI REALISASI Realisasi REALISASI REALISASI REALISASI
RENCANA TAHUN (N) TAHUN (N)
TW I TW II TW III TW IV
HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Biaya Kontraktor
3 Biaya Bahan Bakar
Biaya Pemeliharaan dan Suku
4 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya
5 Terkait Produksi)
6 Konsultan
Biaya Pengolahan dan
7 Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
1077
REALISASI TAHUN (N) Total %

URAIAN TAHUN si si
TRI. TRI.
(N) TRI. I TRI. II Tahun Tahun
III IV
N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5

- Penyusutan
- Amortisasi

melebihi pembayaran
- Lain-lain

berhubungan dng Operasi:

-
muka

-
harus dibayar

-
diterima dimuka

-
lainnnya

Operasi

- Saham

1078
Arus Kas Dipakai untuk Kegiatan Pendanaan

- 1079 -

Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN Realisasi
TAHUN (N) TRI. TRI. Tahun N
TRI. I TRI. II Tahun N
III IV
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA

RENCANA Realisasi
III IV Tahun N
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Biaya Keselamatan
4
Pertambangan
Biaya Penanganan
5
lingkungan
Biaya Pengembangan
6
Masyarakat
- 1080 -
Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 1081 -

% Total
Realisasi Tahun N Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi Tahun
RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Tahun N
N
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
C Komisi Penjualan
G Sewa Alat
I Konsultan
J Keuangan
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- 1082 -
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
III BELANJA MODAL
T Bangunan
V Mesin
W Peralatan
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 1083 -
VIIIH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL BUKAN LOGAM
Format Keterangan

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
umum pelaksanaan RKAB
selama Triwulan I/II/III/IV
Tahun (N), data pemegang
lain-lain;
matrik 1, 2a, 2b, 2c, dan 2d
BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV*)

TAHUN (N)
2.1.1. Pemetaan berisikan tentang rencana dan
realisasi pemetaan Triwulan
I/II/III/IV*) Tahun (N) beserta
penjelasan kendala
ketidaktercapaian rencana
Triwulan I/II/III/IV*) tahun (N);
2.1.2. Metode Eksplorasi format 2.1.1 sampai dengan
(Pemboran dan/atau 2.1.7 disusun dengan matrik 4
lainnya)*)
2.1.3. Sumberdaya dan format 2.1.3 disusun dengan
Cadangan matrik 3a
2.1.4. Penggunaan Orang format 2.1.4 disusun dengan
yang Kompeten di matrik 3b
- 1084 -
Format Keterangan
Bidang Eksplorasi*)
matrik 4
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 disusun dengan
Infrastruktur matrik 5a
2.3.2. Rencana Perubahan berisikan tentang apakah akan

Studi Kelayakan *) ada rencana perubahan studi
mengapa melakukan
2.3.3. Pengupasan dan format 2.3.3 disusun dengan
Penimbunan matrik 6, matrik 7a, 7b, 8c,
Overburden/Batuan dan 8f
Penutup
2.3.4. Produksi Mineral Format 2.3.4 dan 2.3.5
2.3.5. Recovery disusun dengan matrik 8a, 8b,
Penambangan 8d, 8e, dan 9
Pengangkutan dan
Penunjang) , Jam
Kerja, Pengelolaan Air
Tambang dan
matrik 11a
2.4. Pengolahan
- 1085 -
Format Keterangan
2.4.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 12a
2.4.4. Sisa Hasil Format 2.4.4 s.d 2.4.5 disusun
Pengolahan/Tailing dengan matrik 12b
2.4.5. Pemanfaatan Sisa
Hasil dan Mineral
Ikutan
Pengolahan matrik 10b
matrik 11b

(Inventory)
2.5.1. Pemasaran dan Format 2.5.1 disusun dengan
Persediaan (Inventory) matrik 13a, 13b, 13c, 14a, 14b,
dan 14c
Persediaan (Inventory) matrik 11c

2.6.1. Kegiatan Pengelolaan Format 2.6.1 disusun dengan
dan Pemantauan matrik 15,16,dan 17
Lingkungan (Kegiatan
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan,
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
2.6.2. Pemantauan Format 2.6.2 disusun dengan
Pemantauan matrik 19
Lingkungan
2.7.1. Realisasi Penggunaan format 2.7.1 disusun dengan
Bahan Peledak matrik 20
- 1086 -
Format Keterangan
Tahun N
2.7.2. Realisasi Pemakaian format 2.7.2 disusun dengan
Bahan Bakar Cair matrik 21
Tahun N
2.7.3. Realisasi Penggunaan format 2.7.3 disusun dengan
Bahan Berbahaya dan matrik 22
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N
Pertambangan
matrik 24a
2.8.1. Usaha Jasa Format 2.8.2 disusun dengan
Manusia
2.9.1. Penggunaan Tenaga format 2.9.1 disusun dengan
Kerja IUP/IUPK matrik 25a
matrik 25b
2.10. Pengembangan dan format 2.10 disusun dengan
Pemberdayaan Masyarakat matrik 26
2.11.1. Pemanfaatan Produk format 2.11.1 dan 2.11.2
Dalam Negeri disusun dengan matrik 27a
- 1087 -
Format Keterangan
2.11.2. Belanja Barang dan 27b
Negara
2.12.1. Keuangan format 2.12.1 dan 2.12.2
disusun dengan matrik 28,
28a, 28b, 28c, 28d, 28e, dan
28g
matrik 28e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Penambangan/Topografi Peta-peta yang dibuat harus
dan Data Digital (Format .DXF) representatif dan informatif.
2. Peta Kemajuan Penambangan Triwulan
I/II/III/IV Tahun (N) dan Data Digital
(Format .DXF)
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi Dengan
Cross Section dan Data Digital (Format
.DXF)
I/II/III/IV dan Data Digital (Format
.DXF)
I/II/III/IV dan Data Digital (Format
.DXF)
8. Hasil analisa laboratorium pemantauan
lingkungan.
- 1088 -
Uraian Keterangan
No.
(1) (2)
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas
6. Tahun Berakhirnya WIUP/WIUPK
Persetujuan Studi Kelayakan/FS berakhir
8. (Nomor dan Tanggal) tahun :
9. Persetujuan AMDAL (Nomor dan berakhir
Tanggal) tahun :
10. Kapasitas Maksimum Produksi
Pertahun Studi Kelayakan atau
Dokumen Lingkungan ton
a. Tambang
b. Pengolahan
11. Rencana Produksi Tahun (N) ton
a. Tambang
b. Pengolahan
12. Luas Wilayah Izin Operasi Produksi Kawasan Hutan (Ha) Bukan
Kawasan
HK HL HP Hutan (ha)
13. Luas Project Area ha

14. Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. …
(IPPKH) Tanggal …
15. Luas Wilayah Pinjam Pakai Kawasan
Hutan ha
- 1089 -
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dll) yang
dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
4. Luas Project Area : Luas area di luar Wilayah IUP/KK/PKP2B yang digunakan atas
seizin Pemda (Provinsi/Kabupaten)
6. Kapasitas produsi per tahun : sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL
pada periode tahun berjalan
7. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor surat
korespondensi dengan instansi terkait
- 1090 -
Jumlah Jumlah Biaya***)

Rencana Realisasi
Batas**) Batas
(jika belum, diisi rencana
Pengukuran dan Sudah/
1 waktu pengukuran dan
Pemasangan Tanda Batas Belum*)
pemasangan)
Penyampaian Laporan
Sudah/ (jika belum, diisi rencana
2 Pelaksaan Kegiatan
Belum*) penyampaian Laporan )
Pemasangan Tanda Batas -
Sudah/ (jika sudah, diisi No. SK
Belum*) Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
***) apabila sedang/merencanakan pelaksanaan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas atau telah melaksanakan pengukuran
dan pemasangan Tanda Batas pada tahun berjalan
- 1091 -
Semester I/II *)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
4 Penyampaian Laporan**) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
**) diisi rencana waktu penyampaian Laporan
matriks ini diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan
Triwulan IV
Matrik 2c. Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*)
Kondisi
No. Jenis Tanda Batas Jumlah Baik Rusak Keterangan

Hilang
Tidak Tidak
Terawat Terawat
Terawat Terawat
- 1092 -
Keterangan:
Rusak : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
Baik : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
Terawat : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
Tidak Terawat : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
Matrik 2d. Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)

1.1 Sudut **) XY-1
FOTO****)
1.2 XY-5
FOTO****)
. ...
.
.
2.1 Perapatan ***) XY-1a
FOTO****)
- 1093 -
2.2 XY-1b
FOTO****)
… …
Keterangan:
*) : Pilih yang sesuai
**) : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan
resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
- 1094 -
Matrik 3a. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Tahun
Sumber Daya Dan Cadangan Tahun (N) Perubahan Sumber Daya Dan Cadangan Triwulan I,II,III,IV*
Nama Sumberdaya Cadangan Sumberdaya Cadangan
Blok/ Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Tereka Terunjuk Terukur Terkira Terbukti Luas Keterangan
No.
(Ha) (Ha)
Volume Volume Volume Volume Volume
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) Kadar Kadar Kadar Kadar Kadar
(Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1
N
Total
Keterangan :
1. Perubahan cadangan adalah penambahan cadangan (N-1) - produksi (N-1) ± modifying factor
2. Peta penyebaran cadangan skala minimum 1:2000
3. Menjelaskan estimasi sumberdaya dan cadangan sebagai satu kesatuan atau terpisah
4. Luas cadangan merupakan luas area yang terdapat potensi cadangan
5. Memasukkan periode estimasi sumberdaya dan cadangan (release), standar perhitungan yang diacu dan competent person
*) Pilih yang sesuai
- 1095 -
Matrik 3b. Penggunaan Orang yang Kompeten di Bidang Eksplorasi

1. Kami sebagai Competent Person menyatakan bahwa:
2. Telah melakukan evaluasi dan verifikasi terhadap data sumberdaya dan
cadangan pada laporan RKAB ini sesuai dengan standar ...
3. Bertanggungjawab dan bertanggunggugat terhadap data estimasi
sumberdaya dan cadangan pada laporan RKAB ini.
Kategori Competent Tanda

No. Nama No. Sertifikat CP
Person *) Komoditas tangan
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
Keterangan:
2. Kategori Kompetensi (Pelaporan Hasil Eksplorasi/Estimasi
Sumberdaya/Estimasi Cadangan) *) sesuai tahap kegiatan
4. Nomor sertifikat dan lembaga yang mengeluarkan sertifikat
- 1096 -
Matrik 4. Realisasi Kegiatan dan Biaya Eksplorasi Triwulan I/II/III/IV*)
Realisasi Triwulan
Lokasi Pencapaian (%)
Kegiatan Satuan Rencana Tahun (N) I/II/III/IV*) Tahun (N)
Kegiatan
Kegiatan Biaya($/Rp) Kegiatan Biaya ($/Rp) Kegiatan Biaya
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (10) (11)

Blok/Pit Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Pengeboran
- Open Hole m
Analisis Kualitas sampel
Lain-lain terkait **)
kegiatan eksplorasi
Total Biaya Eksplorasi
Keterangan:
Kolom (9) = Kolom (7)/kolom (5)
Kolom (10) = Kolom (8)/kolom (6)
Satuan menyesuaikan kegiatan yang dicantumkan misalnya :
- Sewa Alat : per jam
- Upah tenaga kerja : per hari
- 1097 -
Matrik 5a. Realisasi Kegiatan dan Biaya Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi
Rencana Tahun (N) Triwulan I/II/III/IV Persentase
No Kegiatan Lokasi Keterangan
*) Pencapaian (%)
1 Jalan (Km)
a.
b.
…
2 Bangunan (m2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
- 1098 -
Matrik 6. Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)

REALISASI 1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Metode Pemberaian
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
RENCANA TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
BCM
Jumlah
Ton
Metode Pemberaian
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
REALISASI TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
*)
2.
1.
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
Keterangan:
LOKASI
Pilih yang sesuai
Satuan dalam BCM
JUMLAH MATERIAL
DILEDAKKAN (BCM)
JENIS BAHAN
PELEDAK PEKA
PRIMER
DENSITY BAHAN
PELEDAK PEKA
PRIMER (Ton/M3)
VOD BAHAN PELEDAK
PEKA PRIMER (M/S)
POWDER CHARGE
(KG/M)
SPESIFIKASI
JUMLAH BAHAN
PELEDAK (Kg)
POWDER FACTOR
(Kg/BCM)
DIAMETER LUBANG
TEMBAK (INCH)
TIPE BATUAN
(N)
Untuk penambangan sistem tambang bawah tanah disesuaikan
DENSITY BATUAN
(TON/M3)
- 1099 -
KEKERASAN BATUAN
UCS (MPA)
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
KEDALAMAN LUBANG
(M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
GEOMETRI INISIASI*)
TEKNIK PELEDAKAN
KHUSUS**)
DESAIN PELEDAKAN
KONDISI LUBANG
Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun
LEDAK***)
LAMA PELEDAKAN
TIDUR (MALAM)
TEMPERATUR LUBANG
LEDAK
2
1
(N)
TAHUN (N)
REALISASI TW
I/II/III/IV BULAN …
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK) (CM)
JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY

ROCK) (M)
TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%,
TIDAK ADA)

PELEDAKAN

- 1100 -
FUMES LEVEL (1-5)

DAMAGE/OVERBREAK
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING

80%) (CM)
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI PASSING
20%) (CM)
DOKUMENTASI FRAGMENTASI ****)

PASCA PELEDAKAN
ALAT GALI
KAPASITAS ALAT GALI

ATAS
TENGAH
BAWAH
- 1101 -
Keterangan:
*) Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast,
Decoupled Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control
(Buffer Blasting, Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan….
Matrik 7a. Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan Penutup (BCM) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Rencana Triwulan Realisasi Triwulan Persentasi Triwulan

Bulan I/II/III/IV *) I/II/III/IV *) I/II/III/IV *)
Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total Inpit Outpit Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I
II
III
Total
Keterangan:
- 1102 -
Matrik 7b. Rencana dan Realisasi Inpit dan Outpit Dump Tambang Terbuka
Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Persentasi Tahun I/II/III/IV*) Realisasi
Inpit Outpit Inpit Outpit Inpit Outpit Luas Void
Pit Triwulan Keterangan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi Lokasi I/II/III/IV*
(Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm) (Bcm)
) (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A
B
…
N
Total
Keterangan:
1103
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Bukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV*)

Kemajuan Tambang Terbuka
Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit Tambang Aktif Tambang Selesai
Realisasi
(Ha) (Ha)
(1) (2) (3) (4)
Blok A Pit I
Rencana Triwulan
Blok B Pit II
I/II/III/IV*)
Total Total
Realisasi Blok A Pit I
Triwulan Blok B Pit II
I/II/III/IV*) Total Total
Perentasi Blok A Pit I
Triwulan Blok B Pit II
I/II/III/IV*) Total Total
Keterangan:
Matrik 8b. Rencana dan Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Elevasi Kedalaman

Tambang
Deskripsi
Rencana Dan
Lokasi/Blok/Pit Elevasi Tambang Elevasi Tambang
Realisasi
(M) Sesuai Studi Kelayakan(m)
(1) (2) (3) (4)
Pit I
Blok A
Rencana Pit II
Triwulan Pit I
Blok B
I/II/III/IV*) Pit II
Rata-Rata
Pit I
Blok A
Realisasi Pit II
Triwulan Pit I
Blok B
I/II/III/IV*) Pit II
Rata-Rata
Pit I
Blok A
Pit II
Rencana
Pit I
Tahun (N) Blok B
Pit II
Rata-Rata
Keterangan:
1104
Matrik 8c. Realisasi Penempatan Timbunan OB Out Pit Dump Triwulan

I/II/III/IV *) Tahun (N)
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Kapasitas Jumlah Jumlah
Realisasi Timbunan Timbunan Volume
Maksimal Selesai Timbunan Sisa Alat Alat
Aktif (Ha) (bcm)
(bcm) (Ha) (m) (bcm) Dorong Pemadatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan :
Matrik 8d. Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah Triwulan I/II/III/IV*)

Tahun (N)
Deskripsi
Lokasi
Rencana & Total Meter
/ Tunnel/Adit/Drif Shaft Raise/Winz
Realisasi Developmen
Blok t (m) (m) e (m)
t
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Rencana Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
Realisasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
Persentasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV* Total
1105
Matrik 8e. Realisasi Level Kedalaman Tambang Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Level Level Penambangan Sesuai
Realisasi
Penambangan (m) FS (m)
(1) (2) (3) (4)
Rencana Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Realisasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Persentasi Blok A
Triwulan Blok B
I/II/III/IV*) Total
Matrik 8f. Realisasi Penempatan Timbunan Batuan Waste Triwulan I/II/III/IV*)

Tahun (N)
Deskripsi
Rencana & Lokasi Kapasitas Timbunan Dimensi Kapasitas Jumlah Jumlah
Realisasi Timbunan Timbunan Volume
Maksimal Selesai Timbunan Sisa Alat Alat
Aktif (Ha) (bcm)
(bcm) (Ha) (m) (bcm) Dorong Pemadatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
WDA 1
REALISASI
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
1106
Matrik 9. Realisasi Penambangan Mineral Bukan Logam
Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)

Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Total
Cut off
dan Lokasi/Blok/Pit
Grade Bulan I Bulan II Bulan III
Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5+6+7)
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Rencana Lokasi/Pit I
Blok B
Tahun (N) Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Realisasi Lokasi/Pit II
Triwulan
I/II/III/IV Lokasi/Pit I
Tahun (N)
Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Lokasi/Pit I
Blok A
Lokasi/Pit II
Presentase Lokasi/Pit I
Pencapaian (%) Blok B
Lokasi/Pit II
Total
Matrik 9b. Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Logam Berdasarkan

Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
BLOK … PIT …
KOMODITAS …
Rencana Jumlah
dan Type Cadanga Telah Tebal/
Realisasi Kualitas/ Ditambang
n Ditambang Dimensi
Kadar (Ton)
Terbukti (Ton) (M/M3)
(Ton)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
RENCANA Komoditas:
- Urat…..
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Realisasi Komoditas:
Triwulan - Lapisan…..
I/II/III/IV
- Urat…..
Tahun (N)
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Presentase Komoditas:
Pencapaian - Lapisan…..
(%)
- Urat…..
1107
- Endapan…..
Sebutkan…..
Sebutkan…..
Keterangan:
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-
masing Perusahaan
4. Cut off Grade batasan kadar minimum dari bahan galian yang bernilai
ekonomis jika ditambang
5. Recovery penambangan merupakan perbandingan antara produksi
penambangan dengan jumlah cadangan pada periode tertentu,
6. Realisasi recovery penambangan dihitung sesuai metode yang
digunakan
8. Kolom realisasi diisi sesuai dengan data aktual pencapaian produksi
bahan galian sesuai dengan metode perhitungan yang diterapkan
bahan galian
- 1108 -
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
RASIO BAHAN
Rencana dan JUMLAH
(%) Ltr/Ton
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
RENCANA Alat Pembongkaran Batuan
Triwulan (Bulldozer, Continous Miner,
I/II/III/IV sebutkan…..) Batuan
Tahun N Penutup/Waste
Komoditas
…
Realisasi Alat Gali - Muat Batuan
- 1109 -
Tahun (N) Alat Muat Batuan

Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
Komoditas
…………….
Persentase Alat Gali - Muat Batuan
Pencapaian Penutup/Waste
(%) Alat Gali - Muat Komoditas
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 1110 -

Komoditas
…
Keterangan:

6 Jumlah unit pada tahun N : Jumlah unit peralatan yang akan digunakan pada tahun berikutnya
- 1111 -
Matrik 10b. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV*) Tahun (N)

1.
2.
n
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Jam Kerja

Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret …….. Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Triwulan Waktu Tersedia Jam
I/II/III/IV Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
Pengisian Bahan Bakar Jam
- 1112 -
(Refueling)
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
Triwulan
I/II/III/IV Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Pergantian Shift Harian Jam
- 1113 -
(Overshift Change)
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Persentase Hari Kalender Hari
Pencapaian Waktu Tersedia Jam
Triwulan Total Waktu Tunda (Delay
Jam
I/II/III/IV Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
Peledakan Jam
- 1114 -

Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang

Rencana Total
dan Parameter Jam Kerja Satuan Januari Februari Maret … Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
REALISASI
Triwulan Luas Catchment Area Ha
- 1115 -
I/II/III/IV Tambang
Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Luas Catchment Area
Tambang Ha
Persentase
Debit Air m3
Pencapaian
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
3
Matrik 10e. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang

Rencana Total
dan Deskripsi Satuan Januari Februari Maret …….. Desember
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

RENCANA
Triwulan Jumlah Tambang, Buah
- 1116 -
I/II/III/IV Timbunan, Bendungan,

TSF, Lubang Bukaan
Dsb
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
- 1117 -
Matrik 11a. Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam US$)
Deskripsi
Rencana & Lokasi
No Deskripsi Land Clearing Overburden Removal MIneral Getting Reconturing
Realisasi Blok/Pit Jumlah
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha)
Lokasi/Pit Kuantitas
Rencana
I Biaya
Triwulan
1 Lokasi/Pit Kuantitas
I/II/III/IV
*) II Biaya
Total Biaya
Realisasi
I Biaya
Triwulan
I/II/III/IV
II Biaya
*)
Total Biaya
Persentsasi
I Satuan Biaya
Triwulan
I/II/III/IV
II Satuan Biaya
*)
Total Biaya
Matrik 11b. Realisasi Biaya Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N) (Dalam Us$)
Rencana Triwulan I/II/III/IV *) Realisasi Triwulan I/II/III/IV *) Persentasi Triwulan I/II/III/IV *)
Satuan Yield/ Yield/ Yield/

No Kegiatan Mineral Hasil Biaya Total Mineral Hasil Biaya Total Mineral Hasil Biaya Total
*) Recovery Recovery Recovery
Diolah Pengolahan Satuan Biaya Diolah Pengolahan Satuan Biaya Diolah Pengolahan Satuan Biaya
(%) (%) (%)
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton
…
- 1118 -
Jumlah
Matrik 11c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N) (Dalam Us$)
Rencana Triwulan I/II/III/IV*) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*) Rencana Tahun (N)

1
2
… ...
Jumlah
Matrik 12a. Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Rencana Triwulan Realisasi Triwulan

No. Deskripsi
I/II/III/IV*) I/II/III/IV*)
(1) (2) (3)
1 Mineral Yang Diolah (Ton)
2 Produksi (Ton)
3 Kadar Produk
4 Recovery Pengolahan (%)
- 1119 -
Matrik 12b. Sisa Hasil Pengolahan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Rencana Realisasi
Rencana
Triwulan Triwulan
No. Deskripsi Tahun
I/II/III/IV I/II/III/IV
(N)
*) *)
1 2 3 4
1 Dimensi TSF
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar A
Kadar B
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Kadar
Matrik 13a. Rencana dan Realisasi Penjualan Mineral Bukan Logam Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Realisasi Triwulan
Rencana Triwulan Rencana Tahun (N)
I/II/III/IV *) Pencapaian (%)
No Bulan I/II/III/IV *) (MT) (MT)
(MT)
Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Ekspor Domestic Kadar/Kualitas Buyer/Pembeli*)
1 I
2 II
3 III
- 1120 -
Total
Matrik 13b. Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
Matrik 13c. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV *)
No. Tanggal Negara

Buyer/Pembeli Volume Kadar Harga Keterangan
Pengapalan Tujuan
1 ….
2 …
…
- 1121 -
Matrik 14a. Realisasi Inventori Hasl Penambangan (Raw Material) Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Matrik 14b. Realisasi Inventori Produk Utama Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)
Produk Utama
Bulan
(1) (2) (3) (4) (5)
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12

PRODUK SAMPING
BULAN
NO PRODUK I PRODUK II dst ....
1 1 2 3 ....
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1122 -

Uraian Kegiatan Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
a i a i a i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kualitas air
3. Dan lain-lain (sesuai dengan Dokumen Lingkungan
Hidup)
Keterangan:
- 1123 -
Matrik 16. Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Bukaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Lahan
Dalam Total
Dokume Realisasi
Uraian Pembukaan Lahan
n Bukaan
Rencana Rencan Realisa Rencan Realisa Rencan Realisa Rencan Realisa Lahan (ha)
Reklama a si a si a si a si
si Tahun
N
11=
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(4+6+8+10)
2. Timbunan overburden/batuan penutup di luar
tambang (ha)
TOTAL
Keterangan:
- 1124 -
Matrik 17. Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi
Reklamasi
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
11=(4+6+8+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10)
Pengisian kembali lahan bekas
1
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang (inpit)
b. Timbunan tanah/batuan
penutup di luar tambang (outpit)
pengendali erosi
penutup di luar tambang (outpit)
pengendali erosi
4
- 1125 -

penutup (outpit)
Keterangan:
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)
- 1126 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
- 1127 -
Rencana Biaya
Pengelolaan dan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Pemantauan
Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
1) Kualitas Air
LINGKUNGAN
Keterangan:
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1128 -

DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK *)
PT ...
Bentuk IV-i
Persediaan
Sisa Triwulan
NO Jenis Bahan Peledak Sisa Triwulan Pemakaian Keterangan
Penerimaan Ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6
1 -
-
Jumlah
2 -
-
Jumlah
3 -
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
5 -
-
-
Jumlah
- 1129 -
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
- 1130 -
Matrik 21. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR *)

PT ...
No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L
: … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L
: … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L dst. Bentuk XIV-i
PERSEDIAAN
SISA JUMLAH SISA
PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGA
No. JENIS BAHAN BAKAR TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH
N
LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
2 BENSIN/GASOLINE
3 MINYAK PELUMAS
BAHAN BAKAR NABATI
4
(BIOFUEL)
5 AVTUR
BAHAN BAKAR CAIR
6
LAINNYA
1. …………..
2. .………….
7 JUMLAH
Keterangan :
1. *) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
- 1131 -
Matrik 22. Realisasi Penggunaan B3 Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PT ...
PERSEDIAAN
BERACUN LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
...
- 1132 -

Triwulan Triwulan
Satuan Triwulan I Triwulan II Total
III IV
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j.
Kecelakaan
- 1133 -
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 1134 -

e.
kerja
i.
lingkungan kerja
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
- 1135 -
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 1136 -

PT ...
Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi




Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Perusahaan
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertama
Pertambangan (1),
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan :
(1) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV
(2) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan
(3) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
(4) Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1137 -
MATRIKS
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi
:
Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
Akibat Kerja Penjelasan Detail
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja
:
Tambang Penjelasan Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman,
:
dan Gizi Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESEHATAN
3
KERJA
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi
:
Pekerja Tambang Penjelasan Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit
:
Keterangan:
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan
- 1138 -
MATRIKS
Evaluasi dan Tindaklanjut Program Lingkungan
3
Kerja
Keterangan:
- 1139 -

SNI* Standar Internasional**
No Rencana Realisasi Rencana Realisasi

Tahun Ke-N Triwulan … Tahun Ke-N Triwulan …
Keterangan:
Nama Standar Kompetensi*
No
Keterangan:

Jumlah
No SOP* Rencana Tahun Ke- Realisasi Triwulan
N …
1 Eksplorasi
3 Pengangkutan
5 Pascatambang dan Reklamasi

- 1140 -
6 Penambangan
8 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 1141 -
Perizinan
(Rp) Operasional
IUJP
Nama Kegia
Investa
No. Perusahaan
si (Rp) Surat
Jasa Jasa tan Asing
Tgl Masa Realisa Pengesahan
Neg Dae Nasio Nasio
Non No. Ter Tgl Bidang Kon Nilai si
Lokal Impor Lokal Nama
Inti Izin Berakhir Usaha (Rp) Jaba Jum Nom Tang
ara rah nal nal
bit trak (Rp)
tan lah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
2. Jasa Non Inti
- 1142 -

berjalan;
pelaporan;
- 1143 -
Matrik 25a. Realisasi Tenaga Kerja Rencana Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Perusahaan Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV*)

Klasifikasi
No TKI (Latar Dan TKI (Latar Dan
Lokal TKI Lokal TKI
1 Manajemen
2 Profesional
3 Teknisi
4 Administrasi
5 Terampil
6 Tidak Terampil
Total
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
4. Administrasi : Akuntan, Sekretaris, HR, dan lain-lain
- 1144 -
Matrik 25b. Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV *) Tahun (N)
Realisasi Triwulan
Rencana Tahun (N)
I/II/III/IV *)
No Nama Pelatihan
Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Peserta Pelatihan Peserta Pelatihan
1
2
dst
Total
- 1145 -
Matrik 26. Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Triwulan I/II/III/IV*) Tahun (N)

Rincian Waktu Rencana
Lokasi Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan Kendala Yang Penyelesaian
Kegiatan Jumlah Persentase Capaian dihadapi Masalah
Tahunan PPM Tahunan Tahunan (satuan)
(Rp/USD) (%) (%)
1 Pendidikan
a) Beasiswa
dan Keahlian Dasar
Pendidikan
Masyarakat
2 Kesehatan
Tambang
b) Tenaga Kesehatan
Kesehatan
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
dan menengah
- 1146 -
Rincian Lokasi Waktu Rencana Realisasi Pembiayaan Ukuran Kendala Yang Penyelesaian
No Program Utama PPM Tahunan
Kegiatan PPM Kegiatan Pelaksanaan Pembiayaan Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan dihadapi Masalah
berpartisipasi dalam pengembangan Tahunan PPM Tahunan Tahunan
usaha kecil dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
kemandirian PPM
menunjang PPM
Keterangan:
- 1147 -
Matrik 27a. Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan Nominal Realisasi Triwulan
Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I
II III IV
Nama
NO Produsen /
Barang Barang Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Local Local Total Telp
Supplier
Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/R Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/ Conte Expendi (US$/R
nt ture p) nt ture p) nt ture Rp) nt ture Rp) nt ture p)
TOTAL
- 1148 -
Matrik 27b. Realisasi Belanja Barang Triwulan I/II/III/IV Tahun N

Rencana tahun (N) Realisasi Triwulan I Tahun (N) Realisasi Triwulan II Tahun (N) Realisasi Triwulan III Tahun (N) Realisasi Triwulan IV Tahun (N)
Dom Impo Dom Impo Dom Domesti Impo Dom Impo

Total Total %Triwulan I Impor Total %Triwulan II Total %Triwulan III Total %Triwulan IV
KATEGORI estik r estik r estik k r estik r
Im
(Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ (Rp/ Domes Impo (Rp/ (Rp/US (Rp/ Domes Imp (Rp/US (Rp/ (Rp/ Domes (Rp/ (Rp/ (Rp/U
po Domestik Impor
USD) USD) USD) USD) USD) USD) tik r USD) D) USD) tik or D) USD) USD) tik USD) USD) SD)
r
A Heavy Equipment
Land Transport
B Equipment
Water Transport
C Equipment
E Communication
Land Survey &
F Recoinassance
H Sampling & Lab
K Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Medical: Healthy &
O Safety
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1149 -
Matriks 28. (Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))

ASUMSI KEUANGAN
TAHUN (N)
Total Realisasi Tahun % Total
Triwulan Triwulan (N) Realisasi Tahun
KETERANGAN RENCANA Triwulan I Triwulan II
III IV (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli
BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar
(jika ada)
Cut Off Grade
…………
- 1150 -
REALISASI TAHUN (N)

RENCANA
URAIAN
TAHUN (N)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
karyawan
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
- 1151 -

REALISASI
RENCANA TAHUN (N)
NO URAIAN SATUAN
RENCANA
TAHUN (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan
Harga Jual
A Revenue
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Eksplorasi
Beban Penjualan
Beban Umum
Biaya Transportasi
F Laba Usaha
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Biaya lain-lain
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 1152 -

J Laba Bersih

HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Biaya Kontraktor
3 Biaya Bahan Bakar
4 Cadang
5 Terkait Produksi)
6 Konsultan
7 Biaya Pengolahan
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1153 -

URAIAN TAHUN si si
TRI. TRI.
III IV
N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5

- Penyusutan
- Amortisasi

melebihi pembayaran
- Lain-lain


-
muka

-
harus dibayar

-
diterima dimuka

-
lainnnya

Operasi

- Saham

- 1154 -

- 1155 -

Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN Realisasi
III IV
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA

RENCANA Realisasi
III IV Tahun N
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 =6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
Biaya Keselamatan
4
Pertambangan
Biaya Penanganan
5
lingkungan
Biaya Pengembangan
6
Masyarakat
1156
Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 1157 -

Total
Realisasi Tahun N % Total Realisasi Tahun
NO URAIAN Realisasi
RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV N
Tahun N
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
C Komisi Penjualan
G Sewa Alat
I Konsultan
J Keuangan
M Biaya Lain-lain
Sub Total (1)
- 1158 -
S Biaya Lain-lain
Sub Total (2)
III BELANJA MODAL
T Bangunan
V Mesin
W Peralatan
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 1159 -
VIIII. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUAN
Format Keterangan
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang (berisikan tentang gambaran

umum pelaksanaan RKAB
selama Triwulan I/II/III/IV
tahuan (N), data pemegang
saham, struktur organisasi
dan lain-lain);

matrik 1
BAB II REALISASI TRWULAN I/II/III/IV

TAHUN N
2.1.1. Pengupasan dan Format 2.1.1 disusun dengan

Penimbunan matrik 2, 2a, dan 2b
Overburden/Batuan
Penutup*)
2.1.2. Produksi Batuan Format 2.1.2 disusun dengan

matrik 3

Pengangkutan dan
Penunjang) , Jam Kerja,
dan Pengelolaan Geoteknik
- 1160 -

matrik 5a
2.2. Pengolahan
2.2.1. Hasil Pengolahan format 2.2.1 s.d 2.2.3
2.2.2. Recovery Pengolahan *) disusun dengan matrik 6a

dan 6b
2.2.3. Pemanfaatan Sisa Hasil *)

Pengolahan matrik 4

matrik 5b

(Inventory)

(Inventory) matrik 7 dan 8

Persediaan (Inventory) *) matrik 5c

Pemantauan Lingkungan matrik 9, 10, 11
Lahan)
matrik 12

2.6.1. Realisasi Penggunaan Bahan format 2.6.1 disusun dengan

Peledak Triwulan I/II/III/IV matrik 14
Tahun N
2.6.2. Realisasi Penggunaan Bahan Format 2.6.2 disusun dengan

Bakar Cair Triwulan matrik 15
- 1161 -
I/II/III/IV Tahun N
2.6.3. Realisasi Penggunaan dan Format 2.6.3 disusun dengan

Rencana Penggunaan Bahan matrik 16

Program dan Biaya matrik 17, 17a, 17b, dan 17c
Triwulan I/III/IV Tahun N

Pertambangan

matrik 18
2.7. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.7 disusun dengan


matrik 20a, 20b, 20c, dan
20d, dan 20e
2.8.2. Penerimaan Negara format 2.8.2. disusun dengan

matrik 20f
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Penambangan/Topografi dan Peta-peta dibuat harus

Data Digital (Format .DXF) dengan skala yang
2. Peta Geologi representatif dan informatif.
5. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun N-1

dan Data Digital (Format .DXF);
6. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun N dan

Data Digital (Format .DXF);

- 1162 -
8. Peta Rencana Reklamasi Lahan Tahun N;
9. Peta Penyaliran Tambang, Peta Pemantauan

Lingkungan Tahun N dan Realisasi Tahun N-
1
- 1163 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Kode WIUP/WIUPK
5. Komoditas
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
a. Tambang
b. Pengolahan

13 Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan No. ...
(IPPKH) Untuk Operasi Produksi Tanggal ...
(IPPKH) Untuk Eksplorasi No. ...
Lanjutan Tanggal ...

Produksi ha
14
Kawasan Hutan Untuk
- 1164 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
2. … : … %
1. ...
Pengurus
2. ...
Komisaris:
1. ...
2. ...
Keterangan:

5. Luas Project Area
6. Luas area di luar Wilayah
IUP/IUPK/KK/PKP2B yang digunakan atas seizin Pemda
(Provinsi/Kabupaten)
7. Kapasitas produsi per tahun
berjalan
 Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan

nomor surat korespondensi dengan instansi terkait.
- 1165 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Deskripsi
Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Tambang Aktif Tambang Selesai
(Ha) (Ha)
Blok A Pit I
Rencana Tahun
Blok B Pit II
(N)
Total Total
Realisasi Triwulan Blok A Pit I
I/II/III/IV Tahun Blok B Pit II
(N) Total Total
Blok A Pit I
Presentase
Blok B Pit II
Pencapaian (%)
Total Total
Keterangan:
- 1166 -
Rencana Deskripsi
dan Lokasi/Blok/Pit
Realisasi
BLOK PIT I
A PIT II
RENCANA
BLOK PIT I
TAHUN (N)
B PIT II
Rata-rata
BLOK PIT I
Realisasi A PIT II
Triwulan
BLOK PIT I
I/II/III/IV
B PIT II
Tahun (N)
Rata-rata
BLOK PIT I
Presentase A PIT II
Pencapaian BLOK PIT I
(%) B PIT II
Rata-rata
Keterangan:
- 1167 -
Matrik 3. (Rencana dan Realisasi Penambangan Mineral Batuan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Rencana dan BULAN TOTAL

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
RENCANA TAHUN LOKASI/PIT I
BLOK B
(N) LOKASI/PIT II
TOTAL
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
Realisasi Triwulan BLOK B
I/II/III/IV Tahun LOKASI/PIT II
(N) TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBANGA FACTOR
N SURVEY
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
Presentase
LOKASI/PIT I
Pencapaian (%) BLOK B
LOKASI/PIT II
TOTAL
Keterangan :
3. Jumlah dan Penamaan Blok/Pit disesuaikan dengan kondisi masing-masing Perusahaan
- 1168 -
Matrik 4. Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang dimiliki Perusahaan dan Kontraktor

NO
1 2 3 4
1
2
Matrik 5. (Rencana dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Matrik 5a. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
No Lokasi Blok/Pit Deskripsi Land Clearing Overburden Removal Mineral Getting Reconturing
Realisasi Jumlah
(Ha) (Bcm) (Ton) (Ha)
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Rencana
1 Kuantitas
Tahun (N-1) Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Total Biaya
Kuantitas
Realisasi Lokasi/Pit I
Satuan Biaya
Triwulan
2 Kuantitas
I/II/III/IV Lokasi/Pit II
Satuan Biaya
Tahun (N)
Total Biaya
Kuantitas
Lokasi/Pit I
Presentase Satuan Biaya
3 Pencapaian Kuantitas
Lokasi/Pit II
(%) Satuan Biaya
Total Biaya
- 1169 -
Matrik 5b. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)

Hasil Hasil Hasil
Satuan Minera Pengolaha Yield/ Biaya Total Minera Pengolaha Yield/ Biaya Total Minera Pengolaha Yield/ Biaya Total
No Kegiatan
* l n Recover Satua Biay l n Recover Satua Biay l n Recover Satua Biay
Diolah dan/atau y (%) n a Diolah Dan/Atau y (%) n a Diolah dan/atau y (%) n a
Processin
1
g
-
Crushing Ton
- Washing Ton
……..
Jumlah
Matrik 5c. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
REALISASI TRIWULAN
RENCANA TAHUN (N) PERSENTASE PENCAPAIAN (%)
1
2
…… ………
JUMLAH
- 1170 -
Matrik 6. (Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (n)

NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n) Total
BULAN 1/4/7/10 BULAN 2/5/8/11 BULAN 3/6/9/12
1 2 3 4 5 6
2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi

NO DESKRIPSI
1 2 3 4 5
Matrik 7a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
- 1171 -
Matrik 7b. Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

NO Keterangan
Tanggal Pengapalan Pembeli Volume Spesifikasi Harga Negara Tujuan
Hubungan Afiliasi
1 ….
2 …
3
4
5
6
7
8
9
……
…….
……
- 1172 -
Matrik 8. Realisasi Inventory Mineral Batuan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

1 2 3 4 5 6 7
B Stock Akhir Triwulan

Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Keterangan:
Matrik 8b. Realisasi Inventori Produk Hasil Pengolahan

PRODUK PENGOLAHAN
BULAN
1 1 2 3 ...
Stock Akhir Triwulan Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1173 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Pemberian reagen
lainnya (jika ada) (satuan
volume)
Pemantauan (berapa kali per

II. triwulan)
1. Kualitas air
2. Revegetasi (tingkat
pertumbuhan)
3. Dan lain-lain (sesuai

dengan Dokumen
Lingkungan Hidup)
Keterangan:
- 1174 -
Matrik 10. Realisasi Pembukaan Lahan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Bukaan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Lahan
Dalam
Uraian Pembukaan Lahan Total (ha)
Dokumen
Rencana
Reklamasi
Tahun N
11=
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(4+6+8+10)
2. Timbunan overburden/batuan
5. Kolam sedimen/kendali erosi
(ha)
TOTAL
Keterangan:
- 1175 -
Matrik 11. Realisasi Reklamasi Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Rencana
Reklamasi Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Rencan
Uraian Reklamasi Dokumen a
Rencana Tahun
Reklamasi Realisas N (ha)
Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana
Tahun N i
11=(4+6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+8+10)
Pengisian kembali lahan bekas
1
Pengaturan permukaan lahan
2
(ha)
a. Timbunan tanah/batuan
penutup di bekas tambang
(inpit)
(outpit)
pengendali erosi
(outpit)
pengendali erosi
- 1176 -

4
penutup (outpit)
Keterangan:
2. Realisasi reklamasi merupakan luas area yang direklamasi atau revegetasi pada tahun N (bukan kumulatifnya)*
- 1177 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
- 1178 -
Rencana Biaya
Pengelolaan Rencana dan Realisasi (IDR)/(USD)
Uraian Biaya Pengelolaan dan Pemantauan dan
Lingkungan Pemantauan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV
Lingkungan
Tahun N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2) Penataan lahan
3) Penghijauan
1) Kualitas Air
LINGKUNGAN
Keterangan:
3. Pengelolaan dan pemantauan lingkungan disesuaikan dengan Dokumen Lingkungan Hidup
- 1179 -
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK *)

PT ... Bentuk IV-i
Persediaan
Sisa Triwulan
NO Jenis Bahan Peledak Sisa Triwulan Pemakaian Keterangan
Penerimaan Ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6
1 -
-
Jumlah
2 -
-
Jumlah
3 -
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
Jumlah
Aksesoris Peledakan
5 -
-
-
- 1180 -
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
- 1181 -
Matrik 15. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Cair Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR *)

PT ...
No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L

: … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L
: … Tanggal : … Jenis BBC : … Kapasitas … L dst. Bentuk XIV-i
PERSEDIAAN
JUMLAH SISA TRIWULAN
SISA TRIWULAN PEMAKAIAN INI
No. JENIS BAHAN BAKAR PENERIMAAN JUMLAH KETERANGAN
LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
2 BENSIN/GASOLINE
3 MINYAK PELUMAS
BAHAN BAKAR NABATI
4
(BIOFUEL)
5 AVTUR
BAHAN BAKAR CAIR
6
LAINNYA
1. ...
2. ...
7 JUMLAH
Keterangan:
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
- 1182 -
Matrik 16. Realisasi Penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN *)

PT ...
PERSEDIAAN
SISA
JENIS BAHAN SISA JUMLAH
TRIWULAN
No. BERBAHAYA DAN TRIWULAN PENERIMAAN JUMLAH PEMAKAIAN KETERANGAN
INI
BERACUN LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
...
- 1183 -

Triwulan Triwulan
Satuan Triwulan I Triwulan II Total
III IV
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a.
Keselamatan
b. Manajemen Risiko
c. Pelaporan
d.
Kecelakaan
b.
berkala
c.
d. Pelaporan
- 1184 -

e.
P3K
b.
lingkungan kerja
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
TOTAL
Penjelasan Matrik:
- 1185 -

PT ...
Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi
Darurat dan Pemadan Kebakaran





Perencanaan Tambang
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Juru Ukur
Paramedis
Loading/
Juru Bor
Juru Las
Pertambangan (1),
Peledak
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
2.
Dst
Jumlah
Keterangan :
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke – IV
- 1186 -
- 1187 -
MATRIKS
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan
kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan.
- 1188 -
MATRIKS
e. Kualitas dan Kuantitas Udara
:
Kerja Penjelasan Detail
:
Evaluasi dan Tindaklanjut Program
3
Lingkungan Kerja
:
Keterangan:
selama tahun berjalan
- 1189 -
Matrik 18. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
Penanggung Jawab
Operasional
Nama
IUJP Investasi
(Rp)
Jasa
Jasa Asing Surat Pengesahan
Non Inti Realisasi
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1190 -
Matrik 19. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Rincian Waktu Rencana Triwulan I/II/III/IV* Keberhasilan
Lokasi Kendala Yang Penyelesaian
Kegiatan dihadapi Masalah
Tahunan PPM Tahunan Tahunan
Jumlah Persentase Capaian
(satuan)
(Rp/USD) (%) (%)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
Catatan :
a) Dirinci kemandirian ekonominya
b) Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
c) Laporan kegiatan forum masyarakatnya
d) Laporan infrastruktur
- 1191 -

REALISASI TAHUN (N)

RENCANA
URAIAN
TAHUN (N)
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
karyawan
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
- 1192 -

REALISASI
RENCANA TAHUN (N)
NO URAIAN SATUAN
RENCANA
TAHUN (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5
Produksi
Penjualan
Harga Jual
A Revenue
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Eksplorasi
Beban Penjualan
Beban Umum
Biaya Transportasi
F Laba Usaha
Beban bunga
Laba Selisih Kurs
Pendapatan bunga
Biaya lain-lain
Beban bunga
Pendapatan bunga
- 1193 -

J Laba Bersih


HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Biaya Kontraktor
3 Biaya Bahan Bakar
4 Cadang
5 Terkait Produksi)
6 Konsultan
Biaya Pengolahan dan
7 Pemurnian
8 Depresiasi
9 Amortisasi
Sub Total
10 Persediaan Awal
- 1194 -
11 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1195 -

URAIAN TAHUN si si
TRI. TRI.
III IV
N N
6=2+3+ 7=6/1
1 2 3 4 5
4+5

- Penyusutan
- Amortisasi

melebihi pembayaran
- Lain-lain


-
muka

-
harus dibayar

-
diterima dimuka

-
lainnnya

Operasi

- Saham

- 1196 -

- 1197 -
Matrik 23e. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (N)

(Rp/US$)
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (N)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 1198 -

Total
RENCANA Realisasi
NO URAIAN Realisasi
III IV
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1199 -
VIIIJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI BATUBARA
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.2. Legalitas dan Tanda Batas Format 1.2 disusun dengan matrik 1,
2a, dan 2b
I/II/III/IV TAHUN N
2.1.1. Rencana dan Realisasi format 2.1.2 disusun dengan matrik 3
Kegiatan Eksplorasi
Tahun N
2.1.2. Sumberdaya dan format 2.1.3 disusun dengan matrik 4
Cadangan

Infrastruktur
Overburden/Batuan
Penutup*)
- 1200 -
Format Keterangan
dengan matrik 9
(Penambangan, 10
Pengangkutan dan
dan Pengelolaan
Geoteknik
11
2.4. Pengolahan
yang digunakan;
dengan matrik 12
2.4.4. Sisa Hasil Pengolahan format 2.4.4 disusun dengan matrik
12
Pengolahan 10
11
(Inventory)
Persediaan (Inventory) 13
Persediaan (Inventory) 14
- 1201 -
Format Keterangan
Pemantauan Lingkungan 15,16,17
Pembukaan dan
Reklamasi Lahan)
Lingkungan 18
Bahan Peledak 21
Tahun N
Bahan Bakar Cair 22
Tahun N
Bahan Berbahaya dan 22a
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Keselamatan
I/II/III/IV Tahun N
Pertambangan
23a
Pertambangan 23b
- 1202 -
Format Keterangan
Manusia
IUP/IUPK 24a
24b
Dalam Negeri 26
27
Negara
28,29a,29b,29c,29d, 29e, dan 29g
29h
Catatan:
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Situasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
Penambangan/Topografi dan yang representatif dan informatif.
2. Peta Geologi
(modeling coal seam)
5. Peta Kemajuan Penambangan
Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
- 1203 -
Format Keterangan
dan Data Digital (Format .DXF)
I/II/III/IV Tahun (N) Dilengkapi
Dengan Cross Section dan Data
Triwulan I/II/III/IV dan Data
9. Peta Realisasi Reklamasi
10. Peta Realisasi Triwulan I/II/III/I
- 1204 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1 Nama Perusahaan
2 Kode wilayah/Blok
3 Komoditas
Persetujuan Studi
6 Tanggal) tahun:
7 dan Tanggal) tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan
9 Rencana Produksi Tahun n ton
a. Tambang
b. Pengolahan

13 Kawasan Hutan ha
Catatan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll)
- 1205 -

6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan (Bukan Tekno
Ekonomi) dan masa berlakunya 7.
8. Amdal: masa berlakunya 9.
Kapasitas produsi per tahun:

sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada periode tahun berjalan
Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan nomor

surat terakhir korespondensi dengan instansi terkait
- 1206 -
Matrik 2a Kegiatan Pemasangan Tanda Batas
Jumlah Jumlah Biaya***)

Rencana Realisasi
Batas**) Batas
(jika belum, diisi
Pengukuran dan Pemasangan rencana waktu
1 Sudah/Belum*)
Tanda Batas pengukuran dan
pemasangan)
(jika belum, diisi
rencana
2 Kegiatan Pemasangan Tanda Sudah/Belum*)
penyampaian
Batas -
Laporan )
(jika sudah, diisi
3 Penetapan Tanda Batas Sudah/Belum*)
No. SK Penetapan)
Keterangan:
*) pilih salah satu
***) apabila sedang melaksanakan pengukuran dan pemasangan Tanda Batas diisi kemajuan s.d. akhir Triwulan
- 1207 -
Matrik 2b Kegiatan Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Realisasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II*)
Semester I/II*)
No Keterangan Biaya
Jumlah
Rencana Realisasi
1 Tanda Batas Sudut
4 Penyampaian Laporan**) (No. dan Tanggal Surat)
Keterangan:
**) diisi waktu penyampaian Laporan

- 1208 -
Hasil Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)
KONDISI
JUMLAH BAIK RUSAK
No. JENIS TANDA BATAS HILANG KETERANGAN
Tidak Tidak
Terawat Terawat
Terawat Terawat
Keterangan:
RUSAK : Tanda Batas tidak sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
BAIK : Tanda Batas sesuai dengan ketentuan dalam Keputusan Menteri ESDM tentang Pemasangan Tanda Batas
TERAWAT : Tidak terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
TIDAK TERAWAT : Terdapat tumbuh-tumbuhan yang menutupi Tanda Batas dalam radius 1 (satu) meter.
- 1209 -
Dokumentasi Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas Semester I/II *)
1.1 Sudut**) XY-1
FOTO****)
1.2 XY-5
FOTO****)
. ...
2.1 Perapatan***) XY-1a
FOTO****)
2.2 XY-1b
FOTO****)
- 1210 -
. ...
.
.
Keterangan:
* : Pilih yang sesuai
** : Tanda Batas Sudut dan Tanda Batas Referensi yang wajib didokumentasikan minimal 25% dari jumlah Tanda Batas.
****) : Foto landscape yang menunjukkan dengan jelas identitas Tanda Batas, ukuran minimal panjang 6 cm x lebar 4 cm, dengan
resolusi minimal 8 (delapan) megapiksel.
Catatan:
Matriks 2b diisi apabila sudah mendapatkan SK penetapan Tanda Batas dan hanya disampaikan pada Laporan Triwulan II dan
Triwulan IV
- 1211 -
Matrik 3. (Rencana dan Realisasi Kegiatan Eksplorasi Triwulan n
REALISASI TRIWULAN KOMULATIF SAMPAI

BIAYA/SATUAN
LOKASI RENCANA TAHUN ... n DENGAN TRIWULAN n
KEGIATAN SATUAN (Rp/$ per
KEGIATAN
Satuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)
Pemetaan
- Geologi Lokal ha
- Topografi ha
Pengeboran
- Open Hole m
- Coring m
Blok/Pit
Spasi Pengeboran m
Geofisika Logging
(sewa) bulan
Analisis Kualitas sampel
Lain-lain terkait **)

kegiatan eksplorasi
- 1212 -
Penjelasan matrik:

Keterangan:
*) Jika analisa conto dilakukan di luar negeri, pemegang IUP/IUPK wajib mengajukan permohonan pengiriman sample ke luar
negeri secara khusus
**) apabila dilakukan

- 1213 -
Matrik 4. Sumberdaya dan Cadangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
A. Sumber Daya
Sumberdaya Kualitas
Nama Teruku RD
Tereka Tertunjuk Total CV FC TM IM TS ASH VM HGI
Blok/ Ketebalan r Luas Keteranga
No. Seam
Prospe n
k (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/ (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
Kg)
adb
Total
B. Cadangan
Cadangan Kualitas
Batuan
Nama Terkira Terbukti Total Penutup Luas CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
No
Blok/ Seam SR Keterangan
. (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/ (%) (%) ar (%) (%) adb (%) adb (%) adb
Prospek
Kg) adb adb
adb
Total
- 1214 -
Penjelasan matrik:
- 1215 -
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Kegiatan Konstruksi Triwulan N
Rencana Dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan N

PERSENTASE
Realisasi Triwulan Komulatif sampai
Rencana Tahun ... PENCAPAIAN
n dengan triwulan n
NO KEGIATAN LOKASI KOMULATIF TRIWULAN KETERANGAN
n ATAS RENCANA Tahun
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
.... (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
……
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
…….
... dst
TOTAL
Keterangan:
tambahkan narasi terkait pencapaian konstruksi
- 1216 -
Matrik 6. Realisasi Pengupasan Overburden (OB)/Batuan Penutup Triwulan N

REALISASI 1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (18)
BCM
Jumlah
Ton
Metode Pemberaian
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
RENCANA TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
BCM
Jumlah
Ton
Metode Pemberaian
Alat Gali-Muat/Alat
Unit
muat
Alat Angkut Unit
REALISASI TW
Jarak Angkut m
I/II/III/IV BCM
Jumlah
Ton
Unit
muat
Alat Angkut Unit
Jarak Angkut m
- 1217 -
Keterangan:
1. Satuan dalam BCM
3. Kolom rencana disusun sesuai dengan rencana tambang (mine planing)
4. Kolom realisasi disusun sesuai dengan data aktual pencapaian pengupasan ob sesuai dengan metode
perhitungan yang diterapkan
5. Ditambahkan narasi singkat terkait dengan pencapaian produksi OB
6. Metode pemberaian batuan: Gali bebas (Free Digging), Garu (Ripping), dan/atau Pengeboran dan Peledakan
(Drilling & Blasting)
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
LOKASI
JUMLAH MATERIAL DILEDAKKAN (BCM)
JENIS BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER
DENSITY BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER

(Ton/M3)
VOD BAHAN PELEDAK PEKA PRIMER

(M/S)
POWDER CHARGE (KG/M)

SPESIFIKASI
JUMLAH BAHAN PELEDAK (Kg)
POWDER FACTOR (Kg/BCM)
DIAMETER LUBANG TEMBAK (INCH)
TIPE BATUAN
DENSITY BATUAN (TON/M3)
KEKERASAN BATUAN UCS (MPA)

- 1218 -
POLA PENGEBORAN
BURDEN (M)
SPASI (M)
KEDALAMAN LUBANG (M)
SUBDRILL (M)
STEMMING (M)
JUMLAH LUBANG
SISTEM INISIASI
GEOMETRI INISIASI*
TEKNIK PELEDAKAN KHUSUS**
DESAIN PELEDAKAN
KONDISI LUBANG LEDAK***
LAMA PELEDAKAN TIDUR (MALAM)

Matrik 6b. Realisasi Kegiatan Pengeboran dan Peledakan Overburden (OB)/Batuan Penutup/Komoditas Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
TEMPERATUR LUBANG LEDAK

*)
2
1
(N)
I/II/III/IV
TAHUN (N)
REALISASI TW
BULAN……..….
Keterangan:
LOKASI
UKURAN BATUAN TERBANG (FLY ROCK)
(CM)
JARAK TERJAUH BATUAN TERBANG (FLY

ROCK) (M)
TERDAPAT STEMMING EJECTION (ADA …%,

TIDAK ADA)

PELEDAKAN
FUMES LEVEL (1-5)

- 1219 -

DAMAGE/OVERBREAK
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI

PASSING 80%) (CM)
UKURAN FRAGMENTASI (PROPORSI

PASSING 20%) (CM)
DOKUMENTASI FRAGMENTASI****

PASCA PELEDAKAN
Geometri Inisiasi: Paddock Blasting, Row By Row Blasting, Hole By Hole Firing, Single Hole Firing, Firing a VEE
ALAT GALI
KAPASITAS ALAT GALI
LAJU PENGGALIAN (DIG RATE) PADA

LAPISAN ATAS

LAPISAN TENGAH

LAPISAN BAWAH
- 1220 -
**) Teknik Peledakan Khusus: Construction Blasting (Ramps, Road Cutting, Trenches), Damage Control (Production Blast, Decoupled
Charges, Pre-Splitting, Trim Blasting, Line -Drilling), Deck Charging (Air Decking, Dirt Decking), Dilution Control (Buffer Blasting,
Freeze Blasting), Secondary Blasting (Popping, Plastering, Toe Holes)
***) Kondisi Lubang Ledak: Basah, Berongga, Banyak Kekar, Sebutkan….
- 1221 -
Matrik 7. Realisasi Penimbunan OB/Batuan Penutup Triwulan (N)
Matrik 7a. Rencana Dan Realisasi Penimbunan Overburden/Batuan PENUTUP (BCM)

RENCANA TAHUN n REALISASI Trwiulan ...
BULAN
INPIT OUTPIT TOTAL INPIT OUTPIT TOTAL
1 2 3 4 5 6 7
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL
- 1222 -
Matrik 7b. Rencana Dan Realisasi Inpit Dan Outpit Dump Tambang Terbuka
RENCANA TAHUN (n) REALISASI Triwulan ...
KETERA
LOKASI INPIT OUTPIT INPIT OUTPIT
NGAN
LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM) LOKASI JUMLAH (BCM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PIT A
PIT B
n
TOTAL
Keterangan:
Kolom keterangan disusun dengan penjelasan status pit (ditutup permanen atau sementara)
- 1223 -
Matrik 8a. Rencana dan Realisasi Kemajuan Tambang Batubara Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (N)
Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Terbuka
Rencana dan Deskripsi

Lokasi/Blok/Pit
Realisasi Tambang Aktif (Ha) Tambang Selesai (Ha)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A PIT I
RENCANA
BLOK B PIT II
TAHUN N
TOTAL TOTAL
BLOK A PIT I
REALISASI
BLOK B PIT II
Triwulan I
TOTAL TOTAL
BLOK A PIT I
RENCANA
BLOK B PIT II
Triwulan II
TOTAL TOTAL
Keterangan:
- 1224 -
Rencana Deskripsi
dan Lokasi/Blok/Pit
Realisasi
(1) (2) (3) (4)
PIT I
BLOK A
PIT II
RENCANA
PIT I
TAHUN n BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
REALISASI
PIT I
Triwulan I BLOK B
PIT II
Rata-rata
PIT I
BLOK A
PIT II
Realisasi
PIT I
Triwulan II BLOK B
PIT II
Rata-rata
Keterangan:
- 1225 -
Matrik 8c. Rencana Dan Realisasi Penempatan Timbunan Ob Out Pit Dump
Deskripsi
Realisasi Timbunan Timbunan Volume Kapasitas Sisa Jumlah Alat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
Tahun N TOTAL
WDA 1
Persentase WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
- 1226 -
Matrik 8d.Rencana Dan Realisasi Kemajuan Tambang Bawah Tanah
Deskripsi
Rencana &
Lokasi/Blok Tunnel/Adit/Drift Raise/Winze
Realisasi Shaft (M) TOTAL METER DEVELOPMENT
(M) (M)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
BLOK A
RENCANA
BLOK B
TAHUN n
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan I
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan II
TOTAL
Matrik 8e. Rencana Dan Realisasi Level Kedalaman Tambang
Rencana & Deskripsi

Lokasi/Blok
Realisasi Level Penambangan (M) Level Penambangan sesuai FS (M)
(1) (2) (3) (4)
BLOK A
Rencana
BLOK B
Tahun N
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan I
TOTAL
BLOK A
REALISASI
BLOK B
Triwulan II
TOTAL
- 1227 -

Deskripsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
WDA 1
RENCANA WDA 2
TAHUN (N)
TOTAL
REALISASI WDA 1
Triwulan WDA 2
I/II/III/IV
TOTAL
Tahun N
WDA 1
Persentase
WDA 2
Pencapaian
(%) TOTAL
Keterangan:
- 1228 -
Matrik 9. Realisasi Penambangan Batubara Triwulan (N)
Cut off BULAN

Rencana dan
Lokasi/Blok/Pit thicknes Ju Sep TOTAL
Realisasi Jan Feb Mar Apr Mei Juli Agus Okt Nov Des
s ni t
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
LOKASI/PI
TI
BLOK A
LOKASI/PI
T II
LOKASI/PI
RENCANA TI
TAHUN n BLOK B
LOKASI/PI
T II
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
LOKASI/PI
TI
BLOK A
LOKASI/PI
T II
Realisasi LOKASI/PI
Triwulan TI
BLOK B
I/II/III/IV LOKASI/PI
Tahun (N) T II
TOTAL
RECOVERY TRUCK
PENAMBAN FACTOR
GAN SURVEY
Presentase LOKASI/PI
Pencapaian TI
BLOK A
(%) LOKASI/PI
T II
- 1229 -
LOKASI/PI
TI
BLOK B
LOKASI/PI
T II
TOTAL
RECOVERY
PENAMBANGAN
Matrik 10. Daftar Peralatan Triwulan (N)
Matrik 10a. Daftar Peralatan Penambangan Yang Dimiliki Perusahaan Dan Kontraktor
FUEL RATE
Rencana PA MA UA EU PRODUKTIVITAS
JUMLAH
dan JENIS PERALATAN TIPE KAPASITAS
PERALATAN BCM/Jam atau Ltr/BCM atau
Realisasi (%)
Ton/Jam Ltr/Ton
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA Alat Gali - Muat Batuan

Tahun N Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Penutup/Waste
- 1230 -

Komoditas
…
Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Realisasi (Bulldozer, Continous Miner,
Triwulan
Penutup/Waste
I/II/III/IV
Tahun (N) (Bulldozer, Continous Miner,
Komoditas
…
- 1231 -

Penutup/Waste
Alat Muat Batuan
Penutup/Waste
Alat Muat Komoditas
Alat Angkut Batuan
Penutup/Waste
Persentase Alat Pembongkaran Batuan
Pencapaian
(%) Penutup/Waste
Komoditas
…
Keterangan:
Tabel peralatan yang digunakan dibuat terpisah untuk tahun berjalan dan rencana tahun berikutnya
- 1232 -

Matrik 10b. Rencana dan Realisasi Jam Kerja

Rencana Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Triwulan Waktu Tersedia Jam
I/II/III/IV Total Waktu Tunda (Delay
Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
- 1233 -

(Refueling) Jam
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
REALISASI
Waktu Tersedia Jam
Triwulan Total Waktu Tunda (Delay
I/II/III/IV Jam
Hours)
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 1234 -

Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Hari Kalender Hari
Persentase
Waktu Tersedia Jam
Pencapaian
Triwulan Jam
Hours)
I/II/III/IV Libur nasional (Public
Holiday) Jam
(Change Shift) Jam
Breaks) Jam
Sholat Jumat/Ibadah
Waiting Survey Jam
(Refueling) Jam
- 1235 -
Peledakan Jam
Jam
Hours)
Hujan Jam
Jalan Licin Jam
Kabut Jam
Matrik 10c. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Air Tambang

Rencana Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
REALISASI Curah Hujan/Mata Air/ mm atau
- 1236 -
Triwulan Sebutkan……. liter/detik

I/II/III/IV Luas Catchment Area
Tambang Ha
Debit Air m3
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
3

Luas Catchment Area
Tambang Ha
Persentase
Debit Air m3
Pencapaian
Penampungan Air m3
Jumlah Pompa Unit
Matrik 10d. Rencana dan Realisasi Pengelolaan Geoteknik Tambang

Rencana Total
Realisasi
(6) (7) (9)
(1) (2) (3) (4) (5) (8)
RENCANA Jumlah Tenaga Kerja di Orang

- 1237 -
Triwulan Bidang Geoteknik

I/II/III/IV Jumlah Tambang,
TSF, Lubang Bukaan
Dsb Buah
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
REALISASI
TSF, Lubang Bukaan
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
Jumlah Tambang,
Metode Pemantauan
Pergerakan
Biaya Rp
1
(N)
I/II/III/IV
REALISASI TW
BULAN… TAHUN
LOKASI
PATOK GESER DANGKAL DAN
DALAM
EKSTENSOMETER
TANAH
INKLINOMETER
PERGERAKAN
TOTAL STATION
TILTMETER
TILTBEAM
CRACK GAGES
PERGERAKAN
STRUKTUR SEKITAR
TITIK MONITORING, KOMBINASI

DENGAN TOTAL STATION
INKLINOMETER
STRAIN GAGES DAN LOAD CELL
- 1238 -
(PADA TEROWONGAN TIPE CUT-

AND-COVER)
PRESSURE CELL DAN NATM CELL
(PADA TEROWONGAN TIPE PERISAI)
TEROWONGAN
TAPE EKSTENSOMETER
PENGAMATAN DEFORMASI
CONVERGENCE METER
SUMUR PENGAMATAN
PIEZOMETER
Matrik 10e. Realisasi Pemantauan dan Pengukuran Geoteknik Tambang
TANAH
PENGAMATAN
PERILAKU AIR
PEMERIKSAAN FISIK
DINDING DAN/ATAU
BUKAAN TAMBANG
KATEGORI HASIL
PEMANTAUAN DAN
PENGUKURAN
TINDAK LANJUT HASIL

PEMANTAUAN DAN
PENGUKURAN
- 1239 -
……
(n)
Matrik 11. (Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Batubara Triwulan (n))
Rencana Dan Realisasi Biaya Kegiatan Penambangan Batubara Triwulan (n) (dalam US$)
Deskripsi
Rencana &
NO Lokasi Blok/Pit Deskripsi
Realisasi
LAND CLEARING (Ha) OVERBURDEN REMOVAL (Bcm) COAL GETTING (Ton) RECONTURING (Ha) JUMLAH
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
RENCANA
1 Q
TAHUN n
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
REALISASI
2 Kuantitas
Triwulan I
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
- 1240 -
Kuantitas
LOKASI/PIT I
SATUAN BIAYA
REALISASI
3 Kuantitas
Triwulan II
LOKASI/PIT II
SATUAN BIAYA
TOTAL BIAYA
Realisasi Biaya Pengangkutan Batubara Triwulan (n) (dalam US$)

RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n
NO KEGIATAN SATUAN* TOTAL Jarak ATAU TOTAL
Jarak ATAU Tonase Biaya satuan TOTAL BIAYA Jarak ATAU Tonase Biaya satuan Biaya satuan
BIAYA Tonase BIAYA
1 Jarak hauling km
2 Hauling dan stocking Ton
REALISASI BIAYA PENGOLAHAN BATUBARA TRIWULAN

(n) (dalam US$)
RENCANA TAHUN ..... REALISASI TRIWULAN n KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n
Mineral
Mineral Mineral Hasil
NO KEGIATAN SATUAN* Hasil Biaya Total Bijih/Bat Biaya Total
Bijih/Batubara Hasil pengolahan Yield/Recovery (%) Rencana
Biaya Satuan Total Biaya Bijih/Batub
pengolahan
Yield/Recovery (%)
Satuan Biaya ubara
pengolah Yield/Recovery (%)
Satuan Biaya
Diolah ara Diolah an
Diolah
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 1241 -
Dan Realisasi Biaya Pemasaran Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N) (Dalam Us$)
RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n Komulatif s/d Triwulan n
NO KEGIATAN SATUAN*) Biaya TOTAL Biaya TOTAL
Jarak/Tonase TOTAL BIAYA Jarak/Tonase Biaya satuan Jarak/Tonase
satuan BIAYA satuan BIAYA
JARAK
1
BARGING NM
2 BARGING Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
…… ………
JUMLAH
Matrik 12. (Rencana Dan Realisasi Pengolahan Batubara Tahun (N-1) Dan Rencana Tahun (N))
Peremukan Dan Atau Pencucian Batubara

RENCANA TAHUN ... REALISASI TRIWULAN n KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n
BULAN BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY BATUBARA DIOLAH BATUBARA PRODUK RECOVERY
NO Fine coal/reject coal*
(TON) (TON) (%) (TON) (TON) (%) (TON) (TON) (%)
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
Jumlah Triwulan 1
4 April
5 Mei
6 Juni
Jumlah Triwulan 2
7 Juli
8 Agustus
9 September
Jumlah Triwulan 3
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah Triwulan 4
TOTAL
- 1242 -
Pencampuran Batubara (Blending) Untuk Peningkatan Kualitas Batubara

(Rencana Tahun ...)
Type Batubara
Batubara Induk
Catatan
(Realisasi Triwulan n)
Type Batubara
Batubara Induk
Catatan
- 1243 -
(Komulatif s/d Triwulan n)

Type Batubara
Batubara Induk
Catatan
Keterangan:
1. Persen minimal batubara induk dalam rencana blending minimal 60%
2. Melampirkan kontrak/kesepakatan pembelian batubara untuk blending
3. Melampirkan kontrak penjualan batubara hasil blending atau kesepakatan yang ditandatangani oleh marketing
- 1244 -
Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Pemasaran Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
Realisasi Penjualan Batubara Triwulan (N)

RENCANA TAHUN .... REALISASI TRIWULAN n PENCAPAIAN (%) KOMULATIF SAMPAI DENGAN TRIWULAN n
NO Bulan
1 Januari TM = ……. (%)
2 Perbuari IM = …... (%)
3 Maret VM = …….. (%)
Jumlah Triwulan 1
4 April FC = ……. (%)
5 Mei TS = ……..(%)
6 Juni CV = ……. (%)
Jumlah Triwulan 2
7 Juli HGI = …….
8 Agustus ……. (%)
9 September ……. (%)
Jumlah Triwulan 3
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah Triwulan 4
TOTAL
Keterangan:
- 1245 -
Realisasi Penjualan Afiliasi

Jenis Kontrak
No Pembeli/Buyer Tonase Harga Jual Periode Pengiriman
(Spot/Term)
1
2
3
4
5
...
Keterangan:
1. Penjualan ke afiliasi menggunakan minimal harga adalah HPB
2. Penjualan sistem spot tidak perlu mencantumkan kontrak
3. Persetujuan afiliasi hanya diperuntukkan bagi PKP2B Generasi I dan II
Realisasi Dmo Triwulan (n)
NO RENCANA TAHUN n REALISASI TRIWULAN ... Komulatif Triwulan
1 …
2 …
3
4
5
- 1246 -
6
…
…
Total
Matrik 14. (Realisasi Inventory Batubara Triwulan N)
Inventori Batubara
Stock Akhir Tahun Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Kapasitas
No Deskripsi Sebelumnya
Maksimum Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
(31 Desember)
1 ROM STOCKPILE
2 CPP STOCKPILE
3 PORT STOCKPILE
4 ON BARGE/TRANSIT
5 TOTAL
Keterangan:
- 1247 -
Matrik 15. Kegiatan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Pemupukan
b. Penyimpanan
c. Pengiriman ke pihak ke tiga (pengumpul limbah B3 yang berizin)

- 1248 -
1. Kualitas air
2. Kualitas udara
3. Kualitas tanah
5. Limbah B3
Catatan:
- 1249 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Penggunaan Lahan Untuk Kegiatan Pertambangan
Rencana
Bukaan Lahan
Dalam
Uraian Pembukaan
Dokumen Total Realisasi (ha)
Lahan
Rencana
Reklamasi
Tahun N Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11= (4+6+8+10)
1. Lahan untuk
tambang (ha)
2. Timbunan
overburden/batuan
penutup di luar
tambang (ha)
3. Timbunan tanah
pucuk (ha)
5. Kolam
sedimen/kendali
erosi (ha)
a. Pabrik
pengolahan dan
pemurnian
b. Kolam/timbuna
n sisa hasil
pengolahan
dan/atau
- 1250 -
pemurnian
c. Perumahan
karyawan
d. Jalan non
tambang
e. Gudang handak
f. Kantor
g. Bengkel
h. Pelabuhan
i. Landfill
j. Lainnya
TOTAL
Keterangan:
- 1251 -
Matrik 17. Realisasi Reklamasi
Rencana
Reklamasi
Total
Dalam Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Realisasi
Tahun N
Rencana
(ha)
Reklamasi
Tahun N
11=(4+6+8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
+10)
1
(backfilling) (ha)
dan/atau pemurnian
pengendali erosi
- 1252 -
dan/atau pemurnian
pengendali erosi
4
(outpit)
Keterangan:
- 1253 -
Matrik 18. (Hasil Pemantauan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))

Baku Mutu Lingkungan Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.

Baku Mutu Hasil Uji
(BML) Lokasi Sampling 1 Lokasi Sampling 2 Lokasi Sampling ..
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
- 1254 -
Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
2 Parameter 2
3 Parameter 3
4 Parameter 4
5 dst.
Keterangan:
- 1255 -

Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencan Rencan Realisas Rencan Realisas
Rencana Realisasi Realisasi Realisasi Rencana
a a i a i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ada)
2) Penataan lahan
a. Persemaian
b. Penanaman
penyulaman, dll)
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
air asam tambang
- 1256 -
kolam pengendap
ada)
kerja)
Keterangan:
- 1257 -
Matrik 20. (Rencana dan Realisasi Kegiatan/Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (n))
Rencana Tahun
Realisasi Program dan Biaya (IDR)/(USD) Tahun N
Satua N
n Triwulan Triwulan
(Buah Triwulan I Triwulan II Total
III IV
Program dan Biaya /
Biaya
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Keselamatan Pertambangan Kegiat Progra
(IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
an m
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
- 1258 -

i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
b.
berkala
c.
khusus
e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
- 1259 -

e.
kerja
i.
lingkungan kerja
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
- 1260 -

2.
TOTAL
Penjelasan Matrik:
1. Data di atas merupakan data perusahaan pemegang IUP/IUPK termasuk pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi
perusahaan jasa pertambangan non inti.
- 1261 -

TRIWULAN : ............TAHUN : ...................
PT ........................................ Bentuk XII-i
Jenis Kompetensi




Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

Angkat dan Angkut
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Bahan Peledak
Penambangan
Perusahaan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Pertambangan (1),
Pertama
No
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
1.
…
Jumlah
Keterangan:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
1262
MATRIKS
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan
1263
MATRIKS
1264

Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan
1265
Matrik 21. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Peledak Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN PELEDAK*)

TRIWULAN : ............TAHUN : ...................
PT ........................................ Bentuk IV-i
Persediaan
NO Jenis Bahan Peledak Pemakaian Sisa Triwulan Ini Keterangan
Sisa Triwulan Sebelumnya Penerimaan
1 2 3 4 5 6
1 -
-
Jumlah
2 -
-
Jumlah
3 -
-
Jumlah
Detonator (biji)
-
4 -
-
Jumlah
Aksesoris Peledakan
5 -
-
-
1266
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Keterangan:
1267
Matrik 22. (Rencana dan Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR*

TRIWULAN : ............TAHUN : ...................
PT ........................................
No. IZIN TANGKI BBC : …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L
: …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L
: …………Tanggal : ………....Jenis BBC :…………Kapasitas …………… L dst.
Bentuk XIV-i
PERSEDIAAN
JUMLAH SISA
SISA TRIWULAN PEMAKAIAN TRIWULAN INI KETERANGA
No. JENIS BAHAN BAKAR PENERIMAAN JUMLAH
LALU N
1 2 3 4 5 6 7 8
2 BENSIN/GASOLINE
3 MINYAK PELUMAS
BAHAN BAKAR NABATI
4
(BIOFUEL)
5 AVTUR
BAHAN BAKAR CAIR
6
LAINNYA
1. …………..
2. .………….
7 JUMLAH
Keterangan:
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
1268
1 gallon (UK) : 4,5461 Liter
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN*)

TRIWULAN : ............TAHUN : ...................
PERSEDIAAN
BERACUN LALU
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
PT ........................................
1269
Matrik 23. Realisasi Penggunaan Usaha Jasa Pertambangan Triwulan I/II/III/IV Tahun N
Perizinan
(Rp) Operasional
Nama IUJP
Investas
Jasa i (Rp)
n Jasa Surat
Bidan Realisas Asing
Masa Pengesahan
Non Inti No. Tgl Tgl g Nilai i Negar Nasiona
Kontra Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nama
Izin Terbit Berakhir Usah (Rp) a l
k Jabata Tangga
a (Rp) Jumlah Nomor
n l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
2. Jasa Non Inti
1270
berjalan;
pelaporan;

1271

24. Tanggal : Tanggal surat pengesahan penanggung jawab operasional
Matrik 24a. (Rencana dan Realisasi Tenaga Kerja (N-1) dan Rencana Tahun (n))
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN n REALISASI TRIWULAN n
A. PERUSAHAAN PEMEGANG PKP2B/KK/IUP (ORGANIK)
JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA JUMLAH TENAGA KERJA PERIZINAN TKA
TENAGA KERJA TENAGA KERJA
NO KLASIFIKASI JABATAN TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
JUMLAH
NON JUMLAH TKI TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL LOKAL TKI
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Matrik 24b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n))
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (n-1)

Jumlah
Peserta
1
2
dst
Total
1272
PERUSAHAAN REALISASI TAHUN (n-1)

Jumlah
Peserta
1
2
dst
Total
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (n)

Jumlah
Peserta
1
2
dst
Total
1273
Matrik 25. (Rencana dan Realisasi Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Tahun (N-1) dan Rencana Tahun (n)
Realisasi Pembiayaan
Program Utama PPM Rincian Kegiatan PPM Lokasi Waktu Pelaksanaan PPM Rencana Pembiayaan Ukuran Keberhasilan Kendala Yang Penyelesaian
No (Rp/$)
Tahunan Tahunan Kegiatan Tahunan Tahunan dihadapi Masalah
Tw I Tw II Tw III Tw IV Tw I Tw II Tw III Tw IV
1 Pendidikan
a) Beasiswa
b) Pendidikan, Pelatihan
Keterampilan, dan Keahlian
Dasar

e) Pelatihan dan
Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan
a) Kesehatan Masyarakat
Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau
Prasarana Kesehatan
Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi
menurut profesi yang dimiliki,
seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan
penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar
Tambang sesuai dengan
Kompetensi
a) Peningkatan kapasitas
dan akses Masyarakat
Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha
kecil dan menengah
Masyarakat Sekitar
Tambang
c) Pemberian kesempatan
kepada Masyarakat Sekitar
Tambang untuk ikut
berpartisipasi dalam
e) Pelatihan dan
Kemandirian Masyarakat
2 Kesehatan 1274
a) Kesehatan Masyarakat
Sekitar Tambang
b) Tenaga Kesehatan
c) Sarana dan/atau
Prasarana Kesehatan
Pekerjaan
a) Kegiatan ekonomi
menurut profesi yang dimiliki,
seperti :
- Perdagangan
- Perkebunan
- Pertanian
- Peternakan
- Perikanan
- Kewirausahaan
b) Pengutamaan
penggunaan tenaga kerja
Masyarakat Sekitar
Kompetensi
a) Peningkatan kapasitas
dan akses Masyarakat
Setempat dalam usaha kecil
dan menengah
b) Pengembangan usaha
kecil dan menengah
Masyarakat Sekitar
Tambang
c) Pemberian kesempatan
kepada Masyarakat Sekitar
Tambang untuk ikut
pengembangan usaha kecil
dan menengah sesuai
dengan profesinya
5 Sosial dan Budaya
a) Bantuan pembangunan
sarana dan/atau prasarana
ibadah dan hubungan
dibidang keagamaan
c) Partisipasi dalam
pelestarian budaya dan
kearifan lokal setempat
6 Pemberian kesempatan
kepada masyarakat
setempat untuk ikut
pengelolaan lingkungan
kehidupan Masyarakat
Sekitar Tambang yang
berkelanjutan
7 Pembentukan kelembagaan
komunitas masyarakat
dalam menunjang
kemandirian PPM
8 Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total
1275
Keterangan:
2. Untuk kolom Lokasi disusun dengan tempat pelaksanaan program
1276
Matrik 26. (Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan (n))

Rencana Tahun Realisasi Triwulan I Realisasi Triwulan II Realisasi Triwulan III Realisasi Triwulan IV
Nominal Nominal Nominal Nominal Nominal
NO Nama Barang Nama Produsen / Nama Produsen / Nama Produsen / Nama Produsen / Nama Produsen /
Supplier Local Content Local Expenditure Total Supplier Local Content Local Expenditure Total Supplier Local Content Local Expenditure Total Supplier Local Content Local Expenditure Total Supplier Local Content Local Expenditure Total
TOTAL
Matrik 27. Realisasi Masterlist Triwulan (n))

Rencana Tahun (n) Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
KATEGORI
Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor Domestik Impor
Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD)Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD) Persentase Kandungan Lokal Jumlah* (unit) Total Biaya (Rp/USD)
A Heavy Equipment
E Communication
H Sampling & Lab
K Utilities, Furniture & Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
U Jasa
TOTAL
1277
Matrik 28. (Realisasi Keuangan Triwulan (n))
ASUMSI KEUANGAN BATUBARA (Rp/US$)
REALISASI TAHUN 20XX %

KETERANGAN RENCANA 20XX
TW I TW II TW III TW IV Total REALISA
Harga Jual Eksport
Harga Jual Domestik
Total Produksi Batubara
Total Produksi OB
SR Standar
SR Actual
Biaya Pengupasan Tanah/Bcm
Biaya Pengerukan Coal/Ton
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Jarak Buang OB
…………
…………
…………
- 1278 -
LAPORAN NERACA KEUANGAN BATUBARA (Rp/US$)
REALISASI 20XX
NO URAIAN RENCANA 20XX
T riwulan I T riwulan II T riwulan III T riwulan IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN - - - - -
Aktiva T etap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
Jumlah aktiva Lain-lain - - - - -
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak - - - - -
Hutang Bank
Hutang Leasing
Hutang afiliasi - - - - -
Jumlah Kewajiban
Modal Saham - - - - -
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan - - - - -
Laba (rugi) tahun lalu - - - - -
Ekuitas
- 1279 -
LAPORAN LABA RUGI BATUBARA (Rp/US$)

REALISASI 20XX
NO URAIAN Satuan RENCANA 20XX

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV JUMLAH
1 2 3 4 5 6
T anah Penutup* BCM

SR*
Produksi* T on
Penjualan tonase T on
Harga Jual/T on US$
A Penjualan
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
I Biaya T ransportasi
K Laba Usaha
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
S Pendapatan bunga
W Laba Bersih
1280
HARGA POKOK PENJUALAN BATUBARA (Rp/US$)

20XX 20XX
NO URAIAN
RENCANA TW I TW II TW III TW IV Total
1 Contraktor Cost :
a. Over Burden
Subcontraktor A
Subcontraktor B
Subcontraktor C
b. Coal Getting
c. Hauling
Subcontraktor A
Subcontraktor B
Subcontraktor C
d. …….
e. …….
4 General Expenses
5 Consultant
Sub Total
6 Gevernment entitlement
7 Coal Procesing and other production cost
Sub Total
Total production Cost
TOTAL HPP
1281

LAPORAN ARUS KAS BATUBARA (Rp/US$)
REALISASI 20XX
RENCANA
URAI AN
20XX T RIWULAN I T RIWULAN II T RIWULAN III T RIWULAN IV

- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan dng Operasi:
KEGI ATAN I NVESTASI
Kas Dipakai untuk Kegiatan I nvestasi
KEGI ATAN PEMBI AYAAN
KAS DAN EKI VALEN KAS
Keterangan:
1282

SUMBER DAN PENGGUNAAN BATUBARA (Rp/US$)
REALISASI TAHUN 20XX
KETERANGAN RENCANA 20XX TOTAL
A SUMBER DANA
Sub total
5 Peningkatan pada jaminan untuk rehabilitasi
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
5 Deviden
6 Hutang Bunga
Keterangan :
1283
Matrik 29f. Laporan Rencana & Realisasi Investasi Tahun (n)

(Rp/US$)
DALAM DALAM
RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN
NO URAIAN INVESTASI
TAHUN (n)
(Faktor (Faktor
1 Bangunan 1. 1.
2 Prasarana 2. 2.
3 Mesin 3. 3.
4 Peralatan 4. 4.
5 Kapal 5. 5.
Kendaraan
6
& Angkutan 6. 6.
Alat-alat &
7
Perabotan 7. 7.
8 Eksplorasi 8. 8.
Aktiva tidak
9
berwujud 9. 9.
Keterangan:
PKP2B, dan IUP
- 1284 -
PENERIMAAN NEGARA BATUBARA (Rp/US$)

RENCANA REALISASI TAHUN 20XX
NO URAIAN
20XX Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Total
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Dead Rent
Royalti/DHPB
BBN, SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
- 1285 -
Matrik 29h. Sumber Pembiayaan
RENCANA REALISASI
KETERANGAN
JUMLAH TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV TOTAL
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 1286 -
VIIIK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA
IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI

PT ... Bentuk V-i
Nama yang Hari
1.
2.
...

(…)
- 1287 -
Keterangan :
(Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
- 1288 -

PT ...
Bentuk VI-i
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 1289 -

(…)
Keterangan :
- 1290 -

PT ...
tempat..., tanggal... Bentuk VII-i
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 1291 -

(…)
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
******) : Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf)
*******) : Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok
- 1292 -
PT ...
Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
*****)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
- 1293 -
November
Desember
Jumlah

(…)
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan
****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
*****) : Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) : FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) : SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja

- 1294 -

PT ...
Bentuk IX-i
Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan Tambang
Tanggal Kecelakaan
No. Kecelakaan **)
Biaya Langsung (Rp) Biaya Tidak Langsung (Rp)
Ringan
Nama Jumlah
Kompensasi (1c)
Berat
Mati
Perawatan (1a)
Shutdown (2a)
Peralatan (1b)
Peralatan (2b)
Lain-lain (1e)
Lain-lain (2c)
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Personil/
( Rp )
Jumlah
Jumlah
(1d)
1.
2.
3.
4.
Jumlah

(…)
- 1295 -
Keterangan :
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) : Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
***) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
****) : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa
peralatan pengganti; dan
*****) : Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 1296 -

PT ...
Bentuk XI-i
Kontraktor ****)/
Kontraktor*****)
Pertambangan
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Perusahaan
Bulan
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
Total
Sub-
***)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
- 1297 -
Desember
JUMLAH

(…)
Keterangan:
*) : Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) : Sesuai dengan Kepmen ESDM
***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) : Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor
******) : Biaya Langsung yang terdiri atas:
- 1298 -
******) : Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:

- 1299 -
VIIIL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP OPERASI PRODUKSI
DAN IUPK OPERASI PRODUKSI

PT ...
Bentuk XIII-i
Jumlah
Tenaga Kerja yang Terkena
Rawat Lama Biaya
Nama Lokasi Keterangan
No Perusahaan Kontraktor **)/ Pengobatan Pengobatan
Penyakit Kerja *****)
Pertambangan Sub-Kontraktor Jumlah Jalan Inap (hari) ****)
*) ***)
1.
2.

(…)
- 1300 -
Keterangan:
****) Biaya Pengobatan adalah Biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan dan
biaya lain yang termasuk biaya langsung dan biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak
bekerjanya seseorang dan biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
- 1301 -
VIIIM. FORMAT LAPORAN TRIWULAN KONSERVASI IUP DAN IUPK OP
FORMAT LAPORAN KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA *)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Identitas Perusahaan
Nama perusahaan, Nomor dan tanggal persetujuan KK, PKP2B atau IUP,
No KW/DU, Persetujuan FS, Persetujuan AMDAL, Persetujuan RKAB,
Jenis Komoditi, Kapasitas Produksi Maksimum, Kapasitas Produksi Per
Tahun, Tahapan Kegiatan, KTT, Alamat Perusahaan, Contact Person, No.
Telfon Perusahaan.
1.2 Maksud dan Tujuan
Uraian mengenai maksud dan tujuan dikaitkan dengan peraturan
perundang-undangan.
BAB II KONSERVASI MINERAL DAN BATUBARA

2.1 Recovery Penambangan, Recovery Pengolahan dan/atau Pemurnian
Uraian rinci mengenai recovery penambangan, recovery pengolahan
dan/atau pemurnian yang dilakukan pada tahun berjalan.
Recovery Recovery Pengolahan

No Bulan Penambangan (%) dan/atau Pemurnian
Truck Factor Survey (%)
Komoditas Utama
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
- 1302 -
2.2 Pengelolaan Mineral Ikutan

Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral ikutan
tertambang (produk samping) yang terkandung dalam komoditas utama.
Kuantitas Kadar
No Bulan (tonase) (gr/ton atau %) Lokasi
A B C A B C
Komoditas Utama
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
 Jika tidak dilakukan pemisahan mineral ikutan, maka kolom
kuantitas dijadikan satu
 A, B, C adalah jenis mineral
2.3 Pengelolaan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas Rendah

Uraian rinci mengenai upaya pengelolaan dan pendataan mineral kadar
rendah dan batubara kualitas rendah.
a. Komoditas Mineral
Kadar*
Kuantitas (gr/ton Lokasi
No Bulan
(tonase) atau %)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
- 1303 -
Catatan:
Mineral kadar rendah adalah mineral yang memiliki kandungan unsur
atau senyawa yang telah diketahui dimensi dan kadar dengan
keyakinan geologi tertentu, namun kadar tersebut masih di bawah nilai
keekonomian
b. Komoditas Batubara
Kuantitas Kualitas*
No Bulan Lokasi
(tonase) (CV, Ash, Sulfur, TM)
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Batubara kualitas rendah adalah batubara dengan kualitas tertentu yang
berada di bawah nilai keekonomian
2.4 Pengelolaan Cadangan Marginal

Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan cadangan marginal.
Cadangan marginal adalah bagian dari cadangan mineral dan batubara

yang berada pada batas keekonomian pada saat penyusunan studi
kelayakantetapi masih harus mempertimbangkan perubahan faktor
teknis dan ekonomi untuk dilakukan perencanaan penambangan
sehingga status cadangan dapat kembali menjadi sumberdaya.
Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
1 Triwulan I
2 Triwulan II
- 1304 -
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL

 Mencantumkan Break Even Cut off Grade (bila ada)
Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
 Mencantumkan Break Even Stripping Ratio (bila ada)
2.5 Pengelolaan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian

Uraian rinci mengenai pendataan dan pengelolaan sisa hasil pengolahan
dan/atau pemurnian.
Kadar
Kuantitas
No Bulan (gr/ton atau %) Lokasi
(tonase)
A B C
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
- 1305 -
Kuantitas Kualitas
No Bulan Lokasi
Stock Awal Tahun
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
Catatan:
Sisa hasil pengolahan batubara termasuk fine coal dan reject coal.
2.6 Pendataan Cadangan Mineral dan Batubara yang Tidak Tertambang

Uraian rinci mengenai pendataan cadangan mineral dan batubara yang
tidak tertambang dilengkapi dengan peta konservasi mineral dan
batubara.
Kualitas
Kuantitas Kedalaman (CV, Ash, Sulfur, TM)
No Bulan Lokasi
(tonase) (m) atau Kadar
(gr/ton atau %)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
TOTAL
BAB III KENDALA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANFAATAN

Uraian rinci kendala pengelolaan dan upaya pemanfaatan yang dilakukan
perusahaan dalam penerapan konservasi mineral dan batubara.
3.1. Kendala Pengelolaan
3.1.1. Kendala Pengendalian Dilusi dan Kehilangan Dalam Rangka
Optimalisasi Recovery Penambangan, Recovery Pengolahan
dan/atau Pemurnian
3.1.2. Kendala Pengelolaan Mineral Ikutan
3.1.3. Kendala Pengelolaan Mineral Kadar Rendah dan Batubara
Kualitas Rendah
- 1306 -
3.1.4. Kendala Pengelolaan Pemanfaatan Cadangan Marginal

Tertambang
3.1.5. Kendala Pengelolaan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau
Pemurnian
3.1.6. Kendala Pengelolaan Sumberdaya dan/atau Cadangan Tidak
Tertambang
3.2. Upaya Pemanfaatan

3.2.1. Pemanfaatan Mineral Ikutan
Uraian mengenai:
a) Upaya pemanfaatan mineral ikutan yang tertambang, dan
b) Upaya pemanfaatan mineral ikutan dari sisa hasil
pengolahan dan pemurnian.
3.2.2. Pemanfaatan Mineral Kadar Rendah dan Batubara Kualitas
Rendah
Uraian mengenai upaya pemanfaatan mineral kadar rendah dan
batubara kualitas rendah yang tertambang, salah satu
contohnya adalah upaya pencampuran/blending, disimpan
pada area khusus atau dimanfaatkan untuk kegiatan tertentu.
3.2.3. Pemanfaatan Cadangan Marginal
Uraian mengenai upaya pemanfaatan mineral atau batubara
yang termasuk dalam cadangan marginal.
3.2.4. Pemanfaatan Sisa Hasil Pengolahan dan/atau Pemurnian
Uraian mengenai upaya pemanfaatan sisa hasil pengolahan dan
pemurnian mineral menjadi bentuk lain.
BAB IV KESIMPULAN
- 1307 -
Keterangan:
*) Dilaporkan Secara Berkala Setiap Triwulan

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1308 -
LAMPIRAN IX KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK

PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
IXA. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP

OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU
PEMURNIAN MINERAL LOGAM
Bulan … Tahun …
No. Uraian Satuan *) Januari Pebruari Total
1. STOK AWAL BULAN
a. Bijih/ore/raw
Kadar
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
d. Produk Samping /
Sisa Hasil Pengolahan
Kadar
Gold In Circuit Inventory**)
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
Finish Good Inventory

(Gold Room & Logam
Mulia) **)
- 1309 -
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
2. PENGOLAHAN
a. Bijih/ore/raw yang
diolah
Kadar
Kadar
c. Recovery
a. Produk Samping /Sisa

Hasil Pengolahan
Jenis
Volume
Kadar
3. PEMURNIAN
b. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan
pemurnian)
Kadar
c. Produk pemurnian
Kadar
d. Recovery
4. PENJUALAN
EKSPOR
pengolahan atau
- 1310 -
Produk Pemurnian/
Produk Samping
b. Kadar
c. Harga
d. Nilai Penjualan
DOMESTIK
pengolahan atau
Produk Pemurnian/
Produk Samping
b. Kadar
c. Harga
d. Nilai Penjualan
5. STOK AKHIR BULAN
a. Bijih/ore/raw
Kadar
Kadar
c. Produk Pemurnian
Kadar
d. Produk Samping /Sisa

Hasil Pengolahan
Kadar
Gold In Circuit Inventory

**)
a. Gold Recovered
b. Silver Recovered
- 1311 -
Finish Good Inventory

(Gold Room & Logam
Mulia) **)
Dore Bullion:
a. Au value (%)
b. Ag value (%)
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral logam.
**) Bagi komoditas emas dan perak.
- 1312 -
IXB. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI

MINERAL BUKAN LOGAM
Bulan … Tahun …
No. Uraian Satuan *) januari pebruari Total
1. STOK AWAL BULAN
a. Raw Material
Spesifikasi
Spesifikasi
c. Produk Samping/Sisa
Hasil Pengolahan
Kadar
2. PENGOLAHAN

diolah
Spesifikasi
Recovery
Spesifikasi

Hasil Pengolahan
Jenis
Volume
Kadar
3. PENJUALAN
EKSPOR
a. Produk
pengolahan/Produk
Samping
- 1313 -
No. Uraian Satuan *) januari pebruari Total
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
a. Produk
pengolahan/Produk
Samping
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
4. STOK AKHIR BULAN
a. Raw material
Spesifikasi
Spesifikasi

Hasil Pengolahan
Kadar
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas mineral bukan logam.
- 1314 -
IXC. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI

BATUAN
Bulan … Tahun …
1. STOK AWAL BULAN
a. Raw Material
Spesifikasi
Spesifikasi
2. PENGOLAHAN

diolah
Spesifikasi
Recovery
Spesifikasi
3. PENJUALAN
EKSPOR
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
DOMESTIK
- 1315 -
Spesifikasi
b. Harga
c. Nilai Penjualan
4. STOK AKHIR BULAN
a. Raw material
Spesifikasi
Spesifikasi
Keterangan:
*) Satuan disesuaikan dengan komoditas batuan.
- 1316 -
IXD. FORMAT LAPORAN BULANAN PRODUKSI DAN PENJUALAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN
DAN/ATAU BATUBARA
Realisai
Produksi Batubara Pit/Blok Pit/Blok ... Jumlah Sampai Saat
ini **) Keterangan
Bulan
Lokasi/Kab ... ... ...
Stok Awal (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
Pembelian Batubara (MT)
a. PT ...
b. PT ...
JUMLAH
- 1317 -
Pengolahan (MT)
a. rushing
b. Washed ***)
c. Blending
d. (Tambahkan jika ada yang

lain)
JUMLAH
Pengapalan/penjualan (MT)
a. Domestik
b. Ekspor
c. Batubara untuk pemakaian

sendiri
d. Domestik
JUMLAH
- 1318 -
Adjusment (MT)
Stok Akhir (MT)
a. ROM Stockpile
b. CPP Stockpile
c. Port Stockpile
d. On Barge/Transit
JUMLAH
Keterangan:
*) Laporan kegiatan penjualan wajib melampirkan SKAB, BL, CoA, CoW, Invoice, dan Bukti Setor bayar dimuka atau Final
**) Realisasi total dari awal tahun sampai dengan akhir bulan yang dilaporkan
***) Kegiatan pengolahan menggunakan washing harus mencantumkan tonase sisa hasil pengolahan (reject coal)
- 1319 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Dalam Negeri IUP Operasi Produksi Khusus untuk Pengolahan dan/atau pemurnian batubara
*)
Pelabuhan Pembeli Kualitas Surveyor Harga Jarak Ket

No Lokasi TM IM TS Ash Jual Barging Nomor dan
Pengapalan Nama (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) (ton) Bongkar Muat Penjualan
(Provinsi) (%ar) (%adb) (%ar) (%ar) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Direktur PT …
(…)
- 1320 -
Note :
1 Nomor Urut
2 Tanggal pengapalan batubara
3 Nama Pelabuhan
4 Lokasi Provinsi Pelabuhan
5 Nama kapal yang digunakan mengangkut batubara
6 Nama perusahaan IUP OPK, jika batubara dijual melalui perusahaan IUP OPK Pengangkutan dan Penjualan
7 Nama perusahaan end-user pembeli batubara
8 Kalori batubara dalam gar yang dijual sesuai dengan COA
9 Total Moisture batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
10 Inherent Moisture batubara dalam %adb yang dijual sesuai dengan COA
11 Total Sulphur batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
12 Kadar abu (ash) batubara dalam %ar yang dijual sesuai dengan COA
13 Tonase penjualan batubara pada setiap pengapalan
14 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Bongkaran
15 Surveyor yang digunakan dalam pelaksanaan pengujian kualitas dan kuantitas batubara yang akan dijual saat Muatan
16 Sistem penjualan yang digunakan sesuai kontrak (FOB Barge atau FOB Vessel atau CIF atau Stockpile end user)
17 Harga jual batubara per ton sesuai dengan invoice
18 Jarak barging jika dalam Nautical Mile, jika ada
- 1321 -
Laporan Bulanan Penjualan Batubara Luar Negeri IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B
Pelabuhan Pembeli Kualitas Ket

Harga Jarak
No Lokasi Negara Tujuan TM IM TS Ash Surveyor Jual Barging Nomor dan
Pengapalan Nama (barge/vessel) Trader End-user CV (gar) (ton) Penjualan
(Provinsi) (%ar) (%adb) (%adb) (%adb) (US$/ton) (NM) Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Direktur PT …
(…)
- 1322 -
Laporan Bulanan Realisasi Pencampuran Batubara IUP Operasi Produksi Batubara/PKP2B *)

Buyer
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 1323 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons
%Tons
...
Total
(Tons)
Total (%
Tons)
Keterangan:
- 1324 -
Laporan Perbandingan DHPB/Royalti Batubara Blending pada bulanan Blending IUP Operasi Produksi batubara/PKP2B *)
Buyer
Tujuan)
1. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
TS (ar)
ASH (ar)
Tons

jual/ HPB
Revenue
2. CV (adb)
CV (ar)
TM (ar)
- 1325 -
TS (ar)
ASH (ar)
Tons

jual/ HPB
Revenue
...
Keterangan:
- 1326 -
LAPORAN BULANAN INVESTASI (Rp/US$)
RENCANA REALISASI BULAN KE-

NO URAIAN TOTAL
20XX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kegiatan Investasi
1 Bangunan
2 Prasarana
3 Mesin
4 Peralatan
5 Kapal
Kendaraan &
6
Angkutan
Alat-Alat &
7
Perabotan
8 Eksplorasi
Aktiva Tidak
9
Berwujud
- 1327 -
IXE. FORMAT LAPORAN BULANAN ATAS KUALITAS AIR LIMBAH PERTAMBANGAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN AIR LIMBAH KEGIATAN PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
Parameter Baku
HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *) HP *)
Mutu
Parameter 1
Parameter 2
...
Keterangan:
*) Hasil pengukuran dari laboratorium yang terakreditasi Kepala Teknik Tambang/
**) Disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan Penanggung Jawab Keteknikan dan
Lingkungan
(…)
- 1328 -
IXF. FORMAT LAPORAN BULANAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP ATAU IUPK OPERASI
PRODUKSI UNTUK PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN

Bentuk III-i
1. Nama Perusahaan Pertambangan : …………………………………………………………………….......……....................
2. No. Urut dalam Buku Daftar Kecelakaan : ……………………………...……………………………………….................………….
3. Data Korban :
a. Nama Korban : ……………………………………………………………..................…………………...

b. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………L /P **)
c. Umur
d. Perusahaan Korban : ……………………………………………………………………..................…………...
e. Bagian/Departemen : Perusahaan Pertambangan***)/Kontraktor****)/Sub-Kontraktor*****)

f. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………..................………...
g. Lama Kerja untuk Pekerja huruf (f)
: ……………………………………………………………………..................…………...
: ………………………………………………………Tahun…..Bulan……..................
- 1329 -
a. Hari : ………………………………………………………………………………....................
b. Tanggal
: …………………………………………………………………………….................…...
c. Lokasi
d. Jam : ………………………………………………………………………………...
e. Shift : ………………………………………………………… WIB/WITA/WIT **

f. Saksi Kecelakaan
: …………………………………………………………………………................……...
: ………………………………………………………………………................………...
(Uraian Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1H)******
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya…………………………………………………………………………………………………………...…................……...
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
- 1330 -
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
a. Faktor Personal
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
b. Faktor Pekerjaan
1) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…................……...
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………………………………………..…................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
- 1331 -
………………………………………………………………………………………………………………………………………………................……...
11. Kategori Kecelakaan : *******
12. Penggolongan Cidera : ********
Ringan Berat Mati
13. Bagian Badan Terluka : **

- 1332 -
14. Keadaan Luka : **

15. Jenis Kecelakaan : **

Tergilas Tergigit dan sebagainya)*)…………. Getaran, Radiasi, Kebisingan,
Terjepit Terpeleset/Tergelincir Temperatur Ekstrim sebagainya)………...…
- 1333 -
16. Sumber Kecelakaan : **

Pencahayaan dan
sebagainya*)………….
listrik/ tekanan)
a. ………………………………………………………………………………………………………................................……………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
d. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
e. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………………
f. Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………........…………………….
18. Kecelakaan yang tersebut di atas didaftarkan pada tanggal ……. Dalam Buku Daftar Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan
Pelaporan ini dibuat pada tanggal ……......
- 1334 -
(...)
Keterangan :
*) : Pelaporan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) : Pilih yang sesuai
***) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
****) : Kontraktor dalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam ****
******) : 5W + 1H:
*******) : Kecelakaan Tambang harus memenuhi 5 (unsur) :
- 1335 -

********) : Penggolongan Cidera :
a. Ringan
b. Berat yaitu:
c. Mati
- 1336 -
Bentuk X-i
2. Perusahaan yang mengalami kejadian berbahaya : Perusahaan***/Kontraktor****/Sub-Kontraktor*****
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
a. Hari : ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………………………………………………........………………………………………………………..
c. Lokasi : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
d. Jam : ……………………………………………………………..........................................………………………………WIB/WITA/WITA **
e. Shift : ………………………………………………………………………………..........................................……………………………………..
f. Saksi : ………………………………………………………………………………………………………………...........................................……..
…………………………………………………………………………………………………..........................................…………………………………………

- 1337 -

1) …………………………………………………………………………………………………........................................……………………………..
2) Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………….........................................………….
1) ………………………………………………………………………………………………………………........................................………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………........................................…………..
a. Faktor Personal
1) ……………………………………………………………………………………........................................…………………………………………..
2) Dan seterusnya ………………………………………………………………….......................................………………………………………..
b. Faktor Pekerjaan
1) ……………………………………………………………………………………………….......................................………………………………..
2) Dan seterusnya …………………………………………………………………………….......................................……………………………..
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................…
b. Dan seterusnya ……………………………………………………………………………………………………….......................................………

- 1338 -
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
c. dan seterusnya ………………………………………………………………………………………………………………..................…………........
(...)
Keterangan :
*) : Form X-i ini dilaporkan paling lambat 5 (lima) hari kalender setelah berakhirnya bulan.
**) : Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) : Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
****) : Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3.
- 1339 -
IXG. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK

PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN

I/II/III/IV TAHUN N
Infrastruktur
Pemurnian
dan/atau Pemurnian pengolahan dan/atau pemurnian
yang digunakan;
dan/atau Pemurnian dengan matrik 5a
dan/atau Pemurnian
Pengolahan/Tailing 5b
dan Mineral Ikutan
- 1340 -
Format Keterangan
Pengolahan 3
dan/atau Pemurnian 4a
(Inventory)
Persediaan (Inventory) 4b

dan Pemantauan 8
Lingkungan
9
Bahan Bakar Triwulan 11
I/II/III/IV Tahun N
Bahan Berbahaya dan 12
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Keselamatan
I/II/III/IV Tahun N
Pertambangan
14a
- 1341 -
Format Keterangan
Pertambangan 14b
Manusia
2.7.1. Penggunaan Tenaga format 2.7.1 disusun dengan matrik
Kerja 15a
15b
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan format 2.8 disusun dengan matrik 16
Lingkungan
Negeri dan Belanja Barang *)
Dalam Negeri 17a
17b
Negara
18,18a,18b,18c,18d,18f,18g
18e
Catatan:
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Realisasi Eksplorasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
2. Peta Kemajuan Penambangan yang representatif dan informatif.
per Triwulan
- 1342 -
Matrik 1 Data Administrasi
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP OPK
4. Komoditas
Mulai ... s.d ...
5. Jangka Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
7. Persetujuan Dokumen
Lingkungan (Nomor dan berakhir tahun
Tanggal) :
8. Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan
Tanggal)
-Kapasitas Produksi berakhir tahun
Pertahun Pengolahan :
10. Luas ha
11. Pemegang Saham 1. ... : … %
2. … : … %
12. Susunan Pengurus dan Direksi:
NPWP Pengurus 1. (Nama) (No. NPWP)
Komisaris:
- 1343 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi
Triwulan Persentase
Rencana (N)
NO Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun Kumulatif Pencapaian Keterangan
(N) (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
...
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
- 1344 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan dan/Atau Pemurnian Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan
Kontraktor Triwulan I/II/III/IV Tahun
Rencana PA MA UA EU Produktivitas
Jumlah
dan Jenis peralatan Tipe Kapasitas
peralatan BCM/Jam atau
Realisasi (%)
Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Rencana
TW…
Realisasi
TW…
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Dan/Atau Pemurnian TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Hasil
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 1345 -
Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun

Rencana tahun (N) Persentase pencapaian (%)
(N)
No Kegiatan Satuan*)
Biaya Total Biaya Total Biaya Total
Jarak/tonase Jarak/tonase Jarak/tonase
satuan biaya satuan biaya satuan biaya
1
2
… …
Jumlah
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Pengolahan dan/atau Pemurnian Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 5a Pengolahan dan/atau Pemurnian
REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV
NO DESKRIPSI RENCANA TAHUN (n)
1 2 3 4 5 6
1 Bijih yang digiling (ton)
2 Kadar Logam A (%)*
3 Kadar Logam B (%)
4 Produksi Konsentrat (ton)
5 Kadar konsentrat (g/t)
6 Produksi Logam A (kg)
7 Produksi Logam B (kg)
- 1346 -
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N)

No Deskripsi
Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total
1 2 3 4 5
1 Dimensi tsf
- luas (ha)
- tinggi (m)
Volume
Kadar a
Kadar b
Berat jenis
2 Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
- 1347 -
Matrik 6 Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Matrik 6a Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Utama Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
Matrik 6b Rencana dan Realisasi Penjualan Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
- 1348 -
Periode Index
No Kutipan Acuan
Produk
Harga Harga Negara Hubungan
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
Total
- 1349 -
Matrik 7. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)


No Bulan Stockpile 1 Stockpile 2 Stockpile 3
1 2 3 4 5 6 7
Kapasitas Maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Keterangan:

Produk pengolahan
Bulan
No Produk i Produk ii Dst ...
1 1 2 3 ...
Kapasitas maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1350 -

Produk pengolahan
Bulan
No Produk i Produk ii Dst ...
1 1 2 3 ...
Kapasitas maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12

Uraian Kegiatan Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
a i a i a i a i
- 1351 -
b. Penyimpanan
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian erosi (berapa kali per
triwulan)
Penjelasan Matrik:
- 1352 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
..

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji
- 1353 -
Tri.
Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Tri. I Tri. II Tri. III IV
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa Renca Realisa
na si na si na si na si na si
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam pengendap dan perawatan
kolam pengendap
- 1354 -
4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang

ada)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan bentos,sosek)
TOTAL BIAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
- 1355 -
Matrik 11. Realisasi Penggunaan Bahan Bakar Triwulan I/II/III/IV Tahun N
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR

PT ...
: … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L dst.
Bentuk XIV-i
Persediaan
Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan
No. Jenis bahan bakar Penerimaan Jumlah pemakaian ini Keterangan
lalu
(liter) (liter) (liter) (liter) (liter)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Solar (fuel diesel)
2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
Bahan bakar nabati
4
(biofuel)
5 Avtur
6 Bahan bakar cair lainnya
1. …………..
- 1356 -
2. .………….
7 Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya tiap triwulan.
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
- 1357 -
Persediaan
Jenis bahan Jumlah Sisa triwulan
Sisa triwulan
No. berbahaya dan Penerimaan Jumlah pemakaian ini Keterangan
lalu
beracun
(liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg) (liter/kg)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1358 -

Satuan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Total
(Buah/ I II III IV
Kegiatan
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Program
Program
Program
Program
Program
/Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Keselamatan dan Kesehatan
A.
Kerja Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Lintas Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
- 1359 -

h. Pelaporan
i.
darurat
Pencegahan dan
j.
k. Safety Patrol
a.
awal
b.
berkala
c.
khusus
d.
akhir
e.
sanitasi
Pengelolaan
g. makanan/minuman, dan
gizi pekerja
- 1360 -
Diagnosis dan
h. pemeriksaan penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian kualitas
e.
udara kerja
Pengendalian faktor
h.
biologi
- 1361 -
i.
lingkungan kerja
Sistem Manajemen
4.
Mineral dan Batubara (SMKP
Minerba)
Audit Internal SMKP
b.
Minerba
c.
Minerba
Keselamatan Operasi
B.
Pertambangan
1.
pertambangan
2.
Pengujian kelayakan
3. pengunaan sarana, prasarana,
- 1362 -
pertambangan
TOTAL
Penjelasan Matrik:
2.
1.
...
No
Jumlah
Penjelasan Matrik:
Perusahaan
Pertambangan (1),
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
Juru Derek

Peledak
Juru Las
Juru Ukur
Juru Bor
Ahli Listrik
Juru Langsir
Penambangan
Pengolahan
Maintenance
PT ...
Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan

- 1363 -
Pemadan Kebakaran
Petugas Ventilasi
Triwulan : ... Tahun : ...
Data kompetensi tenaga kerja

Jenis Kompetensi
Dokter, Juru Rawat dan Paramedis
Perencanaan Tambang
Rigger dan Operator Pesawat Angkat

dan Angkut
Loading/
Berthing Master
Petugas Bahan Kimia

Bentuk XII-i

- 1364 -
1365
Matrik
Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Triwulan ke- IV yang isinya mencakup kinerja
pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama tahun berjalan.
1366
Matriks Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan*)
Keterangan:
isinya mencakup kinerja pengelolaan lingkungan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
1367
Matrik 14a. Realisasi Penggunaan Standardisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
No Realisasi Rencana Tahun Realisasi

Rencana Tahun Ke-N
Triwulan … Ke-N Triwulan …
Keterangan:

No
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi

Jumlah
No SOP *) Rencana Tahun Ke- Realisasi Triwulan

N …
1368
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 1369 -
Penanggung
Penerima Pembelanjaan
Perizinan Kontrak Tenaga Kerja Jawab
an (Rp) (Rp)
Operasional
Nama Inves
Kegi Surat
No. Perusaha tasi
atan Mas Nil Reali Asing Pengesah
an Jasa (Rp) Nam
No. Tgl Tgl Bidang a ai sasi Neg Daer Loka Nasio Imp Lok Nasio an
Izin Terbit Berakhir Usaha Kont (Rp ara ah l nal or al nal a
rak ) (Rp) Jaba Jum No Tan
tan lah mor ggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1370 -
1. Perusahaan IUJP : nama - nama perusahaan jasa yang terdaftar dalam perusahaan pemegang Wilayah IUP/KK/PKP2B;
2. Jasa Non Inti
3. Nomor : Nomor SK IUJP atau TR;
4. Tanggal Berlaku : Tanggal ditetapkan SK IUJP atau TR;
5. Tanggal berakhir : Tanggal berakhirnya SK IUJP atau TR;
6. Bidang Usaha Jasa : Jenis bidang usaha yang tercantum dalam izin (IUJP/TR);
beroperasi;
17. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan;
18. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi pada akhir periode pelaporan;
- 1371 -


- 1372 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (N) REALISASI TRIW ULAN I/II/III/IV TAHUN N
PERUSAHAAN PEM EGANG IUP/IUPK/IUPOPK (ORGANIK)
JUM LAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN TKA JUM LAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
KLASIFIKASI TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
NO JUM LAH JUM LAH
JABATAN NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL TKI
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Matrik 15b. Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Perusahaan Rencana tahun (N) Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N)
Jumlah Jumlah
No Nama pelatihan Biaya pelatihan Biaya pelatihan
Peserta Peserta
1
2
Dst
Total
- 1373 -
Matrik 16. Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Biaya Triwulan

Program Utama Waktu Rencana Biaya I/II/III/IV *)
No Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan
TJSL Pelaksanaan Tahun (N)
Jumlah Capaian
(Rp/USD) (%)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Keterangan:
a) Dirinci kemandirian ekonominya
b) Bidang sosial dan budaya perlu dimasukkan beserta rinciannya
c) Laporan kegiatan forum masyarakatnya
d) Laporan infrastruktur
- 1374 -
Matrik 17.Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Nominal
Nama Produsen /
NO Nama Barang Spesifikasi Barang Alamat & No. Telp
Supplier Local Content Local Expenditure Total (US$/Rp)
TOTAL
- 1375 -
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (n-1) Realisasi Tahun (n-1) Prakiraan Realisasi Tahun (n1) Rencana Tahun (n)
KATEGORI
A Heavy Equipment
E Communication
H Sampling & Lab
K Utilities, Furniture & Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
TOTAL
- 1376 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

TAHUN (N)
Total Realisasi % Total Realisasi Tahun
KETERANGAN RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Tahun (N) (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
…
…
- 1377 -
Matrik 18a.(Lanjutan Keuangan)
TAHUN (N)
NO URAIAN
RENCANA Realisasi TW I Realisasi TW II Realisasi TW III Realisasi TW IV
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dibayar dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
- 1378 -
HUTANG DAN MODAL

Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Pendek
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Panjang
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
- 1379 -
EKUITAS

NO URAIAN Satuan TAHUN (N) Total % Total Analisis
RENCANA Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Vertikal
TW 1 TW 2 TW3 TW 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7=6/1 8

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
F Laba Operasi
- 1380 -
G Pendapatan/(beban) lain-
lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
K Beban lain-lain
L Rugi selisih kurs, bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban) lain-
lain
O Biaya Pajak Penghasilan
P Laba Bersih
- 1381 -
Matrik 18c.(Lanjutan Keuangan)

HARGA POKOK PENJUALAN AM (Rp/US$)

NO URAIAN Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi REALISASI REALISASI
RENCANA
TW I TW II TW III TW IV TAHUN (N) TAHUN (N)
HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1

2 Biaya Bahan Bakar
3 Cadang
Biaya Lain-lain (Biaya Terkait
4 Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1382 -

TAHUN (N) % Total
Total
Realisasi
URAIAN Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi
RENCANA Tahun
TW I TW II TW III TW IV Tahun (N)
(N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun
yang melebihi pembayaran
- Lain-lain
-
Usaha
-
lain-lain
-
Persediaan
- 1383 -
Pengurangan (Penambahan) Biaya

-
dibayar di muka
-
Usaha
-
Pajak
-
Lain-lain
-
masih harus dibayar
-
-
lancar lainnnya
Operasi
- Tetap
- lain-lain
aktivitas Investasi
Pengurangan (Penambahan) Deposito
- 1384 -

- Pemegang Saham
- Afiliasi
- lain-lainn
Aktivitas Pendanaan
KAS DAN BANK
AWAL TAHUN
- 1385 -

TAHUN (N) % Total
Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi Tw Realisasi Realisasi Tw Realisasi Tw Realisasi
Rencana Tahun (N)
1 Tw 2 3 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a
PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b
NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
- 1386 -
Jumlah Non Pajak

JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
TAHUN (N) % Total

Total Realisasi
Realisasi
NO URAIAN Tahun (N)
RENCANA Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
Biaya Penanganan
5 lingkungan
Biaya Pengembangan
6 Masyarakat
- 1387 -

TAHUN (N) % Total
Total
Realisasi
NO URAIAN Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Realisasi
RENCANA Tahun
I II III IV Tahun (N)
(N)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Akuisisi Saham
Belanja Modal
2 (CAPEX)
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..
- 1388 -

% Total
Tahun (N) Total
Realisasi
No Uraian Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Realisasi
Rencana Tahun
(N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
I BIAYA TETAP
III BIAYA UTILITY (OVERHEAD)
ANGGARAN BELANJA
III MODAL
A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 1389 -
IXH. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OP PENGOLAHAN

MINERAL BUKAN LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I/II/III/IV TAHUN N
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
pengolahan yang digunakan;
2.2.3. Recovery Pengolahan dengan matrik 5a
Pengolahan/Tailing 5b
dan Mineral Ikutan
Pengolahan 3
4a
- 1390 -
Format Keterangan
(Inventory)
Persediaan (Inventory) 4b
dan Pemantauan 8
Lingkungan
Lingkungan 9
Pemantauan 10
Lingkungan
Bahan Bakar Cair 11
Tahun N
Bahan Berbahaya dan 12
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Keselamatan
Pertambangan
Tahun N

Pertambangan
14a
- 1391 -
Format Keterangan
Pertambangan 14b
Manusia
2.7.1. Penggunaan Tenaga format 2.7.1 disusun dengan matrik
Kerja IUP/IUPK 15a
15b
Lingkungan
Dalam Negeri 17a
17b
Negara
18, 18a, 18b, 18c, 18d, 18f, 18g
18e
Catatan:
disesuaikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Peta Realisasi Eksplorasi Peta-peta dibuat harus dengan skala
2. Peta Kemajuan Penambangan yang representatif dan informatif.
per Triwulan
- 1392 -
No. Uraian Keterangan
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP OPK
4. Komoditas
5. Jangka Waktu Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
8. Persetujuan Studi Kelayakan/FS
(Nomor dan Tanggal)
-Kapasitas Produksi Pertahun berakhir
Pengolahan tahun:
10. Luas ha
2. … : … %
Pengurus
Komisaris:
- 1393 -
Realisasi Triwulan
Rencana (N) Persentase
No Kegiatan Lokasi I/II/III/IV Tahun (N) Kumulatif Keterangan
Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
…
…
Total
Keterangan:
- 1394 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV Tahun
PA MA UA EU Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Jenis peralatan Tipe Kapasitas
Realisasi peralatan BCM/Jam
(%)
atau Ton/Jam
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA TW…..
REALISASI TW…..
Matrik 4a Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Hasil
an
1 PROCESSING
- Crushing Ton
- Washing Ton
……..
JUMLAH
- 1395 -
Matrik 4b Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran TRIWULAN I/II/III/IV TAHUN (N)
(dalam Rp/US$)
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv

Rencana tahun (N) Persentase pencapaian (%)
tahun (N)
No Kegiatan Satuan*)
Jarak/ton Biaya Total Biaya Total Jarak/ Biaya Total
Jarak/tonase
ase satuan biaya satuan biaya tonase satuan biaya
1
2
… …
JUMLAH
Matrik 5 Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana
Deskripsi Bulan Bulan Bulan
No tahun (N) Total
1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
1 2 3 4 5 6
Mineral non logam yang diolah
1 (ton)
2 Produksi (ton)
3 Kadar produk (g/t)
- 1396 -

No Deskripsi
Bulan 1/4/7/10 Bulan 2/5/8/11 Bulan 3/6/9/12 Total
1 2 3 4 5
Produk samping
Jenis
Volume
Kadar
Matrik 6a. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
Matrik 6b. Rencana dan Realisasi Pemasaran Produk Samping Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
1
2
3
TOTAL
- 1397 -
Realisasi Triwulan I/Ii/Iii/Iv Tahun (N)
No Produk
Negara Hubungan
Tujuan Afiliasi
Samping
1 …
2 …
3
4
5
…
Total
Matrik 7. (Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1))


B Stock Akhir Triwulan

Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1398 -
Keterangan:

Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Mineral

Produk Pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II dst ...
1 1 2 3 ...
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12

Produk samping
Bulan
No Produk i Produk ii Dst ....
1 1 2 3 ....
Kapasitas maksimum
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1399 -

Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali per
triwulan)
b. Penyimpanan
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali per
triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan pengendalian
erosi (berapa kali per triwulan)
Penjelasan Matrik:
- 1400 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji

1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
- 1401 -

Pemantauan Lingkungan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV Total
Biaya Pengelolaan
1.
Lingkungan
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
pembuatan
dam/kolam
pengendap dan
perawatan kolam
pengendap
3) Pengelolaan Limbah
B3
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
Biaya Pemantauan
2.
Lingkungan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
d. Pelaksana
pemantauan (upah
- 1402 -
tenaga kerja)
Fauna, tanah,
plankton dan
bentos,sosek)
Total Biaya Pengelolaan Dan
Penjelasan Matrik:
- 1403 -
Laporan persediaan dan pemakaian bahan bakar cair

Triwulan : ... tahun : ...
PT ...
No. Izin tangki bbc : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L
: … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L
: … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L dst.
Bentuk XIV-i
Persediaan
Sisa triwulan pemakaian ini
No. Jenis bahan bakar Penerimaan Jumlah Keterangan
lalu

2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
Bahan bakar nabati
4
(biofuel)
5 Avtur
1. …
2. ...
7 Jumlah
Penjelasan Matrik:
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
- 1404 -
Persediaan
Jenis bahan Jumlah Sisa triwulan
No. berbahaya dan Penerimaan Jumlah Keterangan
lalu
beracun
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1405 -
Matrik 13. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
Rencana Realisasi Program dan Biaya

Tahun N (IDR)/(USD) Tahun N
Triwul Triwu Triwu Triwu
Satuan Total
Biay an I lan II lan III lan IV
Program dan Biaya (Buah/
a
Keselamatan Kegiatan
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Prog (IDR
Program
Program
Program
Program
Program
Pertambangan /Kali/
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
ram )/
Orang
(US
D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14
1 3
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan
1. Kerja
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
Penyediaan
Rambu Lalu
d.
Lintas
Tambang
Pengadaan
e. APD dan Alat
Keselamatan
Manajemen
f.
Risiko
Pelatihan
g. dan
Pendidikan
h. Pelaporan
Tim dan
simulasi
i.
tanggap
darurat
Pencegahan
dan
j.
Penyelidikan
Kecelakaan
k. Safety Patrol
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a. kesehatan
awal
- 1406 -
Pemeriksaan
b. kesehatan
berkala
Pemeriksaan
c. kesehatan
khusus
Pemeriksaan
d. kesehatan
akhir
Pengelolaan
e. hiegienis dan
sanitasi
Pengelolaan
f.
ergonomis
Pengelolaan
makanan/mi
g.
numan, dan
gizi pekerja
Diagnosis
dan
h. pemeriksaan
penyakit
akibat kerja
i. Inspeksi
Pendidikan
j. dan
Pelatihan
k. Kampanye
l. Pelaporan
Penyediaan
m. Obat-obatan
dan P3K
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
a.
debu
Pengendalian
b.
kebisingan
Pengendalian
c.
getaran
Pengendalian
d.
pencahayaan
Pengendalian
e. kualitas
udara kerja
Pengendalian
f.
radiasi
Pengendalian
g.
faktor kimia
Pengendalian
h.
faktor biologi
- 1407 -
Pengelolaan
kebersihan
i.
lingkungan
kerja
Sistem
Manajemen
Keselamatan
4. Pertambangan
Mineral dan
Batubara (SMKP
Minerba)
Evaluasi
a. SMKP
Minerba
Audit
Internal
b.
SMKP
Minerba
Audit
Eksternal
c.
SMKP
Minerba
Keselamatan
B. Operasi
Pertambangan
Pengelolaan
(perawatan dan
perbaikan)
sarana,
1.
prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Pengelolaan dan
pemantauan
2.
pengamanan
instalasi
Pengujian
kelayakan
pengunaan
sarana,
3.
prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Kompetensi
4.
tenaga teknik
Kajian teknis
5.
pertambangan
Pelaksanaan
C. Bulan K3
Nasional
- 1408 -
Total
Penjelasan Matrik:
pemegang IUJP dan pemegang Tanda Registrasi perusahaan jasa
pertambangan non inti.
- 1409 -
Data Kompetensi Tenaga Kerja

Triwulan : ... tahun : ...
PT ...
Jenis Kompetensi
Petugas P3K, Tim Tanggap Darurat dan Pemadan
Rigger dan Operator Pesawat Angkat dan Angkut

Perusaha
Juru Ledak dan Petugas Bahan Peledak
Dokter, Juru Rawat dan Paramedis

an

Pertamba

Perencanaan Tambang
Petugas Bahan Kimia

ngan (1),
Petugas Ventilasi
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
Pengolahan
No Kontrakto
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Juru Bor
Loading/
Juru Las
r (2) dan
Sub-
Kontrakto
r (3)
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
1. Dilaporkan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender setelah Triwulan ke - IV
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan
usaha pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa
Pertambangan adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan
mineral dan batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
Perusahaan Pertambangan.
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
- 1410 -
Matriks
Pengelolaan Kesehatan Kerja Pertambangan *)
1 Rencana Pengelolaan Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pengelolaan Ergonomis Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Penjelasan
:
Tambang Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
2 Pelaksanaan Program Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pelaksanaan Ergonomis Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Penjelasan
:
Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
3 Evaluasi Dan Tindak Lanjut Kesehatan Kerja
Penjelasan
:
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Ergonomis Detail
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Penjelasan
:
Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Penjelasan
:
Akibat Kerja Detail
Keterangan:
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
- 1411 -
Matriks
Pengelolaan Lingkungan Kerja Pertambangan *)
Keterangan:
- 1412 -
A. Daftar Standar yang Digunakan

No Rencana Tahun Realisasi Rencana Realisasi

Ke-N Triwulan … Tahun Ke-N Triwulan …
Keterangan:
B. Standar Kompetensi

No
dst
…
Keterangan:
*) Meliputi Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia, Standar Kompetensi
C. Jumlah Standar Operasional
Jumlah
N …
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:

- 1413 -
Penanggung Jawab
Perizinan Kontrak Penerimaan (Rp) Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
Operasional
Nama
Investasi
Realisasi (Rp) Asing Surat Pengesahan
Jasa No. Tgl Tgl Bidang Masa Nilai Na
Negara Daerah Lokal Nasional Impor Lokal Nasional
Izin Terbit Berakhir Usaha Kontrak (Rp) ma
(Rp) Jabatan Jumlah Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
.
2
.
.
.
.
Jumlah
2. : Jenis Izin yang dimiliki;
3. Nomor : Nomor SK Izin;
- 1414 -

beroperasi;
18. Tenaga kerja Lokal : realisasi jumlah tenaga kerja di wilayah provinsi dimana usaha pertambangan beroperasi pada akhir periode pelaporan;
19. Tenaga kerja Nasional : realisasi jumlah tenaga kerja yang berasal dari wilayah Republik Indonesia diluar provinsi dimana perusahaan tersebut
beroperasi pada akhir periode pelaporan;

- 1415 -
PERUSAHAAN RENCANA TAHUN (n) REALISASI TRIW ULAN I/II/III/IV TAHUN n

PERUSAHAAN PEMEGANG IUP OPK (ORGANIK)
JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN JUMLAH TENAGA KERJA KUALIFIKASI PERIZINAN
KLASIFIKASI TKI (LATAR DAN TKI (LATAR DAN
NO JUMLAH JUMLA
JABATAN NON TKA JENJANG (RPTKA) NON TKA JENJANG (RPTKA)
LOKAL TKI LOKAL H TKI
1 MANAJEMEN
2 PROFESIONAL
3 TEKNISI
4 ADMINISTRASI
5 TERAMPIL
6 TIDAK TERAMPIL
TOTAL
Matrik 15b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Perusahaan Rencana tahun (N)
tahun (N)
Jumlah Biaya Jumlah
No Nama pelatihan Biaya pelatihan
Peserta pelatihan Peserta
Dst.
Total
- 1416 -
Matrik 16. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Jumlah Capaian
(Rp/USD) (%)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Keterangan:
- 1417 -
Matrik 17 Rencana dan Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 17a. Rencana atau Realisasi Penggunaan Produk Dalam Negeri Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Nominal Rencana Tahun (N) Nominal Realisasi Triwulan I/II/III/IV

Nama Alamat
Nama Spesifikasi
No Produsen / Local Local Total Local Local Total & No.
Barang Barang
Supplier Content Expenditure (US$/Rp) Content Expenditure (US$/Rp) Telp
Total
- 1418 -
Matrik 17b. Rencana dan Realisasi Belanja Barang dan Peralatan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

KATEGORI Domestik Impor Total Domestik Impor Total %
(Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) (Rp/USD) Domestik Impor
a Heavy Equipment
b Land Transport Equipment
c Water Transport Equipment
d Air Transport Equipment
e Communication
Land Survey &
f Recoinassance
g Drilling Equipment
h Sampling & Lab
i Repair & Maintenance
j Building Materials
k Appliances
l Consumables: Fuel
m Consumables: Food
n Miscellaneous
o Medical: Healthy & Safety
p Recreation Facility
q Power Station
r Processing Plant
s School & Training
t Environmental
Total
- 1419 -
Matrik 18. Rencana dan Realisasi Keuangan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

TAHUN (N) Total
% Total Realisasi
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Realisasi
KETERANGAN RENCANA Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Volume
Penjualan
Harga Jual
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
Bea Keluar (jika
ada)
…
…
- 1420 -
TAHUN (N)
NO URAIAN
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
- 1421 -
HUTANG DAN MODAL

Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
- 1422 -

No Uraian Satuan Tahun (N) Total % Total Analisis
Realisasi Realisasi Vertikal
Rencana Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Tahun (N)
TW 1 TW 2 TW3 TW 4
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7=6/1 8

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti
C Harga Pokok
Penjualan
D Laba kotor
E Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
F Laba Operasi
- 1423 -
lain-lain:
H Beban bunga
I Laba Selisih Kurs
J Pendapatan bunga
K Beban lain-lain
bersih
M Jumlah
pendapatan/(beban)
lain-lain
O Biaya Pajak
Penghasilan
P Laba Bersih
- 1424 -

HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1

2 Biaya Bahan Bakar
3 Cadang
4 Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1425 -
TAHUN (N) % Total

Total
Realisasi
URAIAN Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi
RENCANA Tahun
TW I TW II TW III TW IV Tahun (N)
(N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
- Penyusutan
- Amortisasi
melebihi pembayaran
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas
yg berhubungan dengan Operasi:
-
muka
-
lain
-
harus dibayar
-
diterima dimuka
-
lancar lainnnya
Operasi
- 1426 -

Arus Kas Netto yang digunakan untuk aktivitas
Investasi
- Pemegang Saham
- lainn
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas
Pendanaan
KAS
DAN
BANK
AWAL
TAHUN
- 1427 -

TAHUN (N) % Total
Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi Realisasi Realisasi Tw Realisasi Tw Realisasi
Rencana Tahun (N)
Tw 1 Tw 2 3 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
Royalti
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1428 -
TAHUN (N) % Total

Total Realisasi
Realisasi
NO URAIAN Tahun (N)
RENCANA Triwulan 1 Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
Biaya Pengembangan
6 Masyarakat
TAHUN (N)
% Total
Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi
Tahun (N)
RENCANA Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Tahun (N)
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
1 Akuisisi Saham

- 1429 -
3 …………………..
4 …………………..
5 …………………..
6 …………………..

% Total
Tahun (N) Total
Realisasi
No Uraian Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Realisasi
Rencana Tahun
(N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
I BIAYA TETAP
BIAYA UTILITY
III (OVERHEAD)
ANGGARAN BELANJA
III MODAL
A Bangunan
B Sarana dan Prasarana
C Mesin
D Peralatan
E Kendaraan & Angkutan
Sub Total (3)
Jumlah = (1) + (2) + (3)

- 1430 -
IXI. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPK PENGOLAHAN

DAN/ATAU PEMURNIAN MINERAL BATUAN
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV
TAHUN N
2.2.1. Konstruksi dan format 2.2.1 dan 2.2.2 disusun dengan
Infrastruktur matrik 2
Infrastruktur
2.2. Pengolahan
yang digunakan;
2.2.2. Hasil Pengolahan Format 2.2.2 s.d 2.2.3 disusun dengan
2.2.3. Recovery Pengolahan* matrik 5a
2.2.4. Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 3

Pengolahan
2.2.5. Biaya Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 4a
(Inventory)
2.3.1. Pemasaran dan Persediaan format 2.3.1 disusun dengan matrik 6a,
(Inventory) 6b, 7a, dan 7b
2.3.2. Biaya Pemasaran dan format 2.3.2 disusun dengan matrik 4b
Persediaan (Inventory)
2.4.1. Kegiatan Pengelolaan dan format 2.4.1 disusun dengan matrik 8
- 1431 -
Format Keterangan
2.4.2. Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 9
2.4.3. Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik 10
2.5.1. Realisasi Penggunaan format 2.5.1 disusun dengan matrik 11
Bahan Bakar Cair
Tahun N
Program dan Biaya
Keselamatan
I/II/III/IV Tahun N
Lingkungan
14a, 14b, 14c, 14d
2.7.2. Penerimaan Negara format 2.7.2 disusun dengan matrik 14e
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lingkungan Tahun N
2. Peta Realisasi Pemantauan
Catatan:
apabila terdapat pembahasan lain sesuai
kebutuhan perusahaan agar disesuaikan
1432

1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
3. Nomor SK IUP OPK
4. Komoditas
5. Jangka Waktu Mulai ... s.d ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
7. Persetujuan Dokumen
Lingkungan (Nomor dan berakhir
Tanggal) tahun:
8. Persetujuan Studi
Kelayakan/FS (Nomor dan
Tanggal)
-Kapasitas Produksi berakhir
Pertahun Pengolahan tahun:
10. Luas ha
11. Pemegang Saham 1. ... : … %
2. … : … %
12. Susunan Pengurus dan Direksi:
NPWP Pengurus
Komisaris:
- 1433 -
Realisasi Triwulan I/II/III/IV

Rencana (N) Persentase
No Kegiatan Lokasi Tahun (N) Kumulatif Keterangan
Pencapaian (%)
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
2 Bangunan (M2)
a.
b.
…
…
TOTAL
Keterangan:
- 1434 -
Matrik 3. Daftar Peralatan Pengolahan Serta Fasilitas Pemuatan Dan Pengapalan Yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor Triwulan
I/II/III/IV Tahun
Pa Ma Ua Eu Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Realisasi peralatan Bcm/jam atau
(%)
ton/jam
Rencana tw…..
Realisasi tw…..
Matrik 4a. Rencana dan Realisasi Biaya Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)
Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N)

No Kegiatan Satuan * Mineral Hasil Yield/Recovery Biaya Total Mineral Hasil Yield/Recovery Biaya Total
Diolah Pengolahan (%) Satuan Biaya Diolah Pengolahan (%) Satuan Biaya
1 Processing
- Crushing Ton
- Washing Ton
…….
JUMLAH
Matrik 4b. Rencana dan Realisasi Biaya Kegiatan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) (dalam US$)

Rencana Tahun (N) Persentase Pencapaian (%)
TAHUN (N)
No Kegiatan Satuan *)
Biaya Total Jarak/ Biaya Total Jarak/ Biaya Total
Jarak/Tonase
satuan Biaya Tonase satuan Biaya Tonase satuan Biaya
1
2
… …
JUMLAH
- 1435 -
Matrik 5. Rencana dan Realisasi Pengolahan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Rencana
No Deskripsi Bulan Bulan Bulan
Tahun (N) Total
1/4/7/10 2/5/8/11 3/6/9/12
2 Produksi (ton)
3 Spesifikasi
4 Recovery pengolahan (%)*
Matrik 6 Rencana dan Realisasi Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Matrik 6a Rencana dan Realisasi Penjualan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Pencapaian I/II/III/IV Tahun (N)
Ekspor Domestik Ekspor Domestik Ekspor Domestik
No Bulan Pembeli
(volume/to (volume/ (volume/to (volume/ Spesifikasi (volume/ (volume/
nase) tonase) nase) tonase) tonase) tonase)
1
2
3
TOTAL
- 1436 -
Matrik 6b. Realisasi Pemasaran Berdasarkan Pengapalan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N)

NO Tanggal Buyer/ Negara Hubungan
Volume Spesifikasi Harga
Pengapalan Pembeli Tujuan Afiliasi
1 …
2 …
dst.
Matrik 7. Realisasi Inventory Mineral Logam Triwulan I/II/III/IV Tahun (N-1)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N)

1 2 3 4 5 6 7
Stock Akhir Triwulan
B
Sebelumnya
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
Keterangan:
- 1437 -
Matrik 7b. Realisasi Inventori Produk Mineral
Produk pengolahan
Bulan
No Produk I Produk II dst ....
1 1 2 3 ....
1 Bulan 1/4/7/10
2 Bulan 2/5/8/11
3 Bulan 3/6/9/12
- 1438 -

Uraian Kegiatan

(satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali

per triwulan)
b. Penyimpanan

e. Pemusnahan di insinerator (jika ada)
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali

per triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan

pengendalian erosi (berapa kali per
- 1439 -
triwulan)
Penjelasan Matrik:
- 1440 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji

1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
- 1441 -
Rencan
Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi Rencana Realisasi
a
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah
2) Pekerjaan sipil seperti pembuatan dam/kolam

pengendap dan perawatan kolam pengendap
4) Biaya lainnya (Disesuaikan dengan kegiatan

pengelolaan lingkungan yang ada)
e. Biaya lainnya (Flora Fauna, tanah, plankton dan

- 1442 -
bentos,sosek)

LINGKUNGAN
Penjelasan Matrik:
- 1443 -

PT ...
No. IZIN TANGKI BBC : … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L
: … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L
: … Tanggal : … Jenis BBC :… Kapasitas … L dst.
Persediaan
lalu
2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
4 Bahan bakar nabati (biofuel)
5 Avtur
1. …
2. ...
7 Jumlah
- 1444 -
Penjelasan Matrik:
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
1445
Matrik 12. Rencana dan Realisasi Program dan Biaya Keselamatan Pertambangan
Rencana
dan
Realisasi Rencana Program dan Biaya
Program (IDR)/(USD) Tahun N
Satua dan Biaya
n Tahun N-1
(Bua Biay
h/ a
Program dan Biaya Triw Triw Triwu Triwu
Kegia Progr (IDR ulan ulan lan lan Total
Keselamatan am )/
tan I II III IV
Pertambangan (US
/Kali
/ D)
Oran
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
g
Realisasi
Realisasi
Rencana
Rencana
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14 1 1
1 3 5 6
Keselamatan dan
A. Kesehatan Kerja
Pertambangan
Keselamatan Kerja
1.
Pertambangan
Pengadaan
a. APD dan Alat
Keselamatan
Manajemen
b.
Risiko
c. Pelaporan
Pencegahan
dan
d.
Penyelidikan
Kecelakaan
Kesehatan Kerja
2.
Pertambangan
Pemeriksaan
a. kesehatan
awal
Pemeriksaan
b. kesehatan
berkala
Diagnosis dan
pemeriksaan
c.
penyakit
akibat kerja
d. Pelaporan
Penyediaan
e. Obat-obatan
dan P3K
1446
Lingkungan Kerja
3.
Pertambangan
Pengendalian
a.
debu
Pengelolaan
kebersihan
b.
lingkungan
kerja
Audit Internal
4.
SMKP Minerba
Keselamatan
B. Operasi
Pertambangan
Pengelolaan
(perawatan dan
perbaikan) sarana,
1. prasarana,
instalasi, dan
peralatan
pertambangan
Kompetensi tenaga
2.
teknik
TOTAL
Penjelasan matrik:

5. Jika ada rencana program di luar format ini, dapat langsung ditambahkan
dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010.
1447

PT ...
Jenis Kompetensi


Perusaha


Perencanaan Tambang
Darurat dan Pemadan
Petugas Bahan Kimia

an
Angkat dan Angkut

Petugas Ventilasi
Pertamba
Berthing Master
Penambangan
Juru Langsir
Maintenance
ngan (1),
Pengolahan
Juru Derek
Ahli Listrik
Kebakaran
Juru Ukur
Paramedis
Juru Bor
Loading/
Juru Las
Peledak
No Kontrakt
or (2)
dan Sub-
Kontrakt
or (3)
1.
2.
...
Jumlah
Penjelasan Matrik:
2. Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan kegiatan usaha
pertambangan mineral dan batubara dan Perusahaan Jasa Pertambangan
adalah perusahaan yang melakukan usaha jasa pertambangan mineral dan
batubara.
3. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
4. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 3
1448
MATRIKS
N
O PROGRAM KETERANGAN
Penjelasan
:
a. Pengelolaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pengelolaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pengelolaan Ergonomis Detail
Penjelasan
:
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pengelolaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
Penjelasan
:
a. Pelaksanaan Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Pelaksanaan Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Pelaksanaan Ergonomis Detail
d. Pelaksanaan Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Penjelasan
:
Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
Penjelasan
:
a. Program Kesehatan Pekerja Tambang Detail
Penjelasan
:
b. Higienis dan Sanitasi Detail
Penjelasan
:
c. Ergonomis Detail
Penjelasan
:
d. Pengelolaan Makanan, Minuman, dan Gizi Pekerja Tambang Detail
e. Pelaksanaan Diagnosis dan Pemeriksaan Penyakit Akibat Penjelasan
:
Kerja Detail
Keterangan:
isinya mencakup kinerja pengelolaan kesehatan kerja pertambangan selama
tahun berjalan.
1449
MATRIKS PENGELOLAAN LINGKUNGAN KERJA PERTAMBANGAN *)
Keterangan:
- 1450 -
Matrik 13. (Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Rencana
Program Utama Waktu I/II/III/IV*
No Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan Biaya Tahun
TJSL Pelaksanaan
(N)
Jumlah Capaian
(Rp/USD) (%)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Kemandirian
Ekonomi
Penjelasan Matrik:
- 1451 -
TAHUN (N)
NO URAIAN
1 2 3 4 5
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
dimuka
Persediaan
AKTIVA TIDAK LANCAR
Aktiva Tetap
Aktiva Lainnya
Beban ditangguhkan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang Akrual
Hutang afiliasi
- 1452 -
Hutang pajak
Hutang lain-lain
Hutang Bank
Hutang pajak
Hutang Leasing
Hutang afiliasi
Hutang lain-lain
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Laba ditahan
Lain-lain
Ekuitas
- 1453 -

NO URAIAN Satuan TAHUN (N) Total % Total Analisis
RENCANA Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Vertikal
TW 1 TW 2 TW3 TW 4 Tahun
(N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+ 7=6/1 8
5

Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Harga Pokok
Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
Beban Penjualan
Beban Umum
Beban lain-lain
Jumlah Beban
Operasi
E Laba Operasi
F Pendapatan/(beba
n) lain-lain:
G Beban bunga
H Laba Selisih Kurs
I Pendapatan
- 1454 -
bunga
J Beban lain-lain
K Rugi selisih kurs,
bersih
L Jumlah
pendapatan/(beba
n) lain-lain
M Laba sebelum
Pajak
N Biaya Pajak
Penghasilan
O Laba Bersih
- 1455 -

HPP 1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1

2 Biaya Bahan Bakar
3 Cadang
4 Produksi)
5 Konsultan
6 Depresiasi
7 Amortisasi
Sub Total
8 Persediaan Awal
9 Persediaan Akhir
TOTAL HPP
- 1456 -
TAHUN (N)
% Total
Total
Realisasi
URAIAN Realisasi
Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Tahun
RENCANA Tahun (N)
TW I TW II TW III TW IV (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg

Diperoleh dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Pembebanan untuk program pensiun yang melebihi

pembayaran
- Lain-lain

berhubungan dengan Operasi:
Penambahan (Pengurangan) Hutang Lain-lain

-
- 1457 -
Penambahan (Pengurangan) Biaya yg masih harus

-
dibayar
Penambahan (Pengurangan) Pendapatan diterima

-
dimuka
Arus Kas Netto Yang Digunakan Untuk Aktivitas

Pendanaan
KAS DAN BANK AWAL

TAHUN

- 1458 -

TAHUN (N) % Total
Total Realisasi
NO URAIAN Realisasi Tw Realisasi Realisasi Tw Realisasi Tw Realisasi
Rencana Tahun (N)
1 Tw 2 3 4 Tahun (N)
1 2 3 4 5 6=2+3+4+5 7 = 6/1
PENERIMAAN NEGARA
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
Lumpsum Payment
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
SPW3D
Advance Payment
BBN
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA

- 1459 -
IXJ. FORMAT LAPORAN TRIWULAN I/II/III/IV UNTUK IUP OPERASI

PRODUKSI KHUSUS UNTUK UNTUK PENGOLAHAN BATUBARA/ASPAL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang berisikan gambaran umum

I/II/III/IV tahun (N)
BAB II REALISASI TRIWULAN I/II/III/IV

TAHUN N
2.1.1 Konstruksi dan Format 2.1.1 disusun dengan matrik 5,

Infrastruktur berisikan rencana kegiatan konstruksi
dan infrastruktur tahun (N) dan realisasi
kegiatan konstruksi dan infrastruktur
Triwulan I/II/III/IV serta kumulatif per
triwulan tahun (N)
2.1.2 Biaya Konstruksi dan Format 2.1.2 disusun dengan matrik 5,

Infrastruktur berisikan rencana biaya konstruksi dan
infrastruktur tahun (N) dan realisasi
biaya konstruksi dan infrastruktur
Triwulan I/II/III/IV dan kumulatif per
triwulan tahun (N)
2.2. Pengolahan dan/atau Pemurnian *)
2.2.1 Sumber Pembelian dan Format 2.2.1 disusun dengan matrik 6,

Jumlah Penggunaan berisikan rencana dan realisasi triwulan
Bahan Baku I/II/III/IV sumber, jumlah pembelian dan
harga bahan baku untuk pengolahan
- 1460 -
dan/atau pemurnian tahun (N), serta

kumulatif per triwulan.
2.2.2 Metode Pengolahan berisikan metode pengolahan dan/atau

dan/atau Pemurnian pemurnian yang digunakan
2.2.3 Hasil Pengolahan dan/atau Format 2.2.3 disusun dengan matrik 12a
Pemurnian dan 12b, berisikan rencana tahun (N) dan
realisasi jumlah bahan galian yang
diolah/ dimurnikan triwulan I/II/III/IV
tahun (N).
Matrik 12b digunakan khusus untuk

realisasi pengolahan berupa
pencampuran batubara.
2.2.4 Recovery Pengolahan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 12a,

dan/atau Pemurnian berisikan rencana tahun (N) dan realisasi
triwulan I/II/III/IV recovery pengolahan
atau pencucian tahun (N), serta kumulatif
realisasi per triwulan.
2.2.5 Sisa Hasil Pengolahan Format 2.2.5 disusun dengan matrik 12,
berisikan jenis, jumlah, kualitas sisa hasil
pengolahan, dimensi tailing storage facility
(TSF) untuk realisasi tahun (N-1)
2.2.6 Pemanfaatan Sisa Hasil Format 2.2.6 disusun dengan matrik 12,
Pengolahan berisikan realisasi pemanfaatan sisa hasil
pengolahan (jika ada) tahun (N-1)
2.2.7 Daftar Peralatan Format 2.2.4 disusun dengan matrik 10,

Pengolahan dan/atau berisikan daftar peralatan pengolahan
Pemurnian dan/atau pemurnian IUP OPK
Pengolahan dan perusahaan jasa
pertambangan dilengkapi dengan jenis,
tipe, jumlah dan kapasitas peralatan
2.2.8 Biaya Pengolahan Format 2.2.8 disusun dengan matrik 11,

dan/atau Pemurnian berisikan rencana tahun (N) dan realisasi
biaya kegiatan pengolahan triwulan
I/II/III/IV tahun (N)
2.3. Pemasaran dan Persediaan Format 2.3 disusun dengan matrik 13

(Inventory) dan matrik 14, berisikan rencana
pemasaran hasil pengolahan batubara
- 1461 -
tahun (N) dan realisasi jumlah

pemasaran, spesifikasi, dan pembeli hasil
pengolahan batubara triwulan I/II/III/IV
tahun (N), serta kumulatif per triwulan
untuk penjualan ekspor maupun
domestik (matrik 13), dan berisikan
realisasi sisa stock batubara yang ada di
ROM, stockpile pengolahan, pelabuhan
dan on transit/on barge (batubara yang
telah/sedang dimuat namun belum
diserah terimakan/dijual pada akhir
periode) untuk realisasi tahun (N) (matrik
14)
2.4.1 Kegiatan Pengelolaan dan format 2.4.1 disusun dengan matrik 15
2.4.2 Pemantauan Lingkungan format 2.4.2 disusun dengan matrik 16
2.4.3 Biaya Pengelolaan dan format 2.4.3 disusun dengan matrik 17
2.5.1. Realisasi Penggunaan

Bahan Bakar Cair format 2.5.1 disusun dengan matrik 18
Tahun N
2.5.2. Realisasi Penggunaan format 2.5.2 disusun dengan matrik 19

Bahan Berbahaya dan
Beracun Triwulan
I/II/III/IV Tahun N
Program dan Biaya
Keselamatan
I/II/III/IV Tahun N
Pertambangan
2.6.1. Standardisasi format 2.6.1 disusun dengan matrik 21a
2.6.2. Usaha Jasa Pertambangan format 2.6.2 disusun dengan matrik 21b
- 1462 -

Sumber Daya Manusia
2.7.1 Penggunaan Tenaga Kerja Format 2.7.1 disusun dengan matrik 22a,
berisikan Daftar Tenaga Kerja (asing,
Dalam Negeri non lokal dan lokal) beserta
jabatan/posisinya, yang bekerja pada
perusahaan IUP OPK Pengolahan
Batubara untuk rencana dan realisasi
2.7.2 Pelatihan Tenaga Kerja Format 2.7.3 disusun dengan matrik 22b,
berisikan jenis pelatihan tenaga kerja dan
biaya pelatihan tenaga kerja
2.8. Tanggung Jawab Sosial dan Format 2.8 disusun dengan matrik 24,
Lingkungan berisikan rencana dan realisasi program
serta pengalokasian dana tanggung jawab
sosial dan lingkungan yang dilakukan
oleh perusahaan pertriwulan

dan Masterlist
2.9.1 Pemanfaatan Produk Dalam Format 2.9.1 disusun dengan matrik 23,
Negeri berisikan realisasi local content dan local
expenditure pertriwulan
2.9.2 Masterlist Format 2.9.2 disusun dengan matrik 25,

berisikan realisasi masterlist/ belanja
barang pertriwulan
2.10.1 Keuangan Format 2.10.1 disusun dengan matrik 28,

29a, 29b, 29c, 29d, 29e, 29g, 29h, dan
29i berisikan realisasi keuangan
pertriwulan yang menjelaskan asumsi
keuangan, neraca keuangan, laporan rugi
laba, arus kas, sumber dan penggunaan
dana, laporan investasi dan biaya,
kegiatan investasi, harga pokok penjualan
(HPP)/cost on good sold (COGS)
- 1463 -
2.10.2 Penerimaan Negara Format 2.10.2 disusun dengan matrik

29f, berisikan realisasi keuangan
pertriwulan yang menjelaskan
penerimaan negara
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan
Keterangan:
Apabila terdapat pembahasan lain sesuai kebutuhan perusahaan agar

disesuaikan
- 1464 -

1 Nama Perusahaan
2 Kode wilayah/Blok
3 Komoditas
Persetujuan Studi
6 Tanggal) tahun:
7 dan Tanggal) tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan
9 Rencana Produksi Tahun n ton
a. Tambang
b. Pengolahan

13 Kawasan Hutan ha
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam,dll)
- 1465 -
6. FS : Persetujuan Akhir Studi Kelayakan (Bukan Tekno

Ekonomi) dan masa berlakunya
7. Amdal: masa berlakunya
9. Jika IPPKH masih dalam proses pengurusan supaya mencantumkan
nomor surat terakhir korespondensi dengan instansi terkait
- 1466 -
Matrik 5. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Realisasi Triwulan I/II/III/IV Kumulatif s.d Triwulan ke

Rencana Tahun (N)
No Kegiatan Lokasi Tahun (N) I/II/III/IV Tahun (N) Keterangan
Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
2 Bangunan (M2)
a.
b.
Total
Keterangan:
- 1467 -
Matrik 6. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Sumber Pembelian dan Jumlah Penggunaan Bahan Baku Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Kumulatif S.D Triwulan

I/II/III/IV Tahun (N)
Sumber Bahan Baku Catatan
Volume/To Volume/To Volume/To
Kualitas Harga Harga
nase nase Kualitas Bahan nase Kualitas Bahan
Bahan Bahan Bahan
Bahan Bahan Baku Bahan Baku
Baku Baku Baku
Baku Baku Baku
PT A
PT B
PT C
... dst
Total
Keterangan:
Parameter kualitas menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 1468 -
Matrik 10. Daftar Peralatan Tahun (N)
Peralatan Pengolahan dan Fasilitas Pemuatan dan Pengapalan yang Dimiliki Perusahaan dan Kontraktor
PA MA UA EU Produktivitas
Rencana dan Jumlah
Realisasi Peralatan BCM/Jam atau
(%)
Ton/Jam
Rencana
TW…..
Realisasi
TW…..
Matrik 11. Rencana Tahun (N) dan Realisasi Biaya Penambangan, Pengangkutan, Pengolahan dan Pemasaran Triwulan I/II/III/IV Tahun
(N)
Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pengolahan batubara/aspal/dll tahun (N) (dalam US$)
Rencana tahun (N) Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun (N) Kumulatif s.d triwulan i/ii/iii/iv tahun (N)
No Kegiatan Satuan*) Bahan Bahan

Hasil Yield/ Biaya Total Hasil Yield/ Biaya Total Bahan baku Hasil Yield/ Biaya Total
baku baku
pengolahan Recovery (%) satuan biaya pengolahan Recovery (%) satuan biaya diolah pengolahan Recovery (%) satuan biaya
diolah diolah
1 Processing
- crushing Ton
- washing Ton
……..
Jumlah
- 1469 -
Rencana tahun (N) dan realisasi biaya pemasaran batubara hasil pengolahan batubara/aspal tahun (N) (dalam US$)
Realisasi triwulan i/ii/iii/iv tahun

Satua Rencana tahun (N) (N) Kumulatif s.d triwulan i/ii/iii/iv tahun (N)
No Kegiatan
n* Jarak/to Biaya Total Jarak/to Total Jarak/to
Biaya satuan Biaya satuan Total biaya
nase satuan biaya nase biaya nase
1 Jarak Barging NM
2 Barging Ton
3 Surveryor Ton
4 Transhipment Ton
... …
Jumlah
Matrik 12a. (Rencana tahun (N) dan Realisasi Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV Tahun (N))
Rencana (N) Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N) Kumulatif Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Input
Input Output Input Output Output
No Bulan Reco
Recovery Recovery
very
(%) (%)
(%) Spesifikas Spesifikas
Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/ Volume/ Spesifikasi Volume/ Spesifikasi Volume/
i i
Tonase Tonase Tonase Tonase Tonase Tonase
1
2
3
Total
Keterangan:
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis bahan baku
- 1470 -
Matrik 12b. Realisasi Pencampuran Batubara
Kualitas Batubara
Harga
Deskripsi CV ASH
CV (ar) TM (ar) TS (ar) Tons %Tons (USD/Ton)
(adb) (ar)
Batubara Induk
Batubara Pencampur 1
(PT ...)
Batubara Pencampur 2
(PT ...)
Batubara Pencampur ...

dst (PT ...)
Estimasi Hasil
Pencampuran
Pelabuhan/Lokasi
Blending
Catatan
- 1471 -
Matrik 13. (Rencana Pemasaran Tahun (N) dan Realisasi Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)
Rencana Tahun (N) dan Realisasi Penjualan Hasil Pengolahan Batubara/Aspal Triwulan I/II/III/IV TAHUN (N)
Kumulatif s.d Triwulan I/II/III/IV
Tahun (N)
No Bulan Ekspor Domestik Ekspor Domestik Ekspor
Domestik
(volume/ton (volume/ton (volume/to (volume/ton Spesifikasi Pembeli (volume/ton
(volume/tonase)
ase) ase) nase) ase) ase)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL
- 1472 -
Keterangan:
Satuan volume/tonase menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Parameter spesifikasi menyesuaikan dengan jenis hasil pengolahan batubara
Matrik 14. Realisasi Inventory Batubara Tahun (N)
Inventori Hasil Pengolahan Batubara/Aspal
Stock Akhir Bulan

Tahun
Kapasitas
No Deskripsi Sebelumnya
Maksimum Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
(31
Desember)
1 rom stockpile
2 cpp stockpile
3 port stockpile
on
4 barge/transit
5 total
Keterangan:
- 1473 -

Uraian Kegiatan
(satuan volume)
3. Pengelolaan limbah B3 (kg) (berapa kali
per triwulan)
b. Penyimpanan
(pengumpul limbah B3 yang berizin)
4. Pengelolaan kualitas udara (berapa kali
per triwulan)
5. Pengelolaan lahan terbuka dan
pengendalian erosi (berapa kali per
triwulan)
Penjelasan Matrik:
- 1474 -

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
..

Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Baku Mutu Hasil Uji
1 Parameter 1
…
Penjelasan Matrik:
- 1475 -
Uraian Biaya Pengelolaan dan Tri. I Tri. II Tri. III Tri. IV TOTAL
Rencan Realisas Rencan Realisas Rencan Realisas
a i a i a i
1 Biaya Pengelolaan
. Lingkungan
Lingkungan
a. Kualitas Air
- Air Laut
- Air Permukaan
- Air Tanah
b. Kualitas Udara
c. Kualitas Tanah

pembuatan dam/kolam
pengendap dan perawatan
kolam pengendap
4) Biaya lainnya
(Disesuaikan dengan
- 1476 -
2 Biaya Pemantauan
. Lingkungan
pantau
b. Pengambilan
sampel/contoh
d. Pelaksana pemantauan
(upah tenaga kerja)

Fauna, tanah, plankton dan
bentos,sosek)
Total Biaya Pengelolaan dan

Penjelasan Matrik:

- 1477 -

PT ...
: … Tanggal : ... Jenis BBC : … Kapasitas … L dst.
Persediaan
lalu
2 Bensin/gasoline
3 Minyak pelumas
Bahan bakar nabati

4
(biofuel)
5 Avtur
6
Bahan bakar cair lainnya
- 1478 -
1. …
2. ...
7 Jumlah
Penjelasan Matrik:
2. 1 barrel : 158,9873 Liter
- 1479 -
Persediaan
Jenis bahan Sisa Jumlah Sisa
No. berbahaya dan triwulan Penerimaan Jumlah pemakaian triwulan ini Keterangan
beracun lalu
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
...
- 1480 -

Triwulan Triwulan
Triwulan I Triwulan II Total
Satuan III IV
(Buah/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Biaya (IDR)/
Kegiatan
Program
Program
Program
Program
Program
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
(USD)
/Kali/
(USD)
Orang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A.
Pertambangan
a. Inspeksi
b. Pertemuan
c. Kampanye
d.
Tambang
e.
Keselamatan
f. Manajemen Risiko
h. Pelaporan
i.
darurat
j.
Kecelakaan
k. Safety Patrol
- 1481 -

e.
sanitasi
Pengelolaan
pekerja
h.
i. Inspeksi
k. Kampanye
l. Pelaporan
m.
P3K
e.
kerja
- 1482 -
i.
lingkungan kerja
(SMKP Minerba)
1. perbaikan) sarana, prasarana,
instalasi, dan peralatan pertambangan
2.
TOTAL
- 1483 -
Penjelasan Matrik:
2.
1.
...
No
Jumlah
Perusahaan
Pertambangan (1),
Kontraktor (2) dan
Sub-Kontraktor (3)
Juru Derek
Juru Las
Juru Ukur
Juru Bor
Ahli Listrik
Juru Langsir
Penambangan
Pengolahan
Maintenance

PT ...
Darurat dan Pemadan

- 1484 -
Kebakaran
Petugas Ventilasi


Jenis Kompetensi
Paramedis
Perencanaan Tambang

Angkat dan Angkut
Loading/
Berthing Master
Petugas Bahan Kimia

Bentuk XII-i

- 1485 -
Penjelasan Matrik :
- 1486 -
MATRIKS
Keterangan:
- 1487 -
MATRIKS
Keterangan:
- 1488 -

No Rencana Tahun Realisasi Rencana Realisasi
Ke-N Triwulan … Tahun Ke-N Triwulan …
1
2
…
Keterangan:

No
1
3
...
Keterangan:

Jumlah
N …
1 Eksplorasi
2 …
3 Lain-Lain
Total
Keterangan:
- 1489 -

Penerimaa Penanggung
Perizinan Kontrak Pembelanjaan (Rp) Tenaga Kerja
n (Rp) Jawab Operasional
Nama
Invest
Perusah Kegia Nil Realis Surat
No. Tgl Tgl Bidan asi Asing
aan No. tan Masa ai Pengesahan
Terb Berak g Kont asi (Rp) Nega Daer Loka Nasio Impo Loka Nasio Nam
Jasa Izin ra ah l nal r l nal
it hir Usaha rak
(Rp Jabat Juml a Nom Tang
) (Rp)
an ah or gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.
2.
...
Jumlah
- 1490 -
2. : Jenis Izin yang dimiliki;
berjalan;
pelaporan;
- 1491 -

- 1492 -
Perusahaan Rencana tahun N Realisasi tahun n triwulan ….
A. Perusahaan pemegang iup/iupk
Perizinan Kualifikasi tenaga

Jumlah tenaga kerja Kualifikasi tenaga kerja Jumlah tenaga kerja Perizinan tka
tka kerja
N0. Klasifikasi jabatan Tki Tki

Jumlah (latar dan jenjang (latar dan jenjang
Lok Non Tka (rptka) Non Jumlah tki Tka (rptka)
tki pendidikan) Lokal pendidikan)
al lokal lokal
1. Manajemen
2. Profesional
3. Teknisi
4. Administrasi
5. Terampil
6. Tidak terampil
Total
Keterangan:
Klasifikasi Jabatan
- 1493 -
Matrik 22b. (Rencana dan Realisasi Pelatihan Triwulan I/II/III/IV Tahun (N)

Perusahaan Rencana tahun (N)
tahun (N)
Jumlah Biaya Jumlah
No Nama pelatihan Biaya pelatihan
Peserta pelatihan Peserta
1
2
Dst
Total
Matrik 23. (Realisasi Pemanfaatan Produk Dalam Negeri Triwulan (N))

Rencana Tahun Realisasi Triwulan I Realisasi Triwulan II Realisasi Triwulan III Realisasi Triwulan IV
Nama Nominal Nama Nominal Nama Nominal Nama Nominal Nama Nominal
Nama
No Produsen Produsen Produsen Produsen Local Local Total Produsen Local Local Total
Barang Local Local Local Local Local Local
/ Total / Total / Total / Content Expenditure / Content Expenditure
Content Expenditure Content Expenditure Content Expenditure
Supplier Supplier Supplier Supplier Supplier
TOTAL
- 1494 -
Matrik 24. Rencana dan Realisasi Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Triwulan (N) Tahun (N)

Jumlah Capaian
(Rp/USD) (%)
1 Pendidikan
2 Kesehatan
3 Sosial Budaya
4 Ekonomi
5 Lingkungan
Penjelasan Matrik:
- 1495 -
Matrik 25. Realisasi Masterlist Triwulan (N)
Rencana Realisasi Realisasi Realisasi

Realisasi Triwulan IV Total
Tahun (N) Triwulan I Triwulan II Triwulan III
KATEGORI Dome Im Dome Im Dome Im Dome Imp
lm Domestik Impor Domestik Impor
im
lm
lm
)m
tm
m
stik por stik por stik por stik or
(K
(tK
R
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
R
D
*R
*iD
it)tR
D
R
D
U
ltU
lU
U
B
*rB
iB
T
tT
)T
(T
T
n
n
h
tn
n
ih
n
n
n
h
tn
tn
n
ih
n
n
ln
h
t*n
n
(n
h
n
n
n
h
tl*n
)n
t(n
h
*n
n
n
n
n
)h
lh
n
n
n
h
n
ln
n
P
u
P
u
P
u
u
l(u
tlu
P
u
S
u
lu
u
)S
k
P
u
S
u
il(u
tu
u
)S
(k
u
S
(u
u
t)S
(k
l)S
u
)u
P
uS
)k
u
S
u
k
iS
lu
u
*S
S
tJ
ltJ
J
d
tJ
p
J
pd
J *L
p
J
p d
LJlp
pd
J L
p
tp
J
iL
d
p
L
()p
lp
d
p
o
to
y
t(o
o
y
y
o
(o
y
o
y
o
y
ro
o
y
y
)o
o
y
o
o
y
o
y
tio
y
/
i/
/
e
e
a
e
la
ra
a
e
e
*a
la
a
a
e
ila
*ra
a
e
e
*a
a
a
)a
gt(a
e
liia
a
a
a
e
t(e
)a
a
a
a
gt(a
lia
ia
)a
e
la
i)e
)a
*a
e
a
g
a
ia
a
a la
a
ia
te
a
g
a
ia
la
a
a
e
l(a
ra
g
laa
a
e
a
a
a
e
a
tg
()a
)a
a
a
s
s
s
s
(s
s
s
ts
is
)s
s
r
it
l
l
(
))
(
A Heavy Equipment
B Land Transport
Equipment
C Water Transport
Equipment
D Air Transport
Equipment
E Communication
F Land Survey &

Recoinassance
H Sampling & Lab


Appliances
L Consumables: Fuel
M Consumables: Food
N Miscellaneous

Safety
- 1496 -
Q Power Station
R Processing Plant
S School & Training
T Environmental
U Jasa
TOTAL
Matrik 28. Realisasi Keuangan Triwulan (N)
Asumsi Keuangan Hasil Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/US$)
RENCANA REALISASI TAHUN 20XX

KETERANGAN 20XX TW I TW II TW III TW IV Total
Total Pembelian (Ton)

Harga Beli
Total Pengolahan Batubara
Biaya Pengolahan
Harga Jual Eksport
Harga Jual Domestik
Harga Beli BBM
Nilai Kurs
…
…
…
- 1497 -
LAPORAN NERACA KEUANGAN PENGOLAHAN DAN/ PEMURNIAN BATUBARA/ASPAL (Rp/US$)
TAHUN (N) REALISASI

NO URAIAN
RENCANA TW I TW II TW III TW IV
NERACA
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
AKTIVA LAIN-LAIN
Aktiva Tetap
Biaya ditangguhkan
Uang jaminan
Amortisasi
Depresiasi
JUMLAH AKTIVA
HUTANG DAN MODAL
Hutang Bank
Hutang lain-lain
Hutang pajak
Hutang Bank
Hutang Leasing
- 1498 -
Hutang afiliasi
Jumlah Kewajiban
Modal Saham
Modal Yang Disetor
Cadangan umum
Laba ditahan
Ekuitas
- 1499 -
Laporan Laba Rugi Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/Us$)
Realisasi 20XX
No Uraian Satuan Rencana 20xx
TW I TW II TW III TW IV TOTAL
1 2 3 4 5 6
Pembelian Ton
Pengolahan Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
C Laba kotor
D Beban Operasi:
E Eksplorasi
F Beban Penjualan
G Beban Umum
H Biaya Transportasi
I Jumlah Beban Operasi
J Laba Usaha
K Pendapatan/(beban) lain-lain:
L Beban bunga
M Laba Selisih Kurs
N Pendapatan bunga
O Biaya lain-lain
P Beban bunga
Q Rugi selisih kurs, bersih
R Pendapatan bunga
S Jumlah pendapatan/(beban) lain-lain
T Laba sebelum Pajak
U Biaya Pajak Penghasilan
V Laba Bersih
- 1500 -
Harga Pokok Penjualan Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/Us$)
Rencana Realisasi
No Uraian
20XX TW I TW II TW III TW IV TOTAL
HPP
1 Biaya Pengolahan
a. …….. *
b. …….. *
c……….*
d. ……...*
e. ….…..*
4 General Expenses
Sub Total
5 Other procesing cost
Sub Total
Total procesing Cost
TOTAL HPP
Keterangan:
*) diisi perjenis kegiatan pengolahan
- 1501 -
Laporan Arus Kas Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/Us$)
Realisasi
Uraian Rencana 20xx

Penyesuaian dari Laba Bersih untuk menentukan Kas yg Diperoleh
dr Operasi:
- Penyusutan
- Amortisasi
- Lain-lain
Pengurangan penambahan Modal Kerja non kas yg berhubungan
dng Operasi:
KEGIATAN INVESTASI
- 1502 -

KEGIATAN PEMBIAYAAN
Keterangan:
- 1503 -

Sumber Dan Penggunaan Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/US$)
KETERANGAN RENCANA REALISASI

TOTAL
20XX TW I TW II TW III TW IV
A SUMBER DANA
Sub total
JUMLAH SUMBER DANA
2 PENGGUNAAN DANA
5 Deviden
6 Hutang Bunga
Keterangan:
- 1504 -
Penerimaan negara pengolahan dan/ pemurnian batubara/aspal (rp/us$)
Rencana Realisasi
No Uraian
20xx Tw i Tw ii Tw iil Tw iv Total
Penerimaan negara 1 2 3 4 5 6
a PAJAK
PPH Pasal 21
PPH Pasal 22
PPH Pasal 23/26
PPH Pasal 25
PPH Pasal 29
PPN Masukan
PPN Keluaran
Pajak-pajak daerah
PBB
Jumlah Pajak
b NON PAJAK
BBN, SPW3D
Jumlah Non Pajak
JUMLAH PENERIMAAN
NEGARA
- 1505 -
Laporan Keuangan Lainnya
REALISASI
URAIAN RENCANA 20XX TOTAL
NO TW I TW II TW III TW IV
1 Investasi
2 Depresiasi
3 Amortisasi
4 Biaya K3
Matrik 29g.(Lanjutan Keuangan)
Laporan Investasi Pengolahan Dan/ Pemurnian Batubara/Aspal (Rp/Us$)
REALISASI
NO URAIAN RENCANA 20XX TOTAL
Kegiatan Investasi 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
- 1506 -
Anggaran belanjapengolahan dan/ pemurnian batubara/aspal (rp/us$)
Rencana 20xx Realisasi

Keterangan Total
Jumlah Tw i Tw ii Tw iii Tw iv
Sumber pembiayaan
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
Matrik 29i. (Sumber Pembiayaan)
Rencana 20xx Realisasi

Keterangan Total
JUMLAH TW I TW II TW III TW IV
SUMBER PEMBIAYAAN
1 Modal Sendiri
2 Pinjaman
Dalam Negeri
Luar Negeri
- 1507 -
IXK. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK KECELAKAAN TAMBANG DAN KEJADIAN BERBAHAYA IUP DAN IUPK OP KHUSUS

PT ...
Bentuk V-i
Nama yang Hari
1.
2.
...
(...)
- 1508 -
Keterangan:
(Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i
- 1509 -

PT ... Bentuk VI-i
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 1510 -
(…)
Keterangan:
****) Kontraktor atau IUJP adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari Perusahaan Pertambangan.
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja
- 1511 -

PT ... Bentuk VII-i
******) ******) h
*****) *******) *****) *******) *****) ******) *******)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
- 1512 -
(…)
Keterangan:
- 1513 -

PT ... Bentuk VIII-i
Kecelakaan Tambang
Kontraktor ***)/
Perusahaan
Sub-Kontraktor Total Keseluruhan Jumlah Hari
Pertambangan **) Jumlah Jam FR SR
Bulan ****) Kerja Hilang
*****)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Ringan
Ringan
Ringan
Berat
Berat
Berat
Mati
Mati
Mati
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
- 1514 -
Jumlah
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan
*****) Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data
Sementara)
******) FR adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja
*******) SR adalah severity rate per 1.000 000 jam kerja

2.
1.
...
No. Kecelakaan **)
Nama
Jumlah
Tanggal Kecelakaan
Ringan
Berat
Mati
Sifat Kecelakaan
Pengobatan/
Perawatan (1a)
Peralatan (1b)
Kompensasi (1c)
Pemeriksaan
(1d)
PT ...
- 1515 -
Lain-lain (1e)
Biaya Langsung (Rp)
Jumlah
Shutdown (2a)
Penggantian
Biaya Kecelakaan Tambang
Personil/
Peralatan (2b)
Lain-lain (2c)
Jumlah
Biaya Tidak Langsung (Rp)
( Rp )
Jumlah
Bentuk IX-i
- 1516 -
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya tiap triwulan;
**) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
***) Biaya Langsung yang terdiri atas:
****) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:
b. Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan
pengganti; dan
*****) Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.
- 1517 -

PT ... Bentuk XI-i

Kontraktor ****)/
Kontraktor*****)
Pertambangan
Pengobatan/
Pemeriksaan
Penggantian
Perusahaan
Bulan
Perawatan
Shutdown
Peralatan
Peralatan
Personil/
Lain-lain
Lain-lain
Jumlah
Jumlah
Jumlah (Rp)
Total
Sub-
***)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
- 1518 -
JUMLAH
(…)
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya triwulan;
**) Sesuai dengan Kepmen ESDM
*****) Subkontraktor atau Tanda Registrasi perusahaan jasa pertambangan non inti adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan
kontrak dari kontraktor
******) Biaya Langsung yang terdiri atas:
- 1519 -
******) Biaya Tidak langsung yang terdiri atas:

- 1520 -
IXL. FORMAT LAPORAN TRIWULAN STATISTIK PENYAKIT TENAGA KERJA IUP ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK

TRIWULAN : ... TAHUN : ... **)
PT ...
Tenaga Kerja yang Terkena Jumlah Rawat

Lama Biaya
Nama Lokasi
No Pengobatan Pengobatan Keterangan
Penyakit Kerja Kontraktor ****)/
Perusahaan (hari) ******)
Sub-Kontraktor Jumlah Jalan Inap
Pertambangan ***)
*****)
1.
2.
(…)
- 1521 -
Keterangan:
*) Dilaporkan paling lambat tanggal 30 (tiga puluh hari) kalender setelah berakhirnya triwulan
*) Penyakit Tenaga Kerja adalah penyakit yang diderita tenaga kerja akibat pengaruh lingkungan kerja tenaga kerja atau
pekerjaannya
*****) Biaya Pengobatan terdiri atas:
1. biaya langsung meliputi biaya pengobatan, perawatan, rumah sakit, angkutan dan biaya lainnya yang termasuk biaya
langsung; dan
2. biaya tidak langsung meliputi biaya berhentinya aktifitas akibat tidak bekerjanya seseorang dan biaya lain yang
termasuk dalam biaya tidak langsung.
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1522 -
LAMPIRAN X KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN BERKALA IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK

PENGANGKUTAN DAN/ATAU PENJUALAN
LAPORAN TRIWULAN ... TAHUN ...

IUP OPK PENGANGKUTAN DAN/ATAU PENJUALAN BATUBARA
PT ...
No. Kegiatan Realisasi *) Triwulan ...
A. Pembelian Batubara (Asal Batubara)
1. Nama Perusahaan IUP OP

a. Nomor Sertifikat CNC
b. Tonase Pembelian
c. Kualitas batubara:
- Gross Calorific Value (GCV;gar)
- Gross Calorific Value (GCV;adb)
- Total Moisture (TM)
- Inherent Moisture (IM)
- Total Sulphur (TS)
- Ash
d. Harga Pembelian (FOB vessel /
tongkang) **)
2. Dst ..... (jika ada pembelian dari

perusahaan lain)
B. Penjualan Batubara
1. Nama Perusahaan Pembeli Batubara

a. End User / Trader
b. Negara
c. Tonase
d. Kualitas batubara:
- Gross Calorific Value (GCV;gar)
- 1523 -
No. Kegiatan Realisasi *) Triwulan ...

- Gross Calorific Value (GCV;adb)
- Total Moisture (TM)
- Inherent Moisture (IM)
- Total Sulphur (TS)
- Ash
e. Harga Penjualan (FOB
vessel/tongkang) **)
2. Dst... (jika ada penjualan ke perusahaan

lain)
Keterangan:
*) realisasi melampirkan faktur pembelian dan penjualan (invoice), surat
keterangan asal barang (certificate of origin), dan surat muat kapal (bill
of lading).
**) coret yang tidak perlu
Direksi
(...)

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1524 -
LAMPIRAN XI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI LAPORAN BERKALA PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP OPERASI PRODUKSI, IUPK
OPERASI PRODUKSI, DAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN ATAU PEMURNIAN
PELAKSANA
Pelaku
Kegiatan
No. Kegiatan Mutu Baku
Usaha Dirjen cq.
Keterangan
Pertambangan Menteri/Gubernur
Kelengkapan/Persyaratan Waktu Output
1. Menyampaikan a Checklist kelengkapan 1 hari Tanda 1. Pelaku kegiatan usaha

Laporan Berkala laporan kelengkapan Terima pertambangan
persyaratan (hardcopy dan mengajukan laporan
b softcopy). Berkala kepada Ditjen
TIDAK Minerba/Dinas Provinsi
YA yang membidangi ESDM
sebanyak 15 rangkap
hardcopy dan softcopy.
2. Laporan Berkala ditolak
persyaratan dan
dengan persyaratan.
- 1525 -
2. Melakukan Laporan Berkala 3 hari Hasil Evaluasi terhadap laporan

Evaluasi Evaluasi Berkala (unit teknis) sebagai
Laporan Berkala Evaluasi masukan.
3. Memberikan Tanggapan 5 hari Jika dari hasil evaluasi tidak

Tanggapan memadai, maka diberikan
Laporan Berkala tanggapan berupa surat
Diterima
Tidak untuk diperbaiki dan jika
Memadai memadai maka akan
Memadai dilakukan penginputan.
4. Melakukan 2 hari
Penginputan
Laporan Berkala Penginputan
Data Laporan
Berkala
TOTAL 14 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1526 -
LAMPIRAN XII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN AKHIR UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
XIIA. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
1.1.2 Status dan Kegunaan Lahan
I.2. Maksud dan Tujuan
I.3. Lokasi Daerah Penyelidikan
1.3.1 Administratif dan Geografis
1.3.2 Kesampaian Wilayah
I.4. Keadaan Umum Lingkungan
I.5. Waktu Pelaksanaan
I.6. Metoda dan Peralatan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1 Geologi Regional
II.1.1. Geomorfologi
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.1.4. Alterasi
II.1.5. Mineralisasi
II.2 Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu*)

- 1527 -
III.2.1. Nama Instansi/Organisasi

III.2.2. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi yang Dilakukan
III.2.3. Geomorfologi
III.2.4. Litologi dan Stratigrafi
III.2.5. Struktur
III.2.6. Alterasi
III.2.7. Mineralisasi
III.2.8. Sumber Daya
BAB III KEGIATAN PENYELIDIKAN

III.1 Penyelidikan Sebelum Lapangan
III.2 Penyelidikan Lapangan
III.2.1. Pemetaan Geologi
III.2.1.1. Lokasi dan Luasan
III.2.1.2. Metoda dan Skala
III.2.1.3. Pengambilan Conto
III.2.2. Pemetaan Topografi
III.2.3. Survei Geoki
mia
III.2.3.2. Metoda
III.2.4. Survei Geofisika
III.2.4.2. Metoda
III.2.5. Pengeboran, Sumur Uji, dan Parit Uji.
III.2.5.1 Lokasi dan Luasan
III.2.5.2. Metoda
III.2.6. Penyelidikan Lain**)
III.2.6.1. Lokasi dan Sebaran Data
III.2.6.2. Metoda
III.3 Penyelidikan Laboratorium
III.3.1 Analisis Kimia
III.3.1.1. Metoda dan Nama Laboratorium
- 1528 -
III.3.1.2. Jenis Conto dan Jumlah

III.3.1.3. QA/QC
III.3.2. Analisis Fisika
III.3.2.3. QA/QC
III.4. Pengolahan Data
III.4.1. Pengolahan Data Geologi
III.4.2. Pengolahan Data Geofisika, Geokimia, dan Mineral
Berat*
BAB IV HASIL PENYELIDIKAN

IV.1. Blok/Prospek A***
IV.1.1. Pemetaan Geologi
IV.1.1.1. Litologi
IV.1.1.2. Struktur
IV.1.1.3. Alterasi
IV.1.1.4. Mineralisasi
IV.1.2. Pemetaan Topografi
IV.1.3. Survei Geokimia
IV.1.3.1. Hasil Analisis Laboratorium
IV.1.3.2. Pola Anomali
IV.1.4. Survei Geofisika
IV.1.4.1. Hasil Penelitian
IV.1.4.2. Interpretasi dengan Data Geologi
IV.1.5. Pengeboran, Sumur Uji, dan Parit Uji
IV.1.5.1. Litologi
IV.1.5.2. Struktur
IV.1.5.3. Alterasi
IV.1.5.4. Mineralisasi
IV.1.6. Karakteristik Cebakan Bijih
IV.2. Blok/Prospek dst***)
IV.3. Estimasi Sumber Daya
IV.3.1. Metoda (standar estimasi yang digunakan)
IV.3.2. Domain/Zona Mineralisasi
IV.3.3. Parameter Estimasi
- 1529 -
IV.3.4. Pemodelan
IV.3.5. Jumlah dan Klasifikasi Sumber Daya
IV.3.6. Pernyataan Competent Person
IV.4. Penyelidikan Lainnya**)
IV.4.1. Hasil Analisis dan Interpretasi
IV.4.2. Rekomendasi
BAB V LINGKUNGAN DAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN
V.1. Lingkungan
V.2. Keselamatan Pertambangan
BAB VI KEUANGAN
VI.1. Biaya langsung
VI.2. Biaya tidak langsung
VI.3. Penerimaan Negara
BAB VII KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Salinan SK tahapan kegiatan
- Salinan izin lingkungan
- Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
B. Peta – Peta (skala detil)
- Peta tata guna lahan
- Peta geologi regional
- Peta topografi/batimetri
- Peta geologi lokal hasil penyelidikan dan penampang geologi
- Peta status prospek kegiatan eksplorasi
- Peta alterasi
- Peta sebaran pengambilan sampel
- Peta sebaran singkapan/sumur uji/parit uji
- Peta sebaran titik bor
- Peta sebaran sumber daya
- 1530 -
C. Data Hasil Analisis, Interpretasi, dan Uji Laboratorium

- Sertifikat uji laboratorium
- Log pengeboran/geofisika
- Penampang korelasi hasil pengeboran
- Tabel pemeriaan batuan dan pemineralan
- Tabel hasil analisis geokimia
- Tabel hasil analisis fisika
- Dokumentasi kegiatan
D. Laporan Estimasi Sumber Daya oleh Competent Person
E. Pernyataan competent person untuk Pelaporan Hasil Eksplorasi
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
***) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan
Penjelasan Sistematika:
1. Ringkasan
Dalam ringkasan harus diuraikan secara singkat masing-masing bab

laporan.
2. Latar Belakang
Merupakan penjelasan mengenai - 1530 -ocial- 1530 - pemilihan daerah

penyelidikan dan komoditas yang diselidiki baik berdasarkan
pertimbangan geologi, kebutuhan pasar maupun - 1530 -ocial-ekonomi
dalam masyarakat dewasa ini; serta penjelasan mengenai aspek legalitas
seperti kepemilikan, hak guna lahan, bentuk perizinan IUP/IUPK serta
masa berlakunya, dan lain sebagainya.
3. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan penyelidikan harus dijelaskan sehingga terlihat

keterkaitannya dengan kegiatan eksplorasi yang dilakukan
4. Lokasi Daerah Penyelidikan
Berupa lokasi daerah penelitian secara - 1530 -ocial- 1530 -trative dan
geografis, luas daerah dan cara pencapaian lokasi. Penjelasan disertai
dengan peta lokasi daerah penelitian dan daftar koordinat.
- 1531 -
5. Keadaan Umum Lingkungan
Berupa uraian tentang kondisi - 1531 -ocial budaya penduduk setempat,

mata pencaharian penduduk, iklim, topografi, vegetasi, tata guna lahan
dan infrastruktur yang ada di daerah setempat.
6. Waktu Pelaksanaan
Berupa penjelasan waktu kegiatan eksplorasi yang dilakukan mulai dari

persiapan, pelaksanaan kegiatan, pengumpulan data, pengolahan data
sampai dengan penyusunan laporan sesuai dengan jangka waktu
berlakunya izin tahapan kegiatan tersebut dan dilengkapi dengan timeline
jadwal pelaksanaan kegiatan.
7. Metoda Dan Peralatan
Menjelaskan metoda dan peralatan kegiatan eksplorasi yang dilakukan.

Peralatan yang digunakan seperti alat-alat geofisika, pengeboran, alat
ukur, dan lain sebagainya. Apabila peralatan yang dipakai cukup banyak
dan bervariasi, daftarnya dicantumkan dalam lampiran.
8. Pelaksana
Menjelaskan jumlah tenaga kerja berupa nama dan kualifikasi/keahlian,

daftar jasa kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin
penggunaan tenaga kerja asing.
9. Geologi Regional
Menjelaskan keadaan regional yang meliputi geomorfologi, stratigrafi

(formasi dan jenis batuan), tektonik dan/atau struktur, alterasi,
mineralisasi dan sumber daya yang terdapat di wilayah itu. Disertai
dengan peta geologi regional.
10. Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)
Menjelaskan nama instansi/organisasi yang pernah melakukan

penyelidikan, jenis kegiatan yang pernah dilakukan, dan hasil kegiatan
meliputi keadaan geologi lokal terdahulu dan sumber daya secara lebih
terperinci.
11. Penyelidikan Sebelum Lapangan
Menjelaskan peta dasar dan skalanya yang digunakan untuk kegiatan

lapangan (peta topografi dan/atau peta geologi) dan data penginderaan
- 1532 -
jauh (foto udara, foto satelit, SLAR, SAR dan lain sebagainya). Bila
penafsiran topografi dan geologi berdasarkan data penginderaan jauh,
hendaknya diuraikan hasilnya dengan jelas.
12. Penyelidikan Lapangan
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan metoda yang digunakan, jenis kegiatan yang dilakukan
(regional dan detil), metoda dan skala kegiatan, luas daerah yang
sudah diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran
arah jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan,
serta metoda dan lokasi pengambilan conto antara lain rock chip,
grab, bulk, channel, dan lain sebagainya).
b. Pemetaan Topografi
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas
daerah yang sudah diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan metoda dan lokasi pengambilan conto (nama
blok/prospek dan koordinatnya), jumlah conto yang diambil dan
dianalisis, serta kerapatan pengambilan conto.
d. Survei Geofisika
Menjelaskan metoda yang dilakukan, lokasi penelitian (nama
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, kerapatan titik
pengamatan, dan panjang lintasan.
e. Pengeboran, Sumur Uji, Dan Parit Uji

Menjelaskan metoda yang dilakukan, pola, jumlah, kerapatan/spasi
lokasi kegiatan, kedalaman, metoda dan jumlah percontoan, serta
jenis pengeboran (open hole, full coring atau reverse circulation)
beserta jumlah titik dan jumlah kedalaman,
f. Penyelidikan Lainnya**)
Menjelaskan metoda, lokasi dan sebaran data penyelidikan lain
diantaranya penyelidikan geoteknik, hidrologi-hidrogeologi, kajian
lingkungan dan lain sebagainya
13. Penyelidikan Laboratorium
a. Analisis Kimia
Menjelaskan metoda analisis geokimia, nama laboratorium yang
digunakan, daftar conto, dan QA/QC.
- 1533 -
b. Analisis Fisika
Menjelaskan metoda analisis (petrografi, mineragrafi, XRD, dan lain
sebagainya), nama laboratorium yang telah tersertifikasi, alat yang
14. Pengolahan Data
Menjelaskan pengolahan data baik secara digital maupun manual.
15. Hasil Penyelidikan
Menjelaskan hasil penyelidikan di masing-masing blok/prospek. Disertai

dengan tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi (mengikuti format pada
matrik 1) dan gambar segitiga dan peta status prospek kegiatan eksplorasi
(mengikuti format pada matrik 2 dan 3).
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi, struktur, alterasi, dan mineralisasi hasil
penyelidikan. Penjelasan disertai dengan peta geologi dan penampang
geologi.
Menjelaskan metoda, skala dan luasan yang diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan keterdapatan dan pola anomali masing-masing unsur.
d. Survei Geofisika
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (bentuk, ketebalan,
kedalaman, dan penyebaran anomali) yang dikorelasikan dengan data
pemetaan, pengeboran dan sebagainya.
e. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan hasil pengeboran, sumur uji dan/atau parit uji, meliputi
struktur, alterasi dan mineralisasi. Penjelasan disertai dengan
gambar korelasi penampang hasil pengeboran.
f. Karakteristik Cebakan Bijih
Menjelaskan tipe endapan, jurus dan kemiringan, sebaran atau
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
dijelaskan pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji,
atau pengeboran.
16. Blok/Prospek***)
Menjelaskan blok/prospek yang disesuaikan dengan penamaan yang

digunakan oleh perusahaan.
- 1534 -
17. Estimasi Sumber Daya
Menjelaskan parameter estimasi (nama blok/prospek, metoda estimasi,

kerapatan data, cut off grade, dan sebagainya), domain atau zonasi
mineralisasi, model mineralisasi dan perangkat lunak yang digunakan,
tabel hasil estimasi (mengikuti format matrik 4), serta pernyataan
Competent Person.
18. Lingkungan Dan Keselamatan Pertambangan
Lingkungan menjelaskan kegiatan pengelolaan lingkungan yang telah

dilaksanakan selama kegiatan eksplorasi meliputi bukaan lahan, rencana
dan realisasi reklamasi tahap eksplorasi.
Keselamatan pertambangan meliputi manajemen risiko keselamatan

pertambangan, pengelolaan keselamatan dan kesehatan kerja
pertambangan, pengelolaan keselamatan operasi pertambangan,
organisasi dan personil keselamatan pertambangan, penyediaan peralatan
pertambangan.
19. Keuangan
Berupa tabel rincian biaya satuan ekplorasi langsung dan tidak langsung
(mengikuti format pada matrik 5):
- Untuk laporan lengkap eksplorasi dalam rangka memenuhi
persyaratan peningkatan ke tahap operasi produksi, tabel rincian
biaya eksplorasi dibuat dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan lengkap eksplorasi.
- Untuk laporan lengkap eksplorasi hasil kegiatan eksplorasi lanjutan
dalam tahap operasi produksi, tabel rincian biaya dibuat untuk
realisasi biaya eksplorasi lanjutan.
20. Kesimpulan
Berupa kesimpulan kegiatan eksplorasi dan program kerja lanjutan.
Keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
oleh perusahaan.
1535
Matrik 1. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT …….*)

Blok/Prospek Survei
Geofisika
Status Luas Luas Luas Luas Luas Kedalaman Luas Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Eksplorasi (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (Ha) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisa Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penjelasan matrik:
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek disesuaikan dengan segitiga status prospek pada matrik 2.
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya.
1536

11. Metode survei geofisika yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT,
seismik, dan sebagainya.
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun penyampaian laporan lengkap eksplorasi
1537
Matrik 2. Segitiga Status Prospek Kegiatan Eksplorasi WIUP Tahun ….
•Konstruksi-Operation Resource: Potential:

Eg. +0,5 Moz
Eg. +1 Moz
•Feasibility Study (Studi Kelayakan)
Prospect A Eg. +3 Moz
•Pre-Feasibility Study (Pra-Studi

Kelayakan) Prospect B
•Concept Reserve Definition

(Cadangan Konseptual) Prospect C
•Advanced Target (Eksplorasi

Detil)
Prospect D
•Target Testing (Eksplorasi
Lanjut) Prospect E
ADVANCEMENT
•Target Definition
(Eksplorasi Awal)
•Reconnaisance
(Penyelidikan Umum) Prospect F Prospect G
Low PROSPECTIVITY High
Keterangan:
Mineralisasi disesuaikan dengan karakteristik prospek
Laterit Reconnaisance Concept Reserve Definiton
Epithermal Target Definiton Pre-Feasibility Study
Porphyry Target Testing Feasibility Study
Priority for advancement Advance Target Konstruksi-Operation
Keterdapatan prospek
1538
Keterangan:
Status
Spasi Status
Data Estimasi
Status prospek Definisi Drillhole Data Geokimia Estimasi
Geofisika Sumber
(m) Cadangan
Daya
Reconnaisance Tahap eksplorasi untuk mengidentifikasi Belum Stream Sediment dan Belum ada Belum ada Belum ada
(Penyelidikan daerah-daerah yang berpotensi bagi ada float
Umum) keterdapatan mineral pada skala regional drilling
terutama berdasarkan hasil studi geologi
regional, diantaranya pemetaan geologi
regional, pemotretan udara dan metode
tidak langsung lainnya.
Target Tahap eksplorasi dengan jalan Drilling Singkapan dan paritan Kadang Belum ada Belum ada
definition mempersempit daerah yang mengandung belum dilakukan
(Eksplorasi cebakan mineral yang potensial, dengan ada spasi
Awal) pemetaan geologi dan metode tidak
langsung seperti studi geokimia dan
geofisika dengan skala yang diperlukan
untuk mengidentifikasi suatu cebakan
mineral yang akan menjadi target
eksplorasi selanjutnya.
1539
Target testing Tahap eksplorasi yang merupakan deliniasi 200 - 400 Singkapan, paritan, Kadang Sudah Belum bisa
(Eksplorasi awal dari suatu cebakan yang akan percontohan tanah dilakukan dapat diklasifikasikan
Lanjut) teridentifikasi. Metode yang dilakukan dengan grid spasi 100m menghitung
adalah pemetaan geologi, percontohan dan pengambilan contoh sumber
batuan dengan jarak yang lebar, dan singkapan dengan jarak daya tereka
pengeboran. Tujuannya untuk yang cukup detil (100 m)
menentukan gambaran geologi suatu termasuk singkapan
cebakan mineral berdasarkan indikasi yang tidak
sebaran, perkiraan awal mengenai ukuran, termineralisasi
bentuk, sebaran, kuatitas dan kualitasnya. (background).
Advanced Tahap eksplorasi untuk mendeliniasi 100 - 200 Singkapan, paritan, Kadang Sumber Belum bisa
Target secara rinci dalam 3 dimensi terhadap percontohan tanah dilakukan daya tereka diklasifikasikan
(Eksplorasi cebakan mineral yang telah diketahui dari dengan grid spasi 25 -
Detil) pemercontohan singkapan, paritan dan 50m dan pengambilan
lubang bor. Jarak pemercontohan contoh singkapan
sedemikian rapat sehingga ukuran, dengan jarak yang
bentuk, sebaran, kuantitas dan kualitas cukup detil (50 m)
dan ciri-ciri yang lain dari cebakan mineral termasuk singkapan
tersebut dapat ditentukan dengan tingkat yang tidak
ketelitian yang tinggi. terminerailisasi
(background).
Concept  Areal prospek dengan data eksplorasi 100 - 50 Data geokimia Dilakukan  Sumber  Cadangan
Reserve yang sudah lebih rapat baik itu data permukaan sudah lebih daya terkira
Definition permukaan maupun data geofisika rapat dan detil, terdiri tereka
1540
(Cadangan bawah permukaan. dari:  Sumber

Konseptual)  Memiliki titik bor eksplorasi yang lebih  Rock sampel daya
rapat.  Soil sampel dengan tertunjuk
 Tingkat keyakinan target eksplorasi lebih spasi 50 m  Sumber
baik dan lebih terukur.  BLEG / Stream daya
 Program pengeboran lebih diutamakan Sediment terukur
kepada pengeboran untuk perhitungan  Data geokimia LDL
sumberdaya dan cadangan, serta  Data geologi
meningkatkan tingkat keyakinan deposit. permukaan detil
 Data alterasi ASD
spectral
 Data geokimia batuan
inti yang lebih rapat.
Pre-Feasibility  Studi komprehensif beberapa 100 - 25 Data geokimia Dilakukan  Sumber  Cadangan
Study kemungkinan teknik dan kelayakan permukaan dan bawah daya terkira
(Pra-Studi ekonomi dalam menentukan metode permukaan dengan tereka  Cadangan
Kelayakan) penambangan yang akan dilakukan, baik kerapatan data yang  Sumber terbukti
itu untuk penambangan bawah tanah sangat baik. daya
(underground mining) maupun tertunjuk
penambangan terbuka (open pit mining).  Sumber
 Studi mengenai analisis keuangan daya
berdasarkan asumsi-asumsi Modifying terukur
Factors dan evaluasi faktor-faktor yang
1541
relevant
 Sumber daya mineral dikonversikan
menjadi cadangan.
 Tingkat keyakinan pre-feasibility study
lebih rendah dibandingkan feasibility
study.
Feasibility Areal prospek memiliki cebakan 25 - 12.5 Data geokimia Dilakukan  Sumber  Cadangan
Study mineralisasi yang sudah teridentifikasi permukaan dan bawah daya terkira
(Studi dengan sangat baik dengan data yang permukaan dengan tereka  Cadangan
Kelayakan) sangat rapat. kerapatan data yang  Sumber terbukti
Evaluasi dan estimasi cadangan cebakan sangat baik daya
bijih yang layak tambang. tertunjuk
 Sumber
daya
terukur
Konstruksi-  Cadangan cebakan bijih yang layak 25 - 12.5 Data geokimia Dilakukan  Sumber  Cadangan
Operation tambang secara geologi dan aspek teknis permukaan dan bawah daya terkira
lainnya. permukaan dengan tereka  Cadangan
 Aspek AMDAL yang menunjang. kerapatan data yang  Sumber terbukti
 Program kegiatan difokuskan kepada sangat baik. daya
tahap pembangunan infrastruktur. tertunjuk
 Penambangan. ≤ 6,25  Sumber
Penambahan data daya
1542
pengeboran grade terukur

control.
Low-High Tingkat keyakinan untuk mengembangkan

Prospectivity lebih lanjut prospek-prospek yang ada
berdasarkan data-data eksplorasi yang
sudah dilakukan.
1543
Matrik 3. Peta Status Prospek Kegiatan Eksplorasi WIUP Tahun ….
Peta Status Prospek

Daerah Mineralisasi dalam WIUP
PT ……………
Reconnaisance
Target Definiton
Target Testing
Advance Target
Concept Reserve Definiton
Pre-Feasibility Study
Feasibility Study
Prospek B
Prospek A Konstruksi-Operation
Sungai
Kontur
Prospek C
Kawasan Hutan
1544
Matrik 4. Estimasi Sumber Daya
Sumber Daya

Nama
Luas
No. Blok/ Jenis Competent
Kadar**) Logam**) Kadar**) Logam**) Kadar**) Logam**) (Ha)
Prospek Material*) Person
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
1
n
Total
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
- 1545 -
Matrik 5. Rincian Realisasi Biaya Eksplorasi
Kuantitas Biaya Total

Keterangan
(satuan) (Rp/US$) (Rp/US$)
1. Studi Indraja
3. Pemetaan detil
4. Pemetaan topografi
5. Survei geokimia
6. Survei geofisika
7. Sumur uji
8. Parit uji
9. Pengeboran
10. Analisis kimia
11. Analisis fisika
12. Geoteknik*
13. Hidrologi dan hidrogeologi*
14. dan seterusnya
1. Biaya tenaga kerja
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
1. Biaya langsung : merupakan biaya untuk kegiatan teknis, seperti pemetaan

geologi, suvei geofisika, pengeboran, analisis laboratorium, dan lain-lain.
- 1546 -
2. Biaya tidak langsung : merupakan biaya untuk menunjang kegiatan teknis,

seperti gaji tenaga kerja, transportasi, peralatan kantor, perizinan,
peralatan keselamatan tambang, bahan bakar, dan lain-lain.
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
- 1547 -
XIIB. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.1.4. Alterasi **)
II.2 Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)
III.2.1. Nama Instansi/Organisasi
III.2.2. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi yang Dilakukan
III.2.3. Geomorfologi
III.2.4. Litologi dan Stratigrafi
III.2.5. Struktur
III.2.6. Alterasi **)
III.2.7. Sumber Daya
- 1548 -

III.2.3. Survei Geokimia
III.2.3.2. Metoda
III.2.4. Survei Geofisika ***)
III.2.4.2. Metoda
III.2.5.2. Metoda
III.2.6. Penyelidikan Lain ***)
III.2.6.2. Metoda
III.3. Penyelidikan Laboratorium
III.3.1. Analisis Kimia
III.3.1.3. QA/QC
III.3.2. Analisis Fisika
III.3.2.3. QA/QC
III.4.2. Pengolahan Data Geofisika***), Geokimia, dan Mineral
Berat ***)
- 1549 -

IV.1. Blok/Prospek A ****)
IV.1.1.1. Litologi
IV.1.1.2. Struktur
IV.1.1.3. Alterasi **)
IV.1.3. Survei Geokimia
IV.1.3.1. Hasil Analisis Laboratorium
IV.1.4. Survei Geofisika ***)
IV.1.4.2. Interpretasi dengan Data Geologi
IV.1.5.1. Litologi
IV.1.5.2. Struktur
IV.1.5.3. Alterasi **)
IV.1.6. Karakteristik Bahan Galian
IV.2. Blok/Prospek dst ****)
IV.3.1. Metoda
IV.3.2. Domain
IV.3.4. Pemodelan
IV.4. Penyelidikan Lainnya ***)
IV.4.2. Rekomendasi
V.1. Lingkungan
- 1550 -
BAB VI KEUANGAN
BAB VII KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- Peta dan gambar segitiga status prospek kegiatan eksplorasi
- Peta alterasi **)
- Tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi seluruh blok/prospek
- Log pengeboran
- Log geofisika ***)
- Tabel pemeriaan batuan dan pemineralan
- Tabel hasil analisis geokimia
- Tabel hasil analisis fisika
E. Pernyataan competent person untuk Pelaporan Hasil Eksplorasi
- 1551 -
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika ditemukan.
***) Jika dilakukan.
****) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
1. Ringkasan

laporan.
2. Latar Belakang
Merupakan penjelasan mengenai alasan pemilihan daerah penyelidikan

dan komoditas yang diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi,
kebutuhan pasar maupun sosial-ekonomi dalam masyarakat dewasa ini;
serta penjelasan mengenai aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna
lahan, bentuk perizinan IUP/IUPK serta masa berlakunya, dan lain
sebagainya.

Berupa lokasi daerah penelitian secara administratif dan geografis, luas

daerah dan cara pencapaian lokasi. Penjelasan disertai dengan peta lokasi
daerah penelitian dan daftar koordinat.
Berupa uraian tentang kondisi sosial budaya penduduk setempat, mata

pencaharian penduduk, iklim, topografi, vegetasi, tata guna lahan dan
infrastruktur yang ada di daerah setempat.

- 1552 -


Peralatan yang digunakan seperti alat-alat geofisika ***, pengeboran, alat
8. Pelaksana
Menjelaskan nama dan kualifikasi/keahlian, daftar jasa

kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan
tenaga kerja asing.
9. Geologi Regional

(formasi dan jenis batuan), tektonik dan/atau struktur, alterasi **, dan
sumber daya yang terdapat di wilayah itu. Disertai dengan peta geologi
regional.
10. Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu

terperinci.

a. Pemetaan Geologi
(regional dan detil), metoda dan skala kegiatan, luas daerah yang
sudah diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran
arah jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan,
- 1553 -
serta metoda dan lokasi pengambilan conto antara lain rock chip,
grab, bulk, channel, dan lain sebagainya).
c. Survei Geokimia
Menjelaskan metoda dan lokasi pengambilan conto (nama
blok/prospek dan koordinatnya), jumlah conto yang diambil dan
dianalisis, serta kerapatan pengambilan conto.
d. Survei Geofisika***
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, kerapatan titik
pengamatan, dan panjang lintasan.
e. Pengeboran, Sumur Uji, Dan Parit Uji

Menjelaskan metoda yang dilakukan, pola, jumlah, kerapatan/spasi
lokasi kegiatan, kedalaman, dan jumlah percontoan, serta jenis
pengeboran (open hole, full coring atau reverse circulation).
f. Penyelidikan Lainnya***)

a. Analisis Kimia
Menjelaskan metoda analisis geokimia, nama laboratorium yang
b. Analisis Fisika
Menjelaskan metoda analisis (petrografi, mineragrafi, XRD, dan lain
sebagainya), nama laboratorium yang telah tersertifikasi, alat yang
14. Pengolahan Data
Menjelaskan pengolahan data baik secara digital maupun manual.

- 1554 -

dengan tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi (mengikuti format pada
matrik 1) dan gambar segitiga dan peta status prospek kegiatan eksplorasi
(mengikuti format pada matrik 2 dan 3).
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi, struktur, dan alterasi **) hasil penyelidikan.
Penjelasan disertai dengan peta geologi dan penampang geologi.
Menjelaskan metoda, skala dan luasan yang diteliti.
c. Survei Geokimia
Menjelaskan keterdapatan dan pola anomali masing-masing unsur.
d. Survei Geofisika***)
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (bentuk, ketebalan,
kedalaman, dan penyebaran anomali) yang dikorelasikan dengan data
e. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan jarak titik pengeboran, jenis pengeboran (open hole atau
full coring) beserta jumlah titik dan jumlah kedalaman, struktur dan
alterasi**) hasil penyelidikan. Penjelasan disertai dengan gambar
korelasi penampang hasil pengeboran.
f. Karakteristik Cebakan Bijih
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
atau pengeboran.
16. Blok/Prospek****)


kerapatan data, cut off grade, dan sebagainya), pemodelan dan perangkat
lunak yang digunakan, tabel estimasi (sebagaimana terlampir matrik 4),
serta pernyataan Competent Person.
- 1555 -


pertambangan.
19. Keuangan
(mengikuti format pada matrik 5):
- Untuk laporan lengkap eksplorasi dalam rangka memenuhi
persyaratan peningkatan ke tahap operasi produksi, tabel rincian
biaya eksplorasi dibuat dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan lengkap eksplorasi.
- Untuk laporan lengkap eksplorasi hasil kegiatan eksplorasi lanjutan
dalam tahap operasi produksi, tabel rincian biaya dibuat untuk
realisasi biaya eksplorasi lanjutan.
20. Kesimpulan
keterangan:
*) Jika ada
**) Jika ditemukan.
***) Jika dilakukan.
****) Penamaan blok/prospek disesuaikan dengan penamaan yang digunakan
oleh perusahaan.
1556
REKAPITULASI KEGIATAN EKSPLORASI PT ...*

Blok/Prospek Survei
Pemetaan Survei Geokimia Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Geofisika**
Keda- Keda- Keda-
Status Luas Luas Luas Luas Luas Luas Spasi Jumlah Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jumlah Jenis laman laman laman Jumlah
Eks. (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (Ha) (m) (titik) Analisa Conto
(m) (m) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penjelasan matrik:
2. Status tahap kegiatan eksplorasi masing-masing blok/prospek yang disesuaikan dengan status prospek pada matrik 2;
3. Luas masing-masing blok/prospek;
sample, soil sample, dan sebagainya;
7. Jumlah titik pengambilan conto;
8. Luasan wilayah pengambilan conto;
9. Metode survei geofisika **) yang dilakukan untuk mengetahui anomali cebakan mineral, seperti: aeromagnetik, IP, CSMAT,
seismik, dan sebagainya;
1557
10. Luasan wilayah yang dilakukan untuk masing-masing metode survei geofisika;
11. Total kedalaman sumur uji;
12. Total luas bukaan sumur uji;
15. Spasi pengeboran yang dilakukan, baik untuk eksplorasi awal maupun eksplorasi detil;
16. Total jumlah titik pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pemboran;
17. Total kedalaman pengeboran yang dilakukan untuk masing-masing spasi pengeboran;
18. Jenis analisis conto, seperti analisis geokimia, XRD, petrografi, fluid inklusi, dan sebagainya;
Keterangan:
*) Rekapitulasi dari awal tahun tahap kegiatan eksplorasi sampai dengan tahun penyampaian laporan akhir eksplorasi
**) Jika dilakukan.
1558
Matrik 2. Segitiga Status Prospek Kegiatan Eksplorasi WIUP Tahun ….
•Konstruksi-Operation
•Feasibility Study (Studi Kelayakan)

Prospect A
•Pre-Feasibility Study (Pra-Studi

Kelayakan) Prospect B
•Concept Reserve Definition

(Cadangan Konseptual) Prospect C
•Advanced Target (Eksplorasi

Detil)
Prospect D
•Target Testing (Eksplorasi
Lanjut) Prospect E
ADVANCEMENT
•Target Definition
(Eksplorasi Awal)
•Reconnaisance
(Penyelidikan Umum) Prospect F Prospect G
Low PROSPECTIVITY High

Keterangan:
Priority for advancement Reconnaisance Concept Reserve Definiton
Target Definiton Pre-Feasibility Study

Keterdapatan prospek
Target Testing Feasibility Study
Advance Target Konstruksi-Operation

1559
Keterangan:
Spasi Status
Data Status Estimasi
Status prospek Definisi Drillhole (m) Data Geokimia Estimasi
Geofisika* Cadangan
Sumber daya
Reconnaisance Tahap eksplorasi untuk Belum ada Singkapan dan Belum ada Belum ada Belum ada
(Penyelidikan mengidentifikasi daerah-daerah drilling paritan
Umum) yang berpotensi bagi keterdapatan
mineral pada skala regional
terutama berdasarkan hasil studi
geologi regional, diantaranya
pemetaan geologi regional,
pemotretan udara dan metode
tidak langsung lainnya.
Target definition Tahap eksplorasi dengan jalan Drilling Singkapan dan Kadang Belum ada Belum ada
(Eksplorasi mempersempit daerah yang belum ada paritan dilakukan
Awal) mengandung cebakan mineral spasi
yang potensial, dengan pemetaan
geologi dan metode tidak langsung
seperti studi geokimia dan
geofisika*) dengan skala yang
diperlukan untuk mengidentifikasi
suatu cebakan mineral yang akan
1560
menjadi target eksplorasi

selanjutnya.
Target testing Tahap eksplorasi yang merupakan 200 - 400 Singkapan, paritan, Kadang Sudah dapat Belum bisa
(Eksplorasi deliniasi awal dari suatu cebakan percontohan tanah dilakukan menghitung diklasifikasikan
Lanjut) yang akan teridentifikasi. Metode dengan grid spasi sumber daya
yang dilakukan adalah pemetaan 100m dan tereka
geologi, percontohan batuan pengambilan contoh
dengan jarak yang lebar, dan singkapan dengan
pengeboran. Tujuannya untuk jarak yang cukup detil
menentukan gambaran geologi (100 m)
suatu cebakan mineral
berdasarkan indikasi sebaran,
perkiraan awal mengenai ukuran,
bentuk, sebaran, kuatitas dan
kualitasnya.
Advanced Tahap eksplorasi untuk 100 - 200 Singkapan, paritan, Kadang Sumber daya Belum bisa
Target mendeliniasi secara rinci dalam 3 percontohan tanah dilakukan tereka diklasifikasikan
(Eksplorasi dimensi terhadap cebakan mineral dengan grid spasi 25 -
Detil) yang telah diketahui dari 50m dan
pemercontohan singkapan, paritan pengambilan contoh
dan lubang bor. Jarak singkapan dengan
pemercontohan sedemikian rapat jarak yang cukup detil
sehingga ukuran, bentuk, sebaran, (50 m) termasuk
1561
kuantitas dan kualitas dan ciri-ciri singkapan yang tidak

yang lain dari cebakan mineral terminerailisasi
tersebut dapat ditentukan dengan (background).
tingkat ketelitian yang tinggi.
Concept Reserve  Areal prospek dengan data 100 - 50 Data geokimia Dilakukan  Sumber daya  Cadangan
Definition eksplorasi yang sudah lebih rapat permukaan sudah tereka terkira
(Cadangan baik itu data permukaan lebih rapat dan detil,  Sumber daya
Konseptual) maupun data geofisika *) bawah terdiri dari: tertunjuk
permukaan.  Rock sampel  Sumber daya
 Memiliki titik bor eksplorasi yang  Data geokimia terukur
lebih rapat.
 Data geologi
 Tingkat keyakinan target
permukaan detil
eksplorasi lebih baik dan lebih
 Data geokimia
terukur.
batuan inti yang
 Program pemboran lebih
lebih rapat.
diutamakan kepada pemboran
untuk perhitungan sumberdaya
dan cadangan, serta
meningkatkan tingkat keyakinan
deposit.
Pre-Feasibility  Studi komprehensif beberapa 100 - 50 Data geokimia Dilakukan  Sumber daya  Cadangan
Study kemungkinan teknik dan permukaan dan tereka terkira
(Pra-Studi kelayakan ekonomi dalam bawah permukaan  Sumber daya  Cadangan

1562
Kelayakan) menentukan metode dengan kerapatan tertunjuk terbukti

penambangan yang akan data yang sangat  Sumber daya
dilakukan, baik itu untuk baik. terukur
penambangan bawah tanah
(underground mining) maupun
penambangan terbuka (open pit
mining).
 Studi mengenai analisa keuangan

berdasarkan asumsi-asumsi
Modifying Factors dan evaluasi
faktor-faktor yang relevant
 Sumber daya mineral
dikonversikan menjadi cadangan.
 Tingkat keyakinan pre-feasibility
study lebih rendah dibandingkan
feasibility study.
Feasibility Areal prospek memiliki cebakan 100 – kurang Data geokimia Dilakukan  Sumber daya  Cadangan
Study mineralisasi yang sudah dari 50 permukaan dan tereka terkira
(Studi teridentifikasi dengan sangat baik bawah permukaan  Sumber daya  Cadangan
Kelayakan) dengan data yang sangat rapat. dengan kerapatan tertunjuk terbukti
Evaluasi dan estimasi cadangan data yang sangat baik  Sumber daya
cebakan bijih yang layak tambang. terukur
Konstruksi-  Cadangan cebakan bijih yang 100 – kurang Data geokimia Dilakukan  Sumber daya  Cadangan
1563
Operation layak tambang secara geologi dan dari 50 permukaan dan tereka terkira
aspek teknis lainnya. bawah permukaan  Sumber daya  Cadangan
 Aspek AMDAL yang menunjang. dengan kerapatan tertunjuk terbukti
 Program kegiatan difokuskan data yang sangat  Sumber daya
kepada tahap pembangunan baik. terukur
infrastruktur.
 Penambangan.
Penambahan data
pemboran grade
control.
Low-High Tingkat keyakinan untuk

Prospectivity mengembangkan lebih lanjut
prospek-prospek yang ada
berdasarkan data-data eksplorasi
yang sudah dilakukan.
1564
Matrik 3. Peta Status Prospek Kegiatan Eksplorasi WIUP Tahun ….
Peta Status Prospek

PT ……………
Reconnaisance
Target Definiton
Target Testing
Prospek A Advance Target

Concept Reserve Definiton
Pre-Feasibility Study
Prospek C Feasibility Study
Prospek B
Konstruksi-Operation
Sungai
Kontur
Kawasan Hutan
1565
A. Sumber Daya
Sumber Daya

Nama
Jenis Luas
No. Blok/ Competent
Material* Kadar** Kadar** Kadar** (Ha)
Prospek Person
1 2 1 2 1 2
1
n
Total
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
B. Cadangan
Cadangan
Terkira Terbukti
Nama
Luas
No. Blok/ Jenis Material* Competent
(Ha)
Prospek Kadar** Kadar** Person
Tonase Tonase
1
n
1566
Total
Keterangan:
*) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material.
- 1567 -

Keterangan
2. Pemetaan detil
4. Survei Geofisika*)
5. Survei geokimia
6. Sumur uji
7. Parit uji
8. Pengeboran
9. Analisis kimia
10. Analisis fisika
11. Geoteknik*)
12. Hidrologi dan hidrogeologi*)
13. dan seterusnya
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
1. Biaya langsung : merupakan biaya untuk kegiatan teknis, seperti

pemetaan geologi, survei geofisika*, pengeboran, analisis laboratorium,
dan lain-lain.
- 1568 -
2. Biaya tidak langsung : merupakan biaya untuk menunjang kegiatan

teknis, seperti gaji tenaga kerja, transportasi, peralatan kantor, perizinan,
Keterangan:
*) Jika dilakukan
- 1569 -
XIIC. FORMAT LAPORAN LENGKAP EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI

ATAU IUPK EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN
RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur

III.2.2. Pemetaan Topografi/Batimetri
- 1570 -

III.2.3. Penyelidikan Lain**)
III.2.3.2. Metoda
III.3. Penyelidikan Laboratorium Fisika****)
III.5.1. Metoda dan Nama Laboratorium
III.5.2. Jenis Conto dan Jumlah
IV.1. BLOK/PROSPEK A***)

IV.1.1.1. Litologi
IV.1.1.2. Struktur
IV.1.2. Pemetaan Topografi/Batimetri****)
IV.1.3. Penyelidikan Lainnya**)
IV.1.3.2. Interpretasi
IV.1.4. Karakteristik Batuan
IV.2. BLOK/PROSPEK ...***)

IV.3.1. Metoda
V.1. Lingkungan
BAB VI KEUANGAN
BAB VII KESIMPULAN

- 1571 -
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan


- Penampang geologi
- Tabel pemeriaan batuan
- Tabel hasil analisis fisika **)
keterangan:
*) Jika ada
**) Jika dilakukan.
oleh perusahaan.
****) Pemetaan topografi/batimetri dan analisa conto untuk IUP/IUPK batuan
dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data sekunder.
1. Latar Belakang
Merupakan penjelasan mengenai aspek legalitas seperti kepemilikan dan
hak guna lahan.
2. Maksud Dan Tujuan

- 1572 -



sampai dengan penysusunan laporan sesuai dengan jangka waktu

Peralatan yang digunakan seperti alat-alat geofisika**), pengeboran**), alat
7. Pelaksana
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar jasa kontraktor/konsultan
yang digunakan, dan penjelasan izin penggunaan tenaga kerja asing.
8. Geologi Regional
Berupa keadaan regional yang meliputi geomorfologi, litologi, struktur, dan
sumber daya yang terdapat di wilayah itu. Disertai dengan peta geologi
regional.
9. Penyelidik Dan Hasil Penyelidikan Terdahulu*)

terperinci.
- 1573 -

lapangan (peta topografi dan/atau peta geologi).
a. Pemetaan Geologi
(regional dan detil) dan skala kegiatan, luas daerah yang sudah diteliti,
serta metoda dan lokasi pengambilan conto (chip, grab, bulk, channel,
dan lain sebagainya).
b. Pemetaan Topografi/Batimetri
Menjelaskan metoda yang digunakan, skala kegiatan, dan luas daerah
yang sudah diteliti.
c. Penyelidikan Lain**)
Menjelaskan metoda, lokasi dan sebaran data penyelidikan lain seperti
geofisika, pengeboran, sumur uji, parit uji, penyelidikan geoteknik,
hidrologi-hidrogeologi, kajian lingkungan dan lain sebagainya.
12. Penyelidikan Laboratorium Fisika

Menjelaskan metoda analisa, nama laboratorium, alat yang digunakan, dan
daftar conto.
13. Hasil Penyelidikan***)

Merupakan penjelasan hasil penyelidikan di masing-masing blok/prospek.
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan litologi dan struktur hasil penyelidikan. Penjelasan disertai
dengan peta geologi dan penampang geologi.
Penjelasan disertai dengan peta topografi.
c. Penyelidikan lainnya**)
Menjelaskan hasil dan interpretasinya.
d. Karakteristik batuan
kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus dijelaskan
pengamatan berdasarkan singkapan, sumur uji, parit uji, atau
pengeboran.
- 1574 -
14. Blok/Prospek***}

Menjelaskan metoda, parameter estimasi, jumlah dan klasifikasi sumber
daya, tabel estimasi (mengikuti format pada matrik 1).

pertambangan, pengelolaan keselamatan operasi pertambangan, organisasi
dan personil keselamatan pertambangan, penyediaan peralatan
pertambangan.
17. Keuangan
(mengikuti format pada matrik 2).
18. Kesimpulan
Keterangan:
*) Jika ditemukan
**) Jika dilakukan
oleh perusahaan
- 1575 -
Sumber Daya

No. Blok/ Luas (Ha)
Prospek
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
n
Total
Keterangan:
*) jika ada.

Keterangan
1. Pemetaan regional *)
2. Pemetaan detil
3. Pemetaan topografi/barimetri *)
4. Analisa conto *)
5. penyelidikan lain **)
2. Transportasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
1. Biaya langsung merupakan biaya untuk kegiatan teknis, seperti pemetaan

geologi, dan penyidikan lain-lain.
- 1576 -
2. Biaya tidak langsung merupakan biaya untuk menunjang kegiatan teknis,

seperti gaji tenaga kerja, transportasi, peralatan kantor, perizinan,
Keterangan:
*) IUP/IUPK batuan dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data
sekunder
**) jika dilakukan
- 1577 -
XIID. FORMAT LAPORAN AKHIR UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

RINGKASAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
1.1.1 Perizinan
I.7. Pelaksana
BAB II GEOLOGI
II.1.2. Litologi
II.1.3. Struktur
II.2.1. Nama Instansi/Organisasi
II.2.2. Rekapitulasi Kegiatan Eksplorasi yang Dilakukan
II.2.4. Litologi dan Stratigrafi
II.2.5. Struktur
II.2.6. Sumber Daya

- 1578 -

a. Lokasi dan Luasan
b. Metoda dan Skala
c. Pengambilan Conto, Metoda, lokasi dan jumlah
b. Metoda dan Skala
III.2.3. Survei Geofisika
b. Metoda
b. Metoda pengeboran
c. Pengambilan Conto, jumlah, dan interval
III.2.5. Penyelidikan Lain **)
a. Lokasi dan Sebaran Data
b. Metoda
III.3 Penyelidikan Laboratorium
III.3.1. Metoda dan Nama Laboratorium
III.3.2. Jenis Conto dan Jumlah

III.4.2. Pengolahan Data Kualitas
III.4.3. Pengolahan Data Geofisika

IV.1. Blok/Prospek A ***)
a. Litologi
b. Struktur
IV.1.3. Survei Geofisika
a. Hasil Penelitian
b. Interpretasi dengan Data Geologi
- 1579 -

a. Litologi
b. Struktur
IV.1.5. Kualitas Batubara
IV.1.6. Karakteristik Batubara
IV.2. Blok/Prospek dst...... ***)
IV.3.1. Metoda
IV.3.2. Sebaran Batubara
IV.3.4. perangkat Lunak dan Permodelan
IV.4. Penyelidikan Lainnya **)
IV.4.2. Rekomendasi
V.1. Lingkungan
BAB VI KEUANGAN
BAB VII KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
A. Perizinan
- 1580 -

- Peta status prospek kegiatan eksplorasi
- Tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi seluruh blok/prospek
- Log pengeboran/geofisika
- Tabel hasil analisis kualitas batubara
keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
oleh perusahaan.
1. Ringkasan

laporan.
2. Latar Belakang
Merupakan penjelasan mengenai alasan pemilihan daerah penyelidikan

dan komoditas yang diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi,
kebutuhan pasar maupun sosial-ekonomi dalam masyarakat dewasa ini;
serta penjelasan mengenai aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna
lahan, bentuk perizinan IUP/IUPK serta masa berlakunya, dan lain
sebagainya.
- 1581 -





Peralatan yang digunakan seperti alat-alat geofisika, pengeboran, alat
8. Pelaksana
Menjelaskan jumlah tenaga kerja berupa nama dan kualifikasi/keahlian,

daftar jasa kontraktor/konsultan yang digunakan, dan penjelasan izin
penggunaan tenaga kerja asing.
9. Geologi Regional

(formasi dan jenis batuan), tektonik dan/atau struktur, dan potensi yang
terdapat di wilayah itu. Disertai dengan peta geologi regional.
- 1582 -
10. Penyelidik dan Hasil Penyelidikan Terdahulu *)

terperinci.

a. Pemetaan Geologi
(regional dan detil) dan skala kegiatan, luas daerah yang sudah
diteliti, lintasan pemetaan, prosedur pengamatan (pengukuran arah
jurus dan kemiringan sebaran endapan), deskripsi singkapan, serta
metoda dan lokasi pengambilan conto.
c. Survei Geofisika
blok/prospek), luas daerah yang sudah diteliti, jumlah titik survei
geofisika dan kerapatan titik pengamatan.
d. Pengeboran, Sumur Uji, Dan Parit Uji

Menjelaskan metoda dan jenis pengeboran (pengeboran lurus/miring,
open hole/coring,touch coring/full coring), jarak dan jumlah titik
pengeboran, pola, kedalaman, cara dan jumlah pemercontohan dan
data hasil setiap pengeboran, sumur uji dan parit uji.
e. Penyelidikan Lainnya **)

- 1583 -

Menjelaskan metoda analisis (ultimate, proximate), dan menjelaskan
kualitas batubara dilengkapi satuan dan basis data yang digunakan serta
laboratorium uji yang telah tersertifikasi.
14. Pengolahan Data
Menjelaskan pengolahan data geologi, kualitas dan geofisika baik secara

digital maupun manual.

dengan tabel rekapitulasi kegiatan eksplorasi (sebagaimana matrik 1)
a. Pemetaan Geologi
Menjelaskan karakteristik litologi, struktur, kemiringan perlapisan,
penyebaran perlapisan. Penjelasan disertai dengan peta geologi dan
penampang geologi.
Hasil pengukuran disertai dengan peta topografi.
c. Survei Geofisika
Menjelaskan hasil geofisika dan interpretasinya (ketebalan,
kedalaman dan variasi kualitas) yang dikorelasikan dengan data
d. Pengeboran, Sumur Uji Dan Parit Uji
Menjelaskan data hasil setiap pengeboran, core recovery, sumur uji
dan parit uji disertai dengan gambar korelasi penampang hasil
pengeboran.
e. Karakteristik Batubara
Menjelaskan tipe endapan batubara, jurus dan kemiringan, sebaran
atau kemenerusannya (continuity), bentuk, dan ukurannya. Harus
atau pengeboran.
16. Blok/Prospek ***)

- 1584 -

kerapatan data dan sebagainya), kualitas batubara masing-masing seam,
perangkat lunak yang digunakan, tabel estimasi (matrik 2), serta
pernyataan Competent Person.


pertambangan.
19. Keuangan
(matrik 3) per tahun dari awal tahun kegiatan eksplorasi s.d tahun
penyampaian laporan akhir eksplorasi untuk setiap kegiatan eksplorasi.
20. Kesimpulan
Keterangan:
*) Jika ada.
**) Jika dilakukan.
oleh perusahaan.
- 1585 -

Blok/Prospek Studi
Pemetaan Survei Geofisika Sumur Uji Parit Uji Pengeboran Analisis Conto
Indraja
Luas Luas Luas Jumlah Kedalaman Jumlah Kedalaman Kedalaman Luas Spasi Jumlah Kedalaman Jenis Jenis
Nama Jenis Jenis Jenis Jumlah
(Ha) (Ha) (Ha) (titik) (m) (titik) (m) (m) (Ha) (m) (titik) (m) Analisis Conto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan:
l’Observtion de la Terre (SPOT), dan sebagainya
- 1586 -

Keterangan:
*) Jika nama blok/prospek lebih dari 1 (satu), kegiatan jenis/metode kegiatan eksplorasi ditambahkan baris baru.
- 1587 -
Matrik 2. Estimasi Sumberdaya
Competent
Sumberdaya Kualitas
Person
Nama
No. Blok/ Seam Ketebalan Tereka Tertunjuk Terukur Total Volume CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
Prospek
(m) (Kcal/Kg)
(Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (m3) (%) adb (%) ar (%) adb (%) adb (%) adb (%) adb
adb
Total
- 1588 -
Matrik 3. Rincian Realisasi Biaya Satuan Eksplorasi Tahun 1 sampai dengan

Tahun N

Keterangan
1. Studi Indraja
3. Pemetaan detil
5. Survei Geofisika
6. Sumur uji
7. Parit uji
8. Pengeboran
9. Analisis kualitas
10. Geoteknik*
11. Hidrologi dan hidrogeologi*
12. dan seterusnya
2. Administrasi
3. Sewa kantor
4. dan seterusnya
Penjelasan matrik:
1. Biaya langsung: merupakan biaya untuk kegiatan teknis, seperti

pemetaan geologi, suvei geofisika, pengeboran, analisis laboratorium, dan
lain-lain.
- 1589 -
2. Biaya tidak langsung: merupakan biaya untuk menunjang kegiatan

teknis, seperti gaji tenaga kerja, peralatan kantor, perizinan, peralatan
keselamatan tambang, bahan bakar, dan lain-lain.
Keterangan:
*) Jika dilakukan

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1590 -
LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN
XIIIA. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

MINERAL LOGAM
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4. Pelaksana Studi
1.5. Jadwal Waktu Studi
BAB II KEADAAN UMUM

2.1. Lokasi dan Luas Wilayah IUP yang Dimohon
2.2. Kesampaian Daerah dan Sarana Perhubungan Setempat
2.3. Keadaan Lingkungan Daerah
BAB III GEOLOGI DAN KEADAAN ENDAPAN
3.1 Geologi Regional

3.1.1 Topografi dan Geomorfologi
3.1.2 Litologi
3.1.3 Struktur Geologi
3.1.4 Alterasi
3.1.5 Mineralisasi
3.2 Geologi Lokal

- 1591 -
3.2.2 Litologi
3.2.4 Alterasi
3.2.5 Mineralisasi
3.2.6 Bentuk dan Penyebaran Endapan
3.2.7 Sifat dan Kualitas Endapan
3.3 Mineral Ikutan, Kadar Rendah, dan Cebakan Lain

3.3.1 Jenis Mineral Ikutan dan Cebakan Lain
3.3.2 Jumlah/Volume
3.3.3 Lokasi dan Sebaran
3.4 Rencana Eksplorasi Lanjutan
BAB IV ESTIMASI SUMBER DAYA DAN CADANGAN
4.1 Estimasi Sumber Daya

4.1.1. Metoda
4.1.2. Domain/Zona Mineralisasi
4.1.3. Parameter Estimasi
4.1.4. Pemodelan
4.1.5. Jumlah dan Klasifikasi Sumber Daya
4.1.6. Pernyataan Competent Person
4.2 Estimasi cadangan

4.2.1. Metoda
4.2.2. Domain/Zona Mineralisasi
4.2.4. Pemodelan
4.2.5. Jumlah dan Klasifikasi Cadangan
BAB V GEOTEKNIK, HIDROLOGI DAN HIDROGEOLOGI
5.1 Geoteknik
5.1.1 Akuisisi data
5.1.1.1 Jenis
5.1.1.2 Jumlah
- 1592 -
5.1.1.3 Sebaran data
5.1.2 Analisis Geoteknik
5.1.2.1 Kemampugalian dan Kemampugaruan
5.1.2.2 Kestabilan Lubang Bukaan Bawah Tanah

*)
5.1.2.3 Kestabilan Lereng
5.1.3 Rekomendasi Geoteknik
5.1.3.1 Rekomendasi Penggalian dan Penggaruan
5.1.3.2 Rekomendasi Penyanggaan, Dimensi

Front Produksi (lombong), Dimensi Crown
Pillar *)
5.1.3.3 Rekomendasi Geometri dan dimensi

Lereng
5.1.3.4 Rekomendasi Faktor Keamanan Statis

dan Dinamis, Probabilitas Longsor dan
Tingkat Keparahan Longsor
5.1.3.5 Rekomendasi Pemantauan Geoteknik
5.2 Hidrologi – Hidrogeologi
5.2.1 Akuisisi Data

5.2.1.1 Jenis
5.2.1.2 Jumlah
5.2.2 Analisis Hidrologi-Hidrogeologi

5.2.2.1 Hidrologi
5.2.2.2 Hidrogeologi
5.2.3 Rekomendasi Hidrologi-Hidrogeologi

5.2.3.1 Rencana Penyaliran Tambang
5.2.3.2 Kebutuhan Pompa
BAB VI RENCANA PENAMBANGAN
6.1 Sistem/Metoda dan Tata Cara Penambangan
6.2 Rencana produksi

- 1593 -
6.2.1 Jadwal Rencana Produksi

6.2.2 Sekuen Penambangan dan Penimbunan
6.2.3 Peledakan, Geometri dan Dimensi Pengeboran,
Desain Peledakan, Fragmentasi Hasil Peledakan,
(jika ada)
6.2.4 Rencana Pengangkutan Material
6.3 Asumsi Perhitungan Jam Kerja

6.3.1 Jumlah Hari Kerja Efektif
6.3.2 Jumlah Gilir Kerja
6.3.3 Standby/Delay dan Idle Alat
6.3.4 Jam Kerja Efektif Alat
6.4 Peralatan Penambangan

6.4.1 Jenis dan Spesifikasi Alat Utama dan Penunjang
6.4.2 Jumlah Alat Utama dan Penunjang
6.4.3 Unjuk kerja alat (Availability dan Utilisation) dan
produktivitas alat
6.5 Rencana Penanganan/Perlakuan Bijih yang Belum

Terpasarkan
6.6 Rencana Penanganan/Perlakuan Sisa Sumber Daya pada

Pascatambang.
BAB VII RENCANA PENGOLAHAN DAN PEMURNIAN
7.1 Studi/Percobaan Pengolahan dan Pemurnian
7.2 Tatacara Pengolahan dan Pemurnian
7.3 Peralatan Pengolahan

7.3.1 Jenis
7.3.2 Jumlah
7.3.3 Kapasitas
7.3.4 Ketersediaan (Availability)
7.4 Jenis, Jumlah, Kadar dan Recovery Hasil Pengolahan
7.5 Penanganan Tailing
7.6 Rencana Penanganan Mineral Ikutan
7.7 Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan

- 1594 -
BAB VIII INFRASTRUKTUR PERTAMBANGAN
8.1 Jenis dan Spesifikasi Infrastruktur

8.1.1 Infrastruktur Utama
8.1.2 Infrastruktur Pendukung
8.1.3 Peta Rencana Konstruksi
8.2 Jadwal Konstruksi
8.3 Rincian Biaya Konstruksi
BAB IX LINGKUNGAN DAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN
9.1 Perlindungan Lingkungan

9.1.1 Dampak Kegiatan
9.1.2 Pengelolaan Lingkungan
9.1.2.1 Pengelolaan Limbah
9.1.2.2 Rencana Reklamasi
9.1.2.3 Studi Geokimia Mengenai Potensi Air
Asam Tambang
9.1.2.4 Pengelolaan Air Asam Tambang (jika
ditemukan)
9.1.2.5 Pengelolaan Lubang Bekas Tambang
(Void)
9.1.3 Pemantauan Lingkungan
9.1.4 Organisasi Perlindungan Lingkungan
9.1.5 Kegiatan Pascatambang
9.1.5.1 Pemanfaatan Lahan Pascatambang

9.1.5.2 Jadwal Pelaksanaan Pascatambang
9.1.5.3 Rencana Biaya Pascatambang
9.2 Keselamatan Pertambangan
9.2.1 Manajemen Risiko Keselamatan Pertambangan

9.2.1.1 Identifikasi Bahaya
9.2.1.2 Penilaian Risiko
9.2.1.3 Pengendalian Risiko
9.2.2 Pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pertambangan
9.2.2.1 Pengelolaan Keselamatan Kerja
- 1595 -
9.2.2.2 Pengelolaan Kesehatan Kerja

9.2.2.3 Pengelolaan Lingkungan Kerja
9.2.2.4 Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan
9.2.3 Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
9.2.3.1 Sistem dan Pelaksanaan
Pemeliharaan/Perawatan Sarana,
Prasarana, Instalasi, dan Peralatan
Pertambangan
9.2.3.2 Pengamanan Instalasi
9.2.3.3 Kelayakan Sarana, Prasarana, Instalasi,
dan Peralatan Pertambangan
9.2.3.4 Kompetensi Tenaga Teknik
9.2.3.5 Evaluasi Laporan Hasil Kajian Teknis
Pertambangan
9.2.4 Organisasi dan Personil Keselamatan
Pertambangan
9.2.5 Penyediaan Peralatan Pertambangan
9.2.6 Rencana Penggunaan dan Pengamanan Bahan
Peledak dan Bahan Berbahaya Lainnya (jika
menggunakan peledakan)
BAB X PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
10.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
10.2 Biaya Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
BAB XI ORGANISASI DAN TENAGA KERJA
11.1 Bagan Organisasi
11.2 Tabel Tenaga Kerja
11.3 Program Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kerja
11.4 Tenaga Kerja Subkontraktor
BAB XII PEMASARAN
12.1 Kebijakan Pemerintah

- 1596 -
12.2 Prospek Pemasaran
12.2.1 Dalam Negeri
12.2.2 Luar Negeri
12.3 Jenis dan Jumlah Produk, serta Asumsi Harga
BAB XIII INVESTASI DAN ANALISIS KELAYAKAN
13.1 Parameter Analisis Keekonomian
13.2 Investasi
13.2.1 Modal Tetap
13.2.2 Modal Kerja
13.2.3 Sumber Dana
13.3 Biaya Produksi
13.4 Pendapatan
13.5 Laporan Keuangan
13.5.1 Laba Rugi
13.5.2 Arus Kas
13.5.3 Neraca
13.6 Analisis Kelayakan
13.6.1 Perhitungan ‘Weighted Average Cost of Capital”

atau ”Discount Rate”.
13.6.2 Perhitungan “Internal Rate of Return”

(DCFROR/IRR).
13.6.3 Perhitungan “Net Present Value” (NPV)
13.6.4 Perhitungan “Pay Back Period” (PBP)
13.7 Analisa Kepekaan dan Resiko (sensitivity)
13.8 Penerimaan Negara
BAB XIV KESIMPULAN
LAMPIRAN
- 1597 -
A. Salinan perizinan terkait

1. Salinan SK tahapan kegiatan
2. Salinan izin lingkungan
3. Salinan IPPKH apabila masuk dalam kawasan hutan
B. Peta – peta (skala detil)
1. Peta situasi wilayah yang akan ditingkatkan ke IUP Operasi
Produksi dan sekitarnya dengan skala yang disesuaikan
2. Peta geologi lokal dan penampang geologi dengan skala yang
disesuaikan
3. Peta topografi detil daerah tambang dan sekitarnya dengan skala
yang disesuaikan dan Data Digital (Format .DXF)
4. Peta penyebaran titik bor, penampang korelasi antar titik bor
5. Peta penyebaran sumber daya dan Data Digital (Format .DXF)
6. Peta penyebaran cadangan dan Data Digital (Format .DXF)
7. Peta situasi tambang (mining layout) dan Data Digital (Format
.DXF) yang memadai, yang paling sedikit memuat:
a. Kontur topografi
b. Penyebaran bijih
c. Bangunan-bangunan penting
d. Batas wilayah IUP
e. Jalan, stockpile, lokasi pengolahan
f. Rencana bukaan lahan
g. Sarana pengelolaan air tambang
h. Lokasi timbunan
i. Indeks peta rencana pertambangan
8. Peta rencana penambangan pertahun dan Data Digital (Format

.DXF), yang menggambarkan:
a. Tahapan dan blok-blok yang akan ditambang
b. Tahapan penimbunan waste rock/over burden
c. Infrastruktur tambang
9. Peta rencana penyaliran air tambang dan Data Digital (Format

.DXF)
10. Peta rencana reklamasi pertahun dan Data Digital (Format
a. Tahapan dan blok-blok yang akan direklamasi
- 1598 -
b. Infrastruktur tambang
11. Desain tambang dan pengolahan (dalam bentuk peta, gambar 3

dimensi dan Data Digital (Format .DXF), sketsa, bagan alir dan
sebagainya)
C. Laporan kajian geoteknik
D. Perhitungan kebutuhan peralatan
E. Perhitungan kebutuhan bahan peledak (jika menggunakan
peledakan)
F. Kajian kelayakan ekonomi:
1. Harga Pokok Produksi
2. Laporan laba rugi
3. Arus Kas
4. Neraca
G. Laporan estimasi sumber daya dan cadangan
Keterangan:
1. Ringkasan
Berisi uraian singkat masing-masing bab laporan.
2. Latar Belakang
Menjelaskan alasan pemilihan daerah penyelidikan dan komoditas yang
diselidiki baik berdasarkan pertimbangan geologi, kebutuhan pasar, dan
aspek legalitas seperti kepemilikan, hak guna lahan, IUP atau kontrak
karya serta masa berlakunya, dan lain sebagainya.
Menjelaskan dasar pembuatan kajian studi kelayakan dan sasaran yang
ingin dicapai dari hasil kajian ini.
4. Ruang Lingkup Dan Metode Studi
Menjelaskan metode kajian yang dilakukan.
5. Pelaksana Studi
Berupa nama dan kualifikasi/keahlian, daftar perusahaan jasa
tenaga kerja asing.
6. Jadwal Waktu Studi
Menjelaskan waktu pelaksanaan kegiatan mulai dari penyelidikan umum,
eksplorasi, penyusunan dan penyelesaian dokumen studi kelayakan.
7. Lokasi dan Luas Wilayah IUP Yang Dimohon
- 1599 -
Menjelaskan lokasi IUP/IUPK dilengkapi peta lokasi dan batas koordinat

WIUP.
8. Kesampaian Daerah Dan Sarana Perhubungan Setempat
Menjelaskan akses tranportasi menuju lokasi dilengkapi peta.
9. Keadaan Lingkungan
10. Geologi Regional
Berupa keadaan regional yang meliputi geomorfologi, stratigrafi (formasi
dan jenis batuan), tektonik dan/atau struktur, alterasi, dan sumber daya
yang terdapat di wilayah itu. Disertai dengan peta geologi regional.
11. Geologi Lokal
Hasil interpretasi dari kegiatan pemetaan geologi yang dilakukan meliputi
topografi dan geomorfologi, litologi, alterasi, mineralisasi, bentuk dan
penyebaran endapan.
12. Mineral Ikutan, Kadar Rendah, Dan Cebakan Lain
Menjelaskan jenis, jumlah, lokasi dan sebaran mineral ikutan lain atau
cebakan lain selain komoditas utama.
Menjelaskan parameter estimasi sumber daya (nama blok/prospek,
metoda estimasi, kerapatan data, cut off grade, dan sebagainya), domain
atau zonasi mineralisasi, model mineralisasi, perangkat lunak yang
digunakan, tabel estimasi, serta pernyataan Competent Person.
14. Estimasi Cadangan
Menjelaskan parameter estimasi cadangan (nama blok/prospek,
kedalaman pit maksimum, dilusi, metoda estimasi, kerapatan data, cut off
grade, dan sebagainya), domain atau zonasi mineralisasi, model
mineralisasi, perangkat lunak yang digunakan, tabel estimasi, serta
15. Geoteknik
Menjelaskan jenis (pemetaan/pengeboran) dan jumlah data geoteknik, uji
geoteknik (material properties, point load, UCS, UTS, dll), sebaran data,
metode analisa (kesetimbangan batas, finite element, numerical, RMR, Q-
system), analisa kemampugalian/kemampugaruan (Franklin chart/
Pettifer-Fookes chart), kestabilan lubang bukaan, kestabilan lubang
bukaan bawah tanah *), rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan
- 1600 -
rencana pemantauan geoteknik (alat dan metode pemantaun). Dilengkapi

data-data laboratorium dan melampirkan hasil uji laboratorium.
16. Hidrologi – Hidrogeologi
Menjelaskan jenis, jumlah dan sebaran data penyelidikan (data
piezometri, slag test/pumping test), analisa hidrologi-hidrogeologi
(perhitungan debit limpasan, debit air tanah dan arah aliran),
rekomendasi (sistem penyaliran, dimensi sump, dimensi ditch, desain
kolam pengendapan dan jumlah pompa), dan pemantauan (alat dan
metode).
17. Rencana Penambangan
a. Sistem/Metoda Dan Tata Cara Penambangan
Menjelaskan dasar penentuan metoda/sistem penambangan
dilengkapi dengan diagram alir penambangan serta pelaksana
kegiatan penambangan (dikerjakan sendiri atau subkontraktor).
b. Rencana Produksi
Menjelaskan tahapan kegiatan penambangan, umur tambang,
sekuen penambangan pertahun dilengkapi peta layout penambangan
dan tabel rencana produksi (bijih, overburden, topsoil), luasan lahan
terganggu, rencana peledakan dan kebutuhan bahan peledak,
rencana pengangkutan material (jarak hauling, geometri jalan dan
tanggul pengaman).
c. Peralatan Tambang
Menjelaskan jenis, spesifikasi, jumlah dan ketersediaan alat
(availability), utilisasi, match factor, kepemilikan peralatan, serta
melampirkan perhitungan kebutuhan peralatan utama dan
penunjang.
d. Asumsi Perhitungan Jam Kerja
Menjelaskan jumlah hari kerja, gilir (shift) kerja, asumsi-asumsi
standby/delay alat dan operator dan jam kerja efektif.
e. Rencana Penanganan/Perlakuan Bijih Yang Belum Terpasarkan
Menjelaskan rencana penanganan bijih dengan kadar rendah yang
belum ekonomis saat penyusunan kajian studi kelayakan.
f. Rencana Penanganan/Perlakuan Sisa Sumber Daya Pada Pasca
Tambang
Menjelaskan rencana penanganan atau eksplorasi lanjutan terhadap
sumber daya yang belum tertambang.
- 1601 -
18. Rencana Pengolahan Dan Pemurnian

a. Studi/Percobaan Pengolahan Dan Pemurnian
Menjelaskan kajian metalurgi (metode dan laboratorium yang
digunakan) yang dilakukan dan hasil uji metalurgi.
b. Tata Cara Pengolahan Dan Pemurnian
Menjelaskan urutan proses pengolahan dan pemurnian dilengkapi
diagram alir.
c. Peralatan Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, kapasitas dan ketersediaan (availability)
peralatan pengolahan/pemurnian. Selain itu juga menjelaskan
kebutuhan reagent dan perlengkapan lainnya yang dibutuhkan
untuk proses pengolahan.
d. Jenis, Jumlah, Kadar Dan Recovery Hasil Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, recovery pengolahan, dan kadar produk
hasil pengolahan/pemurnian. Dilengkapi dengan tabel material
balance (input dan output pengolahan/pemurnian).
e. Penanganan Tailing
Menjelaskan rencana penanganan (pengangkutan dan penimbunan
tailing), lokasi penimbunan tailing (Tailing Storage Facility/ TSF),
desain dan kapasitas TSF.
f. Rencana Penanganan Mineral Ikutan
Menjelaskan penanganan mineral ikutan yang masuk ke proses
pengolahan.
g. Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan
Menjelaskan rencana pengangkutan (jarak dan rute), kebutuhan
peralatan dan infrastruktur (jalan, dermaga, dll).
19. Infrastruktur Tambang
a. Jenis dan Spesifikasi Infrastruktur
Menjelaskan detil spesifikasi rencana infrastruktur (kantor tambang,
operasional, workshop, nursery, stockpile, mess karyawan, kantin,
pabrik pengolahan/pemurnian, dll) dilengkapi dengan layout peta
rencana penempatan konstruksi.
b. Jadwal Konstruksi
Menjelaskan jadwal rencana konstruksi dalam bentuk timeline
kegiatan konstruksi.
c. Rincian Biaya Konstruksi
- 1602 -
Menjelaskan rincian biaya konstruksi untuk masing-masing

kegiatan, dilengkapi dengan kurva-S konstruksi.
20. Lingkungan
Rencana kegiatan lingkungan harus sesuai dengan rencana di dokumen
Andal, RKL dan RPL.
a. Dampak Kegiatan
Menjelaskan dampak yang berpotensi timbul akibat adanya kegiatan
penambangan, pengolahan dan sarana penunjang.
b. Pengelolaan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pengelolaan
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan sesuai
dengan dokumen lingkungan hidup termasuk kegiatan reklamasi.
c. Pemantauan Lingkungan
Menjelaskan upaya-upaya yang akan dilakukan untuk pemantau
dokumen lingkungan hidup.
d. Organisasi Perlindungan Lingkungan
Menjelaskan organisasi yang dibentuk khusus untuk menganalisa
dampak, pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Dilengkapi
dengan bagan struktur organisasi.
e. Kegiatan Pasca Tambang
Menjelaskan jadwal pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa
tabel yang berisi kegiatan, jadwal dan kebutuhan biaya serta jumlah,
luas dan volume dari void (jika ada).
21. Keselamatan Pertambangan
a. Manajemen Risiko Keselamatan Pertambangan
Menjelaskan bagaimana Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan
Pengendalian Risiko yang ada pada saat melakukan kegiatan usaha
pertambangan.
b. Pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
Menjelaskan bagaimana pengelolaan keselamatan kerja, pengelolaan
kesehatan kerja, pengelolaan lingkungan kerja, sistem manajemen
keselamatan pertambangan saat melakukan kegiatan usaha
pertambangan.
c. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan
Menjelaskan bagaimana sistem manajemen keselamatan
pertambangan akan diterapkan.
- 1603 -
d. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan

Menjelaskan bagaimana sistem dan pelaksanaan
pemeliharaan/perawatan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
pertambangan, pengamanan instalasi, kelayakan sarana, prasarana,
instalasi dan peralatan pertambangan, kompetensi tenaga teknik,
evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan saat melakukan
kegiatan usaha pertambangan.
e. Organisasi dan Personil Keselamatan Pertambangan
Menjelaskan bagan struktur organisasi di bidang keselamatan
pertambangan serta menjelaskan jabatan struktural Kepala Teknik
Tambang dan personil keselamatan pertambangan di lapangan.
f. Rencana Penggunaan Dan Pengamanan Bahan Peledak Dan Bahan
Berbahaya Lainnya (jika menggunakan peledakan)
Menjelaskan bagaimana rencana penggunaan dan pengamanan bahan
peledak dan bahan berbahaya lainnya saat menggunakan bahan
peledak.
22. Pengembangan Masyarakat
a. Program Pengembangan Pemberdayaan Masyarakat
Menjelaskan program kegiatan pengembangan dan pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan ketentuan di Kepmen ESDM yang
meliputi : Visi dan Misi Program PPM di suatu wilayah, Pendidikan,
Kesehatan, Tingkat pendapatan riil atau pekerjaan, Kemandirian
ekonomi, Sosial dan budaya, Pemberian kesempatan kepada
masyarakat dalam pengelolaan lingkungan, Pembentukan
kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian
PPM, dan Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM.
b. Biaya Pengembangan Pemberdayaan Masyarakat

Menjelaskan biaya program pengembangan masyarakat pertahun
dalam bentuk matriks tabel.
23. Organisasi Dan Tenaga Kerja
Mencantumkan bagan struktur organisasi secara lengkap dan
mencantumkan tabel tenaga kerja dalam hal (jumlah, jabatan, status,
gaji/upah, warga negara, kompetensi), apabila menggunakan TKA harus
menjelaskan alasannya dan masa peralihan ke TKI, menjelaskan tenaga
kerja subkontraktor, program pendidikan dan pelatihan untuk
peningkatan kompetensi tenaga kerja.
- 1604 -
24. Pemasaran
Menjelaskan kebijakan pemerintah tentang ketentuan penjualan produk
akhir, prospek pemasaran (dalam dan luar negeri, pasar khusus), jenis,
kadar dan jumlah produk akhir yang dihasilkan, serta asumsi harga jual.
25. Investasi Dan Analisis Kelayakan
a. Parameter Analisis Keekonomian
Menjelaskan parameter-parameter keekonomian yang digunakan
meliputi asumsi harga jual, tingkat suku bunga pinjaman, discount
rate, porsi pendanaan, nilai tukar Rupiah terhadap mata uang asing
yang digunakan untuk transaksi, dll.
b. Investasi
Menjelaskan rincian kebutuhan investasi untuk pendanaan kegiatan
mulai dari eksplorasi, konstruksi, peralatan, modal kerja, modal tetap
(Pembebasan lahan, Konstruksi, Peralatan, dan lain-lain), sumber
dana dan investasi lanjutan untuk kegiatan development atau
eksplorasi.
c. Biaya Produksi
Menjelaskan biaya-biaya yang dikeluarkan selama tahap produksi
meliputi biaya penambangan (pengupasan batuan penutup, ore
getting, drill and blast, dll), biaya pengolahan dan pemurnian, biaya
lingkungan dan keselamatan pertambangan, biaya pengembangan
masyarakat, biaya tenaga kerja, overhead, dll.
d. Pendapatan
Menjelaskan rincian proyeksi pendapatan dari kegiatan
penambangan.
e. Laporan Keuangan
Berupa tabel-tabel laporan keuangan meliputi laporan laba/rugi,
arus kas dan neraca.
f. Analisis Kelayakan
Menjelaskan nilai discount rate atau Weighted Average Cost of Capital
(WACC) yang digunakan dan dasar perhitungannya. Selain itu juga
menjelaskan perhitungan nilai Net Present Value (NPV), Internal Rate
of Return (IRR) dan Pay Back Period (PBP).
g. Analisis Kepekaan Dan Resiko (Sensitivity)
Menjelaskan pengaruh perubahan harga komoditas, biaya operasi
dan modal terhadap kelayakan ekonomi.
h. Penerimaan Negara
- 1605 -
Berupa tabel kontribusi kegiatan pertambangan terhadap

pendapatan negara meliputi sektor pajak (PPh 21, PPh 23, PPn, PPh
Badan, PBB, dll) dan non pajak (royalty, dead rent, dll).
26. Kesimpulan
Memuat secara ringkas hal-hal sebagi berikut :
a. Luas wilayah yang dimohon/ditingkatkan ke IUP Operasi Produksi
b. Estimasi sumber daya dan cadangan
c. Rencana penambangan (tata cara dan sistem)
d. Rencana pengolahan dan pemurnian
e. Rencana produksi pertahun dan umur tambang
f. Jumlah tenaga kerja (tetap dan harian atau buruh)
g. Pemantauan dan pengelolaan lingkungan
h. Rencana pemasaran dan harga jual
i. Investasi yang diperlukan termasuk modal kerja dan sumber dana
j. Hasil analisis kelayakan
k. Potensi dan rencana perlakuan bijih yang belum dapat dipasarkan
dan mineral ikutan serta cebakan lain
l. Potensi penerimaan negara
Keterangan:
*) khusus untuk lubang bukaan bawah tanah.
- 1606 -
XIIIB. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

MINERAL BUKAN LOGAM
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
BAB II KEADAAN UMUM


3.1.2 Litologi
3.1.4 Alterasi *)
3.2 Geologi Lokal

3.2.2 Litologi
3.2.4 Alterasi *)
3.3 Mineral Ikutan, Kadar Rendah, dan Cebakan Lain *)

3.3.1 Jenis Mineral Ikutan dan Cebakan Lain
3.3.2 Jumlah/Volume
- 1607 -
3.3.3 Lokasi dan Sebaran
3.4 Rencana Eksplorasi Lanjutan

4.1.1. Metoda (standar estimasi yang digunakan)
4.1.3. Pemodelan

4.2.1. Metoda
4.2.3. Pemodelan
5.1 Geoteknik
5.1.1 Akuisisi data
5.1.1.1. Jenis
5.1.1.2. Jumlah
5.1.1.3. Sebaran data
5.1.2.1. Kemampugalian dan Kemampugaruan
5.1.2.2. Kestabilan Lubang Bukaan Bawah
Tanah **)
5.1.2.3. Kestabilan Lereng
5.1.3.1. Rekomendasi Penggalian dan
Penggaruan
5.1.3.2. Rekomendasi Penyanggaan, Dimensi
Front Produksi (lombong) **)
5.1.3.3. Rekomendasi Geometri dan dimensi
Lereng
- 1608 -
5.1.3.4. Rekomendasi Faktor Keamanan Statis

5.1.3.5. Rekomendasi Pemantauan Geoteknik
5.2.1 Akuisisi Data

5.2.1.1 Jenis
5.2.1.2 Jumlah

5.2.2.1 Hidrologi

5.2.3.1 Rencana Penyaliran Tambang

(jika ada)
- 1609 -

produktivitas alat
6.5 Rencana Penanganan/Perlakuan Bijih yang Belum
Terpasarkan *)
Pascatambang.

7.1 Tatacara Pengolahan dan Pemurnian
7.2.1 Jenis
7.2.2 Jumlah
7.2.3 Kapasitas
7.3 Jenis, Jumlah, Kadar dan Recovery Hasil Pengolahan


Asam Tambang *)
9.1.2.4 Penanganan Air Asam Tambang *)
- 1610 -

(Void)


Pertambangan
9.2.3 Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan
Pertambangan


BAB XII PEMASARAN

12.2.1 Dalam Negeri

- 1611 -
12.2.2 Luar Negeri
13.2 Investasi
13.2.1 Modal Tetap
13.2.2 Modal Kerja
13.2.3 Sumber Dana
13.3 Biaya Produksi
13.4 Pendapatan
13.5.1 Laba Rugi
13.5.2 Arus Kas
13.5.3 Neraca
13.6.1 Perhitungan ‘Weighted Average Cost of Capital”

atau ”Discount Rate”.
13.6.2 Perhitungan “Internal Rate of Return”

(DCFROR/IRR).
BAB XIV KESIMPULAN
LAMPIRAN

- 1612 -

disesuaikan
4. Peta penyebaran titik bor dan penampang korelasi antar titik bor
5. Peta penyebaran sumber daya dan Data Digital (Format .DXF)
6. Peta penyebaran cadangan dan Data Digital (Format .DXF)
.DXF) yang memadai, yang paling sedikit memuat:
a. Kontur topografi
b. Penyebaran bijih
c. Bangunan-bangunan penting
d. Batas wilayah IUP
e. Jalan, stockpile, lokasi pengolahan
f. Rencana bukaan lahan
g. Sarana pengelolaan air tambang
h. Lokasi timbunan
i. Indeks peta rencana pertambangan


.DXF)
- 1613 -

dimensi dan Data Digital (Format .DXF), sketsa, bagan alir dan
sebagainya)
peledakan)
3. Arus Kas
4. Neraca
Keterangan:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang


5. Pelaksana Studi
tenaga kerja asing.

- 1614 -

7. Lokasi dan Luas Wilayah IUP yang Dimohon

WIUP.


11. Geologi Lokal

topografi dan geomorfologi, litologi, alterasi, mineralisasi, bentuk dan
penyebaran endapan.
12. Mineral Ikutan, Kadar Rendah, Dan Cebakan Lain

Menjelaskan jenis, jumlah, lokasi dan sebaran mineral ikutan lain atau
cebakan lain selain komoditas utama.

Menjelaskan parameter estimasi sumber daya (nama blok/prospek,
metoda estimasi, kerapatan data, cut off grade, dan sebagainya), domain
atau zonasi mineralisasi, model mineralisasi, perangkat lunak yang
digunakan, tabel estimasi, serta pernyataan Competent Person.
- 1615 -

kedalaman pit maksimum, dilusi, metoda estimasi, kerapatan data, cut off
grade, dan sebagainya), domain atau zonasi mineralisasi, model
mineralisasi, perangkat lunak yang digunakan, tabel estimasi, serta
15. Geoteknik
bukaan bawah tanah **), rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan
rencana pemantauan geoteknik (alat dan metode pemantaun). Dilengkapi

metode).

b. Rencana Produksi
tanggul pengaman).
- 1616 -
penunjang.
e. Rencana Penanganan/Perlakuan Bijih Yang Belum Terpasarkan
Menjelaskan rencana penanganan bijih dengan kadar rendah yang
belum ekonomis saat penyusunan kajian studi kelayakan.
Tambang
18. Rencana Pengolahan Dan Pemurnian

a. Tata Cara Pengolahan Dan Pemurnian
Menjelaskan urutan proses pengolahan dan pemurnian dilengkapi
diagram alir.
b. Peralatan Pengolahan
peralatan pengolahan/pemurnian. Selain itu juga menjelaskan
kebutuhan reagent dan perlengkapan lainnya yang dibutuhkan
untuk proses pengolahan.
c. Jenis, Jumlah, Kadar Dan Recovery Hasil Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, recovery pengolahan, dan kadar produk
hasil pengolahan/pemurnian. Dilengkapi dengan tabel material
balance (input dan output pengolahan/pemurnian).
d. Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan

- 1617 -
pabrik pengolahan/pemurnian, dll) dilengkapi dengan layout peta

rencana penempatan konstruksi.
20. Lingkungan
Andal, RKL dan RPL.
a. Dampak Kegiatan
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan meliputi
pengelolaan limbah (tambang, pengolahan dan sarana penunjang),
tabel rencana luas bukaan dan reklamasi lahan, neraca topsoil dan
waste, pemindahan dan penyimpanan topsoil dan overburden,
rencana reklamasi pertahun, studi geokimia mengenai potensi air
asam tambang dan penanganannya, serta jumlah, luas dan volume
dari void (jika ada).
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan
e. Kegiatan Pasca Tambang
Menjelaskan jadwal pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa
tabel yang berisi kegiatan, jadwal dan kebutuhan biaya serta jumlah,
luas dan volume dari void (jika ada).
- 1618 -

pertambangan.
b. Pengelolaan Keselematan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
pertambangan.
a. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan
c. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
kegiatan usaha pertambangan..
d. Organisasi dan Personil Keselamatan Pertambangan
e. Rencana Penggunaan dan Pengamanan Bahan Peledak dan Bahan
peledak.

ekonomi, Sosial dan budaya, Pemberian
- 1619 -
kesempatan kepada masyarakat dalam pengelolaan lingkungan,

Pembentukan kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang
kemandirian PPM, dan Pembangunan infrastruktur yang menunjang
PPM.

24. Pemasaran
kadar dan jumlah produk akhir yang dihasilkan, serta asumsi harga jual.

yang digunakan untuk transaksi, dll.
b. Investasi
eksplorasi.
c. Biaya Produksi
meliputi biaya penambangan (pengupasan batuan penutup, ore
getting, drill and blast, dll), biaya pengolahan dan pemurnian, biaya
- 1620 -
lingkungan dan keselamatan pertambangan, biaya pengembangan

masyarakat, biaya tenaga kerja, overhead, dll.
d. Pendapatan
penambangan.
e. Laporan Keuangan
Menjelaskan nilai discount rate atau Weighted Average Cost of Capital
(WACC) yang digunakan dan dasar perhitungannya. Selain itu juga
menjelaskan perhitungan nilai Net Present Value (NPV), Internal Rate
of Return (IRR) dan Pay Back Period (PBP).
Menjelaskan pengaruh perubahan harga komoditas, biaya operasi
dan modal terhadap kelayakan ekonomi.
26. Kesimpulan
d. Rencana pengolahan dan pemurnian
k. Potensi dan rencana perlakuan bijih yang belum dapat dipasarkan
dan mineral ikutan serta cebakan lain
l. Potensi penerimaan negara
- 1621 -
Keterangan:
*) Jika ditemukan
**) Jika menggunakan tambang bawah tanah

- 1622 -
XIIIC. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

BATUAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Maksud dan Tujuan
1.3 Ruang Lingkup dan Metoda Studi
1.4 Pelaksana Studi
1.5 Jadwal Waktu Studi
1.6 Keadaan Umum
BAB II GEOLOGI DAN KEADAAN ENDAPAN

2.1.1 Topografi/Batimetri
2.1.2 Litologi
2.2 Geologi Lokal
2.2.1 Topografi/Batimetri
2.2.2 Litologi
BAB III ESTIMASI SUMBER DAYA DAN CADANGAN

3.1. Estimasi Sumber Daya
3.1.1. Metoda
3.1.3. Jumlah dan Klasifikasi Sumberdaya
3.2. Estimasi Cadangan
3.2.1. Metoda
- 1623 -
BAB IV GEOTEKNIK, HIDROLOGI DAN HIDROGEOLOGI

3.1. Geoteknik *)
3.2. Hidrologi – Hidrogeologi *)
BAB V RENCANA PENAMBANGAN

5.2 Rencana Produksi
**)
5.3.1 Jenis dan Spesifikasi Alat
5.3.2 Jumlah Alat
produktivitas alat
BAB VI RENCANA PENGOLAHAN

6.1 Tatacara Pengolahan
6.2.1 Jenis
6.2.2 Jumlah
6.2.3 Kapasitas
6.3 Jenis dan Jumlah Produk Pengolahan
BAB VII LINGKUNGAN DAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

7.1.1. Dampak Kegiatan
7.1.2. Pengelolaan Lingkungan
7.1.3. Pemantauan Lingkungan
7.1.4. Kegiatan Pascatambang
7.1.4.1. Pemanfaatan lahan Pascatambang
7.1.4.2. Jadwal Pelaksanaan Pascatambang
- 1624 -
7.1.4.3. Rencana Biaya Pascatambang

7.2.1. Manajemen Risiko Keselamatan Pertambangan

7.2.2. Pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Pertambangan
7.2.3. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan
7.2.4. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
7.2.5. Organisasi dan Personil Keselamatan
Pertambangan
7.2.6. Rencana Penggunaan dan Pengamanan Bahan
BAB VIII PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

BAB IX ORGANISASI DAN TENAGA KERJA
9.1. Bagan Organisasi

9.2. Tabel Tenaga Kerja
9.3. Program Pendidikan dan Pelatihan Tenaga Kerja
BAB X PEMASARAN, INVESTASI DAN ANALISIS KELAYAKAN
10.1 Pemasaran
10.3 Investasi
10.3.1 Modal Tetap
10.3.2 Modal Kerja
10.3.3 Sumber Dana
10.4 Biaya Produksi
10.5 Pendapatan
- 1625 -
BAB XI KESIMPULAN
LAMPIRAN

B. Peta – peta (skala memadai)
2. Peta Geologi Lokal dan penampang geologi dengan skala yang
disesuaikan
3. Peta topografi daerah tambang dan sekitarnya dengan skala
yang disesuaikan
4. Peta penyebaran titik bor **)
5. Peta penyebaran sumber daya
6. Peta penyebaran cadangan
7. Peta situasi tambang (mining layout) yang memadai, yang paling
sedikit memuat:
a. Kontur topografi
b. Penyebaran batuan
c. Batas wilayah IUP
d. Jalan, stockpile, lokasi pengolahan
e. Rencana bukaan lahan
f. Sarana pengelolaan air tambang
g. Lokasi timbunan
h. Indeks peta rencana pertambangan
8. Peta rencana penambangan pertahun, yang menggambarkan:
a. tahapan dan blok-blok yang akan ditambang
9. Peta rencana reklamasi pertahun, yang menggambarkan:
C. Perhitungan kebutuhan bahan peledak (jika menggunakan
peledakan)
D. Kajian kelayakan ekonomi:
- 1626 -
2. Laporan keuangan
Keterangan:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang


5. Pelaksana Studi
tenaga kerja asing.

7. Keadaan Umum
Menjelaskan lokasi IUP dilengkapi peta lokasi dan batas koordinat, akses
transportasi menuju lokasi serta menjelaskan keadaan lingkungan
setempat.
8. Geologi Regional
Berupa keadaan regional yang meliputi topografi/batimetri, litologi,
tektonik dan/atau struktur. Disertai dengan peta geologi regional.
- 1627 -
9. Geologi Lokal
topografi, litologi dan struktur geologi.

Menjelaskan metoda estimasi, parameter estimasi (nama blok/prospek
dan kerapatan data), perangkat lunak yang digunakan dan tabel estimasi.

Menjelaskan metoda estimasi, parameter estimasi cadangan (nama
blok/prospek, kedalaman pit maksimum dan kerapatan data), perangkat
lunak yang digunakan dan tabel estimasi.
12. Geoteknik *)
geoteknik, sebaran data, metoda analisa, analisa
kemampugalian/kemampugaruan, kestabilan lubang bukaan,
rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan rencana pemantauan
geoteknik (alat dan metode pemantauan).
13. Hidrologi – Hidrogeologi *)

Menjelaskan jenis, jumlah dan sebaran data penyelidikan, analisa
hidrologi-hidrogeologi (perhitungan debit limpasan dan arah aliran),
rekomendasi sistem penyaliran dan pemantauan.

b. Rencana Produksi
tanggul pengaman).
- 1628 -
(availability).
15. Rencana Pengolahan

a. Tata Cara Pengolahan
Menjelaskan urutan proses pengolahan dilengkapi diagram alir.
b. Peralatan Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah dan kapasitas peralatan pengolahan.
c. Jenis dan Jumlah Produk Pengolahan
Menjelaskan jenis, dan jumlah produk hasil pengolahan.
d. Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan
Menjelaskan rencana pengangkutan (jarak), kebutuhan peralatan
dan infrastruktur (jalan, dll).
16. Lingkungan
a. Dampak Kegiatan
dengan dokumen lingkungan hidup termasuk kegiatan reklamasi.
dokumen lingkungan hidup.
d. Kegiatan Pascatambang
Menjelaskan kegiatan pemanfaatan lahan pascatambang, jadwal
pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa tabel yang berisi
kegiatan, dan jadwal dan kebutuhan biaya serta jumlah.

pertambangan.
- 1629 -
b. Pengelolaan Keselematan dan Kesehatan Kerja Pertambangan

pertambangan..
c. Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan
d. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
kegiatan usaha pertambangan..
e. Organisasi dan Personil Keselamatan Pertambangan
f. Rencana Penggunaan dan Pengamanan Bahan Peledak dan Bahan
peledak.

ekonomi, Sosial dan budaya, Pemberian kesempatan kepada
masyarakat dalam pengelolaan lingkungan, Pembentukan
kelembagaan komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian
PPM, dan Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM.

- 1630 -


20. Pemasaran, Investasi Dan Analisis Kelayakan

a. Pemasaran
Menjelaskan jenis, kualitas dan jumlah produk akhir yang
dihasilkan.
b. Parameter Analisis Keekonomian
meliputi asumsi harga jual, tingkat suku bunga pinjaman dan
sumber pendanaan.
c. Investasi
eksplorasi.
d. Biaya Produksi
meliputi biaya penambangan, biaya pengolahan, biaya lingkungan
dan keselamatan pertambangan, biaya pengembangan masyarakat,
biaya tenaga kerja, overhead, dll.
e. Pendapatan
penambangan.
f. Laporan Keuangan
g. Analisis Kelayakan
- 1631 -
Menjelaskan tingkat keekonomisan proyek.

pendapatan negara meliputi sektor pajak (PPh 21, PPn, PPh Badan,
PBB, dll) dan non pajak.
21. Kesimpulan
d. Rencana pengolahan
f. Jumlah tenaga kerja
k. Potensi penerimaan negara
Keterangan:
*) IUP/IUPK batuan dengan luas kurang dari 5 ha dapat menggunakan data
sekunder
**) Jika dilakukan
- 1632 -
XIIID. FORMAT LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK KOMODITAS

BATUBARA
RINGKASAN EKSEKUTIF
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
BAB II KEADAAN UMUM


3.1.2 Litologi
3.2 Geologi Lokal

3.2.2 Litologi
3.2.5 Sifat dan Kualitas Endapan
- 1633 -

4.1.1. Metoda
4.1.3. Pemodelan

4.2.1. Metoda
4.2.3. Pemodelan
5.1 Geoteknik
5.1.1 Akuisisi data
5.1.1.1 Jenis
5.1.1.2 Jumlah
5.1.2.1 Kemampugalian dan Kemampugaruan
5.1.2.2 Kestabilan Lubang Bukaan Bawah
Tanah *)
5.1.2.3 Kestabilan Lereng
5.1.3.1 Rekomendasi Penggalian dan
Penggaruan
5.1.3.2 Rekomendasi Penyanggaan, Dimensi
Front Produksi
5.1.3.3 Rekomendasi Geometri dan dimensi
Lereng
- 1634 -
5.1.3.4 Rekomendasi Faktor Keamanan Statis

5.1.3.5 Rekomendasi Pemantauan Geoteknik
5.2.1 Akuisisi Data

5.2.1.1 Jenis
5.2.1.2 Jumlah

5.2.2.1 Hidrologi

5.2.3.1 Rencana Penyaliran Tambang (dimensi
sump, dimensi ditch, horizontal/vertical
drain, dimensi settling pond)

(dilengkapi peta layout penambangan dan
penampang pertahun)
(jika ada)
6.2.4 Rencana Pengangkutan Material (topsoil, over
burden/waste rock, dan batubara)

- 1635 -


produktivitas alat
6.5 Rencana Penanganan/Perlakuan Batubara yang Belum

Terpasarkan

Pascatambang.
7.1 Studi/Percobaan Pengolahan
7.2 Tatacara Pengolahan

7.3.1 Jenis
7.3.2 Jumlah
7.3.3 Kapasitas
7.4 Jenis, jumlah, kualitas dan recovery hasil pengolahan
7.5 Penanganan reject coal
7.6 Rencana pengangkutan produk pengolahan

8.1.3 Peta Rencana Konstruksi

- 1636 -

Asam Tambang
9.1.2.4 Penanganan Air Asam Tambang
(Void)


9.2.1.1 Identifikasi Bahaya
9.2.1.2 Penilaian Risiko
9.2.1.3 Pengendalian Risiko
Pertambangan
9.2.2.1 Pengelolaan Keselamatan Kerja
9.2.2.2 Pengelolaan Kesehatan Kerja
9.2.2.3 Pengelolaan Lingkungan Kerja
9.2.2.4 Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan
9.2.3.1 Sistem dan Pelaksanaan
Pemeliharaan/Perawatan Sarana,
- 1637 -
Prasarana, Instalasi, dan Peralatan

Pertambangan
9.2.3.2 Pengamanan Instalasi
9.2.3.3 Kelayakan Sarana, Prasarana, Instalasi,
dan Peralatan Pertambangan
9.2.3.4 Kompetensi Tenaga Teknik
9.2.3.5 Evaluasi Laporan Hasil Kajian Teknis
Pertambangan
Pertambangan
9.2.5 Penyediaan Peralatan Pertambangan
BAB XII PEMASARAN
12.2.1 Dalam Negeri
12.2.2 Luar Negeri

- 1638 -
13.2 Investasi
13.2.1 Modal Tetap
13.2.2 Modal Kerja
13.2.3 Sumber Dana
13.3 Biaya Produksi
13.4 Pendapatan
13.5.1 Laba Rugi
13.5.2 Arus Kas
13.5.3 Neraca
13.6.1 Perhitungan “Internal Rate of Return” (IRR)
BAB XIV KESIMPULAN
LAMPIRAN

- 1639 -

disesuaikan
4. Peta penyebaran titik bor, penampang korelasi antar titik bor
5. Peta penyebaran sumber daya, kualitas dan Data Digital (Format
.DXF)
6. Peta penyebaran cadangan, kualitas dan Data Digital (Format
.DXF)
.DXF)yang memadai, yang paling sedikit memuat:
a. Kontur topografi.
b. Penyebaran batubara.
c. Bangunan-bangunan penting.
d. Batas wilayah IUP.
e. Jalan, stockpile, lokasi pengolahan.
f. Sarana pengelolaan air tambang.
g. Lokasi timbunan .
h. Indeks peta rencana pertambangan.

.DXF)
10. Peta Rencana bukaan lahan dan Data Digital (Format .DXF).

dimensi, sketsa, bagan alir dan sebagainya)
- 1640 -

peledakan)
3. Arus Kas
4. Neraca
Keterangan:
1. Ringkasan
2. Latar Belakang
5. Pelaksana Studi
tenaga kerja asing.
7. Lokasi dan Luas Wilayah IUP Yang Dimohon
WIUP/WIUPK.
- 1641 -

11. Geologi Lokal
topografi dan geomorfologi, litologi, bentuk dan penyebaran endapan, sifat
dan kualitas endapan.
Menjelaskan parameter estimasi sumberdaya (nama blok/prospek, metoda
estimasi, kerapatan data, dan sebagainya), kualitas batubara masing-
masing lapisan, perangkat lunak yang digunakan, tabel estimasi, serta
kedalaman pit maksimum, BESR, dilusi, metoda estimasi, kerapatan data,
dan sebagainya), kualitas batubara masing-masing lapisan, perangkat
lunak yang digunakan, tabel estimasi, serta pernyataan Competent Person.
14. Geoteknik
bukaan bawah tanah*), rekomendasi geometri lereng dan disposal, dan
rencana pemantauan geoteknik (alat dan metode pemantauan). Dilengkapi
- 1642 -

metode)
b. Rencana Produksi
dan tabel rencana produksi (batubara, overburden, topsoil), luasan
lahan terganggu, rencana peledakan dan kebutuhan bahan peledak,
tanggul pengaman).
penunjang.
e. Rencana Penanganan/Perlakuan Batubara Yang Belum Terpasarkan

Menjelaskan rencana penanganan Batubara dengan Kualitas rendah
yang belum ekonomis saat penyusunan kajian studi kelayakan.
Tambang
17. Rencana Pengolahan
- 1643 -
a. Studi/Percobaan Pengolahan
Menjelaskan kajian pengolahan (metode dan laboratorium yang
digunakan) yang dilakukan.
b. Tata Cara Pengolahan
Menjelaskan urutan proses pengolahan dilengkapi diagram alir.
c. Peralatan Pengolahan
peralatan pengolahan
d. Jenis, Jumlah, Kualitas Dan Recovery Hasil Pengolahan
Menjelaskan jenis, jumlah, recovery pengolahan, dan kualitas produk
hasil pengolahan. Dilengkapi dengan tabel material balance (input
dan output pengolahan).
e. Penanganan Reject Coal
Menjelaskan rencana penanganan (pengangkutan dan penimbunan),
lokasi penimbunan reject coal
f. Rencana Pengangkutan Produk Pengolahan
pabrik pengolahan, dll) dilengkapi dengan layout peta rencana
penempatan konstruksi.
19. Lingkungan
Andal, RKL dan RPL.
a. Dampak Kegiatan
- 1644 -

lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan meliputi
pengelolaan limbah (tambang, pengolahan dan sarana penunjang),
tabel rencana luas bukaan dan reklamasi lahan, neraca topsoil dan
waste, pemindahan dan penyimpanan topsoil dan overburden,
rencana reklamasi pertahun, studi geokimia mengenai potensi air
asam tambang dan penanganannya, serta jumlah, luas dan volume
dari void (jika ada).
lingkungan akibat potensi dampak kegiatan penambangan
e. Kegiatan Pascatambang
Menjelaskan kegiatan pemanfaatan lahan pascatambang, jadwal
pelaksanaan kegiatan pasca tambang berupa tabel yang berisi
kegiatan, dan jadwal dan kebutuhan biaya.
pertambangan.
b. Pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan
pertambangan.
c. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan
- 1645 -

kegiatan usaha pertambangan.
d. Organisasi dan Personil Keselamatan Pertambangan
e. Penyediaan Peralatan Pertambangan
Menjelaskan penyediaan peralatan pertambangan yang digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan usaha pertambangan,
f. Rencana Penggunaan Dan Pengamanan Bahan Peledak Dan Bahan
peledak.
21. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
a. Program Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Menjelaskan
program kegiatan pengembangan dan pemberdayaan masyarakat
sesuai dengan ketentuan di Kepmen ESDM yang meliputi : Visi
dan Misi Program PPM di suatu wilayah, Pendidikan, Kesehatan,
Tingkat pendapatan riil atau pekerjaan, Kemandirian ekonomi,
Sosial dan budaya, Pemberian kesempatan kepada masyarakat
dalam pengelolaan lingkungan, Pembentukan kelembagaan
komunitas masyarakat dalam menunjang kemandirian PPM, dan
Pembangunan infrastruktur yang menunjang PPM.
b. Biaya Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat

Menjelaskan biaya program pengembangan dan pemberdayaan
masyarakat pertahun dalam bentuk matriks tabel.

- 1646 -

23. Pemasaran
kualitas/kadar dan jumlah produk akhir yang dihasilkan, serta asumsi
harga jual.
yang digunakan untuk transaksi, dll)
b. Investasi
eksplorasi.
c. Biaya Produksi
meliputi biaya penambangan (pengupasan batuan penutup, coal
getting, drill and blast, dll), biaya pengolahan, biaya lingkungan dan
keselamatan pertambangan, biaya pengembangan masyarakat, biaya
tenaga kerja, overhead, dll.
d. Pendapatan
penambangan.
e. Laporan Keuangan
- 1647 -
Menjelaskan perhitungan nilai IRR, NPV, PBP.

Menjelaskan pengaruh perubahan harga, biaya operasi dan modal
terhadap kelayakan ekonomi.
25. Kesimpulan
a. Luas wilayah yang dimohon/ditingkatkan ke IUP/IUPK Operasi
Produksi
b. Estimasi Sumber Daya dan Cadangan
c. Rencana Penambangan (tatacara dan sistem)
d. Rencana pengolahan
k. Potensi dan rencana perlakuan batubara yang belum dapat
dipasarkan
l. Potensi penerimaan Negara
- 1648 -
Keterangan:
*) khusus untuk lubang bukaan bawah tanah

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1649 -
LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI UNTUK IUP EKSPLORASI
PELAKSANA
No. Kegiatan Pemohon Mutu Baku

Dirjen cq.
Keterangan
Menteri/Gubernur
Kelengkapan/Persyaratan Waktu Output
1. Mengajukan a Checklist kelengkapan 1 hari Tanda Pemohon mengajukan

Laporan Akhir laporan yaitu hardcopy Terima Laporan Akhir Eksplorasi
Eksplorasi dan softcopy kepada Ditjen Minerba/
TIDAK b Dinas Provinsi yang
membidangi ESDM berupa
hardcopy dan softcopy, dan
YA
surat pengajuan dokumen
Laporan Akhir Eksplorasi.
2. Melakukan Laporan Akhir Eksplorasi 4 hari Hasil Evaluasi dan diskusi

Evaluasi Evaluasi Evaluasi terhadap Laporan Akhir
Eksplorasi (unit teknis).
Jika diperlukan pemohon
akan diundang untuk
mempresentasikan laporan
akhir eksplorasi.
- 1650 -
3. Memberikan 5 hari Jika ditolak maka laporan

tanggapan Tanggapan akhir eksplorasi
Laporan Akhir dikembalikan kepada
Eksplorasi dan Keputusan pemohon untuk ditanggapi,
konsep Tidak dan jika disetujui maka
persetujuan Disetujui akan dibuatkan konsep
persetujuan, setelah
pemohon memberikan final
Laporan Akhir Eksplorasi
Draft (hardcopy dan softcopy)
Pesetujuan dan akan dibuatkan tanda
terima final Laporan Akhir
Disetujui
Eksplorasi
4. Persetujuan 4 hari Persetujua Penandatangan

n Laporan persetujuan Laporan Akhir
Persetujuan Akhir Eksplorasi oleh
Eksplorasi Direktur/Dinas Provinsi
yang membidangi ESDM.
TOTAL 14 hari
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1651 -
LAMPIRAN XV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI DAN PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN
PELAKSANA

Keterangan
1. Mengajukan Checklist kelengkapan 1 hari Tanda Pemohon mengajukan

a
Laporan Studi Laporan soft copy dan Terima Laporan Studi Kelayakan
Kelayakan b hard copy disertai dengan Laporan
TIDAK
Lengkap Eksplorasi kepada
YA Ditjen Minerba/ Dinas
Provinsi yang membidangi
ESDM hardcopy dan softcopy,
- 1652 -
surat pengajuan Laporan

Studi Kelayakan.
2. Melakukan Laporan Studi Kelayakan 10 hari Hasil Laporan Lengkap Eksplorasi

Evaluasi harus dilengkapi dengan Evaluasi dapat dievaluasi terlebih
Evaluasi
Laporan Lengkap dahulu atau bersamaan
Eksplorasi untuk: dengan evaluasi terhadap
a. permohonan Laporan Studi Kelayakan
peningkatan tahap; (unit teknis). Evaluasi laporan
dan studi kelayakan dapat
b. perubahan Laporan mengundang pemohon untuk
Studi Kelayakan mempresentasikan laporan
dalam rangka tersebut jika diperlukan.
penambahan Tanggapan hasil evaluasi baik
Tanggapan Keputusan blok/prospek laporan lengkap eksplorasi

penambangan baru. maupun laporan studi
Ditolak kelayakan dapat disampaikan
kepada pemohon secara
terpisah atau bersamaan.
Hasil evaluasi dari Laporan
Lengkap Eksplorasi menjadi
pertimbangan dalam
persetujuan Laporan Studi
Kelayakan.
- 1653 -
3. Melaksanakan 1 hari Berita Hasil evaluasi dapat dibawa

sidang pleno Acara ke sidang pleno (jika
Berita Acara
Studi Kelayakan diperlukan) untuk mendapat
tanggapan dari instansi
Keputusan terkait (Pemerintah Pusat atau
Pemerintah daerah).
4. Memberikan 4 hari Konsep Jika dari hasil evaluasi/hasil

Tanggapan sidang pleno ditolak maka
tanggapan persetuju
Laporan Studi an atau laporan studi kelayakan
Ditolak
Kelayakan dan Surat dikembalikan kepada pemohon
konsep Draft Pesetujuan perbaikan untuk ditanggapi dan jika
persetujuan disetujui maka akan dibuatkan
konsep persetujuan Tekno
Ekonomi dan/atau Persetujuan
Disetujui Akhir Laporan Studi Kelayakan
5. Persetujuan Dokumen Laporan Studi 4 hari Persetuju Persetujuan Tekno Ekonomi

Kelayakan dan izin an Tekno diberikan jika pemohon tidak
Persetujuan lingkungan dari instansi Ekonomi melampirkan Izin Lingkungan
terkait dan/atau dari instansi terkait,
- 1654 -
Persetuju Persetujuan Akhir Studi

an Akhir Kelayakan diberikan setelah
Laporan pemohon menyampaikan Izin
Studi Lingkungan dari instansi
Kelayakan terkait. Penandatangan
persetujuan Akhir Laporan
Studi Kelayakan oleh Dirjen
cq. Menteri/Gubernur sesuai
dengan kewenangannya dan
Studi Kelayakan di Ruang
Informasi dan Investasi
Terpadu (RPIIT) atau Dinas
ESDM.
TOTAL 20 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1655 -
LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
XVIA. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KECELAKAAN
PEMBERITAHUAN AWAL KECELAKAAN

KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG
1. Nama Perusahaan
Pertambangan *) : …………………………………………………………….
2. Data Korban :
a. Nama Korban : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : L / P **)
c. Umur : ……………………. Tahun …………….. Bulan
d. Perusahaan : Perusahaan Pertambangan/Kontraktor ***)/
Korban
Sub-Kontraktor ****)
: …………………………………………………………….
e. Bagian/Departeme : …………………………………………………………….
n
f. Pekerjaan : ……………………. Tahun ……………........ Bulan
g. Lama Kerja untuk
Pekerjaan huruf
3. Data Kecelakaan:
a. Hari : …………………………………………………………….
b. Tanggal : …………………………………………………………….
c. Lokasi : …………………………………………………………….
d. Jam : ……………………......………WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift
: …………………………………………………………….
f. Saksi Langsung
: …………………………………………………………….
Kecelakaan
4. Kronologis Kecelakaan:
(Uraian Kecelakaan dengan menyebutkan 5W+1H ******)
…………………………………………………………………………………....…………
- 1656 -
…………………………………………………………………………………....…………
………………………………………………………………………………………...……
Keterangan: tempat..., tanggal...

Penanggung Jawab Keteknikan dan
Lingkungan
(…)
Keterangan:
*) Perusahaan Pertambangan adalah Perusahaan yang melakukan
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
***) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan
dan dilaporkan segera setelah terjadinya kecelakaan
*****) 5W + 1H:
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan
tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kecelakaan tersebut terjadi;
dan
- 1657 -
16B. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN BERBAHAYA
PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN BERBAHAYA
KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG
Nama Perusahaan Pertambangan:

1. .…………………….........…………..............................................................……
2. Perusahaan yang mengalami Perusahaan Pertambangan *) : ...........

kejadian berbahaya: Kontraktor **) : ………..
Subkontraktor ***) : ………..
3. Spesifikasi Kejadian Berbahaya:
(Sesuai dengan Pasal 44 dan 45 Keputusan Menteri Pertambangan dan

Energi Nomor 555.K/26/M.PE/1995 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja) Pertambangan Umum
…...………………………………………………………………………………..................
4. Data Kejadian Berbahaya
a Hari : ……………………………………………………………………..............
b Tanggal : ……………………………………………………………………..............
c Lokasi : ……………………………………………………………………..............
: ……………………………………..............……… WIB/WITA/WIT
d Jam ****)
e Shift : …………………………………………………...............………………
f Saksi : ………………………………………………………………...............…
5. Kronologis Kejadian Berbahaya :
(Uraian kejadian awal berbahaya dengan Menyebutkan 5W+1H

*****)
……………………...……………...………………………………………….....................
6. Akibat Kejadian Berbahaya :

………………………………..…………...…..……………………………...............…….
- 1658 -

Lingkungan
(...)
Keterangan:
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara
**) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
***) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor
****) Form pemberitahuan ini diisi dan dilaporkan segera setelah terjadinya
kejadian berbahaya
*****) 5W + 1H:
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kecelakaan
tersebut;
- 1659 -
XVIC. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN

AKIBAT PENYAKIT
PEMBERITAHUAN AWAL KEJADIAN AKIBAT PENYAKIT KEPADA KEPALA

INSPEKTUR TAMBANG
1 Nama Perusahaan
Pertambangan*) : …………………………………………………………….
2 Data Korban :
a. Nama Korban : …………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : L / P**)
c. Umur : ……………………. Tahun ………….......….. Bulan
d. Perusahaan Korban
: Perusahaan Pertambangan/Kontraktor***)/
Sub-Kontraktor****)
e. Bagian/Departemen : …………………………………………………………….
f. Pekerjaan
: …………………………………………………………….
g. Lama Kerja untuk
Pekerjaan huruf : ……………………. Tahun ……….......…….. Bulan
3 Data Kecelakaan:
a. Hari : …………………………………………………………….
b. Tanggal : …………………………………………………………….
c. Lokasi : …………………………………………………………….
d. Jam
: ……………………......………WIB/WITA/WIT *****)
e. Shift
: …………………………………………………………….
f. Saksi Langsung
Kecelakaan : …………………………………………………………….
4 Kronologis Kejadian Akibat Penyakit:

(Uraian Kecelakaan dengan menyebutkan 5W+1H ******)
…………………………………………………………………………………………..…
5 Akibat Kejadian Akibat Penyakit :

…………………………………………………………………………………………..…
- 1660 -

Lingkungan
(…)
Keterangan:
kegiatan usaha pertambangan mineral dan batubara.
***) Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari
****) Subkontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak
dari kontraktor.
*****) Form pemberitahuan ini diisi tiap korban yang mengalami kecelakaan
dan dilaporkan segera setelah terjadinya kejadian akibat penyakit.
******) 5W + 1H:
a. What menjelaskan tentang kejadian akibat penyakit apa yang
terjadi;
b. When menjelaskan tentang kapan waktu terjadinya kejadian akibat
penyakit;
c. Where menjelaskan tentang dimana kejadian akibat penyakit
tersebut terjadi;
d. Who menjelaskan tentang siapa yang terlibat di dalam kejadian
akibat penyakit tersebut;
e. Why menjelaskan tentang mengapa kejadian akibat penyakit
tersebut terjadi; dan
f. How menjelaskan bagaimana kejadian akibat penyakit tersebut
terjadi.
- 1661 -
XVID. FORMAT LAPORAN KHUSUS PEMBERITAHUAN AWAL PENYAKIT

AKIBAT KERJA HASIL DIAGNOSIS*) KEPADA KEPALA INSPEKTUR
TAMBANG
1. Judul Laporan
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Daftar Lampiran
5. Isi Laporan
BAB I PENDAHULUAN
BAB II KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA
BAB III PEMERIKSAAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
III.I Data Pribadi
III.II Data Teknis
III.III Fakta-Fakta
IIII.IV Saksi-saksi
BAB IV ANALISIS PENYAKIT AKIBAT KERJA
IV.I Analisis Terjadinya Penyakit Akibat Kerja
IV.II Diagnosis
IV.III Cacat Akibat Kerja
IV.IV Kesimpulan Terjadinya Penyakit Akibat Kerja
BAB V TINDAKAN KOREKSI
LAMPIRAN
Keterangan:
*) Dilaporkan segera setelah diketahui hasil diagnosis dan penyelidikan
terduga Penyakit Akibat Kerja.
- 1662 -
XVIE. FORMAT LAPORAN KHUSUS KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KASUS LINGKUNGAN
NAMA PEMEGANG IUP :

LOKASI KEJADIAN :
DESA/KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
SUMBER KASUS :
TANGGAL TERJADINYA KASUS :
NAMA KEPALA TEKNIK TAMBANG/
PENANGGUNG JAWAB KETEKNIKAN
DAN LINGKUNGAN :
1. KASUS YANG TERJADI:

(Uraian secara singkat dan jelas, kasus yang terjadi dan kronologisnya)
2. PENYEBAB KASUS:
(Uraian secara singkat dan jelas, penyebab kasus)
3. AKIBAT KASUS:
(Uraian secara singkat dan jelas, akibat kasus)
4. UPAYA PENANGGULANGAN:
(Uraian secara singkat dan jelas, upaya penanggulangan yang telah
dilakukan oleh Kepala Teknik Tambang/Penanggung Jawab Keteknikan
dan Lingkungan)
5. PETA LOKASI TERJADINYA KASUS DAN DATA PENDUKUNG LAINNYA:
(Lampiran peta lokasi terjadinya kasus, termasuk foto-foto terjadinya
kasus)

Lingkungan
(…)
- 1663 -
XVIF. FORMAT LAPORAN KHUSUS KAJIAN TEKNIS PERTAMBANGAN
LAPORAN KHUSUS KAJIAN TEKNIS PERTAMBANGAN
1. Judul Kajian Teknis, yang terdiri atas:

a. Nama Pemegang IUP atau IUPK Operasi Produksi;
b. Lokasi IUP atau IUPK Operasi Produksi (Kabupaten dan Provinsi);
c. Pelaksana Kajian Teknis; dan
d. Waktu Pelaksanaan.
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Daftar Lampiran
5. Isi Laporan
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
I.1.1 Kondisi Lapangan dan Tantangan
I.1.2 Ruang Lingkup
I.2 Dasar Ketentuan atau Peraturan (termasuk kronologis
perizinan)
I.3 Kronologis Kajian (dalam hal telah ada kajian teknis
sebelumnya)
I.4 Tujuan dan Sasaran
I.5 Penyusunan Kajian
I.5.1 Pelaksana Kajian
I.5.2 Waktu Pelaksanaan Kajian
BAB II METODE, PERALATAN, DAN PENGUMPULAN DATA
II.1 Pengumpulan Data
II.2 Metodologi
II.3 Peralatan
II.4 Tahapan Kegiatan (flowchart)
BAB III ANALISIS
III.1 Pengolahan Data
III.2 Perhitungan Teknis
III.3 Benefit & Cost Analysis untuk Pemerintah dan IUP/IUPK
III.4 Analisis Risiko
III.5 Rencana Pelaksanaan dan Monitoring
- 1664 -
BAB IV PENUTUP
IV.1 Kesimpulan
IV.2 Rekomendasi Hasil Kajian Teknis
LAMPIRAN

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1665 -
LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
TATA CARA EVALUASI ATAS LAPORAN KHUSUS KECELAKAAN, KEJADIAN BERBAHAYA, DAN KASUS LINGKUNGAN
PEMEGANG IUP EKSPLORASI, IUPK EKSPLORASI, IUP OPERASI PRODUKSI, IUPK OPERASI PRODUKSI,
IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK PENGOLAHAN DAN ATAU PEMURNIAN
Pelaku PELAKSANA
Kegiatan Mutu Baku
No. Kegiatan Dirjen cq.
Usaha Keterangan
Pertambangan
1. Pemberitahuan Laporan Khusus 1 hari Tanda Pelaku kegiatan usaha

a
Dari KTT Kecelakaan, Kejadian Terima pertambangan
Berbahaya, atau Kasus menyampaikan laporan
b
TIDAK Lingkungan Khusus kepada Ditjen
YA
Minerba melalui Kepala
Inspektur Tambang/KAIT.
2. Melakukan Laporan Khusus Hasil Evaluasi terhadap laporan

Evaluasi Laporan Kecelakaan, Kejadian Evaluasi Khusus (unit teknis) sebagai
Evaluasi
Khusus Berbahaya, atau Kasus masukan.
Lingkungan
- 1666 -
3. Memberikan Jika dari hasil evaluasi

Surat Tugas Tanggapan dianggap harus dilakukan
Tanggapan
Lapangan
Laporan Khusus pemeriksaan lapangan
terkait kecelakaan, kejadian
berbahaya atau Kasus
Lingkungan, maka diberikan
tanggapan berupa surat
tugas lapangan.
TOTAL 1 hari

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1667 -
LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK EKSPLORASI
XVIIIA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL LOGAM
A. Format Surat Persetujuan
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT … Tahun ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen Rencana Kerja dan Anggaran

Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB
Tahun ... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.
Persetujuan ini mencakup juga*):

1. Rekomendasi rencana penggunaan tenaga kerja asing;
2. Persetujuan rencana perubahan investasi dan sumber pembiayaan
termasuk di dalamnya perubahan modal disetor dan ditempatkan;
3. Persetujuan rencana pengujian kelayakan penggunaan peralatan
dan/atau rencana pengujian kelayakan penggunaan instalasi; dan
4. Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan)*) Angka Pengenal Importir
Produsen (API-P).
RKAB Tahun ... yang telah disetujui ini agar dipergunakan sebagai acuan
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama tahun ... dan harus sesuai
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas perhatian

Saudara, diucapkan terima kasih.
- 1668 -
an. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara/Gubernur Provinsi …,
(…)
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ...
3. Direktur Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral/Batubara
6. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara
7. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara
8. Direktur Penerimaan Mineral dan Batubara
9. Kepala Dinas Provinsi yang Membidangi ESDM.
Keterangan:
- 1669 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA
IUP/IUPK EKSPLORASI MINERAL LOGAM TAHUN ...
PT ...
Nama Perusahaan : PT ...

Jenis Perizinan : ...
Komoditas : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tujuan Evaluasi : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran
Biaya : Tahun ...
Bahan Evaluasi : Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ...
No. Kegiatan Kuantitas Keterangan

1 2 3 4
A. Eksplorasi Total Biaya: Rp/US$
I. Kegiatan Eksplorasi
- Studi Indraja (ha) Biaya (Rp/US$)
- Pemetaan Biaya (Rp/US$)

1. Geologi (ha)
2. Topografi (ha)
- Pengeboran Biaya (Rp/US$)

1. Open Hole (m)
2. Coring (m)
- Sumur Uji (m) Biaya (Rp/US$)
- Parit Uji (m) Biaya (Rp/US$)
- Geofisika (ha) Biaya (Rp/US$)
- Geokimia (jumlah/ha) Biaya (Rp/US$)

- 1670 -

1 2 3 4
- Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/US$)
- Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
Eksplorasi
- Penyusunan laporan lengkap Biaya (Rp/US$)
eksplorasi
- Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)
II. Kegiatan Studi Kelayakan
- Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/US$)
- Analisa Metalurgi (sampel) Biaya (Rp/US$)
- Hidrologi dan Hidrogeologi (sampel) Biaya (Rp/US$)
Studi Kelayakan
- Penyusunan Laporan Studi Biaya (Rp/US$)
Kelayakan
- Kajian Lingkungan Biaya (Rp/US$)
B. Sumber Daya dan Cadangan
1. Sumber Daya Tonase Kadar Unsur 1 Kadar Unsur 2 status (Tahun)
dan Nama
Competent
Person Sumber
Daya
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Unsur 1 Kadar Unsur 2 status (Tahun)
dan Nama
Competent
Person
Cadangan
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
- 1671 -

1 2 3 4
(Nama Blok)
C. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
Biaya Pengelolaan Lingkungan ...
Biaya Pemantauan Lingkungan ...
D. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$
1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Biaya (Rp/US$)
Pertambangan
- Keselamatan Kerja ...
Pertambangan
- Kesehatan Kerja Pertambangan ...
- Lingkungan Kerja Pertambangan ...
- Sistem Manajemen KP
2. Keselamatan Operasi Pertambangan ...
3. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional ...
...
E. Tenaga Kerja dan Pelatihan Total Biaya (Rp/US$)
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
f. Tidak Terampil ...
Total ... ...

Pelatihan Peserta (orang) Biaya (Rp/US$
Nama Pelatihan ... ...

F. Keuangan (Rp/US$) Total Biaya (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
- 1672 -

1 2 3 4
Biaya
- Eksplorasi …
- Lingkungan …
- Keselamatan Pertambangan …
- Tenaga Kerja dan Pelatihan …
- Biaya Operasional lain-lain …
Total Biaya …
Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
Total Penerimaan Negara …
G. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan serta
anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
H. Catatan
RKAB PT ... dalam melakukan kegiatan usaha pertambangan harus mengikuti ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menyetujui,
(...)
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
- 1673 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING
1. Penggunaan Tenaga Kerja
TKI TKA Ket

Klasifikasi Jabatan
Lokal Non-Lokal
PT. ...
Management (Direktur, GM,

Manager, Asst. Manager)
Profesional (Advisor, Specialist,

Konsultan)
Teknisi (Supervisor,
Superintendent, Head)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan
Frekuensi Target Rencana

No. JENIS PELATIHAN Ket
Pelaksanaan Peserta Biaya
... tahun
1. Leadership Training
sekali
... tahun
2. General Administration
sekali
... tahun
3. Safety Training
sekali
... tahun
4. Certification & Licensing
sekali
... tahun
5. Technical Training
sekali
... tahun
6. Management Training
sekali
- 1674 -
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
3. Rekomendasi Penggunaan Tenaga Kerja Asing
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...
a.n. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Batubara/Gubernur
(...)
- 1675 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
RENCANA PERUBAHAN INVESTASI DAN SUMBER PEMBIAYAAN
a. Kami dapat menyetujui Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan

tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
b. Dengan adanya Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, maka

susunannya menjadi sebagai berikut:
URAIAN SEMULA MENJADI

NILAI (Rp/USD) NILAI (Rp/USD)
Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan investasi dan sumber

pembiayaan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur dalam
Peraturan Kepala BKPM tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan
Penanaman Modal yang didirikan dalam rangka PMDN dan PMA.
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1676 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PENGUJIAN KELAYAKAN PENGGUNAAN PERALATAN

DAN/ATAU INSTALASI
Dengan ini kami menyetujui rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan

Peralatan dan/atau Instalasi:
Nama Peralatan
No. Lokasi Jumlah
dan/atau Instalasi
1.
...
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk

melakukan pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi di
atas dengan ketentuan:
1. Peralatan dan/atau instalasi tersebut baru dapat digunakan setelah
dinyatakan layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan penggunaan peralatan dan/atau
instalasi dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah pemeriksaan selesai
dilakukan.
Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau Instalasi merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Belanja
(RKAB) PT ... periode tahun ...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1677 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
Dengan ini kami merekomendasikan rencana (Penerbitan/Perubahan)*) Angka

Pengenal Importir Produsen (API-P):
Perubahan (jika untuk

KETERANGAN Awal
perubahan)**)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
Nomor Akta
5
Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
Nomor Pendaftaran/Izin
11
BKPM
Kontrak Kerjasama
12
KK/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
Identitas Pengurus/Direksi
B
Perusahaan
- 1678 -
Keterangan:
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Persetujuan

Penerbitan/Perubahan Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) tersebut
kepada Kementerian Perdagangan sebagaimana diatur dalam Peraturan yang
berlaku.
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1679 -
XVIIIB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB Tahun
... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.
Persetujuan ini mencakup juga *):

4. Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan)* Angka Pengenal Importir
Produsen (API-P).


(…)
- 1680 -
Tembusan:
2. Gubernur ...
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM
Keterangan:
- 1681 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
IUP/IUPK EKSPLORASI BUKAN LOGAM TAHUN ...
PT ...

Komoditas : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...
1 2 3 4

1. Geologi (ha)
2. Topografi (ha)

1. Open Hole (m)
2. Coring (m)

- 1682 -
1 2 3 4

Eksplorasi
- Penyusunan laporan lengkap Biaya (Rp/US$)

eksplorasi
- Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)
- Analisa Metalurgi (sampel) Biaya (Rp/US$)

Studi Kelayakan

Kelayakan
C Sumber Daya dan Cadangan
1. Sumber Daya Tonase Kadar Unsur 1 Kadar Unsur 2 status (Tahun)

dan Nama
Competent
Person Sumber
Daya
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Unsur 1 Kadar Unsur 2 status (Tahun)
dan Nama
Competent
Person
Cadangan
- 1683 -
1 2 3 4
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
D. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
E. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$

Pertambangan

Pertambangan
- Kesehatan Kerja Pertambangan

...
- Lingkungan Kerja Pertambangan
...
- Sistem Manajemen KP
2. Keselamatan Operasi Pertambangan

...
3. Pelaksanaan Bulan K3 Nasional
...
...
F. Tenaga Kerja dan Pelatihan Total Biaya (Rp/US$)
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
Total ... ...

- 1684 -
1 2 3 4
...
Nama Pelatihan ...
G. Keuangan (Rp/US$) Total Biaya (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
Biaya
- Eksplorasi …
- Lingkungan …
- Biaya Operasional Lain-lain …
Total Biaya …
…
Penerimaan Negara
- Pajak
- Non pajak …
…
H. Kesimpulan
undangan.
I. Catatan
Menyetujui,
- 1685 -
1 2 3 4
(...)

- 1686 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
TKI TKA Ket

Klasifikasi Jabatan
Lokal Non-Lokal
PT. ...


Konsultan)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan

... tahun
sekali
... tahun
sekali
... tahun
3. Safety Training
sekali
... tahun
sekali
... tahun
sekali
... tahun
sekali
- 1687 -
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1688 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN



Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1689 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI

Nama Peralatan
No. Lokasi Jumlah
dan/atau Instalasi
1.
...

dilakukan.

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1690 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN)*) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
Dengan ini kami merekomendasikan rencana (Penerbitan/Perubahan) *) Angka

Pengenal Importir Produsen (API-P):

KETERANGAN Awal
perubahan) **)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
Nomor Akta
5
Notaris/Perubahan
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
Nama Penanggung
9
Jawab
10 Nomor SKDP
Nomor Pendaftaran/Izin
11
BKPM
Kontrak Kerjasama
12 KK/Nomor SK IUP
Terakhir
13 Jenis Kegiatan
- 1691 -
Identitas
B Pengurus/Direksi
Perusahaan

berlaku.
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1692 -
XVIIIC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

EKSPLORASI KOMODITAS BATUAN
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB Tahun
... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.

termasuk di dalamnya perubahan modal disetor dan ditempatkan.


(…)
- 1693 -
Tembusan :
2. Gubernur ...
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM.
- 1694 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
IUP/IUPK EKSPLORASI BATUAN TAHUN ...
PT ...
Komoditas : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...
1 2 3 4

1. Geologi (ha)
2. Topografi/Batimetri (ha)

1. Open Hole (m)
2. Coring (m)

- 1695 -
1 2 3 4
- Penyusunan laporan lengkap

eksplorasi
- Kegiatan Teknis Lain terkait (satuan Biaya (Rp/US$)

Eksplorasi disesuaikan)
II. Studi Kelayakan
- Kegiatan Teknis Lain terkait Studi (satuan Biaya (Rp/US$)

Kelayakan disesuaikan)

Kelayakan
1. Sumber Daya Volume Tonase status (Tahun)

(m3) (ton)
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Volume Tonase status (Tahun)
(m3) (ton)
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
C. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$
- 1696 -
1 2 3 4
Biaya (Rp/US$)
D. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$

Pertambangan
- Keselamatan Kerja Pertambangan …

- Lingkungan Kerja Pertambangan ...
- Sistem Manajemen KP …
2. Keselamatan Operasi Pertambangan ...
E. Tenaga Kerja dan Pelatihan Total Biaya (Rp/US$)
TKI TKA
Tenaga Kerja
a. Manajemen ...
b. Profesional ...
c. Teknisi ...
d. Administrasi ...
e. Terampil ...
Total ... ...
...
Nama Pelatihan ...
F. Keuangan (Rp/US$) Total Biaya (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
Biaya
- 1697 -
1 2 3 4
- Eksplorasi …
- Lingkungan …
- Biaya Operasional lain-lain …
Total Biaya …
Penerimaan Negara
- Pajak …
- Non pajak …
G. Kesimpulan
undangan.
H. Catatan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Menyetujui,
(...)
- 1698 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
TKI TKA Ket

Klasifikasi Jabatan
Lokal Non-Lokal
PT. ...


Konsultan)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan

... tahun
sekali
... tahun
sekali
... tahun
3. Safety Training
sekali
... tahun
sekali
... tahun
sekali
- 1699 -
... tahun
sekali
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1700 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN



Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1701 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI

Nama Peralatan
No. Lokasi Jumlah
dan/atau Instalasi
1.
...

dilakukan.

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1702 -
XVIIID. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP EKSPLORASI ATAU IUPK

Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Tahun ... IUP/IUPK Eksplorasi PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami sampaikan bahwa RKAB
Tahun ... PT ... dapat disetujui sebagaimana terlampir.

4. Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan)* Angka Pengenal Importir
Produsen (API-P).


(…)
- 1703 -
Tembusan :
2. Gubernur ...
9. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM.
Keterangan:
- 1704 -
B. Lampiran Surat
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
IUP/IUPK EKSPLORASI BATUBARA TAHUN ...
PT ...

SK Nomor : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Biaya : Tahun ...
Tahun ...
No Kegiatan Kuantitas Keterangan
1 2 3 4
I. Kegiatan Eksplorasi. (ha) Biaya (Rp/US$)
a. Biaya Langsung
1. Studi Indraja
2. Pemetaan Biaya (Rp/US$)
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)
3. Pemboran Biaya (Rp/US$)
- Open Hole (m)
- Coring (m)
- 1705 -
1 2 3 4
4. Sumur Uji (m) Biaya (Rp/US$)
5. Parit Uji (m) Biaya (Rp/US$)
6. Geofisika Logging (sewa) (bulan) Biaya (Rp/US$)
7. Analisis Conto (sampel) Biaya (Rp/US$)
8. Kegiatan Teknis Lain (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
terkait Eksplorasi
b. Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)
1. Geoteknik (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
2. Hidrologi dan Hidrogeologi (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)
3. Penyusunana Laporan Biaya (Rp/US$)

Studi Kelayakan
4. Kajian Lingkungan Biaya (Rp/US$)
5. Kegiatan Teknis Lain (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

Terkait Studi Kelayakan
B. Kualitas
- TM (% ar)
- ASH (% adb)
- TS (% adb)
- CV (Kcal/kg, adb)
- IM (% adb)
- VM (% adb)
- FC (% adb)
- HGI (% adb)
C. Sumberdaya dan Cadangan
Blok/Sub Blok Sumberdaya (ton)

- 1706 -
1 2 3 4
Tereka Tertunjuk Terukur Total
Nama Blok ... ... ... ...
Total ... ... ... ...
Status (Tahun) dan Nama Competent Person Sumberdaya
Cadangan (ton)
Blok/Sub Blok
Terkira Terbukti Total
Nama Blok ... ... ...
Total ... ... ...
` Status (Tahun) dan Nama Competent Person Cadangan
D. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Biaya Pengelolaan Lingkungan ...
2. Biaya Pemantauan Lingkungan ...
E. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$
1. Keselamatan dan Kesehatan Biaya (Rp/US$)

Kerja Pertambangan

Pertambangan
- Kesehatan Kerja
...
Pertambangan
...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan
- Sistem Manajemen KP ...

- 1707 -
1 2 3 4
2. Keselamatan Operasi ...

Pertambangan
F. Tenaga Kerja dan Pelatihan
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
- Tidak Terampil ...
Total ... ...
2. Pelatihan Peserta (orang) Total Biaya (Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
... Biaya (Rp/US$) …
G. Keuangan (Rp/US$)
1. Biaya Asumsi Kurs = xxx
- Eksplorasi ... NPM = xxx %
- Lingkungan ...
- Keselamatan Pertambangan ...
- Tenaga Kerja dan Pelatihan ...
- Biaya Operasional lain-lain ...
Total ...
2. Penerimaan Negara ...
- Pajak
- Non pajak ...

- 1708 -
1 2 3 4
Total Penerimaan Negara ...
H. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi kegiatan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
I. Catatan
Menyetujui,
(...)
- 1709 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
TKI TKA Ket

Klasifikasi Jabatan
Lokal Non-Lokal
PT. ...


Konsultan)
Administrasi
Terampil
dll.
Total
2. Pelatihan

... tahun
sekali
... tahun
sekali
... tahun
3. Safety Training
sekali
... tahun
sekali
5. Technical Training ... tahun
- 1710 -
sekali
... tahun
sekali
... tahun
7. dll.
sekali
Total Rp/USD
Jangka
Penggunaan
1 2 3 4 5 6
Prov. ...
Baru/
1. ... ... ... Bulan dan ... Tahun
Perpanjangan
Prov. ...
...
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1711 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN

tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
6. Dalam negeri
7. Luar negeri

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1712 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI

Nama Peralatan
No. Lokasi Jumlah
dan/atau Instalasi
1.
2.
...

dilakukan.

Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)
- 1713 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI
(PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(API-P)
Dengan ini kami menyetujui rencana (Penerbitan/Perubahan)* Angka Pengenal

Importir Produsen (API-P):

KETERANGAN Awal
perubahan) **)
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP

Kontrak Kerjasama
12
PKP2B/Nomor SK IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan
Keterangan:
- 1714 -

berlaku.
Disetujui di ...
Pada tanggal ...

Batubara/Gubernur
(...)

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1715 -
LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
PERSETUJUAN RKAB IUP OPERASI PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI

PRODUKSI
XIXA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP OPERASI

PRODUKSI ATAU IUPK OPERASI PRODUKSI MINERAL LOGAM
Nomor :… Tanggal Surat

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Persetujuan RKAB IUP dan IUPK Operasi Produksi PT …
Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...
Berdasarkan hasil evaluasi atas dokumen serta perbaikan dokumen

Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) Tahun ... PT ..., bersama ini kami
sampaikan bahwa RKAB Tahun ... PT ... dapat disetujui dengan jumlah
produksi ... maksimal sebesar ..., dengan pokok-pokok kegiatan sebagaimana
terlampir.
1. persetujuan rencana perubahan investasi dan sumber pembiayaan
2. persetujuan rencana pembangunan fasilitas pengangkutan,
penyimpanan/ penimbunan, atau penggunaan bahan peledak dan
rencana pelaksanaan peledakan tidur;
3. persetujuan rencana pembangunan tempat penyimpanan/
penimbunan bahan bakar cair;
4. persetujuan rekomendasi pembelian bahan peledak;
- 1716 -
5. persetujuan rencana pengujian kelayakan penggunaan peralatan

dan/atau rencana pengujian kelayakan penggunaan instalasi;
6. persetujuan rencana pengoperasian kapal keruk/isap;
7. persetujuan rekomendasi reekspor, impor sementara, dan
Pemindahtanganan; dan/atau
8. persetujuan Rekomendasi (Penerbitan/Perubahan) Angka Pengenal
Importir Produsen (API-P).
bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ... dan harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

(…)
Tembusan: *)
2. Gubernur .....
5. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
9. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi ...
*) sesuai kebutuhan
- 1717 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA TAHUN ...

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Tanggal Penandatanganan: ...
Tahapan Kegiatan : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tujuan Evaluasi : Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
Tahun ...
Bahan Evaluasi : Laporan Rencana Kerja dan Anggaran Biaya Tahun
...

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)

- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika (ha) Biaya (Rp/US$)

5. Analisis Geoteknik (sampel) Biaya (Rp/US$)
- 1718 -

(1) (2) (3) (4)
6. Kegiatan Lain terkait Eksplorasi ***)
1. Sumber Daya Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama CP Sumber
1 2 Daya
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
2. Cadangan Tonase Kadar Kadar status (Tahun) dan
Unsur Unsur Nama CP Cadangan
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)
C. Studi AMDAL dan Studi Kelayakan

1. Izin Lingkungan No ... dari …
2. Studi Kelayakan No … dari …

Total Biaya:
D. Konstruksi
Rp/US$
1. Jalan Biaya (Rp/US$)
2. Bangunan Biaya (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di masing-
masing perusahaan)
E. Operasi Penambangan
1. Stock awal tahun (N)
ore/produk pengolahan/stock
pemurnian awal ...
- 1719 -

(1) (2) (3) (4)
2. Pengupasan Overburden (BCM) ... Lokasi:
(Nama Blok) CoG:
3. Produksi (Ton) ... Biaya Peledakan:
(Nama Blok) USD ….
4. Stripping Ratio
5. Penggunaan Bahan Peledak *) ...
a. Bahan Ramuan Peledak (kg)
b. Bahan Peledak Peka Primer ...
(kg) …
c. Bahan Peledak Peka
Detonator (kg)
d. Detonator (pcs) …
e. Aksesoris Peledakan (m/roll) …
Catatan: satuan disesuaikan …
F. Pengolahan dan/atau Pemurnian

Pengolahan dan/atau Pemurnian
 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
Catatan: satuan disesuaikan
G. Pemasaran dan Pengapalan
 Ekspor - Asumsi harga:
- Nama Produk ...
- Volume ... - Domestik: (Tujuan
- Grade ... Pemasaran
 Domestik Domestik)
- Nama Produk ...
- Volume ... - Ekspor: (Tujuan
 Total Pemasaran ... Ekspor)
- 1720 -

(1) (2) (3) (4)
H. Lingkungan Total Biaya:
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
3. Bukaan Lahan (Ha) Total (Ha)
- Lahan untuk Tambang ...
- Timbunan OB ...
- Timbunan Tanah Pucuk ...
- Jalan Tambang ...
- Kolam Sedimen/Kendali ...
Erosi
- Fasilitas Penunjang ...
Total ...
4. Reklamasi (Ha) Total (Ha)
- Backfilling ...
- Pengaturan Permukaan ...
Lahan
- Revegetasi ...
- Reklamasi bentuk lain ...
Total ...
I. Keselamatan Pertambangan Total Biaya:
Rp/US$
Kerja Pertambangan
Pertambangan
- Kesehatan Kerja ...
Pertambangan ...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
2. Keselamatan Operasi
Pertambangan ...
- 1721 -

(1) (2) (3) (4)
J. Tenaga Kerja dan Pelatihan

TKI TKA Total
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
- Profesional ... ... ...
- Teknisi ... ... ...
- Administrasi ... ... ...
- Terampil ... ... ...
- Tidak Terampil ... ... ...
Total ... ... ...
2. Pelatihan Peserta (orang) Biaya Total Biaya

(Rp/U (Rp/US$)
S$)
- (Nama Pelatihan) ... ... ...
Total Biaya:
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Rp/US$
1) Pendidikan Biaya (Rp/US$)
2) Kesehatan Sesuaikan dengan
3) Tingkat pendapatan riil atau Kepmen ESDM
pekerjaan tentang
4) Kemandirian ekonomi) Pengembangan dan
5) Sosial dan budaya Pemberdayaan
6) Pemberian kesempatan kepada Masyarakat Pada
masyarakat setempat Kegiatan Usaha
7) Pembentukan kelembagaan Pertambangan
komunitas masyarakat dalam Mineral
- 1722 -

(1) (2) (3) (4)
menunjang kemandirian PPM;
dan
8) Pembangunan infrastruktur
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
M. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
1. Penjualan ... NPM = ... %
2. Royalti ...
3. Harga Pokok Penjualan ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan ...
- Beban umum & adm : ...
6. Laba usaha ...
7. Jumlah pendapatan/(beban) ...
lain-lain
8. Laba sebelum pajak ...
9. Biaya Pajak Penghasilan ...
10. Laba Bersih ...
11. Penerimaan Negara
- Pajak ...
- Non pajak ...
N. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas
Kuantitas (Jumlah
Kegiatan Biaya (Rp/US$)
Tanda Batas)
1. Pemasangan tanda batas
2. Pemeliharaan dan Perawatan

- 1723 -

(1) (2) (3) (4)
tanda batas
O. Kesimpulan
RKAB tahun ... PT ... telah dibuat dengan rinci untuk setiap kegiatan. Lokasi
kegiatan serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan
perizinan yang telah ditandatangani.
P. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan
Teknis dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ...
3. PT ... dalam melakukan kegiatan pengolahan dan/atau pemurnian dan
penjualan harus mengikuti ketentuan yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan
triwulan ke 2 selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan
persetujuan.
Menyetujui
...
- 1724 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN
1. Kami dapat menyetujui Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan

tersebut sesuai IUP atau IUPK Nomor ... tanggal ...
2. Dengan adanya Perubahan Investasi dan Sumber Pembiayaan, maka


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri
3. Selanjutnya agar Saudara mengajukan perubahan investasi dan sumber


(…)
- 1725 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN FASILITAS PENGANGKUTAN,
PENYIMPANAN/PENIMBUNAN BAHAN PELEDAK
DAN/ATAU PELAKSANAAN PELEDAKAN TIDUR
No. ITEM KETERANGAN

Penyimpanan/ Penimbunan dan Bahan Peledak
b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
2. - Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada kepala teknik tambang untuk melakukan
(pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
dan/atau rencana pelaksanaan peledakan tidur)*) dengan ketentuan:
1. Fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan bahan peledak tersebut

dibangun sesuai dengan gambar konstruksi yang disampaikan;
2. Kepala Teknik Tambang supaya melaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang

setelah pembangunan fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan
Bahan Peledak tersebut mencapai 80%, untuk dilakukan pemeriksaan kondisi
fisik serta pengujian teknis kelayakan dan kelengkapan peralatan keselamatan
terhadap fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak
tersebut oleh Inspektur Tambang; dan
- 1726 -
3. Fasilitas pengangkutan, penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak dapat

digunakan setelah pembangunan selesai sesuai dengan gambar konstruksi dan
dinyatakan layak untuk digunakan berdasarkan hasil pemeriksaan
sebagaimana dimaksud dalam angka 2 (dua).
4. Peledakan Tidur dapat dilaksanakan setelah dinyatakan aman berdasarkan

hasil pemeriksaan lapangan oleh Inspektur Tambang.
Persetujuan Rencana Pembangunan fasilitas pengangkutan,

penyimpanan/penimbunan Bahan Peledak dan/atau rencana pelaksanaan peledakan
tidur merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan
Anggaran Belanja (RKAB) PT ... periode tahun ...

(…)
Keterangan:
- 1727 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBELIAN ATAU PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
No. Jenis Bahan Peledak Jumlah

Semester I Semester II
1. Bahan Ramuan Peledak (kg)
2. Bahan Peledak Peka Primer
3. Bahan Peledak Peka Detonator
4. Detonator
5. Aksesoris Peledakan
Jumlah Bahan Peledak tersebut untuk penggunaan selama 1 (satu) tahun dan
pembeliannya dilakukan secara bertahap sesuai dengan kapasitas gudang bahan
peledak.

menyampaikan laporan triwulan mengenai persediaan, penerimaan, dan penggunaan
bahan peledak sesuai dengan form daftar persediaan dan pemakaian bahan peledak
(bentuk IV-i).

(…)
- 1728 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :
RENCANA PEMBANGUNAN TEMPAT PENYIMPANAN/PENIMBUNAN

BAHAN BAKAR CAIR
Dengan ini kami menyetujui rencana pembangunan Tempat

Penyimpanan/penimbunan Bahan Bakar Cair :
a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Untuk selanjutnya, kami meminta kepada Kepala Teknik Tambang untuk melakukan
pembangunan tempat penimbunan bahan bakar cair tersebut, dengan ketentuan:
1. Tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair tersebut dibangun sesuai

dengan gambar konstruksi yang disampaikan;

setelah pembangunan tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair
tersebut mencapai 80%, untuk dilakukan pemeriksaan kondisi fisik serta
pengujian teknis kelayakan tangki dan kelengkapan peralatan keselamatan
tempat penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair oleh Inspektur Tambang;
dan
3. Tempat Penyimpanan/Penimbunan Bahan Bakar Cair dapat digunakan setelah

pembangunan selesai sesuai dengan gambar konstruksi dan dinyatakan layak
untuk digunakan berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud
dalam angka 2 (dua).
Persetujuan Rencana Pembangunan Tempat Penyimpanan/ Penimbunan Bahan

Bakar Cair merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja
dan Anggaran Belanja (RKAB) PT ... periode tahun ...
- 1729 -

(…)
- 1730 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI
Dengan ini kami menyetujui rencana Pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan

dan/atau Instalasi :
No. Nama Peralatan dan/atau Lokasi Jumlah

Instalasi
1.
...
pengujian Kelayakan Penggunaan Peralatan dan/atau Instalasi diatas dengan
ketentuan:
1. Peralatan dan/atau instalasi tersebut baru dapat digunakan setelah dinyatakan

layak berdasarkan hasil pemeriksaan; dan
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan penggunaan peralatan dan/atau instalasi

dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
Persetujuan Rencana Pengujian Kelayakan Peralatan dan/atau Instalasi merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Persetujuan Rencana Kerja dan Anggaran Belanja

(…)
- 1731 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN PENGOPERASIAN KAPAL KERUK/ KAPAL ISAP
Dengan ini kami menyetujui rencana pengoperasian Kapal Keruk/ Kapal Isap:

No. Penggunaan
Kapal Kapal Operasi Operasi Kapasitas (m3)
1
…
pengujian kapal keruk dan/atau kapal isap di atas dengan ketentuan:
1. Kapal keruk dan/atau kapal isap tersebut baru dapat digunakan setelah
2. Berita acara hasil pengujian kelayakan kapal keruk dan/atau kapal isap
dilaporkan kepada Kepala Inspektur Tambang selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari setelah pemeriksaan selesai dilakukan.
Persetujuan Rencana Pengoperasian kapal keruk dan/atau kapal isap merupakan

(RKAB)
PT ... periode tahun ...

(…)
- 1732 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI FASILITAS IMPOR, REEKSPOR, IMPOR SEMENTARA DAN

PEMINDAHTANGANAN
Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas Fasilitas Impor, Reekspor, Impor
Sementara dan Pemindahtangan Barang/Peralatan:
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Reekspor, Impor Sementara dan

Pemindahtangan Barang/Peralatan tersebut kepada Kepala BKPM sebagaimana diatur
dalam Peraturan yang berlaku
- 1733 -
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI (PENERBITAN/PERUBAHAN) *) ANGKA PENGENAL IMPORTIR

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

KETERANGAN Awal perubahan)**
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
Kontrak Kerjasama PKP2B/Nomor SK
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan
*) coret yang tidak perlu

**) diisi bila pengajuan perubahan API-P
Selanjutnya agar Saudara mengajukan Persetujuan Penerbitan/Perubahan

Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) tersebut kepada Kementerian
Perdagangan sebagaimana diatur dalam Peraturan yang berlaku.
- 1734 -
XIXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK OP MINERAL

BUKAN LOGAM

Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

terlampir.
- 1735 -

(…)
Tembusan: *)
2. Gubernur .....
*) sesuai kebutuhan
- 1736 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)

- Open Hole (m)
- Coring (m)

- 1737 -

(1) (2) (3) (4)
1 2 Daya
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)


Total Biaya:
D. Konstruksi
Rp/US$
masing perusahaan)
pemurnian awal ...
- 1738 -

(1) (2) (3) (4)
(Nama Blok) CoG:
4. Stripping Ratio
(kg) …
Detonator (kg)

 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
- Nama Produk ...
- Nama Produk ...
- 1739 -

(1) (2) (3) (4)
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan ...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
Pertambangan ...
- 1740 -

(1) (2) (3) (4)

TKI TKA Total
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
- Teknisi ... ... ...
- Terampil ... ... ...
Total ... ... ...

(Rp/U (Rp/US$)
S$)
Total Biaya:
Rp/US$
pekerjaan tentang
- 1741 -

(1) (2) (3) (4)
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
2. Royalti ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
6. Laba usaha ...
lain-lain
10. Laba Bersih ...
- Pajak ...
- Non pajak ...
Kuantitas (Jumlah
Tanda Batas)

- 1742 -

(1) (2) (3) (4)
tanda batas
O. Kesimpulan
P. Catatan
persetujuan.
Menyetujui
...
- 1743 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN



Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1744 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
2. - Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1745 -




(…)
Keterangan:
- 1746 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1747 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1748 -

(…)
- 1749 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1750 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :

No. Penggunaan
1
…

(RKAB)

(…)
- 1751 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PEMINDAHTANGANAN
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL

- 1752 -
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan


- 1753 -
XIXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK BATUAN

Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

terlampir.
- 1754 -

(…)
Tembusan: *)
2. Gubernur .....
*) sesuai kebutuhan
- 1755 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...

(1) (2) (3) (4)
Total Biaya:
A. Eksplorasi
Rp/US$
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)

- Open Hole (m)
- Coring (m)

- 1756 -

(1) (2) (3) (4)
1 2 Daya
1. Tereka
(Nama Blok)
2. Tertunjuk
(Nama Blok)
3. Terukur
(Nama Blok)
1 2
1. Terkira
(Nama Blok)
2. Terbukti
(Nama Blok)


Total Biaya:
D. Konstruksi
Rp/US$
masing perusahaan)
pemurnian awal ...
- 1757 -

(1) (2) (3) (4)
(Nama Blok) CoG:
4. Stripping Ratio
(kg) …
Detonator (kg)

 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
- Nama Produk ...
- Nama Produk ...
- 1758 -

(1) (2) (3) (4)
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
- Backfilling ...
Lahan
- Revegetasi ...
Total ...
Rp/US$
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan ...
- Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
Pertambangan ...
- 1759 -

(1) (2) (3) (4)

TKI TKA Total
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ... ... ...
- Teknisi ... ... ...
- Terampil ... ... ...
Total ... ... ...

(Rp/U (Rp/US$)
S$)
Total Biaya:
Rp/US$
pekerjaan tentang
- 1760 -

(1) (2) (3) (4)
dan
yang menunjang PPM
Total Biaya:
L. Belanja Barang
Rp/US$
Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
2. Royalti ...
4. Laba Kotor ...
5. Beban Operasi
6. Laba usaha ...
lain-lain
10. Laba Bersih ...
- Pajak ...
- Non pajak ...
Kuantitas (Jumlah
Tanda Batas)

- 1761 -

(1) (2) (3) (4)
tanda batas
O. Kesimpulan
P. Catatan
persetujuan.
Menyetujui
...
- 1762 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN



Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1763 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
2. - Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1764 -




(…)
Keterangan:
- 1765 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1766 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1767 -

(…)
- 1768 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1769 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :

No. Penggunaan
1
…

(RKAB)

(…)
- 1770 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PEMINDAHTANGANAN
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL

- 1771 -
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan


- 1772 -
XIXD. FORMAT PERSETUJUAN RKAB TAHUNAN IUP DAN IUPK BATUBARA

Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

terlampir.
- 1773 -

(…)
Tembusan: *)
2. Gubernur .....
*) sesuai kebutuhan
- 1774 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...

(1) (2) (3) (4)
- Geologi (ha)
- Topografi (ha)

- Open Hole (m)
- Coring (m)
3. Geofisika Logging (sewa) (bulan) Biaya (Rp/US$)
4. Analisis Kualitas (sampel) Biaya (Rp/US$)

- 1775 -

(1) (2) (3) (4)
6. Kegiatan teknis lain terkait (satuan disesuaikan) Biaya (Rp/US$)

Eksplorasi
7. Total Biaya Tidak Langsung Biaya (Rp/US$)

8. Kualitas
- CV (Kcal/kg)
- FC (% adb)
- TM (% ar)
- IM (% adb)
- TS (% adb)
- ASH (% adb)
- VM (% adb)
- HGI
- RD
B. Sumberdaya dan Cadangan
Sumberdaya (ton)
Blok/Sub Blok
Tereka Tertunjuk Terukur Total
Nama Blok ... ... ... ...
Total ... ... ... ...
Status (Tahun) dan Nama Competent Person Sumberdaya
Cadangan (ton)
Blok/Sub Blok
Terkira Terbukti Total
Nama Blok ... ... ...
Total ... ... ...

- 1776 -

(1) (2) (3) (4)
` Status (Tahun) dan Nama Competent Person Cadangan
C. Pemasangan, Pemeliharaan dan Perawatan Tanda Batas

Kuantitas (Jumlah Tanda
Batas)
2. Pemeliharaan dan
Perawatan tanda batas
D. Studi Amdal dan Studi Kelayakan
1. Izin Lingkungan No…Tanggal…Oleh…
2. Studi Kelayakan No…Tanggal…Oleh…
E. Konstruksi Total Biaya: Rp/US$
1. Plant Area
 Additional Services Biaya (Rp/US$)
2. Mine & Development Biaya (Rp/US$)
3. Other Infrastructure Biaya (Rp/US$)
4. Engineering Costs Biaya (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di
masing-masing perusahaan)
F. Operasi Penambangan dan Pengolahan

1. Pengupasan Overburden (BCM)
(Nama Blok) ...
2. Produksi (Ton) ...

(Nama Blok)
3. Stripping Ratio
...
4. Pengolahan dan/atau
Pemurnian ...
...
5. Rencana Perubahan Studi

Kelayakan *)
- 1777 -

(1) (2) (3) (4)
a. AMDAL, RKL, RPL
b. Studi Kelayakan
6. Penggunaan Bahan Peledak

b. Bahan Peledak Peka Primer (kg)
c. Bahan Peledak Peka Detonator
(kg)
d. Detonator (pcs)
e. Aksesoris Peledakan (m/roll)
1. Pemasaran (Ton) - Asumsi harga rata-
 Ekspor ... rata
 Domestik ... mineral/batubara
Total ... - Domestik: (Tujuan
 Pemenuhan Pengutamaan Pemasaran
Pemasokan Kebutuhan Mineral Domestik)
dan Batubara untuk - Ekspor: (Tujuan
Kepentingan dalam Pemasaran Ekspor)
Negeri/Domestic Market - Dilaksanakan sesuai
Obligation (DMO) (Ton) ... ketentuan peraturan
perundang-
undangan
2. Kualitas siap dijual ...

- ...
- ...
3. Pengapalan
- Lokasi pelabuhan muat
- Lokasi Transhipment
4. Penjualan ekspor ke afiliasi
- Perusahaan tujuan
- 1778 -

(1) (2) (3) (4)
penjualan afiliasi :
a... ... (ton) (Rp/USD) .../ton
b... ... (ton) (Rp/USD) .../ton
c... ... (ton) (Rp/USD) .../ton
H. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$

Biaya (Rp/US$)
- Timbunan OB ...
- Jalan Tambang ...
Erosi
Total ...
4. Reklamasi (Ha)
- Backfilling Total (Ha)
Lahan ...
- Revegetasi
Total ...
...
I. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$
Kerja Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan ...
- 1779 -

(1) (2) (3) (4)
- Lingkungan Kerja
Pertambangan ...
Pertambangan ...

TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
Subtotal PT ... ...
Tenaga Kerja Sub Kontraktor ...

Total ... ...

Biaya
... (Rp/US$)
- (Nama Pelatihan) ...
K. Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat Total Biaya: Rp/US$
- 1780 -

(1) (2) (3) (4)
1) Pendidikan (dapat berupa: Biaya (Rp/US$)
beasiswa; pendidikan, pelatihan Sesuaikan dengan
keterampilan, dan keahlian Kepmen ESDM
dasar; bantuan tenaga pendidik; tentang
bantuan sarana dan/atau Pengembangan dan
prasarana pendidikan; Pemberdayaan
dan/atau pelatihan dan Masyarakat Pada
kemandirian masyarakat) Kegiatan Usaha
2) Kesehatan (dapat berupa: Pertambangan Mineral
kesehatan Masyarakat dan Batubara
Tambang; tenaga kesehatan;
dan/atau sarana dan/atau
prasarana kesehatan)
3) Tingkat pendapatan riil atau
pekerjaan (dapat berupa:
kegiatan ekonomi menurut
profesi yang dimiliki seperti
perdagangan, perkebunan,
pertanian, peternakan,
perikanan, dan kewirausahaan;
atau pengutamaan penggunaan
tenaga kerja Masyarakat Sekitar
kompetensi)
4) Kemandirian ekonomi (dapat
berupa: peningkatan kapasitas
dan akses Masyarakat Setempat
dalam usaha kecil dan
menengah; pengembangan
usaha kecil dan menengah
Masyarakat Sekitar Tambang;
dan/atau pemberian
kesempatan kepada Masyarakat
Sekitar Tambang untuk ikut
- 1781 -

(1) (2) (3) (4)
pengembangan usaha kecil dan
menengah sesuai profesinya)
5) Sosial dan budaya (dapat
berupa: bantuan pembangunan
sarana dan/atau prasarana
ibadah dan hubungan dibidang
keagamaan; bantuan bencana
alam; dan/atau partisipasi
dalam pelestarian budaya dan
kearifan lokal setempat)
6) Pemberian kesempatan kepada
masyarakat setempat untuk
ikut berpartisipasi dalam
pengelolaan lingkungan
kehidupan Masyarakat Sekitar
Tambang yang berkelanjutan;
7) Pembentukan kelembagaan
komunitas masyarakat dalam
dan
yang menunjang PPM
L. Belanja Barang Total Biaya: Rp/US$

Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
2. Royalti/DHPB ...
- 1782 -

(1) (2) (3) (4)
3. Harga Pokok Penjualan
...
4. Laba Kotor
...
5. Beban Operasi
- Beban Penjualan
...
- Beban umum & adm :
...
6. Laba usaha
...
7. Jumlah pendapatan/(beban)
...
lain-lain
8. Laba sebelum pajak
...
9. Biaya Pajak Penghasilan
...
10. Laba Bersih
...
- Pajak
...
- Non pajak
...
Total Penerimaan Negara
...
N. Kesimpulan
Kontrak Karya/Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara yang telah
ditandatangani.
O. Catatan
2. Rencana penambangan/produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di
tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan penambangan dan penjualan harus mengikuti
ketentuan yang berlaku.
kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan lapoan
persetujuan.
Menyetujui
- 1783 -

(1) (2) (3) (4)
...
- 1784 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN



Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1785 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
2. - Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1786 -




(…)
Keterangan:
- 1787 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1788 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1789 -

(…)
- 1790 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1791 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :

No. Penggunaan
1
…

(RKAB)

(…)
- 1792 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PEMINDAHTANGANAN
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL

- 1793 -
Lampiran IX
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan

- 1794 -


REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1795 -
LAMPIRAN XX KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
PERSETUJUAN RKAB IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS UNTUK

XXA. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU

PEMURNIAN MINERAL LOGAM
Nomor : ... Tanggal Surat

Perihal : Persetujuan RKAB IUP OPK Pengolahan dan/atau Pemurnian
PT … Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

produksi mineral logam maksimal sebesar ..., dan tetap mengutamakan
pemenuhan kebutuhan mineral logam dalam negeri dengan pokok-pokok
kegiatan sebagaimana terlampir.
3. persetujuan rencana pembangunan tempat
penyimpanan/penimbunan bahan bakar cair;
- 1796 -

bagi Saudara dalam melaksanaan kegiatan selama Tahun ..... dan harus
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(…)
Tembusan:
2. Gubernur ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1797 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...
(1) (2) (3) (4)
A. Studi AMDAL dan Studi Kelayakan
1. Izin Lingkungan No …. dari …
2. Studi Kelayakan No …. dari …
B. Konstruksi Total Biaya: Rp/US$
1. Plant Area Biaya (Rp/US$)
2. Instalasi Peralatan Pabrik Biaya (Rp/US$)
Catatan: (Disesuaikan dengan kegiatan konstruksi di masing- Biaya (Rp/US$)
masing perusahaan)
C. Pengolahan dan/atau Pemurnian
1. Stock ore/produk
pengolahan/stock pemurnian
awal
2. Stock ore/produk
- 1798 -

(1) (2) (3) (4)
pengolahan/stock pemurnian awal
akhir
3. Pengolahan dan/atau Pemurnian
 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
D. Pemasaran dan Pengapalan
 Ekspor - Asumsi harga
- Nama Produk ... - Domestik: (Tujuan
- Volume ... Pemasaran Domestik)
- Grade ...
 Domestik - Ekspor: (Tujuan
- Nama Produk ... Pemasaran Ekspor)
- Volume ...
- Grade ...
 Total Pemasaran ...
E. Lingkungan Total Biaya: Rp/US$

Biaya (Rp/US$)
Total (Ha)
F. Keselamatan Pertambangan Total Biaya: Rp/US$
Pertambangan
Pertambangan
- Lingkungan Kerja ...
Pertambangan
Pertambangan
- 1799 -

(1) (2) (3) (4)
G. Tenaga Kerja dan Pelatihan
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
Subtotal PT ... ...

Total ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...
H. Belanja Barang Total Biaya: Rp/US$

Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
I. Keuangan (Rp/US$)
Asumsi Kurs = ...
3. Laba Kotor ...
4. Beban Operasi ...
5. Laba usaha ...
6. Jumlah pendapatan/(beban) lain- ...
lain ...
9. Laba Bersih ...
- 1800 -

(1) (2) (3) (4)
- Pajak ...
- Non pajak ...
J. Kesimpulan
serta anggaran biaya telah ditetapkan secara jelas sesuai dengan Perizinan yang telah
ditandatangani.
K. Catatan
1. Persetujuan RKAB ini merupakan juga persetujuan Rencana Kerja Tahunan Teknis
dan Lingkungan (RKTTL).
2. Rencana produksi tahun ... merupakan jumlah maksimum di tahun ....
3. PT ... dalam melakukan kegiatan produksi dan penjualan harus mengikuti ketentuan
yang berlaku.
4. Perubahan atas RKAB yang telah disetujui harus disampaikan secara tertulis kepada
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara setelah menyampaikan laporan triwulan ke 2
selambat-lambatnya akhir Juli ... untuk mendapatkan persetujuan.
Menyetujui
...
- 1801 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN

tersebut sesuai IUP OPK Pengolahan dan/atau Pemurnian Nomor ... tanggal
...


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1802 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
2. a. Lokasi Rencana Pelaksanaan Peledakan Tidur
(Blok/Pit/Panel)


- 1803 -





(…)
Keterangan:
- 1804 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1805 -

(…)
- 1806 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1807 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1808 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
REKOMENDASI REEKSPOR, IMPOR SEMENTARA DAN PEMINDAHTANGANAN
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL


(…)
- 1809 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan

- 1810 -


(…)
- 1811 -
XXB. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU

PEMURNIAN MINERAL BUKAN LOGAM

PT … Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

- 1812 -

(…)
Tembusan:
2. Gubernur ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1813 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...
(1) (2) (3) (4)
masing perusahaan)
1. Stock ore/produk
awal
2. Stock ore/produk
- 1814 -

(1) (2) (3) (4)
akhir
 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
- Grade ...
- Volume ...
- Grade ...

Biaya (Rp/US$)
Total (Ha)
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
- 1815 -

(1) (2) (3) (4)
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
Subtotal PT ... ...

Total ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...

Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
3. Laba Kotor ...
5. Laba usaha ...
lain ...
9. Laba Bersih ...
- 1816 -

(1) (2) (3) (4)
- Pajak ...
- Non pajak ...
J. Kesimpulan
ditandatangani.
K. Catatan
yang berlaku.
Menyetujui
...
- 1817 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN

...


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1818 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1819 -





(…)
Keterangan:
- 1820 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1821 -

(…)
- 1822 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1823 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1824 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL


(…)
- 1825 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan

- 1826 -


(…)
- 1827 -
XXC. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU

PEMURNIAN BATUAN

PT … Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

- 1828 -

(…)
Tembusan:
2. Gubernur ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
- 1829 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...
(1) (2) (3) (4)
masing perusahaan)
1. Stock ore/produk
awal
2. Stock ore/produk
- 1830 -

(1) (2) (3) (4)
akhir
 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
- Grade ...
- Volume ...
- Grade ...

Biaya (Rp/US$)
Total (Ha)
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
- 1831 -

(1) (2) (3) (4)
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
Subtotal PT ... ...

Total ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...

Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
3. Laba Kotor ...
5. Laba usaha ...
lain ...
9. Laba Bersih ...
- 1832 -

(1) (2) (3) (4)
- Pajak ...
- Non pajak ...
J. Kesimpulan
ditandatangani.
K. Catatan
yang berlaku.
Menyetujui
...
- 1833 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN

...


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1834 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1835 -





(…)
Keterangan:
- 1836 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1837 -

(…)
- 1838 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1839 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1840 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL


(…)
- 1841 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan

- 1842 -


(…)
- 1843 -
XXD. FORMAT PERSETUJUAN RKAB IUP OPK PENGOLAHAN DAN/ATAU

PEMURNIAN BATUBARA

PT … Tahun …
Yang terhormat,
Direksi PT …
Gedung ...
Jl. ...

Rencana Kerja dan Anggaran Biaya (RKAB) Tahun ..... PT ....., bersama ini
kami sampaikan bahwa RKAB Tahun ..... PT..... dapat disetujui dengan jumlah
produksi ……**) maksimal sebesar ....., dengan pokok-pokok kegiatan
sebagaimana terlampir.
- 1844 -

(…)
Tembusan:
2. Gubernur ...
Keterangan:
*) sesuai kebutuhan
**) diisi sesuai dengan produk pengolahan
- 1845 -
Lampiran I
Nomor :
Tanggal :

PT ...

Kontrak Nomor : ...
Komoditas : ...
Produk : ...
Masa Berlaku : ...
Luas : ...
Lokasi : ...
Tahun ...
...
(1) (2) (3) (4)
masing perusahaan)
1. Stock ore/produk
awal
- 1846 -

(1) (2) (3) (4)
2. Stock ore/produk
akhir
 Material yang
diolah/dimurnikan
 Recovery
 Produksi
- Grade ...
- Volume ...
- Grade ...

Biaya (Rp/US$)
Total (Ha)
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
Pertambangan
- 1847 -

(1) (2) (3) (4)
TKI TKA
1. Tenaga Kerja
- Manajemen ...
- Profesional ...
- Teknisi ...
- Administrasi ...
- Terampil ...
Subtotal PT ... ...

Total ... ...
Biaya
...
(Rp/US$)
- (Nama Pelatihan)
...

Biaya (Rp/US$)
1. Impor ...
2. Domestik ...
Asumsi Kurs = ...
3. Laba Kotor ...
5. Laba usaha ...
lain ...
- 1848 -

(1) (2) (3) (4)
9. Laba Bersih ...
- Pajak ...
- Non pajak ...
J. Kesimpulan
ditandatangani.
K. Catatan
yang berlaku.
Menyetujui
...
- 1849 -
Lampiran II
Nomor :
Tanggal :
PERSETUJUAN

...


Jenis Investasi
1. ... ... ...
2. ...
Jumlah ... ...
Sumber Pembiayaan :
1. Modal sendiri
2. Pinjaman ... ...
- Dalam negeri
- Luar negeri


(…)
- 1850 -
Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
No. ITEM KETERANGAN

b. Jenis Gudang
c. Bentuk Gudang
e. Kapasitas Gudang
f. Lokasi Gudang
- Area
- Desa/Kelurahan
- Kecamatan
- Kabupaten
- Provinsi
g. Koordinat Lokasi
(Blok/Pit/Panel)


- 1851 -





(…)
Keterangan:
- 1852 -
Lampiran IV
Nomor :
Tanggal :

BAHAN BAKAR CAIR

a. Nomor Tangki :
c. Jumlah Tangki :
e. Lokasi : Area :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :


dan


- 1853 -

(…)
- 1854 -
Lampiran V
Nomor :
Tanggal :

4. Detonator
peledak.

(bentuk IV-i).

(…)
- 1855 -
Lampiran VI
Nomor :
Tanggal :

DAN/ATAU INSTALASI


Instalasi
1.
...
ketentuan:




(…)
- 1856 -
Lampiran VII
Nomor :
Tanggal :
Rencana Tahun N
KETERANGAN
Nilai
REEKSPOR
1 ... …
TOTAL
SEMENTARA
1 ... …
TOTAL
PEMINDAHTANGANAN
1 ... …
TOTAL


(…)
- 1857 -
Lampiran VIII
Nomor :
Tanggal :

PRODUSEN
Perubahan (jika ada

1 Nama Perusahaan
2 Alamat Kantor
3 Nomor Telepon
4 Nomor Faksimili
6 Nomor SIUP
7 Nomor TDP
8 NPWP Perusahaan
10 Nomor SKDP
12
IUP Terakhir
13 Jenis Kegiatan
B
Perusahaan

- 1858 -


(…)

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1859 -
LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI
XXIA. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS

MINERAL LOGAM
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP/IUPK
mineral logam PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Menindaklanjuti surat Saudara nomor …. tanggal …. perihal …., bersama

ini kami sampaikan bahwa berdasarkan hasil evaluasi sebagaimana terlampir,
Laporan Akhir Eksplorasi PT … dapat disetujui dengan pokok-pokok hasil
evaluasi sebagai berikut:
1. Lokasi … dan luasan …
2. Estimasi sumber daya …
Atas perhatian Saudara, diucapkan terima kasih.
Direktur.../Kepala Dinas
ESDM.…
(…)
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
2. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1860 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN AKHIR EKSPLORASI IUP/IUPK MINERAL LOGAM

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
3. Nama Perusahaan :
4. Jenis Perizinan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi :
HASIL EVALUASI
A. Evaluasi terhadap Administrasi Laporan
OBJEK EVALUASI HASIL EVALUASI PENJELASAN

1. Sistematika dan Tata cara  sesuai
Pelaporan  tidak sesuai
2. Pelaporan ditulis dan  sesuai

ditandatangani oleh Competent  tidak sesuai
Person
3. Lampiran-lampiran yang
melengkapi laporan
a. SK tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
b. Peta lokasi  lengkap
 tidak lengkap
c. Peta daerah prospek  lengkap
 tidak lengkap
d. Peta geologi  lengkap
 tidak lengkap
e. Peta topografi  lengkap
 tidak lengkap
f. data lain-lain  lengkap
 tidak lengkap
- 1861 -
B. Evaluasi terhadap Ringkasan di Laporan

Uraian singkat dari kesimpulan  memadai
masing-masing bab  kurang memadai
 tidak memadai
C. Evaluasi terhadap Bab Pendahuluan di Laporan
1. Latar Belakang
a. Informasi ringkas  lengkap
perusahaan  tidak lengkap
b. Informasi umum tentang  lengkap

wilayah kajian dan komoditi  tidak lengkap
yang diselidiki
c. Informasi tentang perizinan
 SK Tahapan Kegiatan  lengkap
 tidak lengkap
 Izin kerja/memasuki  lengkap
wilayah hutan  tidak lengkap
 dan lain-lain  lengkap
 tidak lengkap
a. Uraian tentang maksud dan  memadai
tujuan kegiatan eksplorasi  kurang memadai
 tidak memadai
b. Penjelasan jenis komoditi  memadai
utama dan komoditi  kurang memadai
ikutannya yang mungkin  tidak memadai
diperoleh.
a. Lokasi daerah secara  lengkap
administratif dan geografis.  tidak lengkap
b. Batas koordinat dan luasan  lengkap

wilayah konsesi (izin).  tidak lengkap
c. Penjelasan kesampaian  memadai

(aksesbilitas) daerah dan  kurang memadai
deskripsi kondisi jalur  tidak memadai
transportasinya.

a. Informasi tentang kondisi  lengkap
perekonomian masyarakat di  tidak lengkap
sekitar wilayah penyelidikan
- 1862 -
b. Informasi tentang tata guna  lengkap
lahan di wilayah konsesi dan  tidak lengkap
sekitarnya. Penjelasan
dibuat dengan menggunakan
peta rupa bumi terbaru dan
dilakukan pemutakhiran
dengan kondisi terkini
c. Informasi tentang status  lengkap
peta status lahan yang
diterbitkan oleh instansi
yang berwenang
d. Informasi tentang rona  lengkap
lingkungan awal (iklim,  tidak lengkap
vegetasi, jenis hewan,
ekologi) di wilayah konsesi
dan sekitarnya.
5. Waktu Pelaksanaan  dijelaskan
 tidak dijelaskan
6. Metoda dan Peralatan  dijelaskan

7. Pelaksana
a. Uraian tentang nama tim  dijelaskan
pelaksana yang dilengkapi  tidak dijelaskan
dengan kualifikasinya
b. Uraian tentang kontraktor-  dijelaskan
kontraktor pelaksana yang  tidak dijelaskan
dilengkapi dengan kualifikasi
ringkas
c. Uraian tentang konsultan-  dijelaskan
konsultan yang terlibat yang  tidak dijelaskan
ringkas.
D. Evaluasi terhadap Bab Geologi di Laporan
1. Geologi Regional
Uraian tentang tatanan geologi  lengkap
regional meliputi geomorfologi,  tidak lengkap
litologi, struktur geologi,
alterasi dan mineralisasi.
2. Penyelidik dan Hasil
Penyelidikan Terdahulu
Uraian tentang penyelidikan  dijelaskan
geologi, geofisika, geokimia atau  tidak dijelaskan
metoda lain yang pernah
dilakukan di daerah tersebut,
- 1863 -
baik oleh instansi/organisasi
yang sama atau pihak lain.
E. Evaluasi terhadap Bab Kegiatan Penyelidikan di Laporan
1. Penyelidikan sebelum lapangan  memadai

 kurang memadai
Uraian tentang peta dasar dan
 tidak memadai
skalanya yang digunakan untuk
kegiatan lapangan (peta
topografi dan/atau peta geologi)
dan data penginderaan jauh.
a. Pemetaan Geologi
 Uraian tentang jenis kegiatan  memadai
(regional dan detil), metoda  kurang memadai
dan skala kegiatan, luas  tidak memadai
daerah pengamatan, lintasan
pemetaan, prosedur
pengamatan dan deskripsi
singkapan
 Uraian tentang metoda dan  memadai
lokasi pengambilan conto  kurang memadai
batuan.  tidak memadai
 Uraian tentang metoda yang  memadai
dilakukan, skala, dan luasan  kurang memadai
daerah yang diteliti  tidak memadai
c. Survei Geokimia
digunakan dan sasaran yang  kurang memadai
diterapkan beserta  tidak memadai
prosedurnya.
 Uraian tentang blok  memadai

penyelidikan  kurang memadai
 tidak memadai
d. Survei Geofisika
 Uraian tentang metoda,  memadai
lokasi dan luas daerah  kurang memadai
penelitian  tidak memadai
 Uraian tentang kerapatan  memadai

titik pengamatan dan  kurang memadai
panjang lintasan  tidak memadai
e. Pengeboran, Sumur Uji dan

Parit Uji
digunakan, pola dan spasi  kurang memadai
 tidak memadai
- 1864 -
jumlah conto  kurang memadai
 tidak memadai
f. Penyelidikan Lain*)  memadai
(geoteknik, hidrologi dan  kurang memadai
hidrogeologi dan lain-lain)  tidak memadai
a. Analisis Kimia  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
b. Analisis Fisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
4. Pengolahan Data
a. Pengolahan Data Geologi  memadai
(Permukaan dan Pengeboran,  kurang memadai
Sumur uji, Parit uji)  tidak memadai
b. Pengolahan Data Geofisika,  memadai
Geokimia, Mineral Berat *)  kurang memadai
 tidak memadai
F. Evaluasi terhadap Bab Hasil Penyelidikan di Laporan
1. Pemetaan Geologi**)
Uraian mengenai karakteristik  memadai
litologi, struktur geologi,  kurang memadai
alterasi, dan mineralogi  tidak memadai
2. Pemetaan Topografi **)

Menjelaskan hasil pengukuran  dijelaskan
disertai dengan peta topografi
3. Survei Geokimia **)
 Penjelasan mengenai  memadai
keterdapatan dan pola  kurang memadai
anomali masing-masing  tidak memadai
unsur
 Penjelasan daerah anomali  memadai
kaitannya dengan keadaan  kurang memadai
geologi dan pemineralan.  tidak memadai
4. Survei Geofisika **)

 Penjelasan tentang  memadai
pengolahan data yang  kurang memadai
digunakan dan asumsi yang  tidak memadai
dibuat untuk menentukan
anomali

interpretasi geologi dan  kurang memadai
pemineralan yang  tidak memadai
dikorelasikan dengan hasil
- 1865 -
survei geofisika.
5. Pengeboran, Sumur Uji dan

Parit Uji **)
Penjelasan mengenai geologi  memadai
dan pemineralan untuk  kurang memadai
menggambarkan bentuk tubuh  tidak memadai
bijih dan kemenerusannya di
bawah permukaan.
6. Karakteristik Cebakan Bijih **)
keadaan  kurang memadai
endapan/pemineralan seperti  tidak memadai
tipe endapan, jurus dan
kemiringan tubuh bijih,
sebaran atau
kemenerusannya (continuity),
bentuknya, dan ukurannya
 Uraian tentang sebaran bijih,  memadai

kadar atau kualitasnya yang  kurang memadai
didasarkan pada data loging  tidak memadai
lubang bor dan informasi
contoh lain yang digunakan
dalam penafsiran sebaran
bahan galian.
7. Estimasi Sumber Daya**)
 Prosedur pemodelan sumber  memadai

daya yang dilakukan  kurang memadai
mencakup proses akuisisi,  tidak memadai
penyusunan database,
verifikasi dan validasi data,
QA/QC, penetapan batas-
batas pemodelan, penetapan
domain atau zonasi
mineralisasi, analisis
stasistik data, penetapan
kadar batas, serta parameter
lain yang relevan. Estimasi
disertai dengan pernyataan
Competent Person
 Perangkat lunak yang  memadai

digunakan.  kurang memadai
 tidak memadai
8. Penyelidikan Lainnya *)  memadai

 kurang memadai
 tidak memadai
- 1866 -
G. Evaluasi terhadap Bab Keuangan di Laporan
1. Biaya Langsung  telah diaudit

 belum diaudit
2. Biaya Tidak Langsung  telah diaudit
 belum diaudit
H. Evaluasi terhadap Bab Kesimpulan di Laporan
3. Kesimpulan  lengkap
 tidak lengkap
4. Program Kerja Lanjutan  lengkap
 tidak lengkap
Sumber Daya PT … mengikuti SNI ***) … sebagai berikut:
Sumber Daya

Nama Luas
Jenis Compe
No Blok/ (Ha)
Material** tent
. Prosp
**) Person
ek Kadar*****) Logam*****) Kadar*****) Logam*****) Kadar*****) Logam*****)
Tona Tona Tona
se se se
Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns Uns
- 1867 -
ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2
1
N
Total
Penjelasan tabel:
1. memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
2. kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak lengkap.
3. tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung tidak lengkap.
Keputusan Hasil Evaluasi : Disetujui/Tidak Disetujui.
Catatan :
Pemeriksa 1, Pemeriksa 2, Pemeriksa 3,
……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Evaluator Pejabat Eselon 4 yang berwenang mengevaluasi Pejabat Eselon 3 yang berwenang mengevaluasi
laporan eksplorasi laporan eksplorasi
Keterangan:
*) Jika dilakukan.
**) Pada masing-masing blok/prospek.
***) Standar lain yang diakui secara internasional.
- 1868 -
****) Jika dapat diterapkan, agar dipisahkan berdasarkan jenis material. Sebagai contoh, komoditas emas dapat dipisahkan menjadi
*****) Jika komoditas ekonomis lebih dari 2 unsur agar disesuaikan dengan jumlah unsur yang ada
- 1869 -
XXIB. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS

MINERAL BUKAN LOGAM
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
mineral bukan logam PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

ESDM.…
(…)
Tembusan :
- 1870 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN AKHIR EKSPLORASI IUP/IUPK MINERAL BUKAN

LOGAM
PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
HASIL EVALUASI


Person
melengkapi laporan
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
- 1871 -

 tidak memadai
1. Latar Belakang

yang diselidiki
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak memadai
diperoleh.


transportasinya.

- 1872 -
yang berwenang
dan sekitarnya.

7. Pelaksana
ringkas
ringkas.
1. Geologi Regional
litologi, struktur geologi,
alterasi dan mineralisasi.
2. Penyelidik dan Hasil  dijelaskan
Penyelidikan Terdahulu  tidak dijelaskan
Uraian tentang penyelidikan
geologi, geofisika, geokimia atau
metoda lain yang pernah
dilakukan di daerah tersebut,
- 1873 -
baik oleh instansi/organisasi
yang sama atau pihak lain.

 kurang memadai
 tidak memadai
topografi dan/atau peta geologi)
a. Pemetaan Geologi
pemetaan, prosedur
singkapan
c. Survei Geokimia
digunakan dan sasaran yang  kurang memadai
diterapkan beserta  tidak memadai
prosedurnya.
 Uraian tentang blok  memadai

penyelidikan  kurang memadai
 tidak memadai
d. Survei Geofisika
 Uraian tentang metoda,  memadai
lokasi dan luas daerah  kurang memadai
penelitian  tidak memadai
 Uraian tentang kerapatan  memadai

titik pengamatan dan  kurang memadai
panjang lintasan  tidak memadai
e. Pengeboran, Sumur Uji dan

Parit Uji
digunakan, pola dan spasi  kurang memadai
 tidak memadai
- 1874 -
jumlah conto  kurang memadai
 tidak memadai
f. Penyelidikan Lain*)  memadai
a. Analisis Kimia  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
b. Analisis Fisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
4. Pengolahan Data
(Permukaan dan Pengeboran,  kurang memadai
b. Pengolahan Data Geofisika,  memadai
Geokimia, Mineral Berat *)  kurang memadai
 tidak memadai
1. Geologi***)
litologi, struktur geologi, dan  kurang memadai
alterasi*  tidak memadai
2. Geokimia***)
keterdapatan dan pola  kurang memadai
anomali masing-masing  tidak memadai
unsur
 Penjelasan daerah anomali  memadai
kaitannya dengan keadaan  kurang memadai
geologi dan pemineralan.  tidak memadai
3. Geofisika**)
 Penjelasan tentang  memadai
pengolahan data yang  kurang memadai
digunakan dan asumsi yang  tidak memadai
dibuat untuk menentukan
anomali

interpretasi geologi dan  kurang memadai
pemineralan yang digunakan  tidak memadai
untuk mengontrol anomali
geofisika.
4. Pengeboran, sumur uji dan
parit uji***)
- 1875 -
Penjelasan mengenai geologi  memadai
dan pemineralan untuk  kurang memadai
menggambarkan bentuk  tidak memadai
endapan dan kemenerusannya
di bawah permukaan.
5. Karakteristik Bahan Galian***)
keadaan  kurang memadai
endapan/pemineralan seperti  tidak memadai
tipe endapan, jurus dan
kemiringan, sebaran atau
bentuknya, dan ukurannya
 Uraian tentang sebaran  memadai

mineral, kadar atau  kurang memadai
kualitasnya yang didasarkan  tidak memadai
pada data loging lubang bor
dan informasi contoh lain
yang digunakan dalam
penafsiran sebaran bahan
galian.
6. Estimasi Sumber Daya***)
 Prosedur pemodelan sumber  memadai

mencakup proses akuisisi,  tidak memadai
penyusunan database,
verifikasi dan validasi data,
QA/QC, penetapan batas-
batas pemodelan, penetapan
domain, analisis stasistik
data, penetapan kadar batas,
serta parameter lain yang
relevan. Estimasi disertai
dengan pernyataan
Competent Person

 tidak memadai
7. Penyelidikan Lainnya**  memadai

 kurang memadai
 tidak memadai
- 1876 -

 belum diaudit
 belum diaudit
 tidak lengkap
 tidak lengkap

Sumber Daya

Nama Jenis
Luas
Kadar *****) Kadar *****) Kadar *****) (Ha)
Prospek ****) Person
1 2 1 2 1 2
1
n
Total
- 1877 -
ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2 ur 1 ur 2
1
N
Total
Penjelasan tabel:
Catatan :
……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Keterangan:
*) Jika dilakukan.
- 1878 -
- 1879 -
XXIC. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS

BATUAN
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : laporan akhir eksplorasi IUP
batuan PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

ESDM.…
(…)
Tembusan :
1880
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN AKHIR EKSPLORASI IUP BATUAN

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
HASIL EVALUASI


Person
melengkapi laporan
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
1881
B. Evaluasi terhadap Bab Pendahuluan di Laporan
1. Latar Belakang

yang diselidiki
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak memadai
diperoleh.


transportasinya.

1882

yang berwenang

7. Pelaksana
ringkas
ringkas.
C. Evaluasi terhadap Bab Geologi di Laporan
1. Geologi Regional
litologi dan struktur geologi
2. Penyelidik dan Hasil  dijelaskan
Penyelidikan Terdahulu*  tidak dijelaskan
Uraian tentang penyelidikan
geologi, geokimia, atau metoda
lain yang pernah dilakukan di
daerah tersebut, baik oleh
instansi/organisasi yang sama
atau pihak lain.
D. Evaluasi terhadap Bab Kegiatan Penyelidikan di Laporan

 kurang memadai
 tidak memadai
1883

topografi dan/atau peta
geologi).
a. Pemetaan Geologi
pemetaan dan deskripsi
singkapan
Uraian tentang metoda yang  memadai
c. Penyelidikan Lainnya**  memadai
Analisis Fisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
E. Evaluasi terhadap Bab Hasil Penyelidikan di Laporan
1. Geologi***)
litologi dan struktur geologi  kurang memadai
 tidak memadai
2. Topografi/Batimetri***)
Penjelasan tentang pengolahan  memadai
data yang digunakan  kurang memadai
 tidak memadai
3. Penyelidikan Lainnya***)  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
4. Estimasi Sumber Daya***)
 Metoda dan parameter  memadai
estimasi  kurang memadai
 tidak memadai
 tidak memadai
- 1884 -
F. Evaluasi terhadap Bab Keuangan di Laporan

 belum diaudit
 belum diaudit
G. Evaluasi terhadap Bab Kesimpulan di Laporan
 tidak lengkap
 tidak lengkap
Sumber Daya

No. Blok/ Luas (Ha)
Prospek Competent Person*
(m3) (ton) (m3) (ton) (m3) (ton)
1
N
Total
- 1885 -
Penjelasan tabel:
Catatan:
……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Keterangan:
*) Jika dilakukan.
- 1886 -
XXID. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR EKSPLORASI KOMODITAS

BATUBARA
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
batubara PT ...
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

ESDM.…
(…)
Tembusan :
- 1887 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN AKHIR EKSPLORASI IUP/IUPK BATUBARA

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
HASIL EVALUASI


Person
melengkapi laporan
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
 tidak lengkap
- 1888 -

 tidak memadai

1. Latar Belakang
yang diselidiki
 tidak lengkap
 tidak lengkap
Uraian tentang maksud dan  memadai
 tidak memadai
transportasinya.
- 1889 -
yang berwenang
dan sekitarnya.
7. Pelaksana
ringkas
ringkas.
- 1890 -

1. Geologi Regional
stratigrafi dan struktur geologi.
2. Penyelidik dan Hasil Penyelidik
Terdahulu
Uraian tentang penyelidikan  dijelaskan
geologi, geofisika atau metoda  tidak dijelaskan
lain yang pernah dilakukan di
daerah tersebut, baik oleh
instansi/organisasi yang sama
atau pihak lain.

1. Penyelidikan sebelum lapangan
skalanya yang digunakan untuk  memadai
kegiatan lapangan (peta  kurang memadai
topografi dan/atau peta geologi)  tidak memadai
a. Pemetaan Geologi
 Uraian tentang jenis  memadai
kegiatan (regional dan  kurang memadai
detil), metoda dan skala  tidak memadai
kegiatan, luas daerah
pengamatan, lintasan
pemetaan, prosedur
singkapan
 Uraian tentang metoda  memadai
dan lokasi pengambilan  kurang memadai
conto batuan.  tidak memadai
Uraian tentang metoda yang  memadai
c. Survei Geofisika
- 1891 -
Uraian tentang metoda,  memadai
jumlah, lokasi dan  kurang memadai
kedalaman  tidak memadai
d. Pengeboran, Sumur Uji dan
Parit Uji
yang digunakan, pola dan  kurang memadai
spasi  tidak memadai
dan jumlah conto  kurang memadai
 tidak memadai
e. Penyelidikan Lain *)  memadai
Analisis Kualitas  memadai
a. Analisis Ultimat  kurang memadai
b. Analisis Proksimat  tidak memadai
4. Pengolahan Data
(Permukaan, Pengeboran,  kurang memadai
b. Pengolahan data kualitas  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai
c. Pengolahan data Geofisika  memadai
 kurang memadai
 tidak memadai

1. Pemetaan Geologi **)
Menjelaskan karakteristik  memadai
litologi, struktur, kemiringan  kurang memadai
perlapisan, penyebaran  tidak memadai
perlapisan
2. Pemetaan Topografi **)
Menjelaskan hasil pengukuran  dijelaskan
disertai dengan peta topografi  tidak dijelaskan
- 1892 -
3. Survei Geofisika **)
Menjelaskan hasil geofisika dan  memadai
interpretasinya (ketebalan,  kurang memadai
kedalaman dan variasi kualitas)  tidak memadai
yang dikorelasikan dengan data
pemetaan, pengeboran dan
sebagainya
4. Pengeboran, Sumur Uji dan
Parit Uji **)
Menjelaskan data hasil setiap  memadai
pemboran, core recovery, sumur  kurang memadai
uji dan parit uji disertai dengan  tidak memadai
gambar korelasi penampang
hasil pengeboran
5. Karakteristik Batubara **)
a. Penjelasan mengenai  memadai
keadaan tipe endapan  kurang memadai
batubara, jurus dan  tidak memadai
kemiringan, sebaran atau
bentuk, dan ukurannya
b. Uraian tentang sebaran  memadai
batubara atau kualitasnya  kurang memadai
yang didasarkan pada data  tidak memadai
loging lubang bor dan
informasi contoh lain yang
digunakan dalam penafsiran
sebaran batubara.
6. Estimasi Sumber Daya **)
a. Prosedur pemodelan sumber  memadai

mencakup parameter  tidak memadai
estimasi (nama
blok/prospek, metoda
estimasi, kerapatan data dan
sebagainya), kualitas
batubara masing-masing
lapisan, tabel estimasi, serta
pernyataan Competent
Person.
b. Perangkat lunak yang  memadai
- 1893 -
 tidak memadai
7. Penyelidikan Lain *)  memadai

 kurang memadai
 tidak memadai
- 1894 -

 belum diaudit
 belum diaudit
 tidak lengkap
 tidak lengkap
I. Sumber Daya PT … mengikuti SNI ***) … sebagai berikut:
Sumberdaya Kualitas Competent Person

Nama
Blok/ Seam Ketebalan
Tereka Tertunjuk Terukur Total Volume CV FC TM IM TS ASH VM
Prospek HGI RD
(m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (m3) (Kcal/Kg) adb (%) adb (%) ar (%) adb (% ) adb (%) adb (%) adb
Total
- 1895 -
Penjelasan tabel:
Catatan :
……………………………… …………………………………….. …………………………………….

Keterangan:
*) Jika dilakukan.
bijih oksida, bijih transisi dan bijih sulfide
- 1896 -

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1897 -
LAMPIRAN XXII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN
XXIIA. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK

KOMODITAS MINERAL LOGAM
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Tekno Ekonomi Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)
Mengacu pada hasil evaluasi tekno-ekonomi yang telah dilakukan

terhadap dokumen Studi Kelayakan PT ..., bersama ini disampaikan bahwa
dokumen studi kelayakan penambangan ... di Wilayah … seluas ... ha di
Kabupaten …., Provinsi …. dapat diterima secara teknis dan ekonomis.
Berkaitan dengan hal tersebut, Saudara diminta untuk menyampaikan
perkembangan pengusahaan pertambangan PT ... kepada Pemerintah Daerah
dan instansi-instansi terkait lainnya untuk dapat diketahui dan ikut
berpartisipasi dalam memberikan dukungan atas kegiatan-kegiatan
selanjutnya yang akan dilakukan PT …
Selanjutnya persetujuan akhir kelayakan usaha penambangan ... PT …
akan diberikan setelah perusahaan melengkapi dan menyampaikan
persyaratan berikut:
1. Izin lingkungan dari instansi yang berwenang; dan

2. Lima eksamplar laporan final studi kelayakan yang telah diperbaiki dan
softcopy dalam bentuk CD.
- 1898 -
Direktur... /Kepala Dinas

ESDM.
(…)
Tembusan:
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1899 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Akhir Laporan Studi Kelayakan
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)
Menindaklanjuti surat Saudara nomor … tanggal ... perihal ..., dengan

ini kami sampaikan bahwa dengan mengacu pada:
1. Surat persetujuan tekno-ekonomi laporan studi kelayakan PT ... melalui
surat Direktur … nomor … Tanggal ... perihal … (copy surat terlampir);
dan
2. Surat persetujuan kelayakan lingkungan hidup dan izin lingkungan dari
Gubernur ... nomor ... dan ... tanggal ... tentang ...;
maka evaluasi secara menyeluruh meliputi aspek teknis, ekonomis, dan
dampak lingkungan terhadap Laporan Studi Kelayakan ... PT ... telah selesai
dan dengan ini dinyatakan disetujui. Dokumen studi kelayakan yang telah
disetujui harus dijadikan sebagai acuan dalam kegiatan PT …

Batubara /Kepala Dinas
ESDM
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
2. Gubernur Provinsi …..
3. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral.
4. Direktur Pembinaan Program Mineral dan Batubara.
- 1900 -
5. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara.

B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN STUDI KELAYAKAN IUP/IUPK MINERAL LOGAM

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…
2. Laporan Studi Kelayakan…
HASIL EVALUASI
No ASPEK YANG DIEVALUASI & KETERANGAN / PENJELASAN HASIL EVALUASI
1. Pemenuhan Syarat Administrasi
1. Penyusunan Laporan Lengkap Eksplorasi sesuai dengan ….

Lampiran ......
 sesuai
2. Penyusunan Laporan Studi Kelayakan sesuai dengan ……
 tidak sesuai
Lampiran …
3. Pemenuhan Persyaratan Administrasi
2. Geologi dan Keadaan Endapan

- 1901 -
Rangkuman kegiatan eksplorasi yang meliputi:

1. Rekapitulasi kegiatan eksplorasi
2. Geologi lokal yang terdiri dari:
a. Litologi dan stratigrafi
 memadai
b. Struktur geologi
 kurang
c. Alterasi
memadai
d. Mineralisasi dan/atau bentuk dan penyebaran endapan
 tidak memadai
e. Sifat dan kualitas endapan
3. Mineral ikutan, kadar rendah, dan cebakan lain
4. Realisasi biaya langsung dan tidak langsung eksplorasi
5. Rencana Eksplorasi lanjutan
3. Laporan Lengkap Eksplorasi  diterima

Nama competent person untuk pelaporan hasil eksplorasi  tidak diterima
4. Sumber Daya dan Cadangan
Rangkuman estimasi sumber daya dan cadangan yang meliputi:

1. Parameter estimasi sumber daya
 memadai
2. Tabulasi hasil estimasi sumber daya
 kurang
3. Nama Competent Person estimasi sumber daya
memadai
4. Parameter estimasi cadangan
 tidak memadai
5. Tabulasi hasil estimasi cadangan
6. Nama Competent Person estimasi cadangan
5. Geoteknik
Rangkuman hasil kajian geoteknik yang meliputi:

1. Jenis, jumlah dan sebaran data
2. Hasil kajian geoteknik
3. Rekomendasi yang terdiri dari:
a. Rekomendasi penggalian dan penggaruan  memadai
b. Rekomendasi penyanggaan, dimensi front produksi  kurang
(lombong), dimensi crown pillar (jika menggunakan sistem memadai
tambang bawah tanah)  tidak memadai
c. Rekomendasi geometri dan dimensi lereng
d. Rekomendasi Faktor Keamanan Statis dan Dinamis,
Probabilitas Longsor dan Tingkat Keparahan Longsor
e. Rekomendasi pemantauan geoteknik
6. Hidrologi dan Hidrogeologi

- 1902 -
Rangkuman hasil kajian hidrologi dan hidrogeologi yang meliputi:

 memadai
2. Hasil kajian hidrologi dan hidrogeologi
 kurang
memadai
a. Rencana penyaliran tambang (dimensi sump, dimensi ditch,
 tidak memadai
horizontal/vertical drain, dimensi settling pond)
b. Kebutuhan pompa
7. Penambangan
Rangkuman rencana penambangan yang meliputi:

1. Sistem/metoda penambangan
 memadai
2. Nama, luas, elevasi, lokasi pit per tahun
 kurang
3. Rencana produksi per pit per tahun
memadai
4. Kebutuhan Peralatan tambang per tahun
 tidak memadai
5. Jadwal rencana produksi penambangan sampai akhir tambang
6. Geometri peledakan dan kebutuhan bahan peledak
8. Pengolahan dan Pemurnian
Rangkuman rencana pengolahan dan pemurnian yang meliputi:

1. Metoda atau tata cara pengolahan
 memadai
2. Lokasi pabrik pengolahan
 kurang
3. Peralatan pengolahan
memadai
4. Rencana produksi pengolahan
 tidak memadai
5. Rencana penanganan tailing dan mineral ikutan
6. Rencana pengangkutan hasil pengolahan
9 Infrastruktur Pertambangan
Rangkuman rencana infrastruktur pertambangan meliputi:  memadai

1. Jenis dan spesifikasi infrastruktur  kurang
2. Jadwal konstruksi memadai
3. Rincian rencana biaya konstruksi  tidak memadai
10. Perlindungan Lingkungan

- 1903 -
Rangkuman rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan

yang meliputi:
1. Dampak kegiatan
 memadai
2. Rencana pengelolaan lingkungan
 kurang
3. Rencana pemantauan lingkungan
memadai
4. Rencana reklamasi 5 tahun pertama
 tidak memadai
5. Rencana pasca tambang:
a. Jadwal pelaksanaan pascatambang
b. Rencana biaya pascatambang
Rangkuman aspek keselamatan pertambangan yang meliputi:

1. Manajemen Risiko Keselamatan Pertambangan
2. Pengelolaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pertambangan  memadai
3. Pengelolaan Keselamatan Operasi Pertambangan  kurang

4. Organisasi dan Personil Keselamatan Pertambangan memadai
5. Penyediaan Peralatan Pertambangan  tidak memadai
6. Rencana Penggunaan dan Pengamanan Bahan Peledak dan
Bahan Berbahaya Lainnya (Jika menggunakan peledakan)
Rangkuman aspek pengembangan dan pemberdayaan  memadai

masyarakat yang meliputi:  kurang
1. Program pengembangan dan pemberdayaan masyarakat memadai
2. Rencana biaya  tidak memadai
13. Tenaga Kerja
Rangkuman aspek tenaga kerja yang meliputi:  memadai

1. Struktur organisasi tenaga kerja  kurang
2. Program penggunaan tenaga kerja (TKI dan TKA) memadai
3. Rencana pengembangan tenaga kerja  tidak memadai
14. Pemasaran
Rangkuman rencana pemasaran yang meliputi:  memadai

1. Jenis dan jumlah produk  kurang
2. Dasar penentuan asumsi harga memadai
3. Prospek pemasaran  tidak memadai
15. Investasi dan Analisis Kelayakan

- 1904 -
Rangkuman aspek investasi dan analisis kelayakan yang

meliputi:
1. Parameter analisis keekonomian
2. Investasi yang terdiri dari:
a. Modal tetap
b. Modal kerja
 memadai
c. Sumber dana
 kurang
3. Biaya Produksi
memadai
4. Pendapatan
 tidak memadai
5. Analisis kelayakan yang terdiri dari:
a. Nilai Net Present Value (NPV),
b. Internal Rate of Return (IRR)
c. Pay Back Period (PBP)
4. Analisa kepekaan dan resiko (sensitivity)
16. Kesimpulan Hasil Evaluasi
Disetujui / Disetujui dengan catatan/ Tidak Disetujui *)
17. Catatan:
-
Keterangan:
memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung sesuai.
kurang memadai : metoda yang digunakan tepat dan data pendukung tidak
lengkap.
tidak memadai : metoda yang digunakan tidak tepat dan data pendukung
tidak lengkap.
No. Nama Evaluator Aspek Yang Dievaluasi Tanda Tangan
Pejabat Eselon III

1. Koordinator Tim
yang berwenang
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
3. Staf yang ditunjuk Geologi serta Sumber Daya dan Cadangan
4. Staf yang ditunjuk Geoteknik dan Hidrologi-Hidrogeologi
5. Staf yang ditunjuk Penambangan dan Infrastruktur

- 1905 -
6. Staf yang ditunjuk Pengolahan dan Pemurnian
7. Staf yang ditunjuk Perlindungan Lingkungan
8. Staf yang ditunjuk Keselamatan Pertambangan
Staf yang ditunjuk Pengembangan dan Pemberdayaan

9.
Masyarakat - Tenaga Kerja
Staf yang ditunjuk Pemasaran, Investasi dan Analisis

10.
Kelayakan
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi
yang membidangi ESDM.…,
(…)
- 1906 -
XXIIB. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK

KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)


- 1907 -

yang membidangi ESDM.…,
(…)
Tembusan :
- 1908 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …..
(alamat)

dan

Batubara /Kepala Dinas
ESDM.
(…)
- 1909 -
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
- 1910 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…….
2. Laporan Studi Kelayakan……….
HASIL EVALUASI

Lampiran ......
 sesuai
 tidak sesuai
Lampiran ….

- 1911 -

 memadai
a. Litologi dan stratigrafi
 kurang
b. Struktur geologi
memadai
c. Alterasi **)
 tidak memadai
3. Mineral ikutan, kadar rendah, dan bahan galian lain

Nama competent person untuk pelaporan hasil eksplorasi  tidak diterima

 memadai
 kurang
3. Nama Competent Person estimasi sumber daya
memadai
 tidak memadai
6. Nama Competent Person estimasi cadangan
5. Geoteknik

 memadai
a. Rekomendasi penggalian dan penggaruan
 kurang
b. Rekomendasi penyanggaan, dimensi front produksi
memadai
(lombong), ***)
 tidak memadai
c. Rekomendasi geometri dan dimensi lereng

- 1912 -

 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
b. Kebutuhan pompa
7. Penambangan

 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
8. Pengolahan

1. Tata cara pengolahan
 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai

yang meliputi:
1. Dampak kegiatan  memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai

- 1913 -



13. Tenaga Kerja

14. Pemasaran


- 1914 -

meliputi:
a. Modal tetap
b. Modal kerja  memadai
c. Sumber dana  kurang
3. Biaya Produksi memadai
4. Analisis kelayakan yang terdiri dari:  tidak memadai
17. Catatan:
-
Penjelasan:
lengkap.
tidak lengkap.
keterangan:
**) Jika ditemukan
***) Jika menggunakan tambang bawah tanah.
Pejabat Eselon III

1. Koordinator Tim
yang berwenang
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang

- 1915 -
7. Staf yang ditunjuk Perlindungan Lingkungan

9.

10.
Kelayakan
Menyetujui,
yang membidangi ESDM.
(…)
- 1916 -
XXIIC. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN UNTUK

KOMODITAS BATUAN
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)


ESDM.
(…)
- 1917 -
Tembusan :
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1918 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

dan

ESDM …,
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
6. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM (jika persetujuan dikeluarkan
- 1919 -
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
HASIL EVALUASI LAPORAN STUDI KELAYAKAN IUP/IUPK BATUAN

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi…
2. Laporan Studi Kelayakan...
HASIL EVALUASI

Lampiran ......
 sesuai
 tidak sesuai
Lampiran ….

1. Geologi lokal yang terdiri dari:  memadai
a. Litologi dan stratigrafi  kurang

b. Struktur geologi memadai
c. Alterasi **)  tidak memadai
2. Mineral ikutan, kadar rendah, dan bahan galian lain
- 1920 -

 tidak diterima

 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
5. Geoteknik

1. Jenis, jumlah dan sebaran data  memadai
2. Rekomendasi yang terdiri dari:  kurang

a. Rekomendasi penggalian dan penggaruan memadai
b. Rekomendasi geometri dan dimensi lereng  tidak memadai
c. Rekomendasi pemantauan geoteknik

 memadai
 kurang
memadai
a. Rencana penyaliran tambang
 tidak memadai
b. Kebutuhan pompa
7. Penambangan

 memadai
 kurang
3. Rencana produksi
memadai
 tidak memadai
6. Geometri peledakan dan kebutuhan bahan peledak ***)
8. Pengolahan

1. Metoda atau tata cara pengolahan
2. Lokasi fasilitas pengolahan  memadai
3. Peralatan pengolahan  kurang

4. Rencana produksi pengolahan memadai
5. Jenis dan jumlah hasil pengolahan  tidak memadai
- 1921 -

yang meliputi:
1. Dampak kegiatan
 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai



13. Tenaga Kerja

14. Pemasaran

2. Prospek pemasaran memadai
 tidak memadai

- 1922 -

meliputi:
2. Investasi yang terdiri dari:  memadai
a. Modal tetap  kurang

b. Modal kerja memadai
c. Sumber dana  tidak memadai
3. Biaya Produksi
4. Analisis kelayakan
17. Catatan:
-
Keterangan:
lengkap.
tidak lengkap.
keterangan:
**) Jika ditemukan
***) Jika menggunakan tambang bawah tanah.
Pejabat Eselon III

1. Koordinator Tim
yang berwenang
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
7. Staf yang ditunjuk Lingkungan

- 1923 -

9.

10.
Kelayakan
Menyetujui,
yang membidangi ESDM …,
(…)
- 1924 -
XXIID. FORMAT PERSETUJUAN LAPORAN AKHIR STUDI KELAYAKAN

UNTUK KOMODITAS BATUBARA
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT …
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)


- 1925 -
ESDM …,
(…)
Tembusan :
4. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan
dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara)
- 1926 -
Nomor : Tanggal:
Lampiran :
PT ….
Yang terhormat,
Direktur PT …
(alamat)

dan

/Kepala Dinas Provinsi yang membidangi
ESDM …,
(…)
Tembusan :
1. Menteri ESDM.
- 1927 -
6. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi ESDM. (jika persetujuan dikeluarkan oleh
B. Lampiran Surat
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :

PT ...
DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan :
5. Tahap Kegiatan :
6. Luas Wilayah :
7. Lokasi :
8. Komoditas :
9. Materi Evaluasi : 1. Laporan Lengkap Eksplorasi...
2. Laporan Studi Kelayakan…
HASIL EVALUASI
1. Penyusunan Laporan Lengkap Eksplorasi sesuai dengan

Lampiran .........
 sesuai
2. Penyusunan Laporan Studi Kelayakan sesuai dengan Lampiran
 tidak sesuai
.........

- 1928 -

a. Litologi dan stratigrafi  memadai
b. Struktur geologi  kurang

c. Bentuk dan penyebaran endapan memadai
d. Sifat dan kualitas endapan  tidak memadai
e. Kompleksitas Geologi

 tidak diterima

2. Tabulasi hasil estimasi sumber daya  memadai
3. Nama dan nomor registrasi Competent Person estimasi sumber  kurang

daya memadai
4. Parameter estimasi cadangan  tidak memadai
6. Nama dan nomor registrasi Competent Person estimasi cadangan
5. Geoteknik

3. Rekomendasi yang terdiri dari:  memadai
a. Rekomendasi penggalian dan penggaruan  kurang

b. Rekomendasi penyanggaan, dimensi front produksi memadai
c. Rekomendasi geometri dan dimensi lereng  tidak memadai

- 1929 -

 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
b. Kebutuhan pompa
7. Penambangan

 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
8. Pengolahan

1. Tata cara pengolahan
 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai
5. Rencana penanganan reject coal
9. Infrastruktur Pertambangan
Rangkuman rencana infrastruktur pertambangan meliputi:

1. Jenis dan spesifikasi infrastruktur
2. Jadwal konstruksi
3. Rincian rencana biaya konstruksi

- 1930 -

yang meliputi:
1. Dampak kegiatan
 memadai
 kurang
memadai
 tidak memadai



13. Tenaga Kerja

14. Pemasaran


- 1931 -

meliputi:
a. Modal tetap
b. Modal kerja
 memadai
c. Sumber dana
 kurang
3. Biaya Produksi
memadai
4. Pendapatan
 tidak memadai
5. Analisis kelayakan yang terdiri dari:
17. Catatan:
-
keterangan:
Pejabat Eselon III

1. Koordinator Tim
yang berwenang
Pejabat Eselon IV
2. Ketua Tim
yang berwenang
6. Staf yang ditunjuk Pengolahan
7. Staf yang ditunjuk Lingkungan

9.
- 1932 -
10. Staf yang ditunjuk Pemasaran
11. Staf yang ditunjuk Investasi dan Analisis Kelayakan
Menyetujui,
Direktur... /Kepala Dinas Provinsi yang
membidangi ESDM …,
(…)

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1933 -
LAMPIRAN XXIII KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

WIUP OPERASI PRODUKSI/WIUPK OPERASI PRODUKSI*)
Laporan pelaksanaan pemasangan Tanda Batas WIUP Operasi Produksi/

WIUPK Operasi Produksi*) yang disajikan dalam tulisan yang bersifat: singkat,
padat, informatif, transparan, dan terukur yang dituangkan dalam suatu buku
laporan. Laporan disampaikan dalam bentuk hardcopy dan data digital dalam
Compact Disc (dengan format *.pdf untuk dokumen, *.xlsx untuk data tabular,
dan *.dxf untuk peta).
Buku laporan harus menggambarkan:

1. Judul laporan, memuat:
a. nama pemegang IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi;
b. lokasi IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi;
c. pelaksana pengukuran dan pemasangan; dan
d. waktu pelaksanaan.
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Daftar Lampiran
5. Isi laporan
Bab I Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Maksud dan tujuan
Bab II Pelaksanaan Pemasangan Tanda Batas

1. Pengumuman dan sosialisasi
Dijelaskan mengenai:
a. waktu dan tempat pelaksanaan pengumuman dan
sosialisasi
b. peserta sosialisasi
2. Koordinasi
- 1934 -
a. pihak-pihak yang dilibatkan dalam koordinasi;
b. hal-hal/substansi yang dikoordinasikan.
3. Pengukuran Titik Batas;
a. kegiatan pengukuran yang dilakukan:
1) pengukuran pengikatan BM ke JKHN (keterangan titik
JKHN yang digunakan, peta desain jaring, dan Tabel
I);
2) pengukuran pengikatan Titik Bantu ke BM (peta
desain pengukuran baseline radial, dan Tabel II);
3) pengolahan data hasil pengukuran (perangkat lunak
yang digunakan, dan tahapan pengolahan data); dan
4) Stake Out Titik Batas (metode pengukuran).
b. peralatan pengukuran yang digunakan;
c. tenaga pelaksana pengukuran (jumlah, klasifikasi,
keterampilan, dan lain lain).
Bab III Hasil Pengukuran dan Pemasangan Tanda Batas

1. Hasil Pengukuran
a. hasil pengukuran GPS/GNSS (Tabel III, uji statistik
perataan jaring, koordinat BM dan koordinat Titik Bantu
beserta ketelitiannya);
b. hasil pengukuran Stake Out (Tabel IV).
2. Hasil Pemasangan Tanda Batas
a. jumlah Tanda Batas Sudut dipasang;
b. Tanda Batas Perapatan (jika ada) meliputi jumlah dan
interval;
c. Tanda Batas Referensi (jika ada) meliputi jumlah, lokasi dan
alasan pergeseran.
Bab IV Penutup
1. pemenuhan kriteria teknis tentang pengukuran Titik Batas
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam Lampiran IV
- 1935 -
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral tentang

Pedoman Pemasangan Tanda Batas Wilayah Izin Usaha
Pertambangan atau Wilayah Izin Usaha Pertambangan Khusus
Operasi Produksi;
2. pemenuhan kriteria teknis tentang pemasangan Tanda Batas
sebagaimana yang dipersyaratkan dalam Lampiran V
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor
... Tahun 2018 tentang Pedoman Pemasangan Tanda Batas
Wilayah Izin Usaha Pertambangan atau Wilayah Izin Usaha
Pertambangan Khusus Operasi Produksi;
3. kendala meliputi teknis dan non teknis. Kendala teknis
antara lain lokasi pemasangan, peralatan, pengolahan data,
dan tenaga pelaksana. Sedangkan kendala non teknis antara
lain keberatan dari pemegang hak atas tanah dan pemegang
izin sektor lain serta penyelesaian kendala tersebut, dijelaskan
dalam satu paragraf.
Lampiran, berisi copy:

1. salinan IUP Operasi Produksi atau IUPK Operasi Produksi;
2. salinan IUP atau IUPK yang WIUP atau WIUPK-nya berbatasan
langsung dengan WIUP Operasi Produksi atau WIUPK Operasi Produksi
yang akan dipasang Tanda Batas;
3. salinan IUP atau IUPK beda komoditas yang memanfaatkan WIUP atau
WIUPK secara bersama;
4. peta dasar yang diterbitkan oleh instansi pemerintah yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang survei dan
pemetaan;
5. peta informasi wilayah pertambangan yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal yang memuat semua WIUP atau WIUPK yang berbatasan
langsung;
6. titik JKHN yang dibangun oleh instansi pemerintah yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang survei dan
pemetaan;
7. data pengukuran GPS/GNSS*) dalam format RINEX, dan soft file
summary hasil pengolahan GPS/GNSS*) (dalam Compact Disc);
- 1936 -
8. hasil transformasi koordinat Titik Batas WIUP/WIUPK*) dari sistem

koordinat geografis ke sistem koordinat UTM (dalam bentuk hardcopy
dan data digital format *.xlsx);
9. pernyataan dari Juru Ukur Tambang pelaksana pengukuran bahwa
hasil transformasi koordinat Titik Titik Batas WIUP/WIUPK*) dari
sistem koordinat geografis ke sistem koordinat UTM adalah benar;
10. hasil hitungan jarak dan azimut dari Titik Bantu ke Titik Batas wilayah
IUP Operasi Produksi atau wilayah IUPK Operasi Produksi (apabila
pengukuran menggunakan ETS) (dalam bentuk hardcopy dan data
digital format *.xlsx);
11. peta plotting hasil pengukuran, termasuk wilayah IUP/IUPK yang
berbatasan, dilengkapi dengan legenda yang menggambarkan koordinat
Tanda Batas dan/atau Tanda Batas Referensi dengan skala yang
representatif untuk disajikan pada kertas ukuran A3 dalam bentuk
cetak dan digital (*.dxf);
12. sampel foto-foto kegiatan:
a. pengukuran GPS/GNSS;
b. pengukuran Stake Out; dan
c. pemasangan Tanda Batas.
13. dokumentasi dan deskripsi Tanda Batas (format tercantum dalam
Lampiran VI Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor Tahun 2018 tentang Pedoman Pemasangan Tanda Batas
Wilayah Izin Usaha Pertambangan atau Wilayah Izin Usaha
Pertambangan Khusus Operasi Produksi); dan
14. Berita acara pelaksanaan pengukuran Titik Batas dan pemasangan
Tanda Batas WIUP Operasi Produksi atau WIUPK Operasi Produksi)
(format tercantum dalam Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya
Mineral tentang Pedoman Pemasangan Tanda Batas Wilayah Izin Usaha
Pertambangan atau Wilayah Izin Usaha Pertambangan Khusus Operasi
Produksi).
- 1937 -
DAFTAR TABEL
Tabel I. Rangkuman Pengukuran pengikatan BM ke JKHN

No. Baseline Jarak / Lama Interval Jumlah
d (km) Pengamatan pengamatan/ Satelit
(’) Sampling rate (”) teramati
Tabel II. Rangkuman Pengukuran pengikatan Titik Bantu ke BM

No. Baseline Jarak / Lama Interval Jumlah
d (km) Pengamatan pengamatan/ Satelit
(’) Sampling rate (”) teramati
Tabel III. Hasil Pengolahan Baseline

No. Baseline Jarak / σd σN σE σH σM PDOP Solusi
d (km) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) Maksimum Ambiguitas
Keterangan:
*) : pilih yang sesuai
km : kilometer
mm : milimeter
(’) : menit
(”) : detik
σ : standard deviasi
σM : toleransi ketelitian pengukuran baseline: [[10 + (10d)2]1/2]/1.96mm
PDOP : Position Dilution of Precision (Nilai kekuatan geometri konfigurasi
satelit)
- 1938 -
Tabel IV. Hasil Pengukuran Stake Out
Koordinat Titik Batas sesuai SK Tahap OP Koordinat Hasil Stake Out Tanda Batas Selisih antara Koordinat
No Garis Garis Koordinat UTM No Garis Garis Koordinat Titik Batas dengan
Keterangan*
Titik Bujur (BT) Lintang Tanda Bujur (BT) Lintang UTM Koordinat Hasil Stake Out
º ’ ” º ’ ” E (m) N (m) Batas º ’ ” º ’ ” E (m) N (m) E (cm) N (cm) Total (cm)
Keterangan:
*) : pilih yang sesuai, dengan pilihan keterangan: Tanda Batas Sudut, Tanda Batas Referensi, Tanda Batas Perapatan
(º) : derajat
(’) : menit
(”) : detik
E : Easting
N : Northing REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN
- 1939 -
LAMPIRAN XXIV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 1806 K/30/MEM/2018
FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OPERASI

PRODUKSI
XXIV A. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN

IUPK OP KOMODITAS MINERAL LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
level bawah;
1.2. Data Administrasi disusun dengan matrik 1
KEGIATAN PRODUKSI
2.1. Rencana dan Realisasi disusun dengan matrik 2
Konstruksi dan Infrastruktur
Tambang Tahun N s/d Tahun
(N+X)
2.2. Rencana dan Realisasi Produksi disusun dengan matrik 3
dan Pemasaran Mineral
- 1940 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan

Produksi ha
Luas Wilayah Pinjam Pakai ha
- 1941 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Kawasan Hutan Untuk
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ... : … %
2. ... : … %
Komisaris:
Keterangan:
1. HK : Hutan Konservasi (Taman Nasional, Cagar Alam, Suaka Alam, dan
lain-lain) yang dilarang untuk melakukan kegiatan usaha pertambangan
6. Kapasitas produsi per tahun:
berjalan
- 1942 -
Matrik 2. Rencana dan Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Rencana Sampai Dengan Tahun (X) Persentase
NOK KEGIATAN LOKASI Keterangan (%)
Kuantitas Biaya Keterangan Kuantitas Biaya
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
- 1943 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Produksi dan Pemasaran Mineral
NO. URAIAN SATUAN **) TAHUN (N) TAHUN (N+1) … TAHUN (N+X) TOTAL
I PENAMBANGAN
a. Pengupasan Batuan Penutup Rencana
(Over Burden) Realisasi
Rencana
b. Bijih/ore/raw material
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
a. Bijih/ore/raw material yang Rencana
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pengolahan
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
a. Bijih/ore/raw/produk Rencana
pengolahan (umpan
pemurnian) Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
- 1944 -
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
a. Bijih/ore/raw/Produk Rencana
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
- 1945 -
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
PENERIMAAN NEGARA BUKAN
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
Tahun X adalah satu tahun sebelum permohonan perpanjangan IUP OP disampaikan
*) jika dilakukan
**) satuan disesuaikan dengan kegiatan
- 1946 -
XIVB. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN IUPK OP

KOMODITAS MINERAL BUKAN LOGAM
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
level bawah;
KEGIATAN PRODUKSI
(N+X)
dan Pemasaran Mineral Bukan
Logam
- 1947 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan

Produksi ha
Kawasan Hutan Untuk ha
- 1948 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
Komisaris:
Keterangan:
berjalan
- 1949 -
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
- 1950 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Produksi dan Pemasaran Mineral Bukan Logam
I PENAMBANGAN
Rencana
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
a. Bijih/ore/raw/produk Rencana
pengolahan (umpan
pemurnian) Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
- 1951 -
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
- 1952 -
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
*) jika dilakukan
- 1953 -
XXIV C. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN

IUPK OP KOMODITAS BATUAN
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
level bawah;
KEGIATAN PRODUKSI
(N+X)
dan Pemasaran Batuan
- 1954 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan

Produksi ha
- 1955 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
Komisaris:
Keterangan:

4. Luas Project Area:
sesuai dengan Studi Kelayakan dan atau AMDAL pada
periode tahun berjalan
- 1956 -
1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
- 1957 -
Matrik 3. Rencana dan Realisasi Produksi dan Pemasaran Batuan
I PENAMBANGAN
Rencana
Realisasi
Rencana
c. Kadar
Realisasi
II PENGOLAHAN *)
diolah Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
III PEMURNIAN *)
Rencana
a. Bijih/ore/raw/produk
pengolahan (umpan Realisasi
pemurnian)
- 1958 -
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Produk pemurnian
Realisasi
Rencana
d. Kadar
Realisasi
Rencana
e. Recovery
Realisasi
IV PENJUALAN
EKSPOR
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
DOMESTIK
Pemurnian Realisasi
Rencana
b. Kadar
Realisasi
Rencana
c. Harga
Realisasi
- 1959 -
Rencana
d. Nilai Penjualan
Realisasi
V KEUANGAN
Rencana
a. Revenue
Realisasi
Rencana
b. Operating Cost
Realisasi
Rencana
c. Interest
Realisasi
Rencana
d. Tax
Realisasi
Rencana
e. Net Profit
Realisasi
VI
PAJAK
Rencana
a. Iuran tetap
Realisasi
Rencana
b. Iuran produksi
Realisasi
Rencana
c. Lainnya
Realisasi
Keterangan:
*) jika dilakukan
- 1960 -
XXIVD. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR PRODUKSI IUP DAN

IUPK OP UNTUK KOMODITAS BATUBARA
Format Keterangan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
level bawah;
BAB II REALISASI KEGIATAN
PRODUKSI DAN PENGOLAHAN
SERTA PEMASARAN
2.1. Neraca Sumberdaya dan disusun dengan matrik 2
Cadangan Batubara
2.2. Realisasi Konstruksi dan disusun dengan matrik 3
Infrastruktur Tambang Tahun N
s/d Tahun (N+X)
2.3. Realisasi Produksi Batubara disusun dengan matrik 4
2.4. Realisasi Pengolahan Batubara disusun dengan matrik 5
2.5. Realisasi Pemasaran Batubara disusun dengan matrik 6
2.6. Realisasi Keuangan Batubara disusun dengan matrik 7
- 1961 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
1. Nama Perusahaan
2. NPWP Perusahaan
4. Status IUP/IUPK
5. Kode WIUP/WIUPK
6. Komoditas
7 Jangka Waktu WIUP/WIUPK Mulai ... s.d. ... (Tanggal/Bulan/Tahun)
(Nomor dan Tanggal)
a.Tambang berakhir
b.Pengolahan tahun:
a. Tambang
b. Pengolahan

Produksi ha
- 1962 -
URAIAN KETERANGAN
No.
1 2
Eksplorasi Lanjutan
16 Pemegang Saham 1. ……………….: ….%
2. ……………….: ….%
Komisaris:
Keterangan:
berjalan
1963
Matrik 2. Neraca Sumberdaya dan Cadangan Batubara
A. Sumber Daya
Sumberdaya Tahun N-1 Kualitas
No. Blok/ Seam (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Keterangan
Prospek adb adb ar ad ad adb ad
b b b
Total
Sumberdaya Tahun N *) Kualitas

N
Blok/ Seam (m) (Ton) (Ton) (Ton) (Ton) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Keterangan
o.
Prospek adb adb ar ad ad adb ad
b b b
Total
1964
Keterangan:
B. Cadangan
Cadangan Tahun N-1 Kualitas Keterangan

Batuan
Nama
No. Blok/ Seam SR
Prospek (Ton) (Ton) (Ton) (Bcm) (Ha) (Kcal/Kg) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
adb adb ar adb adb adb adb
Total
1965
Cadangan Tahun N *) Batua Kualitas

n
Nama Terkir Terbukt Tota
Penut Lua CV FC TM IM TS ASH VM HGI RD
Blok/ a i l
No. Seam up SR s Keterangan
Prospe
(Ton) (Ton) (Ton (Bcm) (Ha) (Kcal (%) (%) (%) (%) (%) (%)
k
) /Kg) adb ar adb adb adb adb
adb
1
…
Total
Keterangan:

a. adanya pengurangan dari produksi
1966
Matrik 3. Realisasi Konstruksi dan Infrastruktur Tambang Tahun N s/d Tahun (N+X)
Realisasi Tahun (N) Realisai Tahun (N+X) Persentase

1 Jalan (KM)
a.
b.
…
Bangunan
2
(M2)
a.
b.
TOTAL
Keterangan:
1. Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
1967
Matrik 4. Rencana dan Realisasi Produksi Batubara
Cut off TOTAL

Lokasi/Blok/Pit REALISASI TAHUN (N) REALISASI TAHUN (N+X)
Thickness
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
LOKASI/PIT I
BLOK A
LOKASI/PIT II
LOKASI/PIT I
BLOK B
LOKASI/PIT II
TOTAL
Keterangan:
Tahun N adalah tahun awal permulaan produksi/penambangan
1968
Matrik 5. Realisasi Pengolahan Batubara Tahun N s/d Tahun (N+X)
NO ITEM REALISASI (N) REALISASI (N+X)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 BATUBARA DIOLAH (TON)
2 BATUBARA PRODUK (TON)
3 RECOVERY (%)
Keterangan:
1969
Matrik 6. Realisasi Pemasaran Batubara Tahun N s/d Tahun (N+X)
NO TUJUAN PENJUALAN REALISASI (N) REALISASI (N+X) KUALITAS
1 EKSPOR
TM, IM, VM, FC, ASH, TS, CV,
2 DOMESTIC HGI
TOTAL
Keterangan:
- 1970 -
Matrik 7. Realisasi Keuangan Batubara Tahun N s/d Tahun (N+X)
LAPORAN LABA RUGI BATUBARA (Rp/US$)
NO URAIAN Satuan REALISASI (N) REALISASI (N+X)
1 2 3 4 5
Tanah Penutup* BCM
SR*
Produksi*) Ton
Harga Jual/Ton US$
A Penjualan
B Royalti / DHPB
D Laba kotor
E Beban Operasi:
F Eksplorasi
G Beban Penjualan
H Beban Umum
K Laba Usaha
M Beban bunga
N Laba Selisih Kurs
O Pendapatan bunga
P Biaya lain-lain
Q Beban bunga
S Pendapatan bunga
T Jumlah pendapatan/(beban) lain-
lain
- 1971 -
W Laba Bersih

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
IGNASIUS JONAN

Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kepmen ESDM 1806 K 30 MEM 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk memberikan pedoman pelaksanaan dalam

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

6. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang

KESATU : Menetapkan Pedoman Pelaksanaan Penyusunan, Evaluasi,

KEDUA : Format penyusunan RKAB sebagaimana dimaksud dalam

KETIGA : Tata cara evaluasi dan persetujuan RKAB sebagaimana

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan

KEEMPAT : Format penyusunan laporan berkala dan tata cara evaluasi

KELIMA : Format penyusunan laporan akhir dan tata cara evaluasi

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan

KEENAM : Format penyusunan laporan khusus dan tata cara evaluasi

KETUJUH : Format persetujuan RKAB Tahunan sebagaimana dimaksud

KEDELAPAN : format persetujuan laporan akhir sebagaimana dimaksud

KESEMBILAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI

IA. FORMAT PENYUSUNAN RKAB TAHUNAN UNTUK IUP EKSPLORASI ATAU

RINGKASAN (Executive Summary)

1.1. Latar Belakang berisi gambaran umum profil

1.2. Legalitas format 1.2. disusun sesuai dengan matrik

BAB II PERSETUJUAN DAN berisi kegiatan eksplorasi dan realisasi

2.1. Kegiatan Eksplorasi

2.1.2. Rencana dan

2.1.3. Biaya format 2.1.3. disusun sesuai dengan

2.1.4. Daftar Peralatan format 2.1.4. disusun sesuai dengan

2.1.5. Hasil Estimasi

2.2.1. Kegiatan format 2.2.1. disusun sesuai dengan

2.2.2. Pemantauan format 2.2.2. disusun sesuai dengan

2.2.3. Biaya format 2.2.3. disusun sesuai dengan

2.3.1. Rencana format 2.3.1. disusun sesuai dengan

2.3.2. Rencana dan format 2.3.2. disusun sesuai dengan

2.4. Standarisasi dan Usaha

2.4.1. Standardisasi format 2.4.1. disusun sesuai dengan

2.4.2. Usaha Jasa format 2.4.2. disusun sesuai dengan

2.5. Tenaga Kerja dan

2.5.1 Rencana dan format 2.5.1. disusun sesuai dengan

2.5.2 Rencana dan format 2.5.2. disusun sesuai dengan

2.5.3 Rencana format 2.5.3. disusun sesuai dengan

2.6. Angka Pengenal format 2.6. disusun sesuai dengan

2.7. Keuangan dan

2.7.1. Keuangan format 2.7.1. disusun sesuai dengan

2.7.2. Penerimaan format 2.7.2 disusun sesuai dengan

LAMPIRAN-LAMPIRAN Peta-peta yang dibuat harus representatif

1. SK Tahapan Kegiatan; dan informatif menggambarkan keadaan

3. Peta lokasi sumur/parit uji dan

4. Penampang geologi, sumur uji, parit

5. Daftar hasil analisa conto;

6. Peta Realisasi Bukaan Lahan Tahun

7. Peta Rencana Bukaan Lahan Tahun

8. Peta Realisasi Reklamasi Tahun N-

9. Peta Rencana Reklamasi Lahan

10. Peta Rencana Pemantauan

*) Disesuaikan dengan tahap kegiatan

5. Komoditas Mineral Logam

6. Jangka Waktu IUP/IUPK Mulai ... s.d ... (tanggal/bulan/tahun)

7. Kepala Teknik Tambang

8. Luas Wilayah IUP/IUPK Kawasan Hutan (ha) Bukan

9. Total Luas Wilayah IUP/IUPK ha

10. Luas Project Area ****) ha

11. Ijin Pinjam Pakai Kawasan No. …

Jangka mulai ... s.d ...