Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec.

Bungo Dani Muara

Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

Surat permohonan
Perihal
Proses kredensial
Proses rekredensial
Proses penambahan kewenangan klinik

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth
Ketua komite tenaga kesehatan profesional lain
Ditempat,

Dengan hormat
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai tenaga ahli gizi rumah sakit.demikianlah permohonan ini kami
sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

( Oti Prastiwi )
Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy str
2. Foto copy ijazah
3. Curiculume vitae
4. Foto copy ktp
5. Pas foto 4 x 6 berwarna ( 1 lbr )
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat hasil pemeriksaan kesehatan
8. Surat pernyataan telah mengikuti program orientas
 Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara
Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk tenaga ahli gizi dalam menjalankan
prosedur tindakan terapi di rumah sakit permata hati diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama :Oti Prastiwi
Kualifikasi : tenaga ahli gizi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu tindakan klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
no kompetensi Tenaga Tim kredensial
kesehatan lain
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asesment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan
menilai data seperti antropometri, biokimia,
fisik/klinis, data riwayat makanan gizi, data
riwayat personal
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
 komplikasi yang terdiri dari domain asupan,
klinis, maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi (menentukan
tujuan intervensi, merencanakan diet yang
sesuai, mengimplementasikan diet, mampu
berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain,
mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau
mengusulkan jalur pemberian makanan baik
oral, enteral atau pun parenteral. Menentukan
suplemen zat gizi, jenis suplemen makanan
oral,enteral,parentral, mengusulkan dan
menentukan modifikasi makanan,
mengatahui interaksi obat dan makanan
6 Melakukan monitoring dan evaluasi dengan
cara mengumpulkan data dampak pemberian
intervensi, membandingkan data terhadap
capaian dan tujuan intervensi pada semua
kasus, melakukan evaluasi terhadap tujuan
tindak lanjut apabila intervensi belum
tercapai
7 Merancang standar diet khusus sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
8 Melakukan edukasi/konseling gizi pada
pasien
9 Memberikan penjelasan dan komunikasi
status gizi kepada pasien
10 Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
11 Menjadi tim kesehatan dietisien pada kasus
sulit
12 Melakukan pengelola distribusi makanan
pasien rawat inap
 13 Mengkoordinasikan dan memodifikasi
kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi
pelayanan
14 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan untuk memenuhi kebutuhan
gizi yang dianjurkan
15 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi
pada dokumen medik baik kasus komplikasi
atau non komplikasi
16 Memberi bimbingan kepada mahasiswa
17 Menjaga dan memelihara peralatan, apd, dan
alat kantor dengan baik
18 Melakukan hand hygiene sebelum dan
setelah pelayanan gizi
19 Menelola keamanan dan sanitasi makanan
20 Membuat permintaan makanan pasien rawat
inap sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk tenaga kesehatan lainnya Untuk tim kredensial
( penilaian mandiri ) ( review dan validasi )
Nilai 1 :belum kompeten Nilai 1 :belum kompeten
Nilai 2 :dengan supervisi Nilai 2 :dengan supervisi
Nilai 3 :kompeten Nilai 3 :kompeten

Di periksa
Ketua tim kredensial

( )
 Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara
Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal :rekomendasi surat penugasan klinik dengan rincian kewenangan klinik

Kepada yth
Direktur rs permata hati
Ditempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
kredensial/rekredensial bagi staf ahli gizi di rs permata hati, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini komite tenaga kesehatan profesi lain
merekomendasikan nam yang tercantum di bawah ini untuk diberikan surat penugasan klinik
atas:
Nama : Oti Prastiwi
Keahlian : Tenaga ahli gizi
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam rincian kewenangan
klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih perhatiannya.

Hormat kami
Ketua komite tenaga kesehatan lain
Rs permata hati
 Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara
Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk tenaga ahli gizi dalam menjalankan
prosedur tindakan terapi di rumah sakit permata hati diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama :Oti Prastiwi
Kualifikasi : tenaga ahli gizi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu tindakan klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
no kompetensi Tenaga Tim kredensial
kesehatan lain
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asesment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan
menilai data seperti antropometri, biokimia,
fisik/klinis, data riwayat makanan gizi, data
riwayat personal
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan,
klinis, maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi (menentukan
tujuan intervensi, merencanakan diet yang
sesuai, mengimplementasikan diet, mampu
berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain,
mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau
mengusulkan jalur pemberian makanan baik
oral, enteral atau pun parenteral. Menentukan
suplemen zat gizi, jenis suplemen makanan
oral,enteral,parentral, mengusulkan dan
menentukan modifikasi makanan,
mengatahui interaksi obat dan makanan
6 Melakukan monitoring dan evaluasi dengan
cara mengumpulkan data dampak pemberian
intervensi, membandingkan data terhadap
capaian dan tujuan intervensi pada semua
kasus, melakukan evaluasi terhadap tujuan
tindak lanjut apabila intervensi belum
tercapai
7 Merancang standar diet khusus sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
8 Melakukan edukasi/konseling gizi pada
pasien
9 Memberikan penjelasan dan komunikasi
status gizi kepada pasien
10 Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
11 Menjadi tim kesehatan dietisien pada kasus
sulit
12 Melakukan pengelola distribusi makanan
pasien rawat inap
13 Mengkoordinasikan dan memodifikasi
kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi
 pelayanan
14 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan untuk memenuhi kebutuhan
gizi yang dianjurkan
15 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi
pada dokumen medik baik kasus komplikasi
atau non komplikasi
16 Memberi bimbingan kepada mahasiswa
17 Menjaga dan memelihara peralatan, apd, dan
alat kantor dengan baik
18 Melakukan hand hygiene sebelum dan
setelah pelayanan gizi
19 Menelola keamanan dan sanitasi makanan
20 Membuat permintaan makanan pasien rawat
inap sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk tenaga kesehatan lainnya
( penilaian mandiri )
Nilai 1 :belum kompeten
Nilai 2 :dengan supervisi
Nilai 3 :kompeten
Untuk tim kredensial
( review dan validasi )
Nilai 1 :belum kompeten
Nilai 2 :dengan supervisi
Nilai 3 :kompeten

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
 Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara
Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI

NOMOR : /DIR/SK/RSIA-PH/ /2018
TENTANG
Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Permata Hati

Menimbang : a. Bahwa dilakukan kredensial tenaga ahli gizi untuk menilai

Kemampuan kerja klinis ahli gizi dan menentukan penugasan
kerja klinisnya di rumah sakit sebagai upaya untuk menjaga
keselamatan pasien di rumah sakit
b. bahwa penugasan kerja klinis tenaga ahli gizi tersebut perlu
ditetapkan dengan surat keputusan direktur
Mengingat : 1. Undang-undang no 36 tahun 2004 tentang tenaga kesehatan
2. undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. keputusan menteri kesehatan RI no : 374/MENKES/SKIII/2007
4. 010/YII/KY-Y/XI/2010 tentang struktur organisasi RS
Memutuskan :
Pertama : memberikan surat penugasan klinik ahli gizi kepada tenaga ahli gizi
Tersebut di bawah ini:
Nama : Oti Prastiwi
Kualifikasi : tenaga ahli gizi
 KEDUA : rincian kerja klinis ahli gizi untuk tenaga ahli gizi yang dimaksud
Dalam Diktum pertama adalah sebagai mana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : keputusan ini berlaku 3 ( tiga )tahun berlaku sejak tanggal ditetapkan
.

Ditetapkan di muara bungo

Pada tanggal 2018
Direktur Rs permata hati

(Dr.H.Asnim.AB,M.Kes)
 Jl Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani Muara
Bungo-jambi telp 0747-7331122/7331123 hp 0811 7444 118, email:
Permatahatibungo@yahoo.com

Lampiran sk direktur no

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk tenaga ahli gizi dalam menjalankan
prosedur tindakan terapi di rumah sakit permata hati diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada :
Nama : Oti Prastiwi
Kualifikasi : tenaga ahli gizi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu tindakan klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
no kompetensi Tenaga Tim kredensial
kesehatan lain
1 2 3 1 2 3
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2 Melakukan skrining gizi
3 Melakukan pengkajian/asesment gizi dengan
benar dengan cara mengumpulkan dan
menilai data seperti antropometri, biokimia,
fisik/klinis, data riwayat makanan gizi, data
riwayat personal
4 Menegakkan diagnosa gizi dengan atau tanpa
komplikasi yang terdiri dari domain asupan,
klinis, maupun domain perilaku
5 Melakukan intervensi gizi (menentukan
tujuan intervensi, merencanakan diet yang
sesuai, mengimplementasikan diet, mampu
berkoordinasi dengan tenaga kesehatan lain,
mampu berkolaborasi dengan dokter untuk
menentukan akses makanan atau
mengusulkan jalur pemberian makanan baik
oral, enteral atau pun parenteral. Menentukan
suplemen zat gizi, jenis suplemen makanan
oral,enteral,parentral, mengusulkan dan
menentukan modifikasi makanan,
mengatahui interaksi obat dan makanan
6 Melakukan monitoring dan evaluasi dengan
cara mengumpulkan data dampak pemberian
intervensi, membandingkan data terhadap
capaian dan tujuan intervensi pada semua
kasus, melakukan evaluasi terhadap tujuan
tindak lanjut apabila intervensi belum
tercapai
7 Merancang standar diet khusus sesuai dengan
kebutuhan dan diet pasien
8 Melakukan edukasi/konseling gizi pada
pasien
9 Memberikan penjelasan dan komunikasi
status gizi kepada pasien
10 Mengikuti kegiatan pengembangan (jurnal,
simposium, morning report)
11 Menjadi tim kesehatan dietisien pada kasus
sulit
12 Melakukan pengelola distribusi makanan
 pasien rawat inap
13 Mengkoordinasikan dan memodifikasi
kegiatan pelayanan gizi diantara pemberi
pelayanan
14 Memilih, menerapkan dan mengevaluasi
standar makanan untuk memenuhi kebutuhan
gizi yang dianjurkan
15 Membuat laporan/dokumentasi asuhan gizi
pada dokumen medik baik kasus komplikasi
atau non komplikasi
16 Memberi bimbingan kepada mahasiswa
17 Menjaga dan memelihara peralatan, apd, dan
alat kantor dengan baik
18 Melakukan hand hygiene sebelum dan
setelah pelayanan gizi
19 Menelola keamanan dan sanitasi makanan
20 Membuat permintaan makanan pasien rawat
inap sesuai dengan diet dan kebutuhan pasien

Keterangan pengisian kewenangan klinis

Untuk tenaga kesehatan lainnya Untuk tim kredensial
( penilaian mandiri ) ( review dan validasi )
Nilai 1 :belum kompeten Nilai 1 :belum kompeten
Nilai 2 :dengan supervisi Nilai 2 :dengan supervisi
Nilai 3 :kompeten Nilai 3 :kompeten
 Demikianlah rincian kewenangan klinis ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Direktur Rs permata hati

( Dr.H.Asnim.AB,M.Kes)