Biak, 20 September 2018

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Biak

Di –

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lia Yarangga

TTL : Biak, 06 September 1985

Alamat rumah : Jl. Bronco Samofa RT 002 RW 004

Alamat praktek :Apotik Sinar , Jl. Imam Bonjol

Bersama ini mengajukan permohonan kiranya saya dapat diterima menjadi FKTP Dokter Praktek
Perorangan JKN BPJS Kesehatan Cabang Biak. Adapun Syarat yang saya lengkapi adalah :

1. Fotokopi Surat Ijin Praktek Dokter (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Foto kopi NPWP
3. Fotokopi Nomor Rekening dan surat pernyataan nomor rekening
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan JKN
5. Form aplikasi pengajuan FKTP

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima
kasih.

Biak, 20 September 2018

Yang mengajukan

dr. Lia Yarangga