DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENAWI

KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
NOMOR : 05 / PKM-MNW / X / 2017

TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS MENAWI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MENAWI,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen

akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Kepulauan Yapen tentang naskah
dokumen Puskesmas Perawatan Menawi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
6. Peraturan Bupati Kepulauan Yapen Nomor 36 Tahun
2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kepulauan Yapen.
7. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN

MENAWI TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

Kesatu : Tata Naskah Dokumen Puskesmas mengacu pada

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;

Kedua: Jenis Dokumen yang dilakukan pembakuan tata

naskahnya meliputi :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang Akreditasi
2. SOP Akreditasi
3. Kerangka Acuan
4. Penomoran SK Akreditasi
5. Penomoran SOP Akreditasi

Ketiga: Pembakuan tata naskah ini terlampir dalam keputusan ini

merupakan bagian tidak terpisahkan.

Keempat : Surat keputusan yang melindungi tiap tiap Bab

menggunakan SK gabungan
Tata cara penulisan dokumen akreditasi sesuai dengan
Kelima :
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akriditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perubahan jika diperlukan.

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS MENAWI,

Marthen Sembai, S.Kep

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi Kepulauan
Yapen
Nomor : 440 / /SK/35.07.103.110/2017
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
PERAWATAN MENAWI

1. Lampiran Contoh SK Akreditasi

2. Lampiran Contoh SOP Akreditasi

3. Lampiran Contoh KAK

4. Lampiran Penomoran SK Akreditasi

5. Lampiran Penomoran SOP Akreditasi

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS MENAWI

Marthen Sembai, S.Kep

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi Kepulauan Yapen
Nomor : 440 / /SK/35.07.103.110/2017
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
PERAWATAN MENAWI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

KEPULAUAN YAPEN
NOMOR: 440 / /SK/35.07.103.110/2017

TENTANG
….……………………………………………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………;
b. bahwa……………………………………..;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
3. Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akriditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
4. ….………………………………
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MENAWI

TENTANG ……………………………………….

Kesatu : Tata Naskah Dokumen Puskesmas mengacu pada

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;

Kedua: ….……………………………………
Ketiga: ….……………………………………

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : ….…………………

KEPALA PUSKESMAS MENAWI,

Ttd

Marthen Sembai, S.Kep

KETERANGAN :
a. Kop SK Huruf arial sebelah kanan lambang puskesmas kiri lambang
kabupaten kepulauan yapen
b. Ukuran :
- Pemerintah Kabupaten Kepulauan Yapen (kapital 14)
- Dinas Kesehatan Puskesmas Menawi (kapital 16)
- Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
Email : puskesmas
MENAWI (kapital 12)
c. Menggunakan kertas folio(f4)
d. Margin atas 4 cm, bawah 3 cm, kanan 3 cm, dan kiri 4 cm
e. Tulisan surat keputusan kepala kepala Puskesmas Perawatan Menawi
Kabupaten Kepulauan Yapen ( 12 dan kapital huruf di bold )
f. Tulisan Nomer SK ( kapital 12 )
g. Tulisan tentang ( kapital 12 bold )
h. Judul SK ( kapital 12 spasi 2 di bold )
i. Tulisan Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi di akhiri koma huruf arial 11 di bold
j. Nama pemberi keputusan huruf kapital tanpa gelar tanpa NIP
k. Pada akhir Lampiran harus ada ttd Kepala Puskesmas

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS MENAWI

Marthen Sembai, S.Kep

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi Kepulauan
Yapen
Nomor : 440/ / SK/ 35 . 07 . 103 .110 /2017
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
PERAWATAN MENAWI
Lampiran Contoh SOP

JUDUL
No. Dokumen : 440/000/SOP/35.07.
103.110/2017
SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit : 2017
Halaman : 1/…
Kepala Puskesmas
PEMERINTAH Menawi
KEPULAUAN
YAPEN ttd/ stempel Marthen Sembai, S.Kep
NIP.196210311987031011
1. Pengertian Judul SOP adalah…………………….

2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah-langkah petugas ……………….

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Menawi

Nomor: 440/ / SK/ 35 . 07 . 103 .110 /2017
Tentang: ……………………..

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Puskesmas.

5. Langkah- Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan

langkah untuk proses kerja tertentu.

6. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja

7. Dokumen Semua catatan yang dibuat/ dikerjakan

Terkait

KETERANGAN :
a. Huruf Arial
b. Kop SOP sebelah kanan lambang Puskesmas kiri lambang Kepulauan Yapen
c. Spasi 1,5
d. Judul dan tulisan SOP ukuran 12 bold
e. Badan Ukuran 12
f. Menggunakan kertas folio
g. Margin atas 4 cm, bawah 3 cm, kanan 3 cm, dan kiri 4 cm

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN

MENAWI

Marthen Sembai, S.Kep

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi Kepulauan
Yapen
Nomor : 440/ / SK/ 35 . 07 . 103 .110
/2017
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
PERAWATAN MENAWI

Format KAK

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

….…………………………………
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum
kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
 sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan
proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
6) Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja
yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
mengahmbat daya inovasi para karyawan.

g. Jadual pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
table sebagai berikut :

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalaah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangkaacuansesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
KETERANGAN
a. Ditulis dengan huruf arial 12 spasi 1
b. Menggunakan kertas F4
c. Margins atas 4, bawah 3, kiri 4, kanan 3
d. Tanpa kop

Ditetapkan di : Menawi
PadaTanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN

MENAWI

Marthen Sembai, S.Kep

 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi Kepulauan
Yapen
Nomor : 440/ / SK/ 35 . 07 . 103 .110
/2017
Tentang : TATA NASKAH DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS
PERAWATAN MENAWI

TATA CARA PENOMORAN SK AKREDITASI

440/000/SK/35.07.103.110/2017

440 : KODE KESEHATAN

000 : NO URUT SK
SK : SURAT KEPUTUSAN
35.07.103.110 : KODE WILAYAH
2017 : TAHUN PEMBUATAN

TATA CARA PENOMORAN SOP AKREDITASI

440/000/SOP/35.07.103.110/ 2017
440 : KODE KESEHATAN
000 : NOMOR URUT SOP
SOP : STANDART OPERASIONAL PROSEDUR
35.07.103.110 : KODE WILAYAH
2017 : TAHUN PEMBUATAN

Ditetapkan di : Menawi
Pada Tanggal : 20 Nopember 2017

KEPALA PUSKESMAS MENAWI

Marthen Sembai, S.Kep