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ASIGNATURA:
Internado
TEMA:
PAE de Enfermedad de Membrana Hialina II.
DOCENTE RESPONSABLE:
Mg. Liliana Zavaleta Vargas.
Mg. Patricia Longa.
Lic. Yofany Viera
INTEGRANTES:
Ortega Córdova, Luz
CICLO:
X – 5ª Año
2018
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACIÓN
A) Datos de Filiación
- Tratamiento médico
B) Examen físico
C) Modelo de valoración según patrones funcionales
D) Situación problema
II. DIAGNOSTICO
Análisis e interpretación de patrones alterados
Priorización de diagnósticos
III. PLANIFICACION
IV. EJECUCIÓN
V. EVALUACION
- Evaluación de estructura
- Evaluación de proceso
- Evaluación de resultado
VI. MARCO TEORICO
I. VALORACIÓN
A. DATOS DE FILIACION:
PACIENTE : M.P.
H.C : 781708
FECHA DE NACIMIENTO: 24/04/2018
PESO AL NACER : 1190 gr
TALLA AL NACER : 36 cm
PC : 27m
PT : 23 cm
PA : 23 cm
SEXO : Femenino.
APGAR : 6(1) 8(5)
SERVICIO : UCIN I
FECHA DE INGRESO : 24/05/2018
MOTIVO DE INGRESO: RNPT, SDR: EMH II
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN : Hospital III José Cayetano Heredia
DIAGNOSTICO MEDICO : SDR: EMH II
1. MATERNOS:
Controles prenatales: 00
Vacuna antitetánica: No
Hijos vivos: 1
Abortos: 1
Madre: multípara
Edad: 24 años
2. ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO
3. PERSONALES:
EG: 29 semanas X FUR
APGAR: 6(1) 8(5)
Antropometría
Peso: 1190gr/ Talla: 36cm /PC: 27cm / PT: 23cm /PA: 23cm
4. ENFERMEDAD DE LA MADRE:
HTA: NO
ITU: NO
Diabetes: NO
TBC: NO
1.2. Examen de hemograma
Determinación Valor Encontrado Valor Normal
TRATAMIENTO MEDICO:
HGT C/ turno
SIGNOS VITALES:
Signos Vitales Valor Encontrado Parámetros Normales
EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL:
Cabeza:
Nariz:
Orejas:
- Pequeñas y simétricas.
- Suaves, con pabellones móviles, firmes y sin dolor.
- Lóbulos firmes.
- Conducto auditivo permeable.
Boca:
Cuello:
- Móvil y simétrico.
- Sin presencia de ganglios inflamados.
- Sin lesiones.
Tórax :
- Simétrico.
- Sin lesiones ni tumoraciones.
- Frecuencia respiratoria: 64 rpm
Abdomen:
Ano:
- Permeable
Genitales:
- Íntegros
- Sin presencia de secreciones
- Micción espontanea: 7veces al día
- Deposición espontanea: 5veces al día
Extremidades superiores:
- Simétricas.
- Tono y fuerza muscular conservada para su edad gestacional.
- Uñas cortas y limpias de ambas manos.
- Sin lesiones ni edemas o tumoraciones.
- Catéter epicutáneo en M.S.D perfundiendo dextrosa al 10% a 1cc/h
Extremidades inferiores:
- Simétricas.
- Tono y fuerza muscular conservada para su edad gestacional.
- Uñas cortas y limpias de ambos pies.
- Sin lesiones ni edemas o tumoraciones
Piel:
- Peso: 1330 gr
- Temperatura corporal: 37°C
Característica de:
- Piel: sonrosada, hidratada y turgente.
- Cabello: Cabello negro oscuro, limpio y con buena distribución.
- Uñas: Cortas, limpias.
- Mucosa oral: hidratada.
- Sonda oro gástrica para alimentación
- No presenta vómitos, leche materna exclusiva 27cc/T /8T
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
No presenta alteraciones.
Padres católicos
Madre refiere: “señorita hasta cuándo va a estar mi bebé con ese casco en
la cabeza?”
CFV
Saturación de Oxígeno 87 %
EXÁMENES DE LABORATORIO
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO:
Alteración del patrón Recién nacido Control de funciones vitales Fluctuaciones de estos Recién nacido pre
respiratorio R/C fatiga pre término signos, nos indicarían término mejoro su
de músculos mejorara cambios en la homeostasia patrón respiratorio
respiratorios S/A RNPT, progresivamente intracraneal. durante el turno,
Enfermedad de su patrón manteniendo una
MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS
membrana hialina E/P respiratorio Permitir un adecuado SPO2 entre 87 y
taquipnea (64 rpm), durante el turno. Colocar al paciente en la posición intercambio gaseoso. 92%, FR: 60 rpm
que permita que el potencial de
SPO2: 87%, dificultad
ventilación sea a lo máximo
respiratoria leve (test de posible.
silverman- Anderson: 3 Auscultar sonidos respiratorios, Distinguir los sonidos
puntos), casco cefálico observando las áreas de fisiológicos de los
a 6 litros con un FIO2 de disminución o ausencia de patológicos.
0.30%. ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
Valorar frecuencia, ritmo,
Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación. profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
OXIGENOTERAPIA
Fomenta el intercambio
Mantener la permeabilidad de la vía gaseoso
aérea
Aumenta la humedad relativa
Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema en la vía aérea superior y
calefactado y humidificado. evita la resequedad de las
mismas.
Debe ser utilizado en dosis y
Vigilar el flujo de litro de oxígeno. tiempo adecuado, para
prevenir retinopatía.
MONITORIZACIÓN
RESPIRATORIA
Anotar el movimiento torácico, Verificar si el intercambio
mirando la simetría, utilización de gaseoso es el adecuado.
músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y
supraclaviculares. Factor causal de
Observar si hay fatiga muscular
hipoventilación y retención de
diafragmática (movimiento
paradójico). CO2.
S O A P I E
Madre refiere: Recién ventilando Alteración del patrón Recién nacido pre Control de funciones Recién nacido
“señorita hasta nacido con apoyo respiratorio R/C fatiga de término mejorara vitales pre término
cuándo va a de O2 por casco músculos respiratorios S/A progresivamente su MANEJO DE LAS VÍAS mejoro su patrón
estar mi bebé AÉREAS
cefálico a 6 litros RNPT, Enfermedad de patrón respiratorio respiratorio
con ese casco Colocar al paciente en
en la cabeza?” con un FIO2 de membrana hialina E/P durante el turno. durante el turno,
0.30%, taquipnea taquipnea (64 rpm), SPO2: la posición que permita manteniendo una
que el potencial de
(64 rpm), SPO2: 87%, dificultad respiratoria SPO2 entre 87 y
ventilación sea a lo
87%, dificultad leve (test de silverman- máximo posible. 92%, FR: 60 rpm
respiratoria leve Anderson: 3 puntos), casco Auscultar sonidos
(test de silverman- cefálico a 6 litros con un respiratorios,
Anderson: 3 FIO2 de 0.30%. observando las áreas
puntos). de disminución o
ausencia de ventilación
y la presencia de
sonidos adventicios.
Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenación.
OXIGENOTERAPIA
Mantener la
permeabilidad de la vía
aérea
Preparar el equipo de
oxígeno y administrar a
través de un sistema
calefactado y
humidificado.
Vigilar el flujo de litro
de oxígeno.
MONITORIZACIÓN
RESPIRATORIA
Anotar el movimiento
torácico, mirando la
simetría, utilización de
músculos accesorios y
retracciones de
músculos intercostales
y supraclaviculares.
Observar si hay fatiga
muscular diafragmática
(movimiento
paradójico).
Vigilar cambios en la
saturación de oxígeno.
Vigilar coloración de la
piel
Realizar anotaciones
correspondientes en
los registros clínicos y
notas de enfermería.
S O A P I E
RNPT Dificultad
Sexo masculino respiratoria
Cuadro propio del
Raza blanca progresiva, aparición
RNPT, caracterizado
Diabetes materna precoz, desde el
por dificultad
Hipotensión nacimiento o en
respiratoria
materna primeras 6 horas de
progresiva, que se
Segundo gemelar vida.
puede manifestar
Depresión neonatal Quejido.
desde los primeros
Aleteo nasal.
minutos de vida.
Retracción
Taquipnea
Cianosis.
Nombre Acción Indicaciones Contraindicaciones Vida media Cuidados de enfermería