Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. Telp : No. KTP/SIM : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan *Persetujuan/Penolakan untuk di berikan Tindakan medis : Terhadap *Diri Saya Sendiri/Isteri/Suami/Orang Tua/Anak/………………. Dengan nama Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : No. RM : Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/paramedic dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan Yang membuat pernyataan Saksi Bandar Lampung,…………… Dokter