PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMPATAN
Jalan Palembang - Sekayu No 72 Desa Lumpatan

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ...................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................ Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..................................................................
Kartu Identitas/KTP/Lainnya : ..................................................................
Selaku individu yang meminta bantuan pada UPTD Puskesmas Lumpatan, bersama ini menyatakan
dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**....................................................................
Terhadap diri sendiri*/isteri*/Ayah*/Ibu*/Suami*/Anak*/............................ dengan:
Nama : .......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Nomor rekam medis : .......................................................................................
Dirawat di : .......................................................................................

Setiap tindakan medis yang dipilih, bertujuan untuk memperbaiki atau mengobati gangguan
kesehatan, kelainan atau penyakit yang dialami. Namun demikian, sebagaimana telah dijelaskan
terdahulu, setiap tindakan mempunyai risiko, baik yang telah diduga maupun yang tidak diduga
sebelumnya.
Semua penjelasan tersebut di atas, sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang jelas
dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti penyakit dan tujuan tindakan medik yang saya
alami. Dengan demikian terdapat kesepahaman diantara pasien dan penolong tentang upaya serta
tujuan pengobatan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum di kemudian hari.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumpatan,....................................
.
Saksi 1 Dokter Yang Merawat Yang Memberi Persetujuan

(....................................) (....................................) (....................................)

Saksi 2

(....................................)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain