L.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)

1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Daily Living 1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilitas fisik gangguan mobilitas fisik teratasi dengan mobilisasi
berhubungan dng kriteria hasil: 2. Latih pasien dalam pemenuhan
kelumpuhan,  Klien meningkat dalam aktivitas kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kerusakan fisik kemampuan
muskuloskelettal  Mengerti tujuan dari peningkatan 3. Dampingi dan Bantu pasien saat
dan mobilitas mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
neuromuskuler  Memverbalisasikan perasaan dalam ADLs ps.
meningkatkan kekuatan dan 4. Berikan alat Bantu jika klien
Do: ada kemampuan berpindah memerlukan.
kontraktur,  Memperagakan penggunaan alat 5. Ajarkan pasien bagaimana merubah
kekuatan otot Bantu untuk mobilisasi posisi dan berikan bantuan jika
(ROM menurun), diperlukan
cedera atau lesi 6. Bantu pasien makan dan minum
(SCI) pada (menyuapi, mendekatkan alat-alat dan
thorakal ke 11 dan makanan/minuman)
12. 7. Pertahankan kesehatan dan kebersihan
Ds: pasien mulut pasien
 mengatakan tidak 8. Bantu pasien mamakai pakaiannya
dapat melakukan 9. Libatkan keluarga dan ajarkan cara
pergerakan pada memakaikan pakaian pada pasien
kaki 10. Memandikan pasien
11. Libatkan keluarga untuk membantu
memandikan pasien
12. Lakukan perawatan mata, rambut, kaki,
mulut, kuku dan perineum
13. Bantu pasien bak/bab
14. Lakukan perawatan inkontinensia usus
15. Manajemen nutrisi
16. Libatkan keluarga dalam perawatan
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Usus (0430) 1. Identifikasi faktor-faktor yang
eliminasi alvi konstipasi pasien teratasi dengan kriteria Bowel Training (0440) menyebabkan konstipasi
/konstipasi hasil: 2. Monitor tanda-tanda ruptur
berhubungan  Pola BAB dalam batas normal bowel/peritonitis
dengan gangguan  Feses lunak 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
persarafan pada  Cairan dan serat adekuat tindakan pada pasien
usus dan rectum,  Aktivitas adekuat 4. Konsultasikan dengan dokter tentang
adanya atonik  Hidrasi adekuat peningkatan dan penurunan bising usus
kolon sebagai 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
 akibat gangguan konstipasi yang menetap
autonomic 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
Do: Pasien rutin (cairan dan serat) terhadap eliminasi
dilakukan manual 7. Jelaskan pada klien konsekuensi
evakuasi untuk menggunakan laxative dalam waktu
mengeluarkan yang lama
BAB dari perut 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
Ds: pasien 9. Dorong peningkatan aktivitas yang
mengatakan tidak optimal
dapat atau sulit 10. Sediakan privacy dan keamanan selama
untuk BAB BAB

3 Perubahan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen eliminasi 1. Monitor eliminasi urine (frekuensi,
eliminasi urine kebutuhan eliminasi urine pasien urin konsistensi, bau, volume, warna)
berhubungan terpenuhi Perawatan Retensi Urin 2. Monitor tanda dan gejala retensi urine
dengan dengan criteria hasil: 3. Ajarkan pada pasien tanda dan gejala
kelumpuhan 1. Pengosongan kandung kemih komplit ISK
syaraf 2. Mampu menahan/mengontrol urine 4. Catat waktu urinal terakhir jika
perkemihan, 3. Terbebas dari ISK diperlukan
ketidakmampuan 5. Libatkan pasien/keluarga untuk mencatat
untuk berkemih urine output jika diperlukan
spontan 6. Masukkan suppositoria uretral jika
diperlukan
Do: riwayat luka 7. Siapkan specimen urine midstream
karena cedera untuk analisa jika perlu
spinal, adanya 8. Laporkan ke dokter jika ditemukan tanda
distensi bladder dan gejala ISK
Pasien rutin 9. Anjurkan pasien minum 8 gelas sehari
dilakukan ICP, saat makan, anatara makan dan saat pagi
sejak pertama hari
dirawat di ruang 10. Bantu pasien mengatur toileting rutin
GPS lantai 4 dan kalau perlu
kini sudah bisa 11. Anjurkan pasien untuk memeonitor
mandiri tanda dan gejala ISK
melakukan ICP 12. Berikan prifasi untuk eliminasi urin
Ds: pasien 13. Gunakan kekuatan sugesti dengan aliran
mengaku tidak air untuk memancing eliminasi
bisa merasakan 14. Stimulasi reflek kandung kencing
rangsangan untuk dengan pemberian kompres dingan pada
berkemih, abdomen atau dengan mengalirkan air
kesulitan saat 15. Berikan waktu yang cukup untuk me-
berkemih, dan ngosongkan kandung kencing (10 menit)
 berkemihnya juga 16. Gunakan manuver Crede jika diperlukan
jarang 17. Masukkan kateter urin jika diperlukan
18. Monitor intake dan output cairan
19. Monitor adanya distensi kandung
kencing dengan palpasi atau perkusi
20. Bantu toileting dengan jarak teratur jika
memungkinkan
21. Lakukan kateterisasi untuk residu, jika
perlu
22. Lakukan kateterisasi secara intermiten
jika perlu
23. Rujuk ke ahli urinary Continance jika
perlu
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Pressure Management 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
integritas kulit Gangguan integritas kulit tidak terjadi pakaian yang longgar
berhubungan dengan kriteria hasil: 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
dengan tirah  Integritas kulit yang baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
baring lama, dipertahankan dan kering
kehilangan sensori  Melaporkan adanya gangguan sensasi 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
dan imobilitas atau nyeri pada daerah kulit yang setiap dua jam sekali
mengalami gangguan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Do: adanya  Menunjukkan pemahaman dalam 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kemerahan, kulit proses perbaikan kulit dan mencegah pada derah yang tertekan
lembab, terutama terjadinya sedera berulang 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dibagian bokong  Mampu melindungi kulit dan 8. Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan kelembaban kulit 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
dan perawatan alami air hangat
 Status nutrisi adekuat 10. Gunakan pengkajian risiko untuk
 Sensasi dan warna kulit normal memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-
tulang yang menonjol dan titik-titik
tekanan ketika merubah posisi pasien.
12. Jaga kebersihan alat tenun
13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
14. Monitor serum albumin dan transferin

5 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan,  Paint management Paint Management
nyaman nyeri Pasien tidak mengalami nyeri, dengan  Analgetic 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan kriteria hasil: administration komperhensif termasuk lokasi,
dengan adanya  Mampu mengontrol nyeri (tahu karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
cedera, prnyebab nyeri, mampu dan faktor presipitasi
pengobatan dan menggunakan tekhnik 2. Observasi reaksi nonverbal dari
imobilitas nonfarmakologi untuk mencari ketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan) 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
Do: wajah pasien  Melaporkan bahwa nyeri berkurang mencari dan menemukan dukungan
meringis, skala dengan menggunakan manajemen 4. Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri 3, luka atau nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
lesi di tempat  Mampu mengenali nyeri (skala, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
yang mengalami intensitas, frekuensi dan tanda 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
cedera nyeri) 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Ds: pasien  Menyatakan rasa nyaman setelah menentukan intervensi
mengeluh nyeri nyeri berkurang 7. Ajarkan tentang teknik non
pada daerah yang  Tanda vital dalam rentang normal farmakologi: napas dalam, relaksasi,
cedera pada saat  Tidak mengalami gangguan tidur distraksi, kompres hangat/dingin
melakukan 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
perpindahan posisi nyeri
miring kanan dan 9. Monitoring vital sign sebelum dan
miring kiri sesudah pemberian analgesik pertama
kali
Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
 dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian obat