BORANG KEAHLIAN

LENGKAPKAN BORANG INI DAN TANDAKAN (/) PADA PETAK YANG SESUAI

Nama Penuh :

No. K.P Baru :

No. Sijil Kelahiran : Tarikh Lahir
Warganegara : Malaysia lain-lain ___________ Jantina: Lelaki Perempuan
Taraf Perkahwinan : Kahwin Bujang
Bangsa : Melayu Cina India lain-lain _______________
Alamat Tetap :

Bandar : Poskod:
Negeri :
Alamat Surat- :
menyurat

Bandar : Poskod:
Negeri :
Pekerjaan :
No. Telefon : (R) (P)
: (HP) E-mel:

Kategori dan yuran (RM)

18 Tahun ke atas : 1 Tahun (RM20) 2 Tahun (RM30) 3 Tahun (RM35)

Organisasi/Korporat : 3 Tahun (RM150.00)
Bayaran Secara : Wang Pos/KirimanWang Draf Bank Tunai

Tandatangan:
Untuk kegunaan pejabat
___________________________________________________________________________________
Tarikh Pendaftaran : Tandatangan Petugas:
Kategori :
No. Keahlian : Tarikh:

No. Resit :