1

USULAN PENELITIAN

I. JUDUL PENELITIAN

INTERPRETASI KADAR GULA DARAH SEWAKTU (GDS) DAN GULA

DARAH PUASA (GDP) PADA PASIEN DIABETES MELITUS YANG

MENGALAMI ULKUS DIABETIK DI RUANG PERAWATAN RSUD

PANGKEP

II. RUANG LINGKUP PENELITIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

III. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Tidak Menular (PTM) sudah menjadi masalah kesehatan

masyarakat, baik secara global, regional, nasional dan lokal. Salah satu

PTM yang menyita banyak perhatian adalah Diabetes Melitus (DM). Di

Indonesia DM merupakan ancaman serius bagi pembangunan kesehatan

karena dapat menimbulkan kebutaan, gagal ginjal, kaki diabetes

(gangrene) sehingga harus diamputasi, penyakit jantung dan stroke

(Tjandra Yoga Aditama, 2013).

 2

Diabetes melitus merupakan ancaman global dan serius sebagai

salah satu penyakit tidak menular yang menitik beratkan pada pencegahan

dan pelayanan diabetes di seluruh dunia. Dalam Peraturan Menteri

Kesehatan RI. Nomor 1575 tahun 2005, telah dibentuk direktorat

pengendalian penyakit tidak menular yang mempunyai tugas pokok

memandirikan masyarakat untuk hidup sehat melalui pengendalian faktor

risiko penyakit tidak menular, khususnya penyakit yang mempunyai

faktor risiko bersama. Memahami diabetes harus dilakukan secara

menyeluruh, baik faktor risikonya, diagnosisnya maupun komplikasinya.

Dan kendalikan diabetes sangatlah penting dilaksanakan sedini mungkin,

untuk menghindari biaya pengobatan yang sangat mahal. Bahkan

semenjak anak-anak dan remaja gaya hidup sehat dengan mengonsumsi

banyak sayur dan buah, membiasakan olahraga dan tidak merokok

merupakan kebiasaan yang baik dalam pencegahan diabetes melitus. Oleh

karena itu, peran para pendidik baik formal maupun informal, edukator

DM dan para kader sangat memegang peranan penting untuk menurunkan

angka kesakitan DM (Pusat Komunikasi Publik, 2009).

Hari diabetes sedunia (World Diabetes Day, WDD) diperingati

untuk meningkatkan perhatian terhadap diabetes yang kejadiannya terus

meningkat di dunia. Diprakarsai oleh International Diabetes Federation

(IDF) dan World Health Organization (WHO), WDD diperingati sejak

tahun 1991 setiap tanggal 14 November. Estimasi terakhir IDF, terdapat

 3

382 juta orang yang hidup dengan diabetes di dunia pada tahun 2013.

Pada tahun 2035 jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi

592 juta orang. Diperkirakan dari 382 juta orang tersebut 175 juta orang

diantaranya belum terdiagnosis, sehingga terancam berkembang progresif

menjadi komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan (Pusat Data dan

Informasi Kementerian Kesehatan RI, 2013).

Angka prevalensi DM di dunia telah mencapai jumlah wabah atau

epidemi. WHO memperkirakan pada negara berkembang pada tahun 2025

akan muncul 80% kasus baru (Diabetes Atlas, 2006). Saat ini DM di

tingkat dunia diperkirakan lebih dari 230 juta, hampir mencapai proporsi

6% dari populasi orang dewasa.

Diperkirakan 20 tahun mendatang jumlah penderita DM akan

mencapai 350 juta. Setiap 10 detik ada orang yang meninggal terkait

dengan DM. DM merupakan penyakit epidemi tersembunyi yang

memakan korban setiap tahunnya setara dengan angka kematian yang

disebabkan oleh HIV/AIDS. Tahun 2007 diperkirakan menyebabkan

angka kematian 3,5 juta orang. DM Tipe 2 adalah penyakit yang

disebabkan oleh faktor genetik dan/atau lingkungan, yang biasanya

muncul saat usia dewasa. DM Tipe 2 bertanggung jawab atas 90-95%

kasus DM. Amputasi sampai 1 juta tindakan setiap tahunnya, katarak, dan

paling tidak ada 5% kebutaan di tingkat dunia terkait dengan retinopati

diabetik. DM menjadi penyebab tersering dari gagal ginjal pada negara

 4

berkembang dan bertanggung jawab terhadap tingginya angka biaya

hemodialisis (Agung Pranoto, 2012).

Jumlah penyandang diabetes terbesar di seluruh dunia ( Indonesia

diperkirakan 10 juta). Sedangkan data nasional, menurut Riset Kesehatan

Daerah (RISKESDA) tahun 2013 tingkat prevalensi diabetes sebesar 6,5%

di Indonesia.

Populasi penderita diabetes melitus (DM) di Indonesia saat ini

menduduki peringkat kelima terbanyak di dunia. Berdasarkan data IDF

Diabetes Atlas, pada tahun 2013 penderita DM di Tanah Air mencapai

8.554.155 orang bahkan angka tersebut semakin naik pada tahun 2014

hingga mencapai 9,1 juta orang," kata Ketua Perkumpulan Endrokologi

Indonesia (Perkeni) Prof. Dr. Achmad Rudijanto. Tahun 2035 jumlah

penderita DM diprediksi melonjak hingga ke angka 14,1 juta orang

dengan tingkat prevalensi 6,67 persen untuk populasi orang dewasa satu

dari lima penderita diabetes masih berumur dibawah 40 tahun, yakni

diantara 20 hingga 39 tahun sebanyak 1.671.000 orang. Sedangkan usia 40

hingga 59 tahun sebanyak 4.651.000 orang. Sisanya berusia 60 hingga 79

tahun (data IDF Diabetes Atlas, 2013).

Sulawesi Selatan termasuk salah satu provinsi dengan prevalensi

DM tertinggi ke 3 di Indonesia dan berbagai penelitian epidemiologi

menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka kejadian DM

 5

tipe-2 di Sulawesi Selatan khususnya daerah urban seperti kota Makassar

dan faktor risiko yang semakin tahun semakin meningkat (Bohari, 2013).

Setiap sel di tubuh kita memerlukan glukosa untuk dapat berfungsi

secara normal. Glukosa ini berperan sebagai bahan bakar utama dalam

tubuh. Disaat organ tubuh lain seperti otot dapat menggunakan bahan

bakar cadangan disaat kekurangan glukosa, otak hanya dapat

menggunakan glukosa. Akibatnya orang akan kehilangan kesadaran ketika

kadar gula darahnya menurun. Gula diserap di usus dari makanan dan

masuk ke dalam sel tubuh dengan bantuan hormon yang disebut insulin.

Jika di dalam tubuh kita tidak terdapat cukup insulin, atau jika tubuh kita

berhenti bereaksi atau tidak lagi responsif terhadap insulin, maka kadar

gula akan tertimbun di dalam darah (Peter C, 2013).

Berdasarkan penelitian Khadijah 2009, data jumlah penderita

Diabetes Melitus (DM) di RSUD Pangkep dimana pada tahun 2006 yang

rawat jalan sebanyak 134 kasus dan rawat inap sebanyak 172 kasus, pada

tahun 2007 yang rawat jalan sebanyak 151 kasus dan rawat inap sebanyak

87 kasus, dan tahun 2008 yang rawat jalan 119 kasus dan rawat inap

terhitung sebanyak 130 dari semua kasus Diabetes Melitus (DM).

Data dari kepala unit rekam medik Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) Pangkep jumlah penderita Diabetes Melitus (DM) pada tahun

2014 jumlah pasien rawat inap berjumlah 301 orang. Tahun 2015

meningkat menjadi 364 orang dan tahun 2016 semakin meningkat menjadi
 6

430 orang, sedangkan akhir tahun 2017 Januari hingga September

prevalensi meningkat lebih tajam mencapai 1.515 orang dengan total

meninggal dunia sebanyak 39 orang. Hal ini menunjukkan bahwa masih

tingginya angka kesakitan dan komplikasi dari penyakit Diabetes Melitus

(DM) di RSUD Pangkep.

Dengan melihat jumlah penderita yang masih begitu banyak dari

tahun ke tahun sebagai akibat tingginya kadar glukosa darah yang tinggi

yang berakibat komplikasi berupa ulkus diabetik yang masih terbilang

cukup tinggi pada penderita, maka penulis tertarik untuk melakukan

penelitian dengan judul “Interpretasi Kadar Gula Darah Sewaktu (GDS)

dan Gula Darah Puasa (GDP) pada Pasien Diabetes Melitus yang

Mengalami Ulkus Diabetik di RSUD Pangkep”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan di atas dapat

dirumuskan masalah yang akan diteliti dalam riset ini yakni, bagaimana

Interpretasi rerata kadar Glukosa Darah Sewaktu (GDS) dan Glukosa

Darah Puasa (GDP) pada Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus

diabetik.
 7

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui Interpretasi kadar GDS dan GDP yang

mengalami ulkus diabetik pada Diabetes Melitus di Ruang Perawatan

RSUD Pangkep.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui interpretasi kadar GDS pada pasien Diabetes

Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik

b. Untuk mengetahui interpretasi kadar GDP pada pasien Diabetes

Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetic

c. Untuk mengetahui interpretasi rata-rata kadar GDS pada pasien

Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik

d. Untuk mengetahui interpretasi rata-rata kadar GDP pada pasien

Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik

e. Untuk mengetahui interpretasi pasien ulkus diabetik berdasarkan

kriteria ulkusnya

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Ilmiah

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi

bagi perkembangan ilmu keperawatan khususnya dalam perawatan

pasien Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik.

 8

2. Manfaat Institusi

Menjadi informasi tambahan untuk menambah hasanah

keilmuan dan pengetahuan baik tenaga pendidik maupun mahasiswa

peserta didik khususnya tentang ulkus diabetik pada Diabetes Melitus

(DM).

Menjadi informasi tambahan untuk institusi Rumas Sakit, agar

bisa lebih meningkatkan lagi kemampuan penanganan terhadap pasien

Diabetes Melitus yang mengalami ulkus diabetik.

3. Manfaat Praktis

Sebagai pengalaman berharga dalam menambah wawasan

peneliti dalam rangka penerapan ilmu yang telah diperoleh untuk dapat

diterapkan dimasyarakat.

IV. TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan tentang Diabetes Melitus

1. Pengertian Diabetes Melitus

Diabetes melitus adalah suatu kondisi dimana kadar gula di

dalam darah lebih tinggi dari biasa/normal (Normal: 60 mg/dl sampai

dengan 145 mg/dl, karena tubuh tidak dapat melepaskan atau

menggunakan hormon insulin secara cukup ( Mirza Maulana, 2015).

 9

Diabetes melitus adalah suatu penyakit dimana kadar glukosa di

dalam darah cukup tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau

menggunakan insulin secara cukup (Isma Fauzi, 2014).

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai

dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas

karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan

sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan

menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, dan

neuropati (Yuliana Elin, 2009 dalam Amin Huda Nurarif et al., 2015).

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya (ADA, 2010).

Diabetes meilitus merupakan penyakit kronik, progresif yang

dikarakteristikan dengan ketidakmampuan tubuh untuk melakukan

metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein awal terjadinya

hiperglikemia (kadar gula yang tinggi dalam darah) (Black & Hawk,

2009 dalam Rifka Kumala Dewi, 2015).

2. Etiologi

a. Diabetes Melitus (DM) Tipe 1

DM tipe 1 ditandai oleh destruksi sel beta pankreas, terbagi

dalam dua sub tipe yaitu tipe 1A yaitu diabetes yang diakibatkan

proses immunology (immune-mediate diabetes) dan tipe 1B yaitu

 10

dieabetes idiopatik yang tidak diketahui penyebabnya. Diabetes 1A

ditandai dengan destruksi autoimun sel beta. Sebelumnya disebut

dengan diabetes juvenile, terjadi lebih sering pada orang muda

tetapi dapat terjadu pada semua usia. Diabetes tipe 1 merupakan

gangguan insulin absolut, peningkatan glukosa darah, dan

pemecahan lemak dan protein tubuh.

b. Diabetes Melitus (DM) Tipe 2

DM tipe 2 juga dikenal sebagai Non- Insulin Dependent

Diabetes (NIDN). Dalam DM tipe 2 jumlah insulin yang diproduksi

oleh pankreas cukup untuk mencegah ketoasidosis tetapi tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh total (Julien, Senecal; &

Guay, 2009 dalam Santi Damayanti 2015). Kasus DM tipe 2

umumnya mempunyai latar belakang kelainan yang diawali dengan

terjadinya resistensi insulin. Resistensi insulin awalnya belum

menyebabkan DM secara klinis. Sel beta pankreas masih dapat

melakukan kompensasi, insulin disekresi secara berlebihan

sehingga terjadi kondisi hiperinsulinemia dengan tujuan normalisasi

kadar glukosa darah. Mekanisme kompensasi yang terus menerus

menyebabkan kelelahan sel beta pankreas (exhaustion) yang disebut

dekompensasi, mengakibatkan produksi insulin yang menurun

secara absolut. Kondisi resistensi insulin diperberat oleh produksi

insulin yang menurun akibat kadar glukosa darah semakin

 11

meningkat sehingga memenuhi kriteria diagnosis DM (Manaf

dalam Sudoyo, 2006; Wapadji dalam Soegondo, 2007 dalam Santi

Damayanti 2015).

Selain itu terdapat pula faktor-faktor risiko diabetes melitus

bisa dikelompokkan menjadi faktor risiko yang tidak dapat

dimodifikasi dan yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak

dapat dimodifikasi adalah ras, dan etnik, umur, jenis kelamin,

riwayat keluarga dengan diabetes melitus, riwayat melahirkan bayi

dengan berat badan 4000 gram, dan riwayat lahir dengan berat

badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram). Sedangkan faktor

risiko yang dapat dimodifikasi erat kaitannya dengan perilaku hidup

yang kurang sehat, yaitu berat badan lebih, obesitas abdominal/

sentral, kurangnya aktifitas fisik, hipertensi, dislipidemia, diet tidak

sehat/ tidak seimbang, riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT)

atau Gula Darah Puasa terganggu (GDP terganggu, dan merokok

(Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, 2013).

3. Klasifikasi Diabetes Melitus (DM)

a. Diabetes Melitus (DM) Tipe 1

Kondisi tidak terkontrolnya gula darah di dalam tubuh

karena kerusakan sel β pankreas sehingga mengakibatkan

berkurangnya produksi insulin sepenuhnya. Sementara itu menurut

Gustaviani, diabetes tipe 1 merupakan penyakit autoimun yang

 12

dipengaruhi secara genetik oleh gejala-gejala yang pada akhirnya

menuju proses kerusakan imunologik sel-sel yang memproduksi

insulin secara bertahap (Rifka Kumala Dewi, 2014).

b. Diabetes Melitus (DM) Tipe 2

Merupakan kondisi saat gula darah dalam tubuh tidak

terkontrol akibat gangguan sensitivitas sel β pankreas untuk

menghasilkan hormon insulin yang berperan sebagai pengontrol

kadar gula darah dalam tubuh. Selain kematian, komplikasi

penyakit diabetes melitus tipe 2 dapat mengarah pada gangguan

microvaskular (retinopathy, nephropathy, dan penyakit saraf) serta

kelainan jantung, hati, dan ginjal).

c. Diabetes Tipe Khusus

Diabetes tipe khusus merupakan kategori penyakit diabetes

dengan komplikasi lain yang merupakan manifestasi dari diabetes

tipe 1 dan diabetes tipe 2. Komplikasi-komplikasi diabetes melitus

secara umum dapat dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi metabolik

akut dan komplikasi metabolik jangka panjang.

d. Diabetes Gaestasional (Diabetes Kehamilan)

Gestasional diabetes melitus (GDM) adalah intoleransi

glukosa yang dimulai sejak kehamilan. Gejala utama diabetes

melitus antara lain poliuri (banyak kencing), polidipsi (banyak

minum), dan poliphagi (banyak makan). Jika seoang wanita

 13

mengalami kehamilan maka membutuhkan lebih banyak insulin

untuk mempertahankan metabolism karbohidrat yang normal.

Jika seorang ibu hamil tidak mampu menghasilkan lebih

banyak insulin akan mengalami diabetes. Kadar glukosa darah

maternal digambarkan oleh glikosa darah janin. Pasalnya, glukosa

dapat melintasi plasenta dengan mudah sedangkan insulin tidak

dapat melintasi barier plasenta sehingga kelebihan insulin pada ibu

hamil tidak dapat dicerminkan dari janin (Ainna, 2012 dalam

Rafika Kumala Dewi 2014).

4. Fatofisiologi Diabetes Melitus (DM)

Pada setiap makanan yang dimakan orang akan diubah menjadi

energi dalam tubuh. Di dalam lambung dan usus, makanan tersebut

diuraikan menjadi beberapa elemen dasarnya, termasuk menjadi salah

satu jenis gula berupa glukosa.

Jika terdapat gula, maka pankreas menghasilkan insulin. Insulin

ini membantu mengalirkan gula ke dalam sel-sel tubuh. Gula tersebut

kemudian dapat diserap dengan baik oleh tubuh dan dibakar untuk

menghasilkan energi.

Ketika seseorang menderita diabetes maka pankreas orang

tersebut tidak dapat menghasilkan cukup insulin untuk menyerap gula

yang diperoleh oleh makanan. Hal tersebut yang menyebabkan kadar

gula dalam darah menjadi tinggi. Kadar gula dalam darah menjadi
 14

tinggi karena timbunan gula dari makanan yang tidak dapat diserap

dengan baik dan dibakar menjadi energi.

Insulin yang cacat atau tubuh tidak dapat memanfaatkan insulin

dengan baik juga bisa menjadi penyebab munculnya kadar gula darah

yang tinggi. Insulin adalah hormon yang dihasilkan pankreas, sebuah

organ di samping lambung. Hormon ini meletakkan dirinya pada

reseptor-reseptor yang ada pada dinding sel.

Insulin berfungsi untuk membuka reseptor pada dinding sel agar

glukosa memasuki sel. Lalu sel-sel tersebut mengubah glukosa menjadi

energi yang diperlukan tubuh untuk melakukan aktifitas. Insulin

membantu mengalirkan gula ke dalam sel agar diubah menjadi energi.

Jika jumlah insulin tidak cukup, maka terjadi penimbunan gula dalam

darah sehingga menyebabkan diabetes. Penyebab penyakit kencing

manis atau diabetes tergantung pada jenis diabetes yang diderita .Ada 2

jenis diabetes yang umum terjadi dan diderita banyak orang yaitu

diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2. Perbedaanya adalah jika diabetes

tipe 1 adalah masalah fungsi organ pankreas tidak dapat menghasilkan

insulin, sedangkan diabetes tipe 2 karena masalah jumlah insulin yang

kurang karena pankreas tidak bisa berfungsi baik (Isma Fauzi, 2014).

5. Gejala Klinis

Seseorang dapat dikatakan menderita diabetes melitus apabila

menderita dua dari tiga gejala yaitu:

 15

a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, banyak kencing dan penurunan

berat badan.

b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

c. Kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl.

Keluhan yang sering terjadi pada penderita diabetes melitus adalah:

poliuria, polidipsi, polifagia, berat badan menurun, lemah, kesemutan,

gatal, visus menurun, bisul/ luka, dan keputihan (M. Clevo Rendi 7

Margareth TH, 2012).

6. Hasil Tes Diagnostik

a. Kadar glukosa darah sewaktu: 200 mg/dL atau lebih

b. Kadar glukosa serum puasa:126 mg/dL atau lebih pada sedikitnya

dua kali pemeriksaan.

c. Hasil pemeriksaan glikosilasi hemoglobin: meningkat

d. Kimia darah: peningkatan kalium, klorida, keton, kolesterol, dan

trigliserida; penurunan kadar karbon dioksida; nilai pH kurang dari

7,4

e. Kimia urin: peningkatan kadar glukosa dan keton

f. TGT tes toleransi glukosa/TGT): hiperglikemia

g. Kadar glukosa darah post prandial: hiperglikemia. (Andri Hartono,

2012).

h. Tes HbA1c (Glycated Hemoglobin atau Glycosylated Hemoglobin)

 16

Penanganan diabetes melitus memerlukan pemeliharaan

jangka panjang kadar gula darah yang sedekat mungkin dengan

kadar normal untuk memperkecil resiko vascular. Pengukuran

kadar gula darah puasa tunggal merupakan indikasi tercepat

keadaan pasien beberapa jam sebelumnya, tetapi tidak mewakili

status sebenarnya dari pengaturan gula darah. Indeks akurat rata-

rata konsentrasi gula darah diperoleh dengan pengukuran

hemoglobin A1c (HbA1A) setiap dua sampai tiga bulan. HbA1c

merupakan suatu glikohemoglobin yang dibentuk dalam dua tahap

oleh glikasi nonoenzimatik dari hemoglobin A (HbA). Kadar

HbA1c sebanding dengan rata-rata konsentrasi glukosa serta jangka

waktu sirkulasi hemoglobin (Mirza Maulana, 2015).

7. Kriteria Diagnostik Diabetes Melitus

Pedoman diagnosis DM menurut ADA 2011

a. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1

mmol/L)

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada

suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

b. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0

mmol/L)

Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8

jam.
 17

c. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dl (11,1mmol/L)

TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban

glukosa yang setara 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke

dalam air.

d. Pemeriksaan HbA1c (>6,5%) oleh ADA 2011 sudah di masukkan

menjadi satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana

laboratorium yang telah terstandar dengan baik (Konsensus

PERKENI 2011).

8. Komplikasi

a. Komplikasi Akut (Mirza Maulana,2015)

Komplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang

meningkat atau menurun dengan tajam dalam waktu relatif singkat.

Kadar glukosa darah bisa menurun drastis jika penderita mengalami

diet yang terlalu ketat. Perubahan yang besar dan mendadak dapat

berakibat fatal. Dalam komplikasi akut dikenal beberapa istilah

sebagai berikut:

1) Hipoglikemia

2) Ketoasidosis diabetik-koma

3) Koma Hiperosmoler Non Ketotik

4) Koma lakto asidosis

b. Komplikasi Kronik
 18

Komplikasi kronik diartikan sebagai kelainan pembuluh

darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung, gangguan

fungsi ginjal, dan gangguan saraf. Komplikasi kronis sering

dibedakan berdasarkan bagian tubuh yang mengalami kelainan,

seperti kelainan di bagian mata, jantung, urogenital, saraf, dan kulit.

B. Tinjauan tentang Kadar Gula Darah

1. Pengertian

Kadar gula darah adalah jumlah glukosa (mg) dalam 100 ml

volume darah. Glukosa (gula darah) merupakan unsur nutrien utama

yang langsung dapat digunakan untuk metabolisme sel. Pada keadaan

normal gula darah dipertahankan antara 70 – 110 mg/dl. Selama

periode puasa pankreas secara terus-menerus mensekresi insulin dalam

jumlah sedikit, sementara hormon glukagon dilepaskan ketika kadar

gula darah menurun dan menstimulasi hati untuk melepaskan

cadangan glukosanya. Sehingga hormon insulin dan glukagon

bersama-sama berperan dalam mempertahankan kadar gula darah.

Setelah 8-12 jam tanpa makanan, hati memecah glikogen dari non

karbohidrat, termasuk asam amino menjadi glukosa, yang kemudian

dimanfaatkan sel untuk metabolisme dan energi sel. (Tandra, 2008

dalam Khadijah, 2009).

2. Kriteria dalam Mendiagnosis Diabetes Melitus (DM)

 19

Menurut Asosiasi Diabetes Amerika (ADA) tahun 2010 untuk

menentukan diagnosa dan kriteria Diabetes Melitus (DM) dapat

ditegakkan melalui tiga cara sebagai berikut :

a. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa

sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosa

DM.

b. Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL dengan adanya

keluhan kalsik.

c. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan

beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan

pemeriksaan glukosa plasma puasa , namun pemeriksaan ini

memiliki ketebatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan

berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena

membutuhkan persiapan khusus.

Tabel 2.1 : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan

penyaring dan diagnosis DM (mg/dL)

Kadar glukosa Bukan DM Belum pasti DM

darah mg/dl DM

Sewaktu Plasma Vena < 100 mg/dl 100–199 mg/dl ≥ 200

mg/dl
Darah kapiler < 90 mg/dl 90 – 199 mg/dl ≥ 200
mg/dl
Puasa Plasma Vena < 100 mg/dl 100–125 mg/dl ≥ 126
mg/dl
 20

Darah kapiler < 90 mg/dl 90 – 99 mg/dl ≥ 100

mg/dl

Sumber : (Konsensus PERKENI, 2011).

3. Faktor yang Mempengaruhi Kadar Gula Darah

a. Kadar gula darah puasa

Kadar gula darah ini diperiksa pagi hari saat bangun tidur

dan sebelum makan apa-apa. Idealnya, kadar gula darah ini di

bawah 100 mg/dl. Kadar gula darah ini dipengaruhi oleh obat

insulin jangka panjang yang biasanya disuntikkan di malam hari

sebelum tidur. Selain itu, kadar gula darah ini juga dipengaruhi

oleh porsi makan malam dan snack, serta aktivitas fisik selama 24

jam terakhir.

b. Kadar gula darah saat makan siang

Kadar gula darah ini diperiksa saat sebelum kita makan siang.

Idealnya, kadar ini beradadi bawah 140 mg/dl. Kadar ini

dipengaruhi oleh porsi sarapan kita.

c. Kadar gula darah saat sebelum makan malam

Kadar gula darah ini dipengaruhi oleh keadaan makan siang

d. Kadar gula darah sebelum tidur (sekitar jam 10 malam)

Kadar gula darah ini dipengaruhi oleh keadaan makan malam

(Peter C Kurniali, MD, 2013)

4. Mekanisme Transfer Glukosa

 21

Glukosa dari karbohidrat tersusun atas unsur karbon, hidrogen

dan oksigen, merupakan unsur untuk energi tubuh. Metabolisme

glukosa melibatkan proses kimia dan tergantung adanya hormon

insulin, glukagon, adrenokortikotropik hormon (ACTH) dan

glukokortikoid. ACTH dan glukokortikoid dihasilkan oleh korteks

adrenal dan berperan dalam menstimulasi konversi dari protein

menjadi glukosa. (Tarwoto, 2011)

Pada orang normal karbohidrat yang dimakan akan diubah

menjadi glukosa di dalam saluran cerna kemudian glukosa dibawa

oleh darah keseluruh tubuh dan masuk ke dalam sel untuk

dimanfaatkan sebagai bahan baku energi dan metabolisme sel dibantu

untuk masuknya ke dalam sel dengan bantuan hormon insulin, dimana

pada penderita DM Glukosa sukar masuk ke dalam sel hal ini

disebabkan oleh sedikitnya hormon insulin diproduksi kelenjar

pankreas atau karena sel tidak dapat memberikan respon yang baik

terhadap insulin walaupun insulinnya sendiri cukup akibatnya glukosa

menumpuk di dalam darah dan tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh

dan akhirnya dibuang melalui urin atau tersisa di dalam darah

(Khadijah, 2009).

C. Tinjauan tentang Ulkus Diabetik

1. Pengertian Kaki Diabetik

 22

Menurut WHO lesi-lsi yang sering menyebabkan ulserasi

kronis dan amputasi disebut dengan istilah kaki diabetik, lesi ini

digambarkan sebagai infeksi, ulserasi dan rusaknya jaringan yang

lebih dalam yang berkaitan dengan gangguan neurologis pada tungkai

(Arisman, 2000 dalam Santi Damayanti, 2015).

Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi diabetes melitus

yang paling ditakuti (Anik Maryunani, 2013). Persoalan kaki diabetik

sampai saat ini masih kurang diperhatikan dan kurang dimengerti. Ada

beberapa konsep dasar yang masih kurang tepat sehingga pada

penanganan atau pengolaan kaki diabetik, sehingga mengakibatkan

lebih banyak penderita/ pasien yang terpaksa harus teramputasi

kakinya, padahal sebenarnya kaki tersebut dapat diselamatkan bila

ditangani lebih dini, lebih teliti dan lebih baik.

Hipergliemia yang berkepanjangan mengakibatkan perubahan

struktur pembuluh darah perifer (angiopati) yang mengakibatan

berkurangnya suplai darah ke arah distal khususnya pada ekstremitas

bawah sehingga akan didapatkan beberapa gejala meliputi claudicatio

Intermittens, jika diraba kaki terasa dingin, nadi teraba kecil atau

hilang, perubahan warna kulit menjadi pucat atau kebiruan, jika

mengalami luka sukar sembuh.

Untuk mencegah komplikasi akibat diabetes melitus khususnya

pada kaki beberapa upaya pencegahan yang dilakuan meliputi :

 23

a. Penyuluhan kesehatan diabetes melitus, kompliasi dan kesehatan

kaki

b. Status gizi yang baik dan pengendalian diabetes melitus

c. Pemeriksaan berkala kaki penderita

d. Pencegahan / perlindungan terhadap trauma dengan alas kaki

(sepatu) khusus

e. Hygiene personal termasuk kaki

f. Menghilangan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan

ulkus.

2. Pengertian Ulkus Diabetik

Ulkus diabetik adalah luka yang terjadi pada pasien dengan

diabetik yang melibatkan gangguan pada saraf periferal dan

autonomik.

Ulkus Diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thicknes)

atau keseluruhan (full thicknes) pada kulit yang dapat meluas ke

jaringan di bawah kulit, tendon, otot, tulang, atau persendian yang

terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus

(DM), kondisi ini timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar

gula darah yang tinggi. (Tarwoto, 2011)

Beberapa istilah yang biasa digunakan pada ulkus diabetik

adalah luka neuropati, atau diabetik luka neuropati. (Suriadi, 2004).

 24

Salah satu komplikasi penyakit diabetes melitus yang sering

dijumpai adalah kaki diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai

ulkus, infeksi dan ganggren, akibat perubahan patofisiologi,

deformitas anatomi dan faktor lingkungan (Cahyono, 2007).

3. Etiologi Ulkus Diabetik

Penyebab terjadinya ulkus diabeti bersifat multifaktorial, yang

dapat dikategorikan menjadi tiga kelompok, yaitu akibat perubahan

fatofisiologi, deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan

fatofisiologi menyebabkan neuropati perifer, penyakit vascular dan

penurunan sistem imunitas. Faktor lingkungan terutama adalah trauma

akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan lain

sebagainya) merupakan faktor yang memulainya ulkus.

4. Patofisiologi Ulkus Diabetik

Terjadinya ulkus diabetik diawali dengan adanya hiperglikemia

pada pasien diabetes. Hiperglikemia ini menyebabkan terjadinya

neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati baik sensorik,

motorik maupun autonomik yang akan menimbulkan berbagai

perubahan pada kulit ada otot. Kondisi ini selanjutnya menyebabkan

perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki yang akan

mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi

menyebabkan luka mudah terinfeksi. Faktor aliran darah yang kurang

 25

akan menambah kesulitan pengelolaan kaki diabetik (Sarwono, dalam

Sudoyono, 2006 dalam Santi Damayanti, 2015).

Neuropati perifer dalam DM dapat menimbulkan kerusakan

pada serabut motorik, sensorik dan autonom, kerusakan serabut

motorik dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas

(hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus,

kontraktur tndon archiles), bersama dengan adanya neuropati

memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensorik akibat

rusaknya serabut meilin menyebabkan penurunan sensasi nyeri

sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut

autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit

kering (anhidriosis) dan terbentuk fisura kulit dan edema kaki.

Kerusakan serabut sensorik, motorik dan autonom memudahkan

terjadinya atropati charcot. Gangguan vascular perifer baik akibat

makrovaskular (aterosklerosis) maupun gangguan mikrovaskular

menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut disamping

sebagai penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses

penyembuhan(Cahyono, 2007 dalam Santi Damayanti,2015).

5. Hal-hal yang perlu dikaji dalam luka diabetik

a. Letak luka

b. Stadium luka

c. Bentuk dan ukuran luka

 26

d. Tepi luka

e. Bau dan eksudat

f. Status vaskuler

g. Status infeksi

V. KERANGKA KONSEP

A. Dasar Pemikiran Variabel

1. Diabetes Melitus

DM Tipe 2 adalah penyakit yang disebabkan oleh faktor

genetik dan/atau lingkungan, yang biasanya muncul saat usia dewasa.

DM Tipe 2 bertanggung jawab atas 90-95% kasus DM. Amputasi

sampai 1 juta tindakan setiap tahunnya, katarak, dan paling tidak ada

5% kebutaan di tingkat dunia terkait dengan retinopati diabetik. DM

menjadi penyebab tersering dari Gagal Ginjal pada negara

berkembang dan bertanggung jawab terhadap tingginya angka biaya

hemodialisis. WHO memperkirakan di tahun 2000 jumlah penderita

DM di Indonesia 8,426,000, dan di tahun 2030 diperkirakan mencapai

 27

21.257.000. Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) yang

diselenggarakan Kementerian Kesehatan Indonesia, hasil angka

kejadian DM pada orang dewasa Indonesia 5,7% (Agung Pranoto,

2012).

2. Kadar Gula Darah

Kadar Gula Darah adalah jumlah glukosa dalam darah per 100

ml plasma darah. Pemeriksaan terdiri dari Gula Darah Sewaktu (GDS)

dan Gula Darah Puasa (GDP)

a. Gula Darah Sewaktu (GDS)

Glukosa plasma sewaktu 200mg/dl (11,1 mmol/L). Glukosa

plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari

tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

b. Gula Darah Puasa (GDP)

Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Puasa

diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

3. Ulkus Diabetik

Ulkus diabetik adalah luka yang terjadi pada pasien dengan

diabetik yang melibatkan gangguan pada saraf periferal dan

autonomik.

Ulkus Diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thicknes)

atau keseluruhan (full thicknes) pada kulit yang dapat meluas ke

jaringan di bawah kulit, tendon, otot, tulang, atau persendian yang

 28

terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus

(DM), kondisi ini timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar

gula darah yang tinggi. (Tarwoto, 2011).

Salah satu komplikasi penyakit diabetes melitus yang sering

dijumpai adalah kaki diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai

ulkus, infeksi dan gangren, akibat perubahan patofisiologi,

deformitas anatomi dan faktor lingkungan (Cahyono, 2007).

Tabel 3.1 Klasifikasi ulkus DM berdasarkan sistem Wagner

Tingkat Lesi
0 Tidak terdapat lesi terbuka, mungkin hanya deformitas dan
selulitis
1 Ulkus diabetik superfisialis (partial atau full thicknees)
2 Ulkus meluas mengenai ligament, tendon, kapsul sendi
atau otot dalam tanpa abses atau osteomileitis
3 Ulkus dalam dengan abses, osteomileitis atau infeksi sendi
4 Ganggren setempat pada bagian depan kaki atau tumit
5 Gangguan luas meliputi seluruh kaki
Sumber : (Frykberg, 2002 dalam Santi Damayanti, 2015).

B. Variabel Penelitian

Variabel yang akan diteliti : Gambaran level Glukosa Darah

Sewaktu (GDS) dan level Glukosa Darah Puasa (GDP) yang mengalami

ulkus diabetik.
 29

Pada penderita diabetes melitus mengalami gangguan pada

kelenjar pankreas yaitu tidak dapat atau hanya sedikit memperoleh

hormon insulin yang berfungsi memasukkan glukosa ke dalam sel

sehingga insulin tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Hal ini awal dari

kerusakan seluruh organ tubuh. Semakin tinggi konsumsi karbohidrat

akan semakin tinggi pula kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah yang

tidak terkontrol dapat menyebabkan berbagai komplikasi baik akut

maupun kronik disebabkan oleh kontrol glukosa darah yang buruk.

Keadaan kadar glukosa darah meningkat dapat menyebabkan

terjadinya risiko ulkus kaki yang sukar disembuhkan antara lain

penurunan kemampuan pembuluh darah dalam berkontraksi maupun

relaksasi akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai kurang baik dan

keadaan hiperglikemia merupakan lingkungan yang subur untuk

berkembang biaknya kuman patogen yang bersifat anaerob karena plasma

darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik memiliki kekentalan

yang tinggi akibat aliran darah melambat dan suplai oksigen berkurang.

C. Defenisi Operasional dan Kriteria Objektif

Definisi berdasarkan hasil penelitian yang bisa diukur

kejelasannya oleh peneliti :

a. Diabetes Melitus (DM) : adalah pasien yang tercatat pada status

pasien sebagai penderita dan telah didiagnosa oleh dokter sebagai

pasien dengan Diabetes Melitus (DM).

 30

b. Ulkus Diabetik : adalah luka pada penderita Diabetes Melitus (DM)

yang telah di diagnosa oleh dokter sebagai ulkus diabetik.

Kriteria objektif :

1. Jika terdapat lesi terbuka hingga superfisialis

2. Jika ulkus meluas mengenai ligament sampai otot hingga abses

dan terjadi infeksi sendi

3. Jika ganggren setempat pada kaki atau tumit meluas meliputi

seluruh kaki.

c. Level Glukosa Darah Sewaktu (GDS) : adalah kadar glukosa darah

sewaktu penderita Diabetes Melitus (DM) yang dinyatakan dengan

mg/dl berdasarkan data pemeriksaan laboratorium pada Rekam Medik

RSUD Pangkep.

Kriteria objektif :

Tinggi : jika kadar glukosa darah sewaktu pasien ≥ 200 mg/dl

Normal : jika kadar glukosa darah sewaktu pasien 100 mg/dl - 199

mg/dl

Rendah : jika kadar glukosa darah sewaktu pasien < 100 mg/dl

d. Level Glukosa Darah Puasa (GDP) : adalah kadar glukosa darah

puasa penderita Diabetes Melitus (DM) yang dinyatakan dengan

mg/dl berdasarkan data pemeriksaan laboratorium pada Rekam Medik

RSUD Pangkep.

Kriteria objektif :
 31

Tinggi : jika kadar glukosa darah puasa pasien ≥ 126 mg/dl

Normal : jika kadar glukosa darah puasa pasien 100 mg/dl – 125

mg/dl

Rendah : jika kadar glukosa puasa pasien <100 mg/dl.

VI. METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif yaitu salah satu

jenis penelitian yang tujuannya untuk menyajikan gambaran lengkap

mengenai setting sosial atau dimaksudkan untuk eksplorasi dan klarifikasi

mengenai suatu fenomena atau kenyataan sosial, dengan jalan

mendeskripsikan sejumlah variabel yang berkenaan dengan masalah dan

unit yang diteliti antara fenomena yang diuji.

Berdasarkan data sekunder untuk melihat interpretasi rerata kadar

GDS dan GDP pada Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus

Diabetik dengan merujuk pada data rekam medik pasien ulkus diabetik di

RSUD Pangkep.

B. Lokasi
 32

1. Lokasi

Pelaksanaan penelitian ini akan dilaksanakan di ruang perawatan

RSUD Pangkep dan ruang rekam medik RSUD Pangkep.

2. Waktu

Penelitian ini akan dilaksanakan mulai November hingga Desember

tahun 2017.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas: objek

/subjek yang mempunyai kuantitas dan karakteristik tertentu yang di

tetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2004 dalam A. Aziz Alimul Hidayat 2014).

Pada penelitian ini jumlah populasi pada bulan September 2017

berjumlah 25 orang dengan Diabetes Melitus (DM) yang mengalami

ulkus diabetik di ruang perawatan RSUD Pangkep.

2. Sampel

Sampel merupakan bagian populasi yang akan diteliti atau

sebagian jumlah dari karakteristik yang dimiliki oleh populasi

(Nursalam, 2003 dalam A. Aziz Alimul Hidayat 2014).

Tehnik pengambilan sampel secara total sampling/ Sampling

Jenuh, yakni mengambil seluruh sampel yang ada yang masuk kriteria
 33

Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik. Dimana total

populasi seluruhnya dijadikan sebagai sampel yaitu 25 orang dengan

Diabetes Melitus (DM) yang mengalami ulkus diabetik di ruang

perawatan RSUD Pangkep pada bulan September 2017.

D. Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan cara peneliti untuk mengumpulkan

data dalam penelitian. Sebelum melakukan pengumpulan data, perlu

dilihat alar ukur pengumpulan data agar dapat memperkuat hasil

penelitian. Alat ukur pengumpulan data tersebut antara lain dapat berupa

kuesioner/ angket, observasi, wawancara, atau gabungan ketiganya (A.

Aziz Alimul Hidayat, 2014).

Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan data sekunder, yang

diperoleh melalui data Rekam Medik (RM) penderita Diabetes Melitus

(DM) yang mengalami ulkus diabetik serta melalui observasi langsung di

ruang perawatan RSUD Pangkep.

E. Pengolahan Data

Setelah mendapatkan ijin dari direktur RSUD Pangkep peneliti

mengadakan pencatatan pada data rekam medik sebagai data peneliti.

Data dikumpulkan dari rekam medik dan melalui observasi langsung

 34

yaitu klien dengan ulkus diabetik pada Diabetes Melitus (DM) di RSUD

Pangkep. Dari hasil pencatatan tersebut dilakukan dengan cara deskriptif

dengan membuat daftar koding, dan pemindahan hasil pencatatan ke

daftar koding dalam bentuk tabulasi. Selanjutnya dilakukan pengolahan

data dengan uji komputerisasi yang sesuai untuk melihat level GDS dan

GDP yang mengalami ulkus diabetik.

F. Analisa Data

Analisis deskriptif berfungsi untuk meringkas, mengklasifikasikan,

dan menyajikan data. Analisis ini merupakan langkah awal untuk

melakukan analisis dan uji statistik lebih lanjut.

Data yang diperoleh dari hasil pencatatan data sekunder catatan

rekam medik pasien serta melalui observasi langsung diolah dan dianalisa

dengan cara manual dan menggunakan uji komputerisasi yang sesuai.

G. Etika penelitian

Dalam penelitian ini, peneliti mengajukan permohonan ijin kepada

panitia etik RSUD Pangkep dan kepada responden untuk mendapatkan

persetujuan. Kemudian peneliti melakukan pencatatan data sekunder dari

catatan Rekam Medik subjek pasien DM serta melalui observasi langsung

yang mengalami ulkus diabetik yang memenuhi kriteria penelitian dengan

tetap menekankan pada masalah etika.

 35

Masalah etika penelitian keperawatan merupakan masalah yang

sangat penting dalam penelitian, mengingat penelitian keperawatan

berhubungan langsung dengan manusia, maka segi etika penelitian harus

diperhatikan. Masalah etika yang harus diperhatikan antara lain adalah:

1. Informed Consent (lembar persetujuan penelitian)

Informed Consent merupakan bentuk persetujuan antara

peneliti dengan responden penelitian dengan memberikan lembar

persetujuan

Penelitian ini menggunakan data sekunder serta melalui observasi

langsung di ruang perawatan, maka lembar persetujuan penelitian

ditujukan kepada Direktur RSUD Pangkep serta ijin langsung kepada

responden dengan tetap menjaga hak privacy dari data subyek yang

diperoleh.

2. Anonimity (tanpa nama)

Masalah etika merupakan masalah yang memberikan jaminan

dalam penggunaan subjek penelitian dengan cara tidak memberikan

atau mencantumkan nama responden pada lembar alat ukur dan hanya

menuliskan kode pada lembar pengumpulan data atau hasil penelitian

yang akan disajikan.

Untuk menjaga kerahasiaan identitas subyek, peneliti tidak akan

mencantumkan nama subyek pada lembar pencatatan. Lembar tersebut

hanya diberi nomor kode tertentu.

 36

3. kerahasiaan (Cofindentiality)

Masalah ini merupakan masalah etika dengan memberikan

jaminan kerahasiaan hasil penelitian, baik informasi maupun masalah-

masalah lainnya (A. Aziz Alimul Hidayat, 2014).

Kerahasiaan informasi yang diberikan oleh subyek dijamin oleh

peneliti.

VII. PERSONALIA DAN JADWAL PENELITIAN

a. Personalia Penelitian

e. Peneliti : Nurkhaerah

f. Pembimbing I : Abdul Rakhmat, S. Kep., Ns., M. Kes

g. Pembimbing II : Musdalifah Hanis, S. Kep., Ns.

b. Jadwal Penelitian

No Kegiatan Oktober November Desember Januari

Pengusulan
1. judul

Konsultasi
2. Proposal

3. Ujian proposal

4. Perbaikan
proposal
 37

5. Penelitian