You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA ‘TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR NOMOR KTP & KK PENDIDIKAN JABATAN YANG DILAMAR, JENIS KELAMIN AGAMA ALAMAT DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : 1 2 © eNO an MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGG! TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN. TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA; TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN. SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNUPOLRUPEGAWA| BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN, TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA: TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNUPOLRI SERTA ANGGOTA TNi/POLRUSISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH TIDAK MENJAD| ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS, MEMILIK! KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUA! DENGAN PERSYARATAN JABATAN: ‘SEHAT JASMANi DAN ROHAN! SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR TIDAK MEMILIK| KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH; BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT. DEMIKIAN PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR TAHUN ANGGARAN 2018 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ASAB LEMATANG tur, HORMAT SAYA,, MATERAI RP. 6.000,

You might also like