NAMA PERUSAHAAN

JOB SAFETY ANALYSIS

JSA No : Nama Pekerjaan :

Date : Petugas Yang Melaksanakan Pekerjaan Ini : Supervisi Oleh :

Lokasi : Departement : User :

Peralatan Perlindungan Diri ( PPE ) yang Diharuskan / Disarankan :

1. Eye Protection 3. Glove 5. Body Harness 7. Safety Shoes 9. Cap Las 11. Pelindung Pernafasan
2. Face Shield 3. Safety Helmet 6. Pelindung Telinga 8. Safety Vest 10. Apron

No. Urutan Langkah Tugas - Tugas Potensi Bahaya Akibat/Kerugian Rekomendasi Tindakan Pencegahan

Persiapan Pekerjaan

Teknis Pekerjaan

Lain- Lain

No. Pelaksana Pekerjaan Jabatan Tanda Tangan

1
2 Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,
3
4
5
6
7
8
9 ( ) ( )
10
11
12
13
14
15
16
17