FORMULIR FP-PD (LEMBAR PENGUMPUL DATA)

Rumah Sakit : RSBT Muntok

Tanggal Pengumpulan Data :

NO NO Umur
Urut Register Nama Alamat Diagnosa
L P
RS
1 2 3 4 5 6 7
Penderita: Jl:
RT: RW:
Orang Tua: Kelurahan/ Desa:
Kecamatan:
Penderita: Jl:
RT: RW:
Orang Tua: Kelurahan/ Desa:
Kecamatan:
Penderita: Jl:
RT: RW:
Orang Tua: Kelurahan/ Desa:
Kecamatan:
Penderita: Jl:
RT: RW:
Orang Tua: Kelurahan/ Desa:
Kecamatan:
Penderita: Jl:
RT: RW:
Orang Tua: Kelurahan/ Desa:
Kecamatan:

Petugas Survelans RSBT Muntok

(Ayu Nidia)
UMPUL DATA)

Tanggal Keadaan Sekarang

Masuk RS
Masih di Rawat Sudah Pulang Meninggal

8 9 10 11

Petugas Survelans PD3I Dinkes Kab/Kota Bangka Barat

( Vika Septyan )