SURAT PERNYATAAN

PEMBAYARAN KLAIM BIDAN JEJARING

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………….
Bidan Jejaring dari : …………….

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran pembayaran klaim non kapitasi setiap
bulannya agar ditansfer ke rekening atas nama:

No. Rekening : ……………

Bank : ……………
Atas Nama : …………...
dengan

Nama NPWP : ……………

Nomor NPWP : ……………

Copy Buku Rekening dan NPWP terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 20

Materai Rp. 6.000,-

(…………….…………)