ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE ADULTO CON TOS CRÓNICA

La tos es el síntoma más común en enfermedades del sistema respiratorio. Tos crónica es aquella que persiste por mas de tres semanas
y que no esta relacionada con un proceso agudo, otros la consideran de más de 8 semanas. LA GUÍA SE QUEDA CON AQUELLA QUE
PERSISTE DURANTE 6 O MÁS SEMANAS.

ABORDAJE CLINICO DIRIGIDO: HC para detectar fact de riesgo como son IECA, tabaquismo, persistencia de síntomas generales o
sistémicos, historia previa de cáncer, tuberculosis o SIDA. Investigar si hay pérdida de peso, astenia, adinamia, anorexia, fiebre
prolongada, diaforesis, hemoptisis o hemoptoicos, disnea. Contaminación ambiental, exposición ocupacional al polvo o al humo.
SUPRIMIR EL ESTIMULO NOCICEPTIVO ES LA FORMA MÁS EFECTIVA PARA ELIMINAR O DISMINUIR LA TOS PRODUCIDA POR
BRONQUITIS CRÓNICA. Tos con uso de IECA tiene prevalencia de 0.2-32%: es una tos irritativa, sensación de sequedad de garganta,
inicia en la primera semana del tx o incluso seis meses después de iniciarlo. Prevalencia de 7% en b bloqueadores. Se recomienda
RETIRAR el medicamento, la tos desaparece en 1-4 semanas y en algunos transcurre tres meses, sin embargo, antes de retirar el tx se
recomienda ajustar el tratamiento de la HTA. La tos es el síntoma más común de la tuberculosis activa, hay que realizar un
interrogatorio dirigido para descartar Tb.

En pacientes con tabaquismo negativo, sin consumo de IECA o b bloqueante, investigar las causas más frecuentes de tos crónica:
RINOSINUSITIS CRONICA, ASMA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO.

Dx diferencial de tos crónica secundaria a rinosinusitis crónica: rinitis alérgica, perenne, no alérgica, post infecciosa, sinusistis
bacteriana, sinusitis fúngica alérgica, rinitis debida a anomalías anatómicas, rinitis ocupacional, rinitis química, rinitis medicamentosa
y rinitis del embarazo.

Rinosinusitis crónica investigar: antecedente de cirugía nasosinusal, síntomas de obstrucción nasal, prurito nasal, estornudos, rinorrea,
alt de olfacción y desviaciones del septum nasal, síntomas de goteo nasal posterior (carraspeo, sensación de cuerpo extraño en faringe,
limpiar aclarar laringe y descarga nasal posterior). Realizar rinoscopia anterior simple y buscar irritación de la mucosa, polipos nasales,
permeabilidad de fosas nasales, observar obstgruccion o resistencia al paso de aire. Realizar otoscopia directa. Mediante faringoscopia
buscar secreciones e hipertrofia amigdalina. Descongestionantes nasales y antihistaminicos de primera generación dos semanas, si
persiste se considera asma.

ASMA: antecedentes, alergias o asma. Sibilancias, disnea, tos nocturna, tos asociada con el ejercicio o con la ingestión de AINES. Tx
antiasmático.

ERGE: tos post prandial o asociada a ingestión de alimentos, disfonía al hablar, reir o cantar. Por faringoscopia indirecta buscar irritación
de faringe y laringe. Tx anti reflujo. Reducir la ingestión de grasas, elevar la cabecera de la cama, evitar consumir alcohol, cafeína y
tabaco, tratar sobrepeso u obesidad.

Tos post infecciosa: inicia con infección de vías respiratorias y persiste más de seis semanas. Investigar si hay tos en los familiares o
compañeros de trabajo, cuadro infeccioso en el paciente. Prednisona como parte del tx 30 mg al día por dos semanas. Si hay
hiperreactividad bronquial se dan broncodilatadores o esteroides inhalados por dos semanas. Broncoespasmo se da bromuro de
ipratropio, dos inhalaciones 3 veces al día hasta la resolución de la tos.

ENSAYO TERAPEUTICO: la tos puede ser silente en rinosinusitis crónica, asma o ERGE. Si no se encuentran datos que sugieran estas
enfermedades, se inicia ensayo terapéutico para ellas porque a veces son silentes.

 Tx para rinosinusitis crónica.

 Si persiste después de dos semanas la tos, se indica tx antiasmático empírico (si no hay espirometría).
 Si después de 2 semanas persiste, se ofrece tx anti RGE.
 Si después de seis semanas persiste se envía al neumólogo o a MI.

GABINETE: como evaluación inicial se pide Rx de tórax PA y lateral izquierda. Espirometría en obstrucción aérea. Si no hay espirometría
se da ensayo terapéutico para asma.

REFERENCIA: al neumólogo o al internista de segundo nivel pacientes con tos crónico +: perdida de peso, astenia, adinamia, anorexia,
fiebre prolongada, diaforesis, hemoptisis o hemoptoicos, disnea y dolor torácico. Si se recibió ensayo terapéutico para tratar
rinosinusitis crónica, asma y RGE y no responden. En la Rx hay radio opacidad (nodulos, masas, derrames), deformidad de la caja
torácica o de estructuras mediastinales, espirometría anormal.