CAPITOLUL 23 Esofagul si hernia diafragmatica ‘Knatomia chirurgicala Fiziologia Mecanismul de deglutigie Refluxul fiziologie Evaluarea functiilor esofagiene Boala de reflux gastroesofagian ‘Tratament medical Tratament chirurgical ‘Mecanisme primare antireflux Esofagul Barrett Simptome atipice de reflux Reintervenfia pentru reciderea dupa reconstrucjia antireflux Disfunctii de motilitate ale faringelui si esofagului Disfuncyii de morilicate ale segmentului faringoesofagian Diverticulul Zenker ‘Miotomia faringocricocsofagiana Disfunctii de motilitate ale corpului esofagian si LES Acalazia Spasmul esofagian segmentar gi difuz Esofagul spargitorilor de nuci LES hipertensiv Disfunctii motorii esofagiene nespecifice Diverticulul corpului esofagian Interventii Neoplasmul esofagian ‘Tratamentul chirurgical ‘Terapii alternative Sarcoame ale esofagului ‘Tumori benigne sichisturi Leiomioame Chistul esofagian Perforatia esofagiana Leziunea caustici Herniile diafragmatice Leziuni diverse Sindromul Plummer-Vinson Inelul Schatzki Sindromul Mallory-Weiss Sclerodermia Fistula dobandita: Tehnici de reconstructie esofa Jeffrey H. Peters, Tom R. DeMeester ANATOMIA CHIRURGICALA Esofagul este un tub muscular careincepe ca o continuare a faringelui gi se sfargeste prin cardia stomacului. Atunci cind cextremitatea cefalica este in pozitie anatomicd,tranziia de la faringe la esofag se face la marginea inferioari a celei de-asasea vertebre cervicale. Din punct de vedere topografic, aceasta corespunde anterior cartilajului cricoid si lateral procesului transvers palpabil al clei de a sasea vertebre cervicale (Fig 23-1)-Esofagul este strans aderent la extremitatea sa superioari de cartilajul cricoid sila extremitatea inferioari de diafragmi; {in timpul deglutitiei, punctele proximale de fare se deplaseazt cranial pe distanta unui corp vertebral cervical. Esofagul se situeaz’ pe linia median, cu o deviere lastinga {n portiunea inferioard a gitului si cea superioara a toracelui, sirevine pe linia mediand in regiunea mediani a toracelui, in apropierca bifurcatici traheale (Fig. 23-2). in porgiunea inferioaré a toracelui, esofagul este deviat din nou citrestinga sianterior, pentru a trece prin hiatusul diafragmatic. Trei zone normale de ingustare esofagiani sunt evidente pe esofagografia baritata sau in timpul esofagoscopiei. Strictura superioari este situati la intrarea in esofag si este cauzati de muschiul ericofaringian, Diametrul siu luminal este 1,5 om, si este cea mai ingusti regiune a esofagului Strictura mijlocie este datorati amprenticii peretelui esofa- gian anterior $i lateral cauzate de incrucisarea cu trunchiul principal a bronhiei stingi sicu arcul aortic. Diametrul lumi- nal al acestei ingustari este de 1,6 em. Strictura inferioari este la hiatusul diafragmatic i este cauzati de mecanismul sfincterian gastroesofagian. Diametrul luminal in acest punct variaza in functie de distensia esofagului de citre pasajul alimentelor, dar a fost misurat ca fiind cuprins intre 1,6 si 1,9 em. Aceste stricturi normale tind si retina obiectele strane inghitite, iar mucoasa care le acoperd este expusi la injurie prin ingerarea de lichide corozive, datoriti pasajului lor incetinit in aceste zone. Figura 23-3 arati distanja medic in centimetri misurati in timpul examinarii endoscopice intre arcada dentari si muschiul cricofaringian, arcul aortic sicardie, Din punct de vedere manometric, lungimea esofagului intre marginea inferioara a cricofaringianului si marginea superioari a sfincterului inferior variaza in funcsie de inalyimea fieciruia. ‘Musculatura faringiand este formati din trei constrictori lagi, orizontali, suprapunandu-se in forma de evantai (Fig. 23-4), Deschiderea esofagului este inconjurata de muschiul cricofaringian, care ia nastere de pe ambele laturi ale1086 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE Fig.23-1. A Relatile topografice ale esofagului cervical:(a) osul hicid, (b) cartiajul troid, (6) cartiajul cricoid, {@) glanda tiroids, (6) articulatia sternoclaviculara, (9 C6 B Incidenta radiologic’ laterals (Din: Rochberg Mt, DeMeescer TR Anatomia chirurgicalt a esofegulu, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger 1989, p 77, cu permisiunea autorilor) Fig. 23-2, Esofagografia cu bariu. A. Incidenta postero-anterioard. B Incidenta laterals, Sigeata albi aratl devierea la stings, ‘Sigeata neagri, pe incidenta lateral, rata devierea anterioard. (Din: Rochberg M, DeMeester TR,Anatomia chirurgicals 2 esofagulu, In Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, |989, p 77, cu permisiunea autorilor) cartilajului cricoid al laringelui si formeazi 0 banda mus- culard continua, transversi, ar’ si fie intrerupti de un rafeu median. Fibrele acestui muschi se unesc, fard a se mai putea diferentia, superior cu cele ale constrictorului faringian in ferior, si inferior cu fibrele musculare circulare interne ale esofagului. Unii cercetitori cred ci muschiul cricofaringian este parte din constrictorul inferior; adic’, constrictorul in- ferior are doua pirti, una superioara sau portiunea retro- tiroidiana avand fibre diagonale si una inferioari sau portiunea retrocricoidiana conginand fibre transversale Keith aritatin 1910 ci aceste doua pirti ale aceluiasi muschi au functii total diferite. Porsiunea retrocricoidian’ serveste ca sfincter superior al esofagului si se relaxeazi cand portiunea retrotiroidiang se contracti pentru a impinge bolul alimentar din faringe in esofag.esofagului are aproximativ 5 em lungime si coboari intre trahee si coloana vertebral de la nivelul vertebrei a sasea cervicale pani la nivelul spasiului dintre prima gia doua vertebra toracali posterior sau nivelul incizurii suprasternale anterior. Nervii laringei recurenti se gisesc in santurile drepr si sting dintre trahee si esofag. Nervul laringeu sting se situexz’, cumva, mai aproape de esofag decit cel drepr, datorita devierii usoare a esofagului spre stinga si traiectului mai lateral al nervului laringeu recurent drept, in jurul arterei subclavii deepte. Lateral, pe parle dreaptd gi stinga ale esofagului cervical sunt tecile carotidelor si lobii glandei tiroide. Portiunea toracic’ a esofagului are o lungime de aproxi- mativ20 em. Elincepe a intrarea in torace. In regiunea supe- rioari a toracelui, ef este in relatie intima cu peretele poste- rior al teaheei si cu fascia prevertebrala. Imediat deasupra bifurcatieitraheale, esofagul trece in dreapta aortei. Aceasti pozitionare anatomic’ poate determina o amprenti pe peretele siu lateral la tranzitul baritat. Imediat inferior de aceastiincizuri,esofagul incruciseazd atat bifurcatia traheali cat si trunchiul principal al bronhiei stangi, datoriti unei deviatii usoare a portiunii terminale a traheei spre dreapta de citre aorti (Fig. 23-5). Mai departe, esofagul trece peste suprafata posterioari a ganglionilor limfatici subcarinali, gi apoi coboari peste pericardul atriului sting, pentru a ajunge Ja hiatusul diafragmatic (Fig. 23-6). De la nivelul bifurcatici traheale, inferior, ait nervii vagi cit si plexurile nervoase esofagiene se gisesc in peretele muscular al esofagului. Posterior, esofagul toracic urmareste curbura coloanei vertebrale siriméne in contact intim cu corpurile vertebrale, Delaa opta vertebra toracicx cite inferior, esofagul se depla- seazi anterior de coloana vertebrali pentru a trece prin hia tusul diafragmatic. Ductul toracic tece prin hiatusul diafrag- matic pe fata anterioari a coloanei vertebrale, posterior de aorti si pe sub pilierul drept. In torace, ductal toracic trece posterior de esofag, intre vena azygos pe partea dreapti si aorta toracicd descendenta pe partea stingi. Portiunea abdominalé a esofagului are aproximativ 2.em lungime gi include o regiune din sfincterul esofagian infe- tor (SEI) (Fig. 23-7). Aceasta incepe dela trecerea esofagului prin hiatusul diafragmatic si este inconjurati de membrana frenoesofagiand, un ligament fibroelastic care provine din fascia subdiafragmatica care se continua cu fascia transver~ salis ce acopera abdomenul (Fig. 23-8). Foiga superioari a membranei se ataseazi intr-o manieri circumferentialé in jurul esofagului, la aproximativ 1-2.em deasupra planulwi in care se piseste hiatusul. Aceste fibre se combina cu continutul fibros al adventicei esofagului abdominal si cel al cardiei stomacului. Aceasti portiune a esofagului este expusi la presiunea pozitiva intraabdominal. Musculatura esofagului poate fi impartité in stratul ex tern longitudinal si stratul intern circular. Primii 2-6 em ai csofagului congin numai fibre musculare strate. in continuare, fibrele musculare netede devin treptat din ce in ce mai numeroase. Multe din afectiunile de motilitate ale esofagului, semnificative clinic, intereseaz numai musculaturaneted& din cele dou’ treimi inferioare ale esofagului. Acunci cind este indicati o miotomie esofagian’ chirurgicali, este necesar ca incizia si se extind’ numai pe aceasti distanta. Fibrele musculare longitudinale isi au originea din tendo- nul cricoesofagian, care se formeazi din margines postero- superioari, a cartilajului cricoid, localizat anterior. Cele dou’ 23/ESOFAGUL SI HERNIA DIAFRAGMATICA 1087 Arcada dentari 15 mq” t4em@ Sfineterul superior (C6) Arcul aortic (ray 4oom 38cm 2 Sfincterul inferior (11) Fig. 23-3. Lungimile endoscopice de important clinicd ale cesofagului la adult (Din: Rochberg M, DeMeester TR, Anatomia chirurgicald a esofagului, in Shields TW (ed): General Thoracic Surgery, 3d ed, Philadelphia, Lea&Febiger, 1989, p 78, cu permisiunea autorilor) fascicule musculare se despart si apoi se intilnesc pe linia mediani a peretelui posterior al esofagului la aproximativ 3 eminferior de ericoid (vezi Fig, 23-5). Din acest punct,intreaga circumferint’ a esofagului este acoperiti de un strat de fibre musculare longitudinale. Aceasti configuratie a fibrelor musculare longitudinal, in jurul porgiuniiinigile a esofagului, determina aparitia unei aii in forma de V, in peretele poste” rior acoperiti numai cu fibre musculare circulare. Contracyia rues BL lavngian superior. M. contitor arigian ilocd M. constitor faring nfeior M. eicofarngian Esofagsl Fig, 23-4, Musculatura extrinseci\afarigelu.A Incidents posterolateral. & Incident3 posterioar8, inia punctaté Feprezined locul obisnuit al miotomiei. (Din: Rochberg M. DeMeester TR, Anatomia chirurgicals a esofagul in Shields TW (ed): General Thoracie Surgery. 3d ed, Philadelphia, Lea8Febiger, 1989, p 78. cu permisiunea autorilor)