LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Imam Adi Nugroho
NIM 122011101077

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

KSM Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Imam Adi Nugroho
NIM 122011101077

Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Imam Adi Nugroho

NIM : 122011101077
Pembimbing : dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr Fathul Ullum
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Perkawinan : Belum menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Balung Kidul, Balung
No. Rekam Medis : 170187
Status Pelayanan : Umum
Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017
Follow up 3 Juni 2017
II. Anamnesis
IGD RSD dr. Soebandi Jember (30 Mei 2017)
Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
Gaduh gelisah
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien ketika ditanya namanya pasien menjawab dengan benar. Beberapa
saat kemudian pasien mengamuk dan mulai melantur. Pasien mengucapkan
berbagai kata seperti promag, ganja dan merah. Pasien meronta dan menolak
ketika ingin dipasang infus. Pasien berusaha melepas infusnya sendiri. Pasien
mulai berjalan-jalan di IGD RSD dr. Soebandi
Heteroanamnesis :
Menurut ibu pasien, pasien mulai nampak kejang dan muntah sejak 4 hari
yang lalu. Kemudian pasien mengalami gaduh gelisah setelah kejang tersebut.
Pasien memang sering keluar malam hingga pukul 24.00 dalam kesehariannya
namun tidak pernah sampai seperti ini. Pasien mulai berlagak aneh sejak 2 bulan
ini. Pasien sering murung dan kadang nampak seperti orang marah ketika ditanyai
pertanyaan. Pasien memang sering tidur di siang hari karena kelelahan dan mulai
jarang makan teratur sejak 2 bulan ini. Ibu pasien curiga kalau pasien
mengkonsumsi obat-obatan terlarang karena pasien sering pulang malam hingga
pukul 24.00 pasien sekarang sedang mencari pekerjaan namun masih mengalami
kendala KTP yang belum jadi.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Disangkal
d. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Disangkal
f. Riwayat Sosial
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Premorbid :-
 Faktor Organik :-
Faktor Keturunan : -
Faktor Pencetus : Belum dapat kerja padahal sudah mencari sejak lama
Faktor Psikososial : Hubungan pasien dan orang tua baik. Hubungan antar
teman baik

III. Pemeriksaan
a. Status interna singkat
Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, Berubah, GCS 4-4-6
Tensi : 140/70 MmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,8 °C
Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup,
S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema
di keempat ekstremitas
b. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien datang dengan pakaian santai sesuai umur dan jenis
kelamin. Pasien tampak gaduh gelisah
Kontak : Mata (+) verbal (+) tidak relevan lancar
Kesadaran : Kualitatif: Berubah
Kuantitatif : GCS 4-4-6
Afek/emosi : Labil
 Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: blocking
Isi: miskin isi pikiran
Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
Intelegensi : sulit dievaluasi
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat
Tilikan : Derajat 1 (sama sekali denial terhadap sakitnya)

IV. Follow Up
Ruang Tulip RSD Dr. Sobendi tanggal 4 Juni 2017

Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama:
Pasien terkadang gaduh gelisah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Ketika pemeriksa datang, pasien baru datang dari luar kamar dan naik
kasur untuk tidur. Setelah beberapa saat, pasien pun tertidur. Pemeriksa memcoba
membangunkan pasien untuk dianamnesis. Pasien tidak dapat langusng terbangun
meski dipanggil dan di rangsang nyeri pasien dalam keadaan tertidur. Pasien sulit
dibangunkan. Ketika pasien bangun, ditanya kabar dan namanya, pasien hanya
bergumam tidak jelas kemudian tertidur kembali.
Setelah tidur selama beberapa jam pasien membuka matanya. Ketika
diajak berkomunikasi dengan pemeriksa, pasien hanya melihat pemeriksa, dan
tidak menjawab pertanyaan sama sekali. Beberapa saat kemudian pasien nampak
sangat gelisah dan mulai meracau. Pasien menanyakan ada bir ada tuak dan lain-
lain, keluarga menjawab tidak ada. Pasien tiba-tiba gaduh gelsiah selama beberapa
saat kemudian terdiam kembali. Setelah terdiam dan tenang, pasien masih tidak
dapat menjawab dan hanya melihat pemeriksa. Pasien dapat mengerti apa yang
diperintahkan oleh keluarganya. Pasien dapat makan dengan baik dengan bantuan
keluarganya. Pasien tidak dapat berjalan sendiri tanpa dibantu keluarga. Pasien
tidak dapat mengurus dirinya tanpa bantuan keluarga.

Heteroanamnesis
Menurut Ibu pasien keadaan pasien sudah lebih baik daripada kemarin. Ibu
pasien berkata bahwa pasien sudah tidak marah-marah lagi seperti biasanya dan
mampu diajak berkomunikasi oleh keluarga meskipun beberapa kata. Ibu pasien
mengeluhkan pasien tidak dapat tidur di malam hari namun dapat tidur di siang
hari. Ibu pasien mengeluhkan pasien sempat beberapa kali mengalami gaduh
gelisah. Ibu pasien mengaku pasien sudah dapat makan dengan bantuan dari
keluarga. Pasien sudah tidak mual dan muntah ketika disuapi makan oleh keluarga
seperti biasa. Ketika diatanya bagaimana keadaan pasien sebelum 2 bulan ini, ibu
pasien menjawab anaknya normal sebelum 2 bulan terakhir dan masih mau
membantu orangtua mengurus usaha keluarga yaitu bengkel.
Menurut ibu pasien, pasien memang sering keluar malam hingga pukul
24.00. Ibu pasien tidak mengetahui kegiatan pasien ketika di luar rumah. Ibu
pasien mengaku bahwa ayah pasien sering pergi keluar kota untuk bekerja dan ibu
pasien yang ada di rumah. Ibu pasien juga curiga kepada pergaulan pasien karena
menurut teman pasien, pasien sudah jarang berkumpul dengannya akhir-akhir ini.
Ibu pasien merasa curiga pasien meminum alkohol dan menggunakan obat-obatan
terlarang. Kecurigaan ibu pasien berdasarkan permintaan pasien ketika meracau
yang selalu meminta bir, tuak dan lain sebagainya. Meskipun begitu, ibu pasien
tidak mengetahui secara pasti pasien benar-benar menggunakan obat-obatan
terlarang atau tidak.
c. Status Psikiatri
Kesan Umum : Pasien tampak sedang tiduran di kamarnya dengan
menggunakan kaos dan sarung sesuai gender dan usia
Kontak : Mata (+) verbal (+) relevan, lancar
Kesadaran : Kualitatif: CM, berubah
Kuantitatif : GCS 4-3-6
Afek/emosi : labil
Proses berpikir : Bentuk: non realistik
Arus: blocking
Isi: miskin isi pikiran
Persepsi : Halusinasi (-) Ilusi (-)
Intelegensi : Sulit dievaluasi
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
Tilikan : Derajat 1 (sama sekali denial terhadap sakitnya)

V. Diagnosis
a. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F20.29 Skizofrenia Katatonik tipe gaduh gelisah pengamatan
kurang dari 1 tahun.
Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Belum memiliki pekerjaan
Axis V : GAF 30-21 (disabilitas berat dalam berkomunikasi dan
mengurus diri)
b. Diagnosis Banding
F 20.19 Skizofrenia Hebefrenik pengamatan kurang dari 1 tahun
F 20.09 Skizofrenia Paranoid pengamtan kurang dari 1 tahun
VI. Terapi
a. Farmakoterapi
Clozapine 1x 25 mg
 Clozapine dikenal sebagai antipsikotik golongan atipikal. Disebut atipikal
karena golongan obat ini sedikit menyebabkan reaksi ekstrapiramidal
(EPS: extrapyramidal syndrome) yang umum terjadi pada obat antipsikotik
tipikal yang ditemukan lebih dahulu.
 Mekanisme kerja obat (secara umum) dengan memblokade dopamine pada
reseptor pasca sinaptik di otak khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal (reseptor D2) yang efektif untuk gejala positif sekaligus
terhadap serotonin 5 HT2 Reseptor sehingga efektif juga untuk gejala
negatif.
 Dosis anjuran 25-100 mg/hari
 Indikasi utama mengatasi gejala negatif maupun positif skizofrenia.
Efektivitas pada pasien depresi dengan gejala psikotik tinggi.
 Clozapine dapat ditoleransi dengan baik dengan efek ekstrapiramidal yang
minimal. Efek samping yang sering dilaporkan adalah peningkatan berat
badan

b. Psikoterapi
1. Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan
isi hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter
melakukan dengan sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak
terlalu banyak memotong.

2.Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-

gejala serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.
3.Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada
pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan
hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas
profesional.

4. Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik)

yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi,
belajar dan sebagainya.

5. Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung
terapi yang diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi
keluarga pasien untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien
lebih terbuka dan merasa nyaman

VII. Prognosis
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam karena:
a. Premorbid (Kepribadian terbuka) : Baik
b. Perjalanan penyakit (akut) : Baik
c. Umur permulaan (muda) : Buruk
d. Riwayat Pengobatan (cepat) : Baik
e. Jenis penyakit (skizofrenia katatonik) : Baik
f. Faktor keturunan (tidak ada) : Baik
g. Faktor pencetus (diketahui) : Baik
h. Perhatian keluarga (tanggap) : Baik
i. Ekonomi (Menengah) : Baik
j. Kepatuhan dalam pengobatan (patuh) : Baik