KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

Nama : Nomor Register :

Umur : Pekerjaan :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Alamat : Pendidikan penderita : SD/SLTP/SLTA/AK/S1
Pendidikan ayah/ibu : SD/SLTP/SLTA/AK/S1
Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/Kong Hu Cu
Tanggal :
KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS (auto/hetero) :

Riwayat pengobatan :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Telinga Hidung Tenggorok Laring

Kanan/Kiri Kanan/Kiri
Gatal : / Rinore : / Sukar menelan : Suara parau :
Korek : / Buntu : / Sakit menelan : Afonia :
Nyeri : / Bersin : Trismus : Sesak nafas :
Bengkak : / Dingin/Lembab : Ptyalismus : Rasa sakit :
Otore : / Debu rumah : Rasa ngganjal : Rasa ngganjal :
Tuli : / Berbau : Rasa berlendir : ……………….
Tinnitus : / Mimisan : / Rasa kering :
Vertigo : Nyeri hidung : ……………….
Mual : Suara sengau :
Muntah : ……………….
……………….

PEMERIKSAAN : KU

Kesadaran:.............TD:............N:............RR:...........Suhu:...........Anemia:………Sianosis…….....
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

Stridor Inspirasi:………Retraksi Suprastemal:………..Intercostal:…….…..Epigastial:………….

PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA PEMERIKSAAN TELINGA Kanan Kiri

- Daun Telinga
- Anotia/mikrotia/makrotia :
- Keloid :
- Perikondritis :
- Kista :
- Fistel :
- Ott Hematoma :

- Liang Telinga
- Atresia :
- Serumen prop :
- Epidermis prop :
- Korpus alineum :
- Jaringan granulasi:
- Exocytosis :
- Osteoma :
- Ferunkel :

- Membrane timpani
- Hiperemis :
- Retraksi :
- Bulging :
- Atropi :
- Perforasi :
- Bula :
- Secret :

- Retroaurikular
- Fistel :
- Kista :
- Abses :

- Preaurikular
- Fistel :
- Kista :
- Abses :

- Tuba Eustachii : Valsava

test/Politzer
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

HIDUNG RINOSKOPI ANTERIOR Kanan Kiri

- Vestibulum nasi :
- Kavum nasi :
- Selaput lender :
- Septum nasi :
- Lantai+dasar hidung :
- Konka inferior :
- Meatus nasi inferior :
- Konka media :
- Meatus nasi media :
- Polip :
- Korpus alineum :
- Massa tumor :
HIDUNG RINOSKOPI POSTERIOR Kanan Kiri
- Kavum nasi :
- Selaput lender :
- Koana :
- Septum nasi :
- Konka superior :
- Meatus nasi media :
- Muara tuba :
- Adenoid :
- Massa tumor :
- Polip :
TRANSLUMINASI Kanan Kiri
- Sinus Maxillaris :
- Sinus Frontalis :
MULUT Selaput lender mulut :
Bibir :
Lidah gigi :
Kelenjar ludah :
FARING Uvula :
Palatum mole :
Palatum durum :
Plika anterior :
Tonsil :
Plika posterior :
Mukosa orofaring :
LARING Pangkal lidah :
Epiglottis :
Valekula :
Plika ventrikularis :
Plika vokalis :
Komisura anterior :
Aritenoid :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

Massa tumor :
Sinus piriformis :
Trakea :
KEPALA/LEHER Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

a. Regio I :

b. Regio II :

c. Regio III :

d. Regio IV :

e. Regio V :

f. Rego VI :

g. Area Parotid :

h. Area postaurikular:

i. Area occipital :

j. Area supraklavikula:

Nb. bila teraba benjolan, deskripsikan benjolan tsb.

Pemeriksaan N. Cranialis :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

PEMERIKSAAN AUDIOLOGI/TGL :
TES PENALA
Kanan Kiri
16
32
64
128
256
512
1024
2048

TES BERISIK :
TES RINNE :
TES WEBER :
TES SCHWABAH :
TER BARANY :
TES AUROPALPEBRA REFLEK :

AUDIOGRAM
0
db 10
20
30
40
50
60
70
80
90
250 500 1000 2000 4000 8000
Hz

PEMERIKSAAN VESTIBULER
Percobaan kalori : Percobaan statik :

-Kobrack’s test : -Percobaan tunjuk jari :

-Hallspike test : -Percobaan jalan :

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

Test Labyrinth yang Lama nystagmus

Suhu air oC Arah Nystagmus
No dirangsang (detik)
1 Kanan 30
2 Kanan 44
3 Kiri 30
4 Kiri 44
Waktu laten : Ada Gerakan nystagmus : Hebat
Tidak ada Tidak hebat

Kanan Kanan

30oC 44oC
1 2 3 4 1 2 3 4

Kiri Kiri

Directional preponderance : Ada Tidak ada

Kesimpulan:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Radiologi
- Foto Thorak :

- Foto Paranasal :

- Foto Jaringan Lunak Leher :

- Foto Polos Esofagus :

- Foto Esofagus Barium :

- CT-Scan :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

 Laboratorium

- Hb : - Test fungsi hati :

- Masa perdarahan : - Test fungsi ginjal :
- Masa Pembekuan : - Gula darah sewaktu :
- APTT : - Gula darah puasa :
- Trombosit : - Gula darah 2 jam PP :
- Leukosit : - Asam urat :
- Hitung Jenis : - Dll

 Patologi/No/Tgl :

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS BANDING :

PENATALAKSANAAN
DIAGNOSTIK :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id

TERAPI :

MONITORING :

KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) :

RAWAT INAP/TGL :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Alamat : Jl. Letjen Soeprapto No.33 Telanaipura Jambi Telp/fax: (0741) 60246
Website : www.fkunja.ac.id e-mail : fk@unja.ac.id