Risk Criteria Yes No Comments

1. Will the construction directly affect patient

care areas?

2. Does the construction area contain any

environmental hazards?
Asbestos
Chemicals
Others

3. Air Quality
A. Has the location of the outside air
intakes been taken into consideration?

B. Will the HVAC system need to be

rebalanced prior to construction to ensure
propser air flow requirements?

4. Are Utility Shut Downs Required (check

below)
Fire Detection System
Sprinkler
Electric
HVAC
Hot / Cold Domestic Water
Sanitary
Steam
Other ___________________________

5. Will construction activities create enough

noise to be disruptive?

6. Will construction activies cause enough

vibration to be disruptive?

7.
Will contractor deliveries or debris removal
be made outside of normal working hours?
8.

Will debris removal require more than

standard precautions (removal in covered
carts wiped down with disinfectant)?
 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
Nama Proyek: Lokasi proyek:
Arsitek: Manager Proyek:
Kontraktor:
Deskripsi proyek:

Lihat halaman 2 untuk informasi tambahan, intervensi atau rencana tindakan

YA TDK
A. Apakah konstruksi secara langsung akan mempengaruhi area perawatan pasien?
Jarak yang berdekatan dengan, di atas dan di bawah area konstruksi harus diperhatikan.
B. Akankah sistem HVAC terpengaruh oleh konstruksi
Jika ya, perhatikan sistem mana dan berikan action plan.
C. Apakah Sistem Utility harus dimatikan? Periksa semua yang berlaku.
HVAC Steam
Hot / Cold Domestic Water Medical Gas
Sanitary Electric
Other (Specify):

Semua sistem utilitas yang dimatikan harus dikoordinasikan dengan kontraktor, Layanan Fasilitas, departemen yang
terkena dampak dan administrasi rumah sakit untuk meminimalkan gangguan pada operasional RS
D. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan suara bising yang akan mengganggu ruangan lain,
diatas, atau dibawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu.
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan?

E. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,
diatas, atau dibawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu.
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan?

F. Apakah area konstruksi mengandung bahaya untuk lingkungan?

Asbestos Chemicals (Specify):
Other (Specify):

G. Apakah kontraktor mengirim atau membuang puing-puing di luar jam kerja?

Jika ya, jelaskan jam dan persyaratan khusus.

H. Pembuangan puing-puing memerlukan tindakan khusus, sesuai ICRA (tingkat III-IV)

Jika ya, jelaskan tindakan pencegahan tambahan.

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan?

YA TDK
Apakah ICRA telah dilakukan untuk proyek ini?
Tanggal _______________________ Level ICRA _________________

Disetujui oleh: Tanggal:

Halaman 2 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
INFORMASI TAMBAHAN

Nama Proyek: Lokasi proyek:

Arsitek: Manager Proyek:
Kontraktor:

YA TDK
A. Ruang yang akan terpengaruhi:

B. Sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi:

C. Sistem Utility yang dimatikan dengan dampak yang lebih besar dari biasanya:

D. Kegiatan konstruksi menghasilkan suara yang mengganggu:

E. Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu:

F. Bahaya lingkungan yang memerlukan perhatian khusus:

G. Pengiriman atau pembuangan puing-puing dilakukan di luar jam kerja normal:

H. Pembuangan puing-puing yang membutuhkan tindakan pencegahan sesuai dengan ICRA?

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan?

Direview oleh :
Nama
Pembuangan puing-puing memerlukan tindakan khusus
Sesuai ICRA (tingkat III-IV)

Pembuangan puing-puing yang membutuhkan tindakan pencegahan sesuai dengan ICRA?

ai dengan ICRA?