1 2 3 4 5 6 7
NAMA NIP/NRPTT/NRTKK
dr. Osi Arosi
Iis Isnawati, S. ST., M. Kes
Hj. Dewi Kuraesin, Amd. Kep
Nita Sukmayanti R, Amd. Kep
Nurhasim, Amd. Kep
Nurul Agustini, Amd. Kep
Lia Mardiana, Amd. Keb
Mulyanah, Amd. Keb
Nahdiatul Solihat, Amd. Keb
Nani Mandasari, Amd. Keb
Norma Irmalasari, S. Tr. Keb
Ria Andriani, Amd. Keb
Siti Solikhatun B., Amd. Keb
Yuyun Yunaningsih, Amd. Keb
Ahmad Kiki Baehaki, Amd. Kep
Eva Meliyanti, Amd. Keb
Meli Yunita Agustin, Amd. Kep
Onih Mulyati, S. Tr. Keb
Siti Nuraeni, SKM
Ahmad Sihabudin, Amd. Kep
Adhika Paramasatya, SKM
Anita Devi Lestiyana
NIP 19861015 201412 2 001
NIP 19760101 200701 2 034
NIP 19730212 200902 2 002
NIP 19830407 200604 2 009
NIP 19650413 198603 1 016
NIP 19890811 201502 2 001
NIP 19800304 200902 2 003
NRPTT 814 03 014
NIP 19880127 201704 2 001
Staff Puskesmas
NIP 19910208 201502 2 001
NIP 19900130 201704 2 001
NIP 19850709 201704 2 002
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
Staff Puskesmas
NRTKK 814 1 4 005
Staff Puskesmas
NRTKK 814.1.7.4.007
Titi Huryati NRTKK 814.1.7.5007
Andini Uswatun Hasanah NRTKK 814.1.7.4.006
Desy Pratiwi NRTKK 814.1.7.4.038
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADW
1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA NIP/NRPTT/NRTKK S R K J S M S S

SDN MI AL
PAUD PANUNG MI Sebe
RIFKI
dr. Osi Arosi NIP 19861015 201412 2 001 ANANDA GULAN kelas 1
KELAS 1
1 KELAS 1 dan 2
DAN 2
DAN 2

SDN
SDIT AT RANCAG
PAUD TK MI Sebe
TK AT TOBA
Iis Isnawati, S. ST., M. Kes NIP 19760101 200701 2 034 ANANDA OONG RAMBUT kelas 3
TOBA KELAS 1 KELAS 1
2 AN 1 dan 4
DAN 2 DAN 2

SDIT AT SDN
PAUD
TK TUNAS ALMUBA TOBA PAUD AL Rukem
Hj. Dewi Kuraesin, Amd. Kep NIP 19730212 200902 2 002 BANGSA ROKAH KELAS 3 RAFLI Kelas 1
DAN 4 dan 2

SDN
SD KOPO SD KOPO SDIT AT RANCAG MI AL
TOBA RIFKI MI Sebe
Nita Sukmayanti R, Amd. Kep NIP 19830407 200604 2 009 1 KELAS 1 2 KELAS 1 KELAS 5 OONG KELAS kelas 5
DAN 2 DAN 2 3 DAN 43
DAN 6 KELAS dan 6
DAN 4

SDN
SDN SDN
SD KOPO PAUD RANCAG PAUD
KOPO 1 KELAS 3 BUNGA OONG TK KOBER Rukem
Nurhasim, Amd. Kep NIP 19650413 198603 1 016 KELAS 3 2 DAN ALFARHA
AZAHRA Kelas 3
4 BANGSA KELAS 5 N
DAN 4 dan 4
DAN 6
 SDN MI AL SDN
KOPO 1 SD KOPO PAUD MI ASYFA RIFKI Rukem
Nurul Agustini, Amd. Kep NIP 19890811 201502 2 001 KELAS 5 2 DAN
KELAS 5 DAHLIA KELAS 1 KELAS 5 Kelas 5
6 DAN 2
DAN 6 DAN 6 dan 6
Lia Mardiana, Amd. Keb

SDN
SD SD
PANUNG PAUD MI ASYIFA
RANCON GULAN GARUT 2 Tk An Nur
Mulyanah, Amd. Keb NIP 19800304 200902 2 003 DO KELAS KELAS 3 ALHAYAT DAN 21
KELAS KELAS 1 1
1 DAN 2 DAN 4 DAN 2

SDN
SD SDN
RANCON GULAN GARUT 1 MI
PANUNG ASYIFA
Nahdiatul Solihat, Amd. Keb NRPTT 814 03 014 DO KELAS KELAS 3 KELAS 1 DAN 43
KELAS PY KR KR
1 DAN 2 DAN 4 DAN 2

SDN
SD SDN
RANCON GULAN GARUT 1 MI
PANUNG ASYIFA
Nani Mandasari, Amd. Keb NIP 19880127 201704 2 001 DO KELAS KELAS 5 KELAS 3 DAN 65
KELAS KR KR
3 DAN 4 DAN 6 DAN 4

SDN SDN ASYFA MI AL

PAUD GARUT 1 MI PAUD MI Sebe
KOPO ALMUBA RIFKI
Norma Irmalasari, S. Tr. Keb Staff Puskesmas KELAS 3 ROKAH KELAS 5 KELAS 1 KELAS 3 ALFARHA kelas 1
DAN 2 N dan 2
DAN 4 DAN 6 DAN 4

SD SDN SDN SD
RANCON PANUNG GARUT 1 MI ASYFA GARUT 2 Tk An Nur
Ria Andriani, Amd. Keb NIP 19910208 201502 2 001 DO KELAS GULAN 5 KELAS 5 DAN 43
KELAS KELAS 3 2
5 DAN 6 DAN 6 DAN 6 DAN 4
 SD
RANCON
Siti Solikhatun B., Amd. Keb KR KR KR KR KR KR
DO KELAS
5 DAN 6

PAUD SDN
RAUDATU GARUT 1 MI ASYFA TK SD Garut
Yuyun Yunaningsih, Amd. Keb NIP 19850709 201704 2 002 KELAS 5 MUTIARA 2 Kelas 5 KR
L KELAS 3 DAN 6 FAJAR dan 6
HASANAH DAN 4

SDN
PAUD RANCAG MI AL SDN
SD KOPO TK AT RIFKI PAUD AL Rukem
Ahmad Kiki Baehaki, Amd. Kep Staff Puskesmas 1 KELAS 5 BUNGA OONG
TOBA BANGSA KELAS 1 KELAS 1 RAFLI Kelas 3
DAN 6 DAN 2 dan 4
DAN 2

SD KOPO SD KOPO SDIT AT MI ASYFA SD

GARUT 2 MI Sebe
1 KELAS 1 2 KELAS 1 KELAS 5 KELAS 3 TK
TOBA KOBER
Eva Meliyanti, Amd. Keb Staff Puskesmas kelas 3
AZAHRA KELAS 1
DAN 2 DAN 2 DAN 4 dan 4
DAN 6 DAN 2

SDN SDN
TK TUNAS 2SD KOPO PAUD RANCAG TK SD Garut Rukem
Meli Yunita Agustin, Amd. Kep Staff Puskesmas BANGSA DAN 4 3 DAHLIA
KELAS OONG RAMBUT 2 Kelas 3 Kelas 1
KELAS 5 AN 1 dan 4 dan 2
DAN 6

SDN
PAUD SDIT AT RANCAG MI AL SDN
RAUDATU TOBA RIFKI Rukem
Onih Mulyati, S. Tr. Keb Staff Puskesmas OONG KELAS
L KELAS 1 KELAS 3 DAN 65 Kelas 5
HASANAH DAN 2 dan 6
DAN 4
 SDN
PAUD PANUNG PAUD MI ASYIFA TK MI Sebe
Siti Nuraeni, SKM NRTKK 814 1 4 005 ANANDA GULAN ALHAYAT KELAS 1 MUTIARA kelas 5
2 KELAS 1 DAN 2 FAJAR dan 6
DAN 2

PAUD SD KOPO SDIT AT MI ASYIFA SD Garut Tk An Nur

TOBA
Ahmad Sihabudin, Amd. Kep Staff Puskesmas ANANDA 2 KELAS 5 KELAS 3 KELAS 3 2 Kelas 5 1
1 DAN 6 DAN 4 dan 6
DAN 4

SDN
GARUT 1 MI ASYIFA Tk An Nur
Adhika Darmasatya, SKM KELAS 1 DAN 65
KELAS 2
DAN 2
 JADWAL SPJ BULAN AGUSTUS 2017
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
R K J S M S S R K J S M S S R

SD MI Nurul
Nanggun Falah
g 2 Kelas Kelas 1
1 dan 2 dan 2

MI Nurul
RA Falah
Asibyan Kelas 3
dan 4

SD MI
Nanggun Asybyan
g 2 Kelas Kelas 1
3 dan 4 dan 2

SDN MI Nurul
Nanggun Falah
g 1 Kelas Kelas 5
1 dan 2 dan 6

SD MI
Nanggun Asybyan
g 2 Kelas Kelas 3
5 dan 6 dan 4
 SDN MIN MI
Nanggun Serang Asybyan
g 1 Kelas Kelas 1 Kelas 5
3 dan 4 dan 2 dan 6

MIN
Serang
Kelas 3
dan 4

KR KR KR KR KR PY PY PY PY PY KR KR

KR KR KR KR KR PY PY PY PY PY KR KR

MIN MI
Serang Asybyan
Kelas 3 Kelas 1
dan 4 dan 2

SDN MIN
Nanggun Serang
g 1 Kelas Kelas 5
5 dan 6 dan 6
 KR KR KR KR KR KR KR KR KR

KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR KR

SDN MIN MI
Nanggun Serang Asybyan
g 1 Kelas Kelas 1 Kelas 3
5 dan 6 dan 2 dan 4

MI Nurul
RA Falah
Asybyan Kelas 5
dan 6

SDN MIN
Nanggun Serang
g 1 Kelas Kelas 5
1 dan 2 dan 6

SD MI Nurul
Nanggun Falah
g 2 Kelas Kelas 1
1 dan 2 dan 2
 SDN MI
Nanggun Asybyan
g 1 Kelas Kelas 5
3 dan 4 dan 6

SD MI Nurul
Nanggun Falah
g 2 Kelas Kelas 3
3 dan 4 dan 4

SD
Nanggun
g 2 Kelas
5 dan 6
24 25 26 27 28 29 30 31
K J S M S S R K
KR KR KR KR KR KR KR

KR KR KR KR KR KR KR
 PY PY PY PY PY PY

KR PY PY PY PY PY KR
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS KOPO
JL KOPO-MAJA KM 7 KEC KOPO

SURAT TUGAS
Nomor : 441/ /ST/BOK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hj.SITI JUHAENI, S.ST

NIP : 19660102 198603 2 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kopo

Memberikan tugas kepada

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

Siti Solikhatun B., Amd. Keb 09 Februari PAUD TUNAS

1 Pelaksanaan ORI Difteri
2018 BANGSA
NIP 19900130 201704 2 001
Winita 09 Februari PAUD TUNAS
2 Pelaksanaan ORI Difteri
2018 BANGSA
Kader
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Serang, 09 Februari 2018

Kepala Puskesmas Kopo

Hj. Siti Juhaeni, S.ST

NIP 19660102 198603 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
Jln Ki Masjong No. 11 Serang Telp. (0254) 200526 Fax. (0254) 203812

Lembar Ke : ……………………………………..
Kode No. : ……………………………………..
Nomor : ……………………………………..

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas KOPO Kabupaten Serang

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Siti Solikhatun B., Amd. Keb NIP 19900130 201704 2 001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP

A. Nomor 6 Tahun 1997 A. Pengatur / II C

B. Jabatan / Instansi B. Bidan Puskesmas Kopo

C. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas C.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan ORI Difteri

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 A. Tempat Berangkat A. Puskesmas Kopo

B. Tempat Tujuan B. PAUD TUNAS BANGSA

7 A. Lamanya Perjalanan Dinas A. 1 ( satu ) Hari

B. Tanggal Berangkat B. 09 Februari 2018

C. Tanggal harus kembali C. 09 Februari 2018

8 Pengikut

1 Winita

9 Pembebanan Anggaran

A. Instansi A. Puskesmas Kopo Kabupaten Serang

B. Mata Anggaran B. BOK

10 Keterangan Lain

* ) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Kopo

Tanggal : 09 Februari 2018

Kepala Puskesmas KOPO

Hj.SITI JUHAENI.S.ST
NIP.19660102.198603.2.007
Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai tidak tetap
Nomor 7 / KMK.02/2003
Tanggal 3 Januari 2003
I Berangkat dari : Puskesmas Kopo Kab.
( Tempat Kedudukan ) Serang
Ke : PAUD Tunas Bangsa
Pada Tanggal : 09 Februari 2018
an .Kepala UPTD Puskesmas Kopo
Kasubag TU

SUKMARA KURNIA
NIP.19620904.198307.1.001

II Tiba di PAUD Tunas Bangsa Berangkat dari : PAUD Tunas Bangsa

Pada Tanggal 09 Februari 2018 Ke : Puskesmas Kopo
Pada tanggal : 09 Februari 2018

( ) ( )
III Tiba di
Pada Tanggal

IV Tiba di
Pada Tanggal

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

V Tiba di Puskesmas Kopo
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat kedudukan )
Pada Tanggal 09 Februari 2018 kepentingan jabatan & waktu yang sesingkat singkatnya

Ka. TU Puskesmas Kopo Kepala UPTD Puskesmas Kopo

SUKMARA KURNIA Hj.SITI JUHAENI.S.ST

NIP.19620904.198307.1.001 NIP.19660102.198603.2.007

VI Catatan Lain-lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang

mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-

peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS KOPO
JL KOPO-MAJA KM 7 KEC KOPO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar Pelaksanaan Tugas Nomor :

2 Tujuan Perjalanan : PAUD Tunas Bangsa
3 Tanggal Perjalanan Dinas : 09 Februari 2018
4 Maksud Perjalanan : Pelaksanaan ORI Difteri
5 Hasil Kunjungan antara Lain :
Mendatangi sekolah kemudian menjelaskan maksud dan tujuan.
Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital.
Menjelaskan keuntungan dan efek samping penyuntikan.
Melakukan penyuntikan di lengan kiri secara IM, jumlah siswa 27 orang, jumlah disuntik 22 orang.

Menjelaskan kepada guru/ wali murid jika ada kejadian ikutan pasca imunisasi agar segera datang ke puskesmas
Melakukan pendokumentasian
6 Hambatan :
Ada 5 siswa yang belum disuntik.

Serang,
Yang melaksanakan perjalanan Din

1 Siti Solikhatun B., Amd. Keb

2 Winita
KESEHATAN KABUPATEN SERANG
PUSKESMAS KOPO
JL KOPO-MAJA KM 7 KEC KOPO

PORAN PELAKSANAAN TUGAS

kiri secara IM, jumlah siswa 27 orang, jumlah disuntik 22 orang.

urid jika ada kejadian ikutan pasca imunisasi agar segera datang ke puskesmas

09 Februari 2018
Yang melaksanakan perjalanan Dinas

...........................

...........................