TRATAMIENTO:

En los años 80 la probabilidad de sobrevivir a los 2 años del diagnóstico del sida
era, en general, inferior al 30%-50%, y a los 3 años menor del 10%-20%. Con
los tratamientos antirretrovirales actuales (en general, combinaciones de tres o
más medicamentos) se ha conseguido restaurar parcialmente la inmunidad
celular, retrasar o detener la progresión y reducir la incidencia de infecciones
oportunistas y mortalidad en más del 90%. Sin embargo, la esperanza de vida
de los pacientes infectados por el HIV todavía es algo inferior a la de la población
general de su misma edad y sexo. Las causas de muerte, por el contrario, han
cambiado y tienden a ser las mismas que las de la población general y las
asociadas a coinfecciones como el virus C de la hepatitis y sus complicaciones.
Los fármacos disponibles a la fecha para el tratamiento de la infección por VIH
pertenecen a una de cuatro categorías:

 Aquellos que inhiben a la transcriptasa inversa viral (inhibidores de la

transcriptasa inversa de nucleósidos y nucleótidos; inhibidores de la
transcriptasa inversa de no nucleosídicos).

 Los que inhiben la proteasa viral (inhibidores de la proteasa).

 Los que inhiben la integrasa viral (inhibidores de la integrasa).

 Los que interfieren con la penetración del virus (inhibidores de la fusión;

antagonistas de CCR5).

TRATAMIENTO EN LA PRIMOINFECCION:

La primoinfección sintomática por el HIV es una situación clínica relativamente

infrecuente que justifica un tratamiento antirretrovírico agresivo con tres o más
fármacos. Estos pacientes pueden ser remitidos a centros especializados para
su inclusión en protocolos clínicos. Hasta ahora no se ha conseguido la
erradicación del HIV, aunque los datos inmunológicos de los pacientes tratados
antes de la seroconversión apoyan el tratamiento, ya que en algunos casos se
ha preservado la respuesta proliferativa y citotóxica específica frente a los
antígenos del HIV, lo que puede mejorar el control inmunológico de la infección
y se consigue una reducción del reservorio viral que más adelante podría
facilitar una curación funcional.

INFECCION CRONICA O TARDIA Y SINDROME DE INMUNODEFICICIENCIA

ADQUIRIDA

La situación clínica más frecuente es la de tratar pacientes con una infección

crónica por el HIV asintomáticos o con sida. En los pacientes asintomáticos se
recomienda el inicio del tratamiento antirretrovírico cuando la cifra de linfocitos
CD4 es menor de 350/mL, y cada vez más se recomienda independientemente
de la cifra de linfocitos CD4. La primera opción terapéutica es la más eficaz, por
lo que debe asegurarse que el paciente se adherirá al tratamiento. Se
recomienda utilizar una combinación de tres medicamentos independientemente
de la carga viral. La estrategia más frecuente y con la que se tiene una mayor
experiencia incluye dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleósidos o nucleótidos (p. ej., tenofovir + 3TC [lamivudina] o FTC
[emtricitabina], abacavir + 3TC) más un inhibidor de la integrasa del HIV
(raltegravir, elvitegravir o dolutegravir) de la proteasa potenciado con ritonavir
(atazanavir, lopinavir o darunavir), o un inhibidor de la transcriptasa inversa no
análogo de los nucleósidos(efavirenz o rilpivirina).

TRATAMIENTO EN EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

CON INFECCION OPORTUNISTA

En los pacientes con sida, con una infección oportunista activa, el tratamiento
antirretrovírico se inicia de forma inmediata si esta no tiene tratamiento efectivo
(p. ej., criptosporidiasis) o 2-4 semanas después de iniciado el tratamiento
antimicrobiano,una vez se haya comprobado la respuesta al mismo, con el fin de
disminuir la carga de pastillas inicial, evitar más efectos secundarios, potenciales
interacciones farmacocinéticas o el síndrome inflamatorio de restauración
inmunitaria. No se recomienda demorarlo más, ya que existiría el riesgo de
progresión de la enfermedad o muerte. A pesar del potente tratamiento
antirretrovírico que se dispone en la actualidad, alrededor del 10% 15% de los
pacientes avanzados pueden morir en el primer año. De ahí la importancia de
evitar el diagnóstico tardío de la infección por el HIV.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento básicamente se controla mediante la medida de la

carga viral en plasma. En los pacientes no tratados previamente que reciben
terapia triple, a las 4 semanas se debe exigir que la carga viral haya disminuido
como mínimo 1 log10. A los 3-4 meses la carga viral debe ser menor de 200-500
copias/mL y a los 4-6 meses debe ser inferior a 20-50 copias/mL. Si transcurrido
este tiempo la viremia es detectable o si tras ser indetectable rebota y se
mantiene por encima de las 200-500 copias/mL hay que considerarlo como un
fracaso virológico y plantearse un cambio de tratamiento según el estudio de
resistencias. Una carga viral menor de 20-50 copias/mL asegura que la
respuesta terapéutica será duradera mientras se mantenga una buena
adherencia al tratamiento. Estos objetivos virológicos son más difíciles de
alcanzar en los pacientes que reciben segundas o posteriores alternativas
terapéuticas.

CONTROL Y PREVENCION

Básicamente evitar la transmisión ,entre ellas evitar/tratar las úlceras genitales

independientemente de su etiología, la circuncisión masculina, la quimioprofilaxis
preexposición y la reducción de la carga viral mediante un tratamiento adecuado.
En concreto, la profilaxis preexposición con la combinación de tenofovir +
emtricitabina de forma continuada o a demanda ha demostrado ser eficaz en
varios estudios aleatorizados siempre que el cumplimiento del tratamiento sea el
adecuado. Finalmente, en estudios de cohortes y en un estudio aleatorizado se
ha demostrado que tener una carga viral indetectable, como respuesta al
tratamiento antirretroviral, reduce significativamente el riesgo de transmisión a
las parejas serodiscordantes. Es la llamada estrategia de testar y tratar. Modelos
matemáticos indican que, si pudiéramos identificar más del 90% de las personas
infectadas y tratar a más del 90% de ellas, podríamos erradicar la epidemia hacia
2030-2050.

PREVENCION MATERNO INFANTIL

La tasa de transmisión materno-fetal es del 10%-30%. La administración de
zidovudina a partir de las semanas 14-34 del embarazo y en el período del parto
y al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida reduce la tasa de
transmisión materno-fetal a menos del 8% y se tolera muy bien. La combinación
del tratamiento con zidovudina y cesárea (indicada en mujeres con carga viral
detectable al fin de la gestación) ha disminuido la transmisión vertical del HIV-1
a menos del 2%.Siempre se debe advertir a la paciente de que, quizá con la
excepción del zidovudina, ninguno de los antirretrovirales es totalmente seguro
o que al menos no se dispone de información fiable. Si se hace el diagnóstico
durante el embarazo y se prescribe el tratamiento adecuado la tasa de
transmisión en el mundo occidental se ha reducido a menos del 1%.

PROFILAXIS POSTEXPOSICION
Para el caso concreto del personal sanitario, el riesgo de infección es del 0,2%-
0,5% en caso de pinchazo o herida accidental con una aguja u otro objeto
contaminado con sangre y prácticamente nulo si sólo ha existido un contacto
accidental de sangre u otras secreciones contaminadas con la piel y las mucosas
intactas. No obstante, debe recomendarse tratamiento triple estándar tras la
exposición percutánea(pinchazo) o mucosa con sangre contaminada. El
tratamiento debe instaurarse lo antes posible (< 24-48 h) y debe administrarse
durante 4 semanas. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el virus sea
resistente a determinados fármacos si la fuente del contacto era un paciente que
había recibido tratamiento antirretrovírico.
 BIBLIOGRAFIA

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 ava. edición. Doyma, Madrid,

2015.