FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Vina Cyrilla

NIM : 112017083 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Evan, Sp. OT .......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA
Alamat : Tambora, Jakarta Barat

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 7 Maret 2018 , Jam : 11.00 WIB

Keluhan Utama:
BAB berdarah sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tujuh tahun SMRS, pasien mengatakan sering mengalami sulit BAB dan setiap mengejan
disertai dengan benjolan kecil yang menonjol dari lubang anusnya dan dapat masuk secara
spontan tanpa bantuan jari serta meneteskan darah saat BAB. Pasien juga mengeluhkan benjolan
semakin lama semakin membesar.
Satu bulan SMRS, pasien mengeluh BABnya berdarah. Pasien mengatakan BABnya saat
ini keras, berwarna cokelat dan disertai darah segar yang ikut menetes dari lubang anusnya.

1
Pasien juga mengatakan terdapat benjolan dari dalam lubang anus yang ikut keluar saat BAB dan
benjolan tersebut harus dibantu untuk masuk dengan jarinya serta terasa nyeri saat mengeluarkan
feses dan saat duduk. Pasien mengeluhkan adanya rasa gatal di daerah anus.
Tiga minggu SMRS,pasien merasa lemas dan pusing, penurunan berat badan, mual dan
muntah disangkal oleh pasien.
Satu minggu SMRS, pasien mengatakan benjolan dari anus juga keluar dan meneteskan
darah serta tidak dapat kembali secara spontan sehingga harus didorong masuk dengan jari pada
saat BAK. Pasien juga mengatakan jika BABnya tidak keras maka benjolan tidak akan keluar
dan tidak akan meneteskan darah. Pasien mengaku BABnya sering keras sehingga sering
mengejan, pasien juga mengatakan jarang makan buah dan sayur, minum hanya sedikit kurang
dari 1 liter per hari. Biasanya pasien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi padat lunak, warna
cokelat kekuningan, BAK tidak nyeri dan tidak pernah keluar pasir ataupun batu. Pasien bekerja
sebagai penjaga toko voucher, kadang menjadi driver. Pasien juga merokok sudah 12 tahun dan
sehari 1 bungkus. Minum alkohol dan penggunaan narkoba disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat trauma (-), Diabetes Mellitus (-),
hipertensi (-), Asma (-), alergi (-), penyakit jantung (-).

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah (+) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya…

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: baik

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

2
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3kali/hari
Variasi/hari : daging saja, jarang mengonsumsi sayur dan buah
Jumlah/hari : tidak berlebihan dengan lauk beragam
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
(+) BCG (+) DPT (+) Polio
(+) Hep B (+) Campak ( ) Lainnya,……….

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Typhoid ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Colitis ( + ) Hipertensi
( - ) ISK ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh darah
( - ) Patah tulang ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati
( - ) Luka bakar

Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Lupa
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Lupa
Ayah 67 Laki-laki Meninggal Kecelakaan

3
Ibu 61 Perempuan Meninggal Kecelakaan
Anak 12 Perempuan Sehat -

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

4
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( + ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( + ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( + ) Benjolan (pada anus)

5
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Hematuria ( - ) Kolik
( - ) Hesitancy ( - ) Nokturia ( - ) Retensio Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Urgency

Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
Kapan Haid terakhir ? ...
( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Teratur/ tidak ( - ) Nyeri
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata : 78 kg
Berat tertinggi : 80 kg
Berat badan sekarang : 77 kg
( + ) Tetap ( - ) Naik ... kg ( - ) Turun ... kg

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

6
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 N: 88 kali /menit RR: 20 kali/menit S: 36,9oC

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya +
Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis
Gilut : Baik, mukosa lembab, gigi geligi lengkap, tidak ada karies gigi
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : gerak napas simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada
retraksi sela iga
Palpasi : Vokal fremitus +/+, simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, suara paru lain -/-

Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas atas, kiri, dan kanan jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : supel, datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembuluh
darah kolateral
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba

7
 Perkusi : Timpani, CVA -/-
Auskultasi : Bising usus 6 kali/menit (normoperistaltik)
Alat kelamin (atas indikasi) :
Pria: Normal, tidak ada tanda peradangan, cairan patologis (-), nyeri (-), gatal (-), luka (-)

Colok Dubur (atas indikasi) :

Pada inspeksi, tampak benjolan yang keluar dari dalam anus saat mengejan dan tidak dapat
masuk sendiri, dapat dimasukkan dengan jari. Tonus sfingter ani baik, ampula tidak kolaps,
mukosa terdapat benjolan berbentuk bulat beraturan di arah jam 11 dan jam 1, terdapat nyeri
tekan pada benjolan, prostat tidak teraba membesar, terdapat sedikit darah segar pada sarung
tangan saat dikeluarkan.

Ekstremitas :
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi : ROM bebas

Kekuatan: Sensori:

5/5 5/5 + +
5/5 5/5 + +

Edema: Cyanosis:

_ _ _ _
_ _ _ _

Refleks
Kanan Kiri

8
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

Peri anal

Inspeksi: tampak benjolan yang keluar dari dalam anus saat mengejan dan tidak dapat
masuk sendiri.
Palpasi:
- Luar: nyeri tekan di sekitar anus, suhu sama dengan sekitar, terdapat benjolan
- Rectal Touche: tonus sfingter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa terdapat benjolan
berbentuk bulat beraturan di arah jam 11 dan jam 1, terdapat nyeri tekan pada benjolan,
prostat tidak teraba membesar, terdapat sedikit darah segar pada sarung tangan saat
dikeluarkan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9
 Hematologi:
Hb: 9.1 g/dL (Normal: 13-18g/dL)
Ht: 34% (Normal: 40-50%)
Eritrosit: 4.85 juta/uL (Normal: 4,5-5,5 juta/uL)
Leukosit: 4707/mm3 (Normal: 4000-10000/mm3)
Indeks Eritrosit:
MCV: 70fl (Normal: 80-100 fl)
MCH: 20 pg (Normal: 26-34 pg)
MCHC: 28 % (Normal: 32-36%)
Hemostasis:
APTT: 37,9 detik (Normal: 29,0-40,2 detik)
PT: 9,9 detik (Normal: 9,3-11,4 detiik)
Masa perdarahan/BT: 2 menit (Normal: < 5 menit)
Masa pembekuan/CT: 11 menit(Normal: < 15 menit)
LED: 45 mm/jam (Normal: 0-15 mm/jam)
Fungsi Hati:
AST (SGOT): 37 U/L (Normal: < 40 U/L)
ALT (SGPT): 27 U/L (Normal: < 41 U/L)

VI. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)

Anamnesis :
Pasien laki-laki berumur 34 tahun dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 bulan SMRS.
Saat BAB, muncul benjolan dan ada darah segar yang ikut menetes, benjolan cukup nyeri.
Benjolan dari lubang anus harus di dorong dengan jari untuk masuk kembali. Benjolan
sudah ada sejak 7 tahun SMRS dan semakin lama semakin membesar, awalnya bisa masuk
sendiri. BAB sering keras dan 2 bulan SMRS jarang makan buah dan sayur, minum air
kurang dari 1liter perhari. Pasien merasa lemas dan pusing.
Pemeriksaan fisik :
Rectal touché: tonus sfingter ani baik, ampula tidak kolaps, mukosa terdapat benjolan
berbentuk bulat beraturan di arah jam 11 dan jam 1, terdapat nyeri tekan pada benjolan,

10
 prostat tidak teraba membesar, terdapat sedikit darah segar pada sarung tangan saat
dikeluarkan
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan lab Hb 9,1 g/dL, Ht34%, MCV 70, MCH 20, MCHC 28, LED 45 mm/jam

VII. DIAGNOSIS KERJA:

1. Hemoroid interna grade III
Dasar diagnosis :
Pasien mengalami BAB berdarah, darah berwarna segar dan menetes kemudian terdapat
benjolan yang keluar dari anus. Benjolan awalnya bisa masuk sendiri tetapi sekarang
harus di dorong dengan jari untuk masuk kembali. BAB pasien juga sering keras dan 2
bulan SMRS jarang makan buah dan sayur, minum air kurang dari 1liter perhari. Pada
pemeriksaan Rectal Touche juga didapatkan benjolan pada saat mengejan, mukosa
terdapat benjolan berbentuk bulat beraturan di arah jam 11 dan jam 1, terdapat nyeri
tekan pada benjolan dan terdapat sedikit darah segar pada sarung tangan saat
dikeluarkan
2. Anemia
Dasar diagnosis: pasien merasa lemas dan pusing, dari pemeriksaan laboratorium juga
didapatkan Hb 9,1 g/dL, MCV 70, MCH 20, MCHC 28
3. Peradangan
Dasar diagnosis: adanya nyeri tekan pada daerah sekitar anus dan benjolan, LED
45mm/jam

VIII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL -------------------------------

1. Polip recti
Data yang mendukung: benjolan pada anus, konstipasi, dan adanya darah saat BAB
Data yang tidak mendukung: tidak ada kram dan nyeri perut, kemudian pada keluarga
tidak ada yang mengalami keluhan benjolan pada karena polip recti biasanya
ditemukan juga pada keluarga pasien

2. Fisura ani

11
 Data yang mendukung: adanya konstipasi, nyeri, dan adanya darah segar saat BAB
Data yang tidak mendukung: pada Rectal Touche tidak ditemukan adanya robekan
atau fisura, tidak ada cairan berbau busuk

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Kolonoskopi

X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
- IVFD RL 1200ml/hari
- Kotrimoksazol 3x960mg
- Hidrosmin kapsul 3x200mg
- Diosmin tablet 3x450mg
- Lactulose syrup 3x5mL
Non-medikamentosa:
- Rawat inap 1 hari sebelum operasi

Edukasi:
- Makan makanan berserat (buah dan sayur)
- Minum banyak air
- Jangan sering menahan BAB
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut dan memberikan pilihan untuk
pasien memilih tindakan lebih lanjut

XI. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

12