FORM.

3a LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: Ny. K G4P3A0 38minggu (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: 45 ( L/ P ) 1 hari Inpartu Kala I 06/08/2018 Baik 06/08/2018 OK
BB :70 kg Laten KPD, PE Let 07/08/2018 Dahlia 7 08/08/2018 Baik
No. RM: 1808091551 Obliq Jam 15.25
Biaya : BPJS
Alamat : Plompong 1/6 sirampog DiagnosisKeluar:
P4A0 Post Partus
SC ai Letak Obliq
Herike- 1 2 3 4
Tanggal 06/08/2018 07/08/2018 08/08/2018
Diagnosis G4P3A0 38minggu 1 hari Inpartu P4A0 Post Partus SC ai Letak Obliq P4A0 Post Partus SC ai Letak Obliq
Kala I Laten KPD, PE Let Obliq

Kondisi umum Baik Baik Baik

Tanda vital TD: 130/90 TD: 116/82 TD: 120/80
(N, RR, temp) N: 119 N: 84 N: 101
RR: 23 RR: RR:
S: 37,3 S: 36,5 S: 36,2

Penemuan fisik yang penting Keluar air ketuban sejak 2hr yll, Nyeri post SC (+), flatus (+), Flatus (+), miring (+), duduk (+),
protein urin trace, Kep. DJJ (+) Perdarahan dbn jalan2(+)
165x/mnt, palpasi let obliq,VT:
portio tebal pembukaan 1 cm, TFU:
31 cm,
Kenceng-Kenceng jam 15.25

Tindakan Pasang Infus, SC

(apabiladilakukantindakanpadapx, misalnyaoperasi, Pasang DC,
tulisproseduroperasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaan penunjang: Hgb: 11,1 Post SC
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP, WBC: 13400 HBG: 10,7
Procalcitonin) RBC: 4,23
- Foto Thorax PLT: 175000
- Lain-lain (BUN, creatinin serum. HCT: 36,2
Klirenskreatinin, SGOT, SGPT, albumin, CT: 2 menit 15 detik
…dll)
BT: 4 Menit 20 Detik
Golda: A rh+
HbsAg: -
GDS: 92
Ur:
Cr:
OT:
PT:

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Inj Ceftriaxone Inj Ceftriaxone 1gr

Herike- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx, misalnyaoperasi,
tulisproseduroperasi, pemakaian AB profilaksis/terapi,
dosis AB, waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)

Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

No.Kode : DiagnosisMasuk: Tgl MRS KondisiMRS TglPindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia: ( L/ P )
BB :
No. RM: DiagnosisKeluar:
Biaya :
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil TesKepekaanAntibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan Sensitif Intermediate Resisten
jumah koloni jika ada)