‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻥ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﻴﻢ ﻭ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬
‫ﺍﻟﺼﻮﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﻮﻻﺋﻲ ‪ :‬ﺑﺠﺎﻳﺔ‬

‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‪05961 :‬‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‪2018-09-28 :‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ‪06200900460 :‬‬
‫‪06‬‬

‫ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﻤﺘﻌﻠﻢ‬
‫‪NOM        : GHANEM‬‬ ‫ﺍﻟﻠـﻘـﺐ ‪ :‬ﻏﺎﻧﻢ‬

‫‪PRENOM :NADIR‬‬ ‫ﺍﻹﺳـــﻢ ‪ :‬ﻧﺬﻳﺮ‬

‫ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺠـﻨﺲ ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭ ﻣﻜـﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ ‪-06-11 :‬‬

‫ﺑـ ‪ :‬ﺍﻟﻘﺼﺮ‬
‫‪0665374082‬‬ ‫ﺫﻛﺮ‬ ‫‪1991‬‬
‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ‪:‬ﺷﺎﺭﻉ ﻣﻮﻫﻮﺑﻲ ﻣﺤﻨﺪ ﺗﺠﺰﺋﺔ ‪ 2‬ﺍﻟﻘﺼﺮ‬
‫ﺍﻟﻮﻻﻳﺔ‪-‬ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ‪-‬ﺍﻟﺒﻠﺪﻳﺔ‪ :‬ﺑﺠﺎﻳﺔ ‪ -‬ﺍﻟﻘﺼﺮ ‪ -‬ﺍﻟﻘﺼﺮ‬

‫)ﻧــﻮﻉ ﺍﻟﺪﺭﻭﺱ ‪ :‬ﺃﺭﺿﻴﺔ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ)ﻟﻠﻤﻌﻴﺪﻳﻦ‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ ﻭﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‪ 404 :‬ﺭﺍﺑﻌﺔ ﻣﺘﻮﺳﻂ‬

‫ﺍﻟﺒﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ ‪ /‬ﺵ‪.‬ﺕ‪.‬ﻡ ‪ :‬ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ‪ :‬ﻣﺘﻌﻠﻢ ﻋﺎﺩﻱ‬ ‫ﻫﻞ ﺃﻧﺖ ﻣﺴﺠﻞ ﺑﺜﺎﻧﻮﻳﺔ ﺃﻭ ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ ‪ :‬ﻻ‬

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ﻭﺃﻟﺘﺰﻡ‬

‫ﺇﻣﻀﺎﺀ ﺍﻟﻄــﺎﻟﺐ‬
‫ﺑﺎﻹﻃﻼﻉ ﻭﺗﻄﺒﻴﻖ ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻲ‬

‫ﺧﺎﺹ ﺑﺈﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﻮﻻﺋﻲ ‪ :‬ﺑﺠﺎﻳﺔ‬

‫ﺭﻗﻢ‬ ‫ﺭﻗﻢ‬
‫‪0‬‬ ‫‪6  ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫ﺍﻟﺘﺮﺗﻴﺐ‬ ‫ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪ ‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻭﺧﺘﻢ ﻭﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺴﺆﻭﻝ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﻤﺮﺍﻗﺒﺔ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬
‫‪ ‬‬

‫ﺧﺎﺹ ﺑﺒﺮﻳﺪ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ‬

‫‪Bulletin de demande‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ﻛﺸﻒ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
‫‪d'inscription‬‬

‫‪N° du‬‬
‫‪formulaire:‬‬ ‫‪0605961‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ )ﺓ( ﺑـ‪.1991-06-11 :‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻭﺍﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﻏﺎﻧﻢ ﻧﺬﻳﺮ‬

‫‪ ‬‬ ‫‪GHANEM NADIR  ‬‬
 ‫)ﺑﺎﻟﺤﺮﻭﻑ(‪ :‬ﺃﻟﻒ ﻭ ﺳﺒﻌﺔ ﻣﺌﺔ ﻭﺳﺒﻌﺔ ﻭﺳﺒﻌﻮﻥ ﺩﻳﻨﺎﺭ ‪.‬‬ ‫ﺩﺝ‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ ﺑﺎﻷﺭﻗﺎﻡ‬
‫‪1777.00‬‬
‫ﺟﺰﺍﺋﺮﻱ‬
‫ﺧﺘﻢ ﺑﺮﻳﺪ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ‪:‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ -‬ﻻ ﻳﻘﺒﻞ ﺍﻟﺪﻓﻊ ﺑﺎﻟﺤﻮﺍﻟﺔ‪.‬‬
‫ﺗﻘﺪﻡ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ ﺇﻟﻰ ﻣﻜﺎﺗﺐ ﺑﺮﻳﺪ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ ﻟﺘﺴﺪﻳﺪ ﺣﻘﻮﻕ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﻌﺪ ﻣﺮﻭﺭ ‪24‬ﺳﺎﻋﺔ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺍﻷﻗﻞ ﻋﻦ ﺇﺟﺮﺍﺀ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺩﻭﻥ ﺍﻟﺤﺎﺟﺔ ﺇﻟﻰ ﺃﻳﺔ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪:‬‬
‫*‬
‫ﻳﻠﻐﻰ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﻌﺪ ﻣﺮﻭﺭ ‪7‬ﺃﻳﺎﻡ ﻋﻦ ﺇﺟﺮﺍﺀ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺇﻥ ﻟﻢ ﺗﺪﻓﻊ ﺣﻘﻮﻕ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﻫﺎﻣﺔ‬
‫‪-‬‬
‫‪ -‬ﻳﺪﻓﻊ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺩﻭﻥ ﺩﻓﻊ ﺃﻳﺔ ﺭﺳﻮﻡ ﺃﺧﺮﻯ‪.‬‬
 ‫‪  ‬ﺗﻨﻘﻞ ﺃﻭ ﺗﻘﺺ ﻟﺘﻠﺼﻖ ﻋﻠﻰ ﻭﺟﻪ ﺍﻟﻈﺮﻑ ﺍﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﻠﻤﻠﻒ‬
‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .  .   .   .   . ‬‬
‫‪........‬‬
‫‪ .   .‬‬

‫‪.‬‬
‫‪Déstinataire:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﺳﻞ ﺇﻟﻴﻪ‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ -‬ﺑﺠﺎﻳﺔ ‪-‬‬ ‫ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻣﺪﻳﺮ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﻮﻻﺋﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﻴﻢ ﻭ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫ﺣﻲ ‪ 300‬ﻣﺴﻜﻦ ﺇﺣﺪﺍﺩﻥ ‪ -‬ﺑﺠﺎﻳﺔ‬
‫‪.‬‬ ‫‪. ‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫)ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻷﻧﺘﺮﻧﺖ(‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪.‬‬

‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .  .   .   .    .   .   .‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪  .   . ‬‬

‫‪  ‬ﺗﻨﻘﻞ ﺃﻭ ﺗﻘﺺ ﻟﺘﻠﺼﻖ ﺧﻠﻒ ﺍﻟﻈﺮﻑ ﺍﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﻠﻤﻠﻒ‬

‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   . ‬‬
‫‪........‬‬
‫‪ .  .   .‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪  ‬ﻏﺎﻧﻢ‪ ‬ﻧﺬﻳﺮ‬ ‫ﺍﻟﻤﺮﺳﻞ‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺷﺎﺭﻉ ﻣﻮﻫﻮﺑﻲ ﻣﺤﻨﺪ ﺗﺠﺰﺋﺔ ‪ 2‬ﺍﻟﻘﺼﺮ‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪. ‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺍﻟﻘﺼﺮ ﺑﺠﺎﻳﺔ ‪06000‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪.‬‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‪06/05961 :‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ‪404 :‬‬ ‫‪.‬‬

‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   . ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ .  .   .‬‬

‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪...‬‬
‫‪  .   .‬‬

‫ﻭﺻﻞ ﺇﺛﺒﺎﺕ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ‪ :‬ﺑﺠﺎﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‪06/05961 :‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺍﻻﺳﻢ‪ :‬ﻧﺬﻳﺮ‬ ‫ﻏﺎﻧﻢ‬ ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺍﻟﻘﺼﺮ‬ ‫ﺑـ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‪1991-06-11 :‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺷﺎﺭﻉ ﻣﻮﻫﻮﺑﻲ ﻣﺤﻨﺪ ﺗﺠﺰﺋﺔ ‪ 2‬ﺍﻟﻘﺼﺮ‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﺍﻟﻘﺼﺮ ﺑﺠﺎﻳﺔ ‪06000‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪28-09-2018‬‬ ‫ﻳﻮﻡ‪:‬‬ ‫‪404‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﻭﺍﻟﺸﻌﺒﺔ‬ ‫‪.‬‬

‫ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻻﺣﺘﻔﺎﻅ ﺑﻬﺬﺍ ﺍﻟﻮﺻﻞ ﻻﺳﺘﻈﻬﺎﺭﻩ ﻓﻲ ﻛﻞ ﻣﺮﺓ ﻳﺘﻘﺪﻡ ﻓﻴﻬﺎ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ‬
‫ﺍﻟﻮﻻﺋﻲ‬
‫‪.   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .   .‬‬
‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬
‫‪  .   . ‬‬