Professional Documents
Culture Documents
3.1. Pengkajian
3.1.1. Pengkajian
1. Riwayat Obstetri
Memberikan informasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan-
2. Riwayat Kontrasepsi
Beberapa bentuk konirasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didlapatkan pada
saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut.
Kondisi kronis (menahun/terus menerus) seperti DM, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu adanya
penyakit infeksi, prosedur infeksi dan trauma pada persalinan sebelumnya harus didokumentasikan.
4. Riwayat Kesehatan
a. Usia, ras, dan latar belakang etnik (berhubungan dengan kelompok risiko tinggi untuk masalah genelis seperti anemia sickle sel, talasemia).
h. Jumlah konsumsi kafein tiap hari seperti kopi, teh, coklat, dan minuman ringan.
j. Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dapat meningkatkan risiko terinfeksi toxoplasma.
Memberikan informasi tentang kesehatan keluarga, termasuk penyakit kronis (menahun/terus--menerus) seperti diabetes melilus dan jantung,
infeksi seperti tuberkulosis dan hepatitis, serta riwayat kongenital yang perlu dikumpulkan.
Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan dengan masalah genetik, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-
obatan seperti kokain dan alkohol akan berpengaruh pada kemampuan keluarga untuk menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang
digunakan oleh ayah akan berpengaruh pada ibu dan janin, terulama risiko mengalami komplikasi. Pernapasan akibat sebagai perokok pasif.
Golongan darah dan tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan Rh negatif dan kemungkinan inkompabilitas darah dapat terjadi.
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah
Posisi pengambilan tekanan darah sebaiknya ditetapkan, karena posisi akan memengaruhi tekanan darah pada ibu hamil. Sebaiknya tekanan
darah diukur pada posisi duduk dengan lengan sejajar posisi jantung. Pendokumentasian perlu dicatat posisi dan tekanan darah yang didapatkan.
b. Nadi
Frekuensi nadi normalnya 60-90 kali per menit. Takikardi bisa terjadi pada keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi diperiksa selama satu
menit penuh untuk dapat menentukan keteraturan detak jantung. Nadi diperiksa untuk menentukan masalah sirkulasi tungkai, nadi seharusnya
c. Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16-24 kali per menit. Takipnea terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit
jantung. Suara napas hams sama bilateral, ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
d. Suhu
Suhu normal selama hamil adalah 36,2-37,6°C. Peningkatan suhu menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis.
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Bendungan vena
Pemeriksaan sistem kardiovaskular adalah observasi terhadap bendungan vena, yang bisa berkembang menjadi varises. Bendungan vena
b. Edema
Edema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darah pada ekstremitas akibat perpindahan cairan intravaskular ke ruang intertisial.
Ketika dilakukan penekanan dengan jari atau jempol menyebabkan terjadinya bekas tekanan, keadaan ini disebut pitting edema. Edema pada
tangan dan wajah memerlukan pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi pada kehamilan.
3. Sistem Muskuloskeletal
a. Postur
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan. Keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan
Berat badan awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan
sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm ibu berisiko melahirkan bayi prematur dan berat badan lahir rendah.
Berat badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, persalinan seksio
c. Pengukuran pelviks
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam.
d. Abdomen
Kontur, ukuran, dan tonus otot abdomen perlu dikaji. Tinggi fundus diukur jika fundus bisa dipalpasi diatas simfisis pubis. Kandung kemih harus
dikosongkan sebelum pemeriksaan dilakukan untuk menetukan keakuratannya. Pengukuran metode Mc Donald dengan posisi ibu berbaring.
4. Sistem Neurologi
Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah.
Pemeriksaan refleks tendon sebaiknya dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya komplikasi kehamilan.
5. Sistem Integumen
Warna kulit biasanya sama dengan rasnya. Pucat menandakan anemis, jaundice menandakan gangguan pada hepar, lesi, hiperpigmentasi seperti
cloasma gravidarum, serta linea nigra berkaitan dengan kehamilan dan strie perlu dicatat. Penampang kuku berwarna merah muda menandakan
6. Sistem GI
a. Mulut
Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas dari ulserasi, gusi berwarna kemerahan, serta edema akibat efek peningkatan
estrogen yang menyebabkan hiperplasia. Gigi terawat dengan baik, ibu dapat dianjurkan ke dokter gigi secara teratur karena penyakit periodontal
menyebabkan infeksi yang memicu terjadinya persalinan prematur. Trimester kedua lebih nyaman bagi ibu untuk melakukan perawatan gigi.
b. Usus
Stetoskop yang hangat untuk memeriksa bising usus lebih nyaman untuk ibu hamil. Bising usus bisa berkurang karena efek progesteron pada
otot polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi bila menderita diare.
1. Keletihan berhubungan dengan peningkatan metabolisme karbohidrat, perubahan kimia tubuh, dan peningkatan kebutuhan energi untuk
melakukan aktifitas
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual/muntah, keuangan yang tidak mencukupi,
4. Resiko ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal, yang ditandai oleh pengungkapan kegelisan dan
6. Resiko terjadi konstipasi berhubungan dengan relaksasi otot halus, peningkatan absorbsi air, hemoroid dan mengkonsumsi suplemen zat Fe.
7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan persepsi tentang perubahan biofisik, psikososial, budaya dan keyakinan spiritual.
8. Resiko terjadi infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis urinarius, hygiene buruk dan keterbatasan pengetahuan.
3.3.1. Keletihan berhubungan dengan peningkatan metabolisme karbohidrat, perubahan kimia tubuh, dan peningkatan kebutuhan energi untuk
melakukan aktifitas
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami keletihan/keletihan berkurang
KH :
INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan tidur siang 1 – 2 jam dan tidur malam 8 jam. Untuk memenuhi kebutuhaan metabolik yang berkenan dengan
Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan Membantu menyusun prioritas yang realistic dan waktu untuk
komitmen terhadap pekerjaan, keluarga, komunitas dan menguji komitmen. Klien perlu membuat penilaian seperti
diri sendiri. perubahan shift kerja untuk mengatasi mual pagi hari atau istirahat
Pantau kadar Hb. Jelaskan peran zat Fe dalam tubuh, Kadar Hb rendah, mengakibatkan kelelahan lebih besar karena
3.3.2. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual/muntah, keuangan yang tidak mencukupi, tidak
Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam setelah dilakukan tindakan keperawatan, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
KH :
4. Mengkonsumsi vitamin/suplemen zat besi, Menunjukan penambahan berat badan yang sesuai(minimal 1,5 kg pada akhir trimester pertama)
INTERVENSI RASIONAL
Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau Kesejateraan janin-ibu tergantung pada nutrisi ibu selama
Dapatkan riwayat kesehatan; catat usia (kurang dari 17 Remaja cenderung malnutrisi/anemia, dan lansia cenderung
Perhatikan adanya pika/ngidam. Kaji pilihan bahan bukan Memakan bahan bukan makanan pada kehamilan karena
makanan dan tingkat motivasi untuk memakannya kebutuhan psikologis, fenomena budaya, respon terhadap lapar
Timbang BB klien; pastikan BB pregravid. Informasikan Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal atau dibawah BB
tentang penambahan prenatal yang optimum normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi
Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah. Mual/muntah trimester pertama dapat berdampak negatif pada
Kesampingkan muntah pernisiosa (hiperemesis gravidarum) status nutrisi prenatal khusus periode perkembangan janin
3.3.3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual/muntah secara berlebihan.
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan, pasien tidak mengalami mual muntah
KH :
INTERVENSI RASIONAL
Tentukan frekwensi/beratnya mual/muntah Memberikan data yang berkenaan dengan semua kondisi fisik,
Anjurkan klien mempertahan kan input/output, tes Membantu menetukan hiperemesis grafidarum. Pada awalnya
urine dan penurunan BB setiap hari. muntah dapat mengakibatkan alkalosis, dehidrasi dan ketidak
Anjurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, Membantu mengatasi mual/muntah dan menurunkan keasaman
jumlahnya sedikit.
Kaji suhu dan perubahan kulit, membran mukosa, Indikator dalam membantu mengevaluasi kebutuhan hidrasi
3.3.4. Risiko ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal, yang ditandai oleh pengungkapan kegelisan dan
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan tindakan keperawatan pasien merasa lebih nyaman
KH :
INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan klien memperhatikan higyene individu perorangan Meningkatkan higyene dengan mengabsorpasi secret vagina
dan menghindari penggunaan bedak talk. yang berlebihan. Bedak talk dapat menyebabkab kanker
servikal
Tinjau ulang perubahan fisiologis berkemih. Anjurkan Frekwensi berkemih dipengaruhi oleh perubahan uterus.
menghindari minuman mengandung kafein Meskipun itu normal tapi dapt menyebabkab iritasi, kafein
Kaji tingkat kelelahan dan sifat dasar terhadap Mendorong klien menyusun prioritas termasuk waktu untuk
keluarga/pekerjaan istirahat
Tambahan suplemen kalsium setiap hari bila asupan produk Membantu memperbaiki keseimbangan kalsium/fosfor dan
2. Dekompensasi curah jantung sehubungan dengan peningkatan kebutuhan sirkulasi, perubahan preload
(penurunan aliran balik vena), dan afterload (peningkatan tahanan vascular perifer), hipertrofi ventrikel.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kebutuhan sirkulasi tubuh terpenuhi
Hasil yang diharapkan :
1. Tetap normotensitif selama perjalanan prenatal
2. Bebas dari edema patologis dan tanda-tanda HAK
3. Mengidentifikasi cara-cara untuk mengontrol dan menurunkan masalah kardiovaskular
No. Intervensi Rasional
1. Tinjau ulang proses fisiologis hipertrofi ventrikel jantung
dan perubahan normal dan menjamin peningkatan curah
abnormal, tanda-tanda, dan jantung, yang memuncak pada
gejala – gejala Selama gestasi minggu ke 25 – 27
trimester kedua untuk memenuhi oksigen dan
nutrien ibu/ janin. Normalnya,
system kardiovaskuler
mengkompensasi peningkatan
curah jantung dengan dilatasi
pembuluh darah, yang
menurunkan tahanan curah
jantung. Ini menurunkan
pembacaan tekanan sistolik
kira-kira 8 mmHg, tekanan
diastolic menurun kira-kira 12
mmHg. Peningkatan cairan,
stress, dan masalah jantung
sebelumnya, dapat
membahaya-kan system
2. Perhatikan riwayat yang ada Klien ini menghadapi resiko
sebelumnya atau potensial tertinggi ter-hadap masalah
masalah jantung/ ginjal/ jantung selama trimester
diabetik. kedua, bila curah jantung
memuncak
Ukur tekanan darah (TD) dan
nadi.
3. Laporkan jika peningkatan Peningkatan TD dapat
sistolik lebih dari 30 mmHg menunjukkan HAK, khususnya
dan diastolic lebih dari 15 pada klien dengan pe-nyakit
mmHg jantung/ ginjal, DM, atau
adanya kehamilan multiple
atau mola hidatidosa
4. Auskultasi bunyi jantung; Murmur sistolik sering ringan
catat adanya murmur dan mungkin diciptakan oleh
peningkatan volume,
penurunan viskositas darah,
perubahan posisi jantung, atau
torsio pembuluh darah besar.
Namun, murmur dapat
menandakan terjadinya
kerusakan
3. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan perubahan mekanisme regulator, retensi natrium/ air
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan 1x24 jam volume cairan pasien normal Hasil yang
diharapkan :
1. Klien dapat menyebutkan cara-cara untuk meminimalkan masalah
2. Klien dapat mengidentifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi / intervensi medis
3. Bebas dari hipertensi, albuminuria, retensi cairan berlebihan dan edema wajah
No Intervensi Rasional
1. Pantau berat badan secara Mendeteksi penambahan
teratur berat badan berlebihan dan
retensi cairan yang tidak
kelihatan, yang potensial
patologis. Selama trimester
kedua, total cairan tubuh
(plasma dan SDM)
meningkat 1000 ml karena
sebagian kadar estrogen
merangsang kelenjar
adrenal untuk
mensekresikan aldosteron
yang menahan natrium dan
air. Meski sampai 5 lb (3,6
Kg) cairan dapat ditahan
dengan edema tidak
tampak, peningkatan ini
dapat memperberat
dekompensasi jantung
2. Tes urin terhadap albumin Deteksi masalah vascular
berkenaan dengan spasme
glomerular dari ginjal, yang
menurunkan resorpsi
albumin
Berikan informasi tentang
diet (mis, peningkatan
protein, tidak
menambahkan garam meja,
menghindari makan dan
minum tinggi natrium)
Nutrisi adekuat, khususnya
peningkatan HAK. Na
berlebihan dapat
memperberat retensi air
(terlalu sedikit Na dapat
mengakibatkan dehidrasi)
3. Anjurkan meninggikan Edema fisiologis dari
ekstremitas secara periodic ekstremitas bawah terjadi di
selama sehari penghujung hari adalah
normal tetapi harus dapat
diatasi dengan tindakan
sederhana. Bila tidak
teratasi pemberi pelayanan
kesehatan harus diberi tau
2. Inkontinensia urine berhubungan dengan tingginya tekanan intraabdominal dan kelemahan otot pelvis sekunder terhadap
kehamilan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan dan perubahan pusat gravitasi.
6. Kerusakan koping individu berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang awitan persalinan palsu atau sejati
4.3 Rencana Intervensi
1. Pola nafas inefektif berhubungan Tujuan: Pola nafas dapat kembali 1. Berikan HE pada klien 1. Informasi yang adekuat
dengan ekspansi paru tidak efektif setelah dilakukan tentang kedaan yang dapat membawa pasien
maksimal sekunder terhadap tindakan keperawatan selama 2 menimbulkan sesak lebih kooperatif dalam
meningkatnya tekanan intra × 24 jam dengan kriteria hasil: 2. Berikan posisi semifowler memberikan terapi
abdomen 1. Klien tampak rileks pada pasien 2. Jalan nafas yang longgar
2. Frekwensi pernafasan normal 3. Observasi frekwensi dan tidak ada sumbatan
(16 – 24 × per menit) proses respirasi dapat
pernafasan (RR)
berjalan dengan lancar.
3. Frekwensi pernafasan
yang meningkat adalah
indicator adanya sesak
nafas
2. Inkontinensia urine: stress Tujuan: Inkontinensia dapat 1. Berikan HE pada klien 1. Informasi yang adekuat
berhubungan dengan tingginya teratasi setelah dilakukan tentang penyebab dari dapat membawa pasien
tekanan intraabdominal dan tindakan keperawatan selama 2 inkontinensia lebih kooperatif dalam
kelemahan otot pelvis sekunder × 24 jam, dengan kriteria hasil: 2. Kaji frekwensi berkemih memberikan terapi
terhadap kehamilan 1. Klien mengerti penyebab dari klien 2. Frekwensi berkemih
inkontinensia 3. Instruksikan klien untuk yang berlebih
2. Frekwensi berkemih menurun merupakan indicator
menghindari berdiri yang
3. Klien dapat melakukan senam terjadinya inkontinensia
terlalu lama
kegel secara mandiri urine
4. Ajarkan klien untuk
mengatasi inkontinensia 3. Frekwensi berdiri yang
3. Ansietas berhubungan dengan Tujuan: Ansietas dapat teratasi 1. Berikan HE pada klien 1. Informasi yang adekuat dapat
kurangnya pengetahuan setelah dilakukan intervensi tentang proses persalinan membawa pasien lebih kooperatif
sekunder terhadap persiapan selama 2 × 24 jam, dengan 2. Kaji tingkat ansietas yang dalam memberikan terapi
melahirkan kriteria hasil: dialami klien 2. Mengetahui tingkat ansietas yang
1. Klien tampak rileks dialami klien dapat membantu
3. Gali kekhawatiran yang
2. Klien tampak percaya diri menentukan intervensi yang tepat untuk
dialami klien
3. Tidak terjadi insomnia mengatasi ansietas
4. Ajarkan penghentian
3. Mengetahui penyebab yang
ansietas untuk digunakan
menagkibatkan ansietas yang dialami
bila situasi yang
klien
menimbulkan stress tidak
4. Membentu klien untuk dapat mengatasi
dapat dihindari
ansietasnya secara mandiri