Formulir Perubahan Data ini disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan, dengan dilengkapi dokumen yang menunjukkan bahwa data Wajib Pajak mengalami perubahan. A, FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK "KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIR INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PORMULIR PERUBARAN DATA WANIB PAJAK ‘SEMUA NFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPTAL/CETAK a aiau ber tarda x pada Kola Jawaben yang sonual (Uhat peuinjuk) Jenis Perubahan: A. IDENTITAS WAJIB PAJAK [L)permchonan Wats aj [El eeteer ee serene 2, Nomor Pokok Wajib Pajale 0 2. Nama Waid Pajae Getar Depan (car Beiakans, 1B, PERUBAHAN DATA WALJIB PAJAK ORANG PRIBADI (Dh orang Prat 1. Perubaban Kategori ‘Wagib Paak orang pribaai — E]2 Wan Cs ten Ee ans 2. Perubahan Identitas Wajb Pale ita yang telah hiupberpnah berdasarkan putuea dengan pejnjon pemisahen herta dan penghestan ‘merlih menjalanian hak dan kewaitsan perpiskan sn hak (HB) Hy teria (MT) {is warisan yang teh terbeg sebagai satu keeatuan menggantizan yang berhak (WET) ome ai Pe Gear Depan T (Gear Belang reo eaeaenrrgven) PEEP EEEL EEE) CO) CEE ‘Status Perkawinan (2 Kewin [7] 2 Tidak Kawin Tae [indonesia T Casing 7 seme ot CEEPELEEEELEEEELLE vo. reso [T TTT TTI TTT) Nomar Telepon/ Handphone I {Sy OE a ] om a. pou mena pans [Plreteiaan datam hubngan keris [T]1. pws 2. tmyroue Kw, Cs reean apenas EJs. retawat sumnypumo — (]6. Preswal Badan Public (ais oleh pera (C17. Pejabat Negara/Daerah — [_]8. Pekerja pada pemberi Kerja yang tidak [e. renee tana (esitan usa Merk Dagang/Usaha [ Mem Karyawan Oo oO Metade Pembuluan/Pencatatan Pembukuan Pencatatan [ClPeterian Bebas uw ln atch pease ‘Merk Dagang/Usaha ‘Memiiis Kesyawan, Mctade Pembukuan/Penestetan Ly rencatatan [tsinaya 1 xu (dislokh pee4, Perubahan Alamat ) Teenpat Tinggal (Demis kre Ti Tempat Usana ‘Atamat Baru | Jalan Blok Nomor JeryRw i [ Kelurahen/Desa Kecanetn CeCe ECE Kosa kabpten CeREC PEEP eee eee Kode Fos Tisai] Prin GREER COCO eco omer Teen aa © PERUBARAN DATA WALIB PAAR BADAN .1, PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN (kecuai Bendahara) 1, revtanan entktatn [_]PemvanTerttan on, [Jo rerun Konndir 9 [Os rewrote na [knanenm (ls rma -_— Fr operat (Es ane ena (fp rena cn retamutn Lltoryaten (Eli cre me Ele nmin st ots LEsommenatninne [Jie venta an bent tan nna]. onan ett [spot Usha Teta 87 2. rebaun remo Kepenttan [JPA con CJremerintan ]tainnya 3. Fentnhas axa Wa ae fort ate Nomor [ RT/RW t ‘elurahan /Desa Peete Jo) cama Copco) ‘Kota/Kabupaten, CLUTTITTTT Tritt tr rt tt LH Kode Pos Ie, ] Propinsi Ledidebeetekshotledoals TTTTTI oe | fig se dc a somorTexpen CCC = re SOO ma CER EPEPEEEEEEEEEEEEErreo) ous a ces das SES ona I I “Tempat/Tangga Akte _(tgl-bin-tha} }y mae Hotta [ I ‘Nomor Akte Perubahan ] 6. Perubahan Tahun Bute Met a aneenesnroe een aii en petaeas) 8, Fervbanan Merk Dagangumbe (TTT ETTTT TTT tr tr tri tiitn‘ Perubahan Pimpinan /Penanggung Jawab Nama Jabatan Kebangsaan Liinconesia MEN Ge) GEG) ‘Alamat_ domisti Jalan Bio DEEEErr Nomor ooo ee ooo Keturanan/Deaa T ecamatan T Kota/Kabupaten Propinsi {nti ilk ll Nomor Telepon T Nomor Handphone E-mail ‘Ca. PERUBAHAN DATA WAIIB PAJAK BENDAHARA 10, Nama Resmi Jabatan Bendahara 11, Nama Satuan Kerja/Instanst 12, Nomor Surat Penunjukan 13, Alamat Satuan Kerja/Instansi Jalan so Coocccey ‘Nomor COETETT) evew /O) Kelurahan Desa Kecamatan [ Kota/Kebupaten Kode Pos Propinsi { EEEEEETT Nomor Telepon /Faksimile:Tdentitas Pejabat Bendahara 14, Nama pegawai yang itanjul sebagai Bencahara: [NIK/Nomor KTP NPWP Orang Pribadi peat bendahara [[] EE Ee Gey 15, Alamat domisi Jalan Blok Nomor Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Kode Pos Propinsi ‘Nomer Telepon Nomor Handphone E-mail D. PERNYATAAN Rr/RW ! ] Dengan menyadari sepenuhnys akan segale ekibatnye termasule sanksi-annlet seauel dengan Ketentuan perundang-undangen yan Deriaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya bertahukan datas adelah bener dan lengka Tela dite Cltengkap dan ener Petagas, NP + tanggal Pemohon, FOO.