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Anamnese Nutricional

Nome Completo:

Data de Nascimento:

Peso Atual (Preenchido na consulta):

Peso Habitual:

Peso Desejado:

Altura:

Objetivo com a Dieta?

( ) Manutenção do peso
( ) Perda de peso . Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de peso. Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de massa muscular

Outros objetivos________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Atividade física?

( ) Não ( ) Sim. Qual_____________________________________________________

Freqüência atividade física

( ) 1 vez na semana Qual dia _____________________________ Horário______________


( ) 2 vezes na semana.Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 3 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 4 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 5 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 6 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 7 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________

Horários da atividade física

Modalidade_____________________________ início_____________ término________


Modalidade_____________________________ início_____________ término________
Modalidade_____________________________ início_____________ término________

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Já utilizou suplementos alimentares ?

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?

Não ( )
Sim ( ) Quais________________ Marca comercial _____________Horários_________

Patologias:

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Medicamentos:

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Habito Intestinal:

( ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia

Dificuldade para mastigar?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Dificuldade para deglutir?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Alergia Alimentar?

Não ( ) Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________

Alimentos que NÃO GOSTA


_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Refeições que realiza em casa

Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( )

Alimentos no Jantar

( ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)

( ) Outros:________________________________________________________________
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Questionário sobre hábito alimentar

Alimento Não Gosta Gosta muito Come Come


Gosta diariamente raramente
Água pura sem gás
Água pura com gás
Sucos Industrializados
Normais
Sucos Industrializados
Lights ou Diets
Refrigerante Normal
Refrigerante Light ou Diet
Chás com açúcar
Chás sem açúcar
Café Preto com açúcar
Café Preto sem açúcar
Leite Desnatado
Leite Semidesnatado
Leite Integral
Iogurte Light
Iogurtes Normais
Leite Fermentado
( Ex: Yakult)
Achocolatado em pó (para
misturar no leite)
Açúcar
Adoçante
Pão Francês
Pão de Sanduíche
Pão Light
Pão Integral
Margarina Normal
Margarina Light
Geléia industrializada
normal
Geléia Industrializada Light
Geléia Industrializada Diet
Maionese industrializada
normal
Maionese industrializada
light
Mel ou melado
Nata
Creme de leite
Leite condensado
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Salame ou copa
Presunto Gordo
Presunto Magro
Chester, peito de peru, etc.
Queijos amarelos
Queijos brancos
Requeijão normal
Requeijão light
Frutas
Saladas
Alimentos Integrais
(arroz, massa)
Aveia
Farelo de trigo
Granola
Sucrilhos
Linhaça
Feijão
Lentilha
Carne gado
Carne frango
Carne de peixe
Carne de porco
Carne de ovelha
Carne de careiro
Lingüiça
Salsicha
Empanados
Frituras
Barra de cereal
Bolacha Recheada
Bolacha Salgada
Bolacha doce sem recheio
Bolos
Tortas
Doces de padaria
Salgados de padaria

Outros alimentos: ________________________________________________________________


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Outras observações importantes sobre sua alimentação:

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